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1、无创机械通气EICU无创机械通气无创人工通气的优点1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机无创机械通气有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制无创机械通气有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)
2、无创机械通气有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有无创机械通气无创通气的目的无创通气的目的 1.改善通气改善通气 2.改善换气改善换气 3.减少呼吸做功减少呼吸做功无创机械通气应用指征应用指征v1.COPD进展或康复过程中进展或康复过程中v2.支气管哮喘支气管哮喘v3.呼吸衰竭低氧或高碳酸血症呼吸衰竭低氧或高碳酸血症v4.各型肺水肿各型肺水肿v5.肺不张肺不张v6.ARDSv7.胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰v8.中枢性通气不足中枢性通气不足v9.脱机锻炼脱机锻炼v10.睡眠呼吸暂停
3、睡眠呼吸暂停无创机械通气无创人工通气的参考指征COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫的症状和体征（1）中重度气促或气促比平时明显加重（2）呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：（1）PaCO245mmHg,pH7.35;（2）PaO2/FIO2200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢
4、复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。无创机械通气无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多
5、/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 严重的氧血症（PaCO245mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作上气道阻塞无创机械通气无创通气的应用程序-准备阶段具备的条件:选择适应症.禁忌症患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话摆好体位:半卧位佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创机械通气无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T模式:低IPAP+R连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数制定
6、疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持无创机械通气无创呼吸机的调整-符号及意义1vCPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压vBiPAP(BilevelPositiveAirwayPressure)双水平气道正压vEPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压vIPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压vRR(RespiratoryRate)呼吸频率无创机械通气无创呼吸机的调整-符号及意义2v自主呼吸模式(Spon
7、taneous,S)v强制通气(Time,T)v自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创机械通气无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类无创机械通气无创机械通气有创代表机型：DrgerEvita2/2dura/4PB840无创机械通气- 压力控制模式压力控制模式- 用于没有自主呼吸活动的病人的指令性通气用于没有自主呼吸活动的病人的指令性通气吸气压力吸气压力 - pinsp呼气末压呼气末压 - PEEP递减流速递减流速潮气量潮气量 - vtBIPAPPCV无创机械通气BIPAP （双相正压通气模式）（双相正压通气模式）设置特点设置特点：PawTifASB/PSVPEEPRampFiO2Trigger使用呼
8、吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式无创机械通气NPPV-Spont无创机械通气NPPV-Spont/T病人数据屏无创机械通气NPPV-Spont/T监测屏无创机械通气无创呼吸机-模式vS:自主呼吸稳定的轻度患者vS/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止vT:无创机械通气S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。无创机械通气无创机械通气T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。无创机械通气S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。设定此呼吸模式后，呼吸机
9、不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。无创机械通气无创机械通气CPAP特点和需设定的指标特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20cmH2O无创机械通气CPAP模式 在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人， 这类病人不需要增加潮气 量。无创机械通气无创机械通气无创呼吸机的调整-压力vIPAP:相当于压力支持通气PSVvEPAP:相当于呼气末正压PEEP无创机械通气BIPAP/BiLevel/DuoPAP无创机械通气无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O初设:8c
10、mH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快无创机械通气无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO260mmHg,SaO290%无创机械通气无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O初设48cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感无创机械通气无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O便可.无创机械通气无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP10cm
11、H2O无创机械通气COPD：病理生理v气道阻力高：因而所需IPAP也较高v内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。无创机械通气ARDS：病理生理v气道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2Ov型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少无创机械通气肺间质纤维化：病理生理v气道阻力低：IPAP低v肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高v主要为低氧血症：较高的FiO2无创机械通气无创通气时的氧疗v使用氧混合器v面罩给氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%氧流量5L/min无创机械通气疗效判定
12、-有效的指标数分钟可见PaO2上升v呼吸困难减轻v呼吸频率减慢vPaO260mmHg或SaO290%v心率下降,血压稳定无创机械通气疗效判定-PaO2中华结核和呼吸杂志2002.25(3):130相对禁忌症:PaO245mmHg应以PaO260mmHg为有效指标无创机械通气疗效判定-可能无效的情况v严重的呼吸衰竭v肺感染未控制v气道分泌物多/排痰困难v不合作无创机械通气常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩调机连接同步性差减少漏气恐惧宣教;站在身边参数设置不合理低压力无创机械通气常见问题及解决方法(二):同步差v患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧
13、血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张v呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。无创机械通气常见问题及解决方法(三):口咽干燥v减少经口漏气v多喝水v使用加温湿化器无创机械通气常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气无创机械通气常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任无创机械通气常见问题及解决方法(六):胃胀气v以最低的压力保证PaO260mmHgv少说话v胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！无创机械通气常见问题及解决方法(七):误吸v有误吸可能的患者尽量不用v半卧位v避免饱餐后立即无创通气无创机械通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰无创机械通气常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP无创机械通气总结(一)无创通气的目的:提高PaO260mmHg方法:提高FiO2提高IPAP提高EPAP无创机械通气总结(二)无创通气的目的:使PaCO2有所降低方法:提高IPAP减少重复呼吸控制FiO2,使PaO2维持在60mmHg以上无创机械通气谢谢！无创机械通气
