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1、感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）1护理目标护理目标 ：掌握掌握 感染性心内膜炎的护理措施和健康指导。感染性心内膜炎的护理措施和健康指导。熟悉熟悉 感染性心内膜炎的临床表现和治疗原则。感染性心内膜炎的临床表现和治疗原则。了解了解 感染性心内膜炎的病因与发病机制感染性心内膜炎的病因与发病机制 2定义：定义：感染性心内膜炎为心脏内膜表面的感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生微生物感染，伴赘生物形成。物形成。vv赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块赘生物
2、为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块vv内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。 3根据病程分根据病程分急性急性感染性心感染性心内膜炎内膜炎亚急性亚急性中毒症状明显中毒症状明显病程进展迅速病程进展迅速 感染迁移多见感染迁移多见 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌中毒症状轻中毒症状轻 病程数周或数月病程数周或数月感染迁移少见感染迁移少见 草绿色链球菌多见草绿色链球菌多见4分类分类自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜
3、炎静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎5自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病因与发病机制病因与发病机制v亚急性自体瓣膜心内膜炎：占亚急性自体瓣膜心内膜炎：占2/3以上，最常见是草绿色链球菌，其次为以上，最常见是草绿色链球菌，其次为D族族链球菌和表皮葡萄球菌，主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为链球菌和表皮葡萄球菌，主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，先天性心脏病次之。主，先天性心脏病次之。 相关因素：相关因素：血流动力学的因素；血流动力学的因素；非细菌性血栓性心内膜病变；非细菌性血栓性心内膜病变；短暂性菌血短暂性菌血症；症；细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物v急性自
4、体瓣膜心内膜炎：机制尚未清楚，主要由金黄色葡萄球菌引起并主要累急性自体瓣膜心内膜炎：机制尚未清楚，主要由金黄色葡萄球菌引起并主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣最常见及正常心瓣膜，主动脉瓣最常见6临床表现临床表现v发热：常见发热：常见 亚急性：起病隐匿，可全身不适，食欲不振，弛张热（不超过亚急性：起病隐匿，可全身不适，食欲不振，弛张热（不超过39），），伴头、头、肌肉关节痛；伴头、头、肌肉关节痛； 急性：呈暴发性败血症，高热寒战，常突发心力衰竭急性：呈暴发性败血症，高热寒战，常突发心力衰竭v心脏杂音：病理性杂音，急性者易出现杂音强度和性质的变化心脏杂音：病理性杂音，急性者易出现杂音强度和性质的变化7指
5、（趾）下线状出血指（趾）下线状出血v周围体征周围体征瘀点、指（趾）下线状出血、瘀点、指（趾）下线状出血、Osler结节、结节、Roth斑、斑、Janeway损坏损坏RothRoth点：为视网膜的卵圆形出血斑，点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。中心呈白色。8JenewayJeneway损害：为手掌和足底直损害：为手掌和足底直损害：为手掌和足底直损害：为手掌和足底直径径径径1 14mm4mm的出血性红斑，主要的出血性红斑，主要的出血性红斑，主要的出血性红斑，主要见于急性者。见于急性者。见于急性者。见于急性者。Osler结节：在指和趾垫出现的结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；豌豆
6、大的红或紫色痛性结节； 9动脉栓塞动脉栓塞 任何部位任何部位 常见于：脑、心、脾肺、肾、肠系膜和四肢常见于：脑、心、脾肺、肾、肠系膜和四肢感染的非特异性症状感染的非特异性症状 贫血、脾大、贫血、脾大、部分杵状指（趾）部分杵状指（趾）10并发症并发症v心脏并发症：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎、化脓性心包炎心脏并发症：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎、化脓性心包炎v细菌性动脉瘤：多见亚急性病人细菌性动脉瘤：多见亚急性病人v迁移性脓肿：急性病人迁移性脓肿：急性病人 肝、脾、骨髓等肝、脾、骨髓等v神经系统并发症：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血神经系统并发症：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、
7、脑出血v肾脏并发症：大多有肾损害，包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肾脏并发症：大多有肾损害，包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿肿11自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎实验室检查实验室检查v血培养：最重要的诊断手法血培养：最重要的诊断手法 贫血、白细胞升高贫血、白细胞升高v尿液：血尿、蛋白尿、红细胞管型尿液：血尿、蛋白尿、红细胞管型v血液：进行性贫血、血沉血液：进行性贫血、血沉v免疫学检查免疫学检查v超声心动图：赘生物超声心动图：赘生物v其他：其他：X线检查、心电图检查线检查、心电图检查12自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎诊断要点：阳性血培养诊断要点：阳性血培养 临床表现、实验室及
8、超声心动图检查临床表现、实验室及超声心动图检查Duke诊断标准诊断标准 2次血培养阳性且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致次血培养阳性且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 基础心脏病或静脉药物滥用史基础心脏病或静脉药物滥用史 发热，体温发热，体温 38 血管征象：血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、结节、Roth斑及类风湿因子阳性斑及类风湿因子阳性血培血培养阳性养阳性
9、 超声心动图符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准超声心动图符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准主要诊断标准：主要诊断标准：次要标准：次要标准：13确诊标准确诊标准1 1凡符合2项主要2 21项主要和项主要和3项次要项次要3 35项次要诊断标准项次要诊断标准14自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎治疗要点治疗要点1、抗微生物治疗原则、抗微生物治疗原则 早期，大剂量，长疗程，疗程至少早期，大剂量，长疗程，疗程至少68周，达体外有效杀菌浓度的周，达体外有效杀菌浓度的48倍以倍以上，静脉给药上，静脉给药2、药物选择、药物选择 首选青霉素、可联合万古霉素、庆大霉素、阿米卡星等增强杀菌能力，真菌首选青
10、霉素、可联合万古霉素、庆大霉素、阿米卡星等增强杀菌能力，真菌感染用两性霉素感染用两性霉素B3、手术治疗、手术治疗 针对抗生素治疗无效，严重心内并发症者针对抗生素治疗无效，严重心内并发症者病原菌不明时，急性者选用针对病原菌不明时，急性者选用针对金葡菌等广谱抗生素金葡菌等广谱抗生素亚急性者，选用针对链球菌的抗亚急性者，选用针对链球菌的抗生素生素15人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎定义：发生于人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎定义：发生于人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎v早期人工瓣膜心内炎：术后早期人工瓣膜心内炎：术后60天内天内v晚期人工瓣膜心内炎：手术晚期人工瓣膜心内炎：手术60天后天后临床表现临
11、床表现 常累及主动脉瓣常累及主动脉瓣 赘生物、瓣膜破裂、瓣环周围组织和心肌脓肿赘生物、瓣膜破裂、瓣环周围组织和心肌脓肿 术后发热、术后发热、 出现新的杂音、脾大或周围栓塞征、血培养出同一种菌种至少出现新的杂音、脾大或周围栓塞征、血培养出同一种菌种至少2次次治疗治疗 抗生素、瓣膜再置换抗生素、瓣膜再置换16静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎v大多累及正常瓣膜大多累及正常瓣膜v多见于男性，致病菌多源于皮肤多见于男性，致病菌多源于皮肤 v金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌v急性多见急性多见 常伴迁移性感染灶常伴迁移性感染灶17感染性心内膜炎病人的护理感染性心内膜炎病人的护理常见的护理诊断常见的护理诊断1
12、、体温过高、体温过高 与感染有关与感染有关观察体温及皮肤粘膜变化观察体温及皮肤粘膜变化：46小时测一次体温并绘制体温图，评估病情，小时测一次体温并绘制体温图，评估病情，尤其尤其周围体征周围体征监测血常规监测血常规饮食护理饮食护理：清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流食或软食，多：清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流食或软食，多饮水、口腔护理饮水、口腔护理发热护理发热护理：卧床休息，温度及湿度，物理降温、及时更换衣服：卧床休息，温度及湿度，物理降温、及时更换衣服应用抗生素护理应用抗生素护理：遵医嘱，告知病人大剂量长病程，保护静脉：遵医嘱，告知病人大剂量长病程，保护静脉182、潜在
13、并发症、潜在并发症 栓塞栓塞绝对卧床，防止赘生物脱落绝对卧床，防止赘生物脱落观察：瞳孔、神志、肢体活动、皮肤温度、观察：瞳孔、神志、肢体活动、皮肤温度、可能出可能出现可疑征象现可疑征象19可疑征象可疑征象v胸痛，气急，发绀，咯血胸痛，气急，发绀，咯血v腰痛、血尿腰痛、血尿v神志改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大小不称、抽搐昏迷神志改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大小不称、抽搐昏迷v肢体突发剧烈疼痛、局部皮肤温度下、降动脉搏动减弱或消失肢体突发剧烈疼痛、局部皮肤温度下、降动脉搏动减弱或消失外周动脉栓塞外周动脉栓塞 脑栓塞脑栓塞 肺栓塞肺栓塞 肾栓塞肾栓塞20其他护理措施其他护理措
14、施v营养失调：与食欲下降，长期发热使机体消耗过多有关营养失调：与食欲下降，长期发热使机体消耗过多有关v焦虑：与发热、出现并发症、疗程或病情反复有关焦虑：与发热、出现并发症、疗程或病情反复有关v潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭v急性意识障碍：与脑血管栓塞有关急性意识障碍：与脑血管栓塞有关21健康指导健康指导疾病知识指导疾病知识指导生活指导生活指导病情自我鉴定指导病情自我鉴定指导病因、发病机制、病菌病因、发病机制、病菌侵入途径、治疗过程及侵入途径、治疗过程及注意事项注意事项防寒保暖、加强营养、防寒保暖、加强营养、增强体质、及注意个增强体质、及注意个人卫生人卫生监测体温变化、栓塞表现、监测体温变化、栓塞表现、定期门诊随访定期门诊随访2223
