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1、 护理业务查房的组织护理业务查房的组织及文书表达及文书表达主讲：李春梅主讲：李春梅 2009-092009-09广州中医药大学附属骨伤科医院广州中医药大学附属骨伤科医院广州中医药大学附属骨伤科医院广州中医药大学附属骨伤科医院一、护理查房制度：一、护理查房制度：护理业务查房护理业务查房护理教学查房护理教学查房护理行政查房护理行政查房跟进前期（班）护理工作，跟进前期（班）护理工作，跟进前期（班）护理工作，跟进前期（班）护理工作，关注护理关注护理关注护理关注护理重点对象重点对象重点对象重点对象；了解并满足病人的需要；了解并满足病人的需要；了解并满足病人的需要；了解并满足病人的需要；解决临床护理工作中
2、的疑解决临床护理工作中的疑解决临床护理工作中的疑解决临床护理工作中的疑 难问题；难问题；难问题；难问题；建立层级查房，形成临床护建立层级查房，形成临床护建立层级查房，形成临床护建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提士教育训练的长效机制，提士教育训练的长效机制，提士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问高护士的专业能力和解决问高护士的专业能力和解决问高护士的专业能力和解决问题的能力，不断提升专科护题的能力，不断提升专科护题的能力，不断提升专科护题的能力，不断提升专科护理内涵和质量；理内涵和质量；理内涵和质量；理内涵和质量；保持护理工作的连续性；保持护理工作的连续性；保持护理工作
3、的连续性；保持护理工作的连续性；为接班或交班做准备。为接班或交班做准备。为接班或交班做准备。为接班或交班做准备。护理重点对象：新收危重患护理重点对象：新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗者，手术患者，特殊检查治疗患者；住院期间患者病情变化患者；住院期间患者病情变化或口头或口头/ /书面病重书面病重/ /病危；诊断病危；诊断未明确或护理效果不佳的患者；未明确或护理效果不佳的患者；潜在安全意外事件（如跌到、潜在安全意外事件（如跌到、坠床、走失、自杀等高危患者坠床、走失、自杀等高危患者等）等） ；压疮评分超过标准的；压疮评分超过标准的患者、院外带入患者、院外带入期以上压疮、期以上压疮、院内发生压疮院
4、内发生压疮。二、护理业务查房内容：二、护理业务查房内容：BCA三、护理查房的方法：三、护理查房的方法：一级查房一级查房二级查房二级查房三级查房三级查房每班系统自我查每班系统自我查房一次，完成日房一次，完成日常工作以后或与常工作以后或与病情观察相结合病情观察相结合管床责管床责任护士任护士管床责任护士、助理护士、学生管床责任护士、助理护士、学生跟进前期护理工作，观察跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要病情，评估了解病人需要和需求，解答病人问题和需求，解答病人问题询问，询问，观察，观察，体格检体格检查等查等一级查房：一级查房：查房人是？查房人是？参加人员？参加人员？查房方式与手段查房方式与手
5、段什么是一级查房？什么是一级查房？目的？目的？二级查房：二级查房：每天相对固定时间查房至每天相对固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。少一次，特殊情况可增加。A A班组长（高级责任护士）班组长（高级责任护士）根据本班重点对象，结合根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况。当天上班护士的情况。高级责高级责任护士任护士高级责任护士、管床责任高级责任护士、管床责任护士、助理护士、学生护士、助理护士、学生有针对性的指导下级护士，有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制解决疑难问题，质量控制什么是二级查房？什么是二级查房？查房人是？查房人是？参加人员？参加人员？目的？目的？二级查房：二级查房：重点
6、重点病人病人询问病人，评估询问病人，评估病人，查看病历，病人，查看病历，听下级护士汇报听下级护士汇报等等查房对象查房对象查房方式与手段查房方式与手段二级查房程序：二级查房程序： 2134评估当天上班护士的资质和水平。评估当天上班护士的资质和水平。每天交班后，护理组长（高级责任护士）对本组病人独自每天交班后，护理组长（高级责任护士）对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数。做到心中有数。根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况针根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况针对性选择性进行护理业务查房。对性选
7、择性进行护理业务查房。初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报。级护士汇报。二级查房程序：二级查房程序： 5678高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评。并对下级护士的护理质量进行点评。查房后，高级责任护士的要求可以书写在查房后，高级责任护士的要求可以书写在“护嘱执行单护嘱执行单”上，班班落实。上，班班落实。管床责任护士根据高级责任护士查房时的要求实施护理管床责任护士根据高级责任护士查房时的要求实施护理措施措施。管床责任护士将查房提出的意见和
8、建议记录在护理记管床责任护士将查房提出的意见和建议记录在护理记录单中，并注明录单中，并注明“护理组长（高级责任护士）护理组长（高级责任护士）xxxxxx查房查房”。三级查房：三级查房：每周查房每周查房1 12 2次，次，根据病人的病情和根据病人的病情和需要，结合本周工需要，结合本周工作重点和要解决的作重点和要解决的突出问题决定查房突出问题决定查房内容和重点。内容和重点。护士长护士长或专科或专科护师护师护士长或专科护师、高级责护士长或专科护师、高级责任护士、管床责任护士、助任护士、管床责任护士、助理护士、学生理护士、学生什么是三级查房？什么是三级查房？查房人是？查房人是？参加人员？参加人员？三级
9、查房：三级查房：有指导培训护士，解决疑难问有指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质了解病人对护士工作和护理质量的满意情况量的满意情况询问病人，评估询问病人，评估病人，查看病历，病人，查看病历，听下级护士汇报，听下级护士汇报，检查各种登记本检查各种登记本等等目的目的查房方式与手段查房方式与手段1234护理业务查房的几个问题：护理业务查房的几个问题：参加护理查房的人员要求是什么？参加护理查房的人员要求是什么？参加护理查房的人员有谁？参加护理查房的人员有谁？体查是不是查房程序必须的？体查是不是查房程序必须的？责任护士做病情汇报的目的是什
10、么？责任护士做病情汇报的目的是什么？计划计划计划计划人员人员人员人员时间时间时间时间形式形式形式形式护理业务查房与教学查房的区别？护理业务查房与教学查房的区别？项目项目项目项目业务查房业务查房业务查房业务查房教学查房教学查房教学查房教学查房不需计划不需计划需预先计划好查哪个病人，需预先计划好查哪个病人，哪个病种，通常选择典型的、哪个病种，通常选择典型的、有代表性的病例进行查房有代表性的病例进行查房当天上班的人员当天上班的人员带教老师、护生；临床护士带教老师、护生；临床护士（包括休息的护士）、护长、（包括休息的护士）、护长、护理部主任等护理部主任等不限定时间，通常是上午交接不限定时间，通常是上午
11、交接班时查，平时什么时候遇到疑班时查，平时什么时候遇到疑难问题或需解决的问题时就什难问题或需解决的问题时就什么时候查，时间较短么时候查，时间较短预先定好日期和时间，有备预先定好日期和时间，有备而来，通常控制在半小时到而来，通常控制在半小时到一小时之间一小时之间按层级管理的要求进行三级查房按层级管理的要求进行三级查房（护生、助理护士、管床责任护（护生、助理护士、管床责任护士、高级责任护士、专科护师或士、高级责任护士、专科护师或护士长）护士长）由带教老师负责，带护生由带教老师负责，带护生由护士长或护理部组织，由护士长或护理部组织，临床护士参加临床护士参加高级责任护士与普通护士在专科上的区别：高级责
12、任护士与普通护士在专科上的区别：按护理常规和工作指引工作，受限于自身按护理常规和工作指引工作，受限于自身的工作经验。的工作经验。高级责任护士查房前对病人的评估：高级责任护士查房前对病人的评估：1、“从头到脚，从头到脚，head to toe”对患者进行健康评估；对患者进行健康评估；2、护理措施是否正确，执行是否到位；、护理措施是否正确，执行是否到位；3、评估护理风险和关键环节。、评估护理风险和关键环节。护理查房的形式探讨：护理查房的形式探讨： 查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择；查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择；责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果；责任护士向上级护士汇
13、报病人的护理措施和实施效果；责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题。责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题。&评估责任护士对病人病情的掌握情况；评估责任护士对病人病情的掌握情况；&病人正确体位，各种管道通畅；病人正确体位，各种管道通畅；&正确执行医嘱，用药观察；正确执行医嘱，用药观察；&专科性的操作指导；专科性的操作指导；&预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察重点，下护嘱；重点，下护嘱；&根据需要选择专科护理记录单。根据需要选择专科护理记录单。高级责任护士责任角色：高级责任护士责任角色：&有护理感的问题：合乎护理意识、情理；有护理感的问题
14、：合乎护理意识、情理；有护理感的问题：合乎护理意识、情理；有护理感的问题：合乎护理意识、情理；&有护理敏感度的问题：危机管理；通过足够及有有护理敏感度的问题：危机管理；通过足够及有有护理敏感度的问题：危机管理；通过足够及有有护理敏感度的问题：危机管理；通过足够及有 能力的护士干预，消除危机；能力的护士干预，消除危机；能力的护士干预，消除危机；能力的护士干预，消除危机；&有护理责任的问题：护士启动控制：健康教育，有护理责任的问题：护士启动控制：健康教育，有护理责任的问题：护士启动控制：健康教育，有护理责任的问题：护士启动控制：健康教育，告知。告知。告知。告知。高级责任护士如何找问题：高级责任护士
15、如何找问题：查房记录：护理记录单上体现查房记录：护理记录单上体现查房记录：护理记录单上体现查房记录：护理记录单上体现/“/“/“/“查房纪要查房纪要查房纪要查房纪要”护嘱执行单护嘱执行单护嘱执行单护嘱执行单会诊单会诊单会诊单会诊单查房问题的专题学习查房问题的专题学习查房问题的专题学习查房问题的专题学习/ / / /其他委员会或专科护理小组其他委员会或专科护理小组其他委员会或专科护理小组其他委员会或专科护理小组的跟进的跟进的跟进的跟进护理业务查房成效保障：护理业务查房成效保障：查房护理记录的书写关注点查房护理记录的书写关注点：BACD语言表达简练、准确；语言表达简练、准确；语言表达简练、准确；语
16、言表达简练、准确；客观，尽量避免主观的分析；客观，尽量避免主观的分析；客观，尽量避免主观的分析；客观，尽量避免主观的分析；注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行；有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行；有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行；有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行；责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施责任护士向上级护士汇报病人的护理措
17、施和实施责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果效果效果效果 患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，77777777岁，因岁，因岁，因岁，因“渐进性排尿困难、夜渐进性排尿困难、夜渐进性排尿困难、夜渐进性排尿困难、夜尿增多尿增多尿增多尿增多8 8 8 8年，尿滁留年，尿滁留年，尿滁留年，尿滁留1 1 1 1天天天天”入院，入院诊断：前列入院，入院诊断：前列入院，入院诊断：前列入院，入院诊断：前列腺增生、腺增生、腺增生、腺增生、型糖尿病，现在予留置导尿、抗炎治型糖尿病，现在予留置导尿、抗炎治型糖尿病，现在予留置导尿、抗炎治型糖尿病，现在予留置导尿、抗炎治疗。入院时查体见右足后跟有一
18、处二期压疮，大疗。入院时查体见右足后跟有一处二期压疮，大疗。入院时查体见右足后跟有一处二期压疮，大疗。入院时查体见右足后跟有一处二期压疮，大小小小小7x5cm7x5cm7x5cm7x5cm，颜色：，颜色：，颜色：，颜色：100%100%100%100%红色，渗液量较多，周围皮红色，渗液量较多，周围皮红色，渗液量较多，周围皮红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，伏消毒，干纱布覆盖，伏消毒，干纱布覆盖，伏消毒，干纱布覆盖，TD
19、PTDPTDPTDP灯照射灯照射灯照射灯照射BidBidBidBid。已予软枕。已予软枕。已予软枕。已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。口未见明显好转。口未见明显好转。口未见明显好转。案例：案例：责任护士：针对该患者伤口情况应采取何种责任护士：针对该患者伤口情况应采取何种处理措施才能加快愈合，同时在伤口的护处理措施才能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要注意哪些问题？理过程中还需要注意哪些问题？责任护士向高级责任护士提出待解责任护士向高级
20、责任护士提出待解 决的护理问题：决的护理问题：该患者体温过高和血糖控制不好（随机血该患者体温过高和血糖控制不好（随机血糖糖22.2mol/L22.2mol/L）将不利于伤口的愈合。）将不利于伤口的愈合。在评估伤口方面：首先应与外科清创的方在评估伤口方面：首先应与外科清创的方式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全面的评估。面的评估。推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥的环境下组织细胞也会脱水死亡。的环境下组织细胞也会脱水死亡。高级责任护士如何找问题：高级责
21、任护士如何找问题：专科护理记录单既是工具也是指引，提供专科护理记录单既是工具也是指引，提供了多次评估的记录，形成指引式的陈述。了多次评估的记录，形成指引式的陈述。高级责任护士指导下级护士使用专科护理高级责任护士指导下级护士使用专科护理记录单，通过专科护理记录单规范专科护记录单，通过专科护理记录单规范专科护理行为。理行为。高级责任护士根据需要选择高级责任护士根据需要选择专科护理记录单专科护理记录单特殊情况记录：特殊情况记录： 主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理（见：主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安全专科护理：防止疼痛护理单）；患者安全专科护理：防止皮肤压疮（见：压疮风险护
22、理单）；防跌皮肤压疮（见：压疮风险护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深静脉血栓观察倒（见：跌倒护理单）；深静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理单）。（见：深静脉血栓观察护理单）。专科护理记录单的使用记录：专科护理记录单的使用记录：遇有本专科不能解决的护理问题时，可请遇有本专科不能解决的护理问题时，可请相应专科或多专科的护理会诊。相应专科或多专科的护理会诊。高级责任护士以上人员具备申请会诊和参高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写与会诊资质。申请会诊需要填写“护理记护理记录单录单”。如何解决跨专业的护理疑难问题？如何解决跨专业的护理疑难问题？医嘱与护嘱的区别：医嘱体现
23、的是药物的医嘱与护嘱的区别：医嘱体现的是药物的用法剂量；护嘱体现的是执行的具体方法。用法剂量；护嘱体现的是执行的具体方法。高级责任护士与普通护士在评估护理成效高级责任护士与普通护士在评估护理成效上的区别：不仅仅是需做什么，而是强调上的区别：不仅仅是需做什么，而是强调什么人去做，如何去做才能达到最佳疗效。什么人去做，如何去做才能达到最佳疗效。如何下护嘱？如何下护嘱？评估病人，在实施护理措施过程中，需要评估病人，在实施护理措施过程中，需要什么资质的护士、护士的人数，频次和次什么资质的护士、护士的人数，频次和次数，实施的最佳时机，才能达到护理的最数，实施的最佳时机，才能达到护理的最佳成效。如：降低并
24、发症、减轻症状、提佳成效。如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意度、知识改善、低压力等。高病人满意度、知识改善、低压力等。什么是护理剂量？什么是护理剂量？如口腔护理如口腔护理白血病病人、昏迷病人、白血病病人、昏迷病人、颌面外科术后病人、气管插管病人的口腔颌面外科术后病人、气管插管病人的口腔护理，带有鲜明的专科特色。护理，带有鲜明的专科特色。如何将护理技术操作作出专科特色？如何将护理技术操作作出专科特色？每天每天每天每天3 3 3 3次次次次需需需需2 2 2 2人配合完成人配合完成人配合完成人配合完成用具：儿童小软毛牙刷，用具：儿童小软毛牙刷，用具：儿童小软毛牙刷，用具：儿童小软毛牙刷，口泰液
25、，口泰液，口泰液，口泰液，10ml10ml10ml10ml注射器注射器注射器注射器病人头向一侧病人头向一侧病人头向一侧病人头向一侧一人一手固定气管插管，一人一手固定气管插管，一人一手固定气管插管，一人一手固定气管插管，一手持吸引管吸口腔的液一手持吸引管吸口腔的液一手持吸引管吸口腔的液一手持吸引管吸口腔的液体体体体另一人用小软毛牙刷沾口另一人用小软毛牙刷沾口另一人用小软毛牙刷沾口另一人用小软毛牙刷沾口泰液，刷牙，用注射器边泰液，刷牙，用注射器边泰液，刷牙，用注射器边泰液，刷牙，用注射器边注水边刷注水边刷注水边刷注水边刷注意舌苔和鼻孔的清洁注意舌苔和鼻孔的清洁注意舌苔和鼻孔的清洁注意舌苔和鼻孔的清
26、洁案例：气管插管病人的口腔护理：案例：气管插管病人的口腔护理：护嘱：在患者晨起、睡前、进食前后助患护嘱：在患者晨起、睡前、进食前后助患者用温盐开水漱口后再用苏打水含漱，每者用温盐开水漱口后再用苏打水含漱，每次含漱次含漱2 23 3分钟。分钟。案例：恶性肿瘤化疗的口腔护理：案例：恶性肿瘤化疗的口腔护理：为解决病人鼻孔通气问题为解决病人鼻孔通气问题请五官科护理专家会诊请五官科护理专家会诊护嘱：石蜡油滴鼻：护嘱：石蜡油滴鼻：3 3次次/ /天，一侧天，一侧2 2滴，滴鼻后取仰滴，滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝向天花板，保持垂直朝向天花板，保持5 51010分钟。分钟。案例：头肩部硫酸烧伤伴慢性鼻炎病人案例：头肩部硫酸烧伤伴慢性鼻炎病人时间的控制时间的控制时间的控制时间的控制能真正解决问题，答疑解能真正解决问题，答疑解能真正解决问题，答疑解能真正解决问题，答疑解惑惑惑惑高级责任护士有成就感，高级责任护士有成就感，高级责任护士有成就感，高级责任护士有成就感，下级护士有学习机会，大下级护士有学习机会，大下级护士有学习机会，大下级护士有学习机会，大家都积极参与家都积极参与家都积极参与家都积极参与如何能使护理查房坚持下来？如何能使护理查房坚持下来？
