《中医医学伤科学课件-颈椎病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医医学伤科学课件-颈椎病（121页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、骨伤学教研室颈颈 椎椎 病病 骨伤学教研室第一第一节 颈椎病的病因椎病的病因学学 骨伤学教研室一、颈椎的退行性变一、颈椎的退行性变颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。 骨伤学教研室（一）椎一）椎间盘变性性 由髓核、纤维环和椎体上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整的解剖形态，使上、下两节椎体紧密相连结，在维持颈椎正常解剖状态的前提下，保证颈椎生理功能的正常进行。当椎间盘开始出现变性后，由于形态的改变而失去正常的功能，进而影响或破坏了颈椎运动节段生物力学平衡产生各相关结构的一系列变化。因此，
2、我们将颈椎间盘的退行性变视为颈椎病发生与发展的主要因素。 骨伤学教研室 1纤维环 其退变多始于20岁以后，早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱，渐而出现裂纹甚至完全断裂形成肉眼可见的裂隙。其病变程度和纤维断裂的方向与深度常和髓核的变性程度、压力的方向及强度相一致。纤维环断裂一般以后侧为多见，此除与该纤维环组织在前方较厚和髓核中心点位置偏后有关外，还与职业特点有关，有些工作常需要埋头于屈颈位，尤其是持续时间较长者，以致髓核被挤向后方而增加该处的压应力。对纤维环的早期变性如能及早去除致病因素，则有可能使其中止发展或恢复。反之，在压力持续作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而难以恢复
3、，从而为髓核的后突或脱出提供病理解剖基础。骨伤学教研室 2髓核 此种富有水分与弹性的粘蛋白组织多在前者变性的基础上而继发变性。一般多在24岁以后出现，亦有早发者。由于粘蛋白减少和椎间盘内水份含量之间具有线性关系，以致引起水分脱失和吸水功能减退，并使其体积相应减少，渐而其正常组织为纤维组织所取代，此时髓核变得僵硬，并进一步导致其生物力学性能的改变。在局部负荷大、外伤多和劳损的情况下，由于椎间隙内压力的增高而使其变性速度加快。如此，一方面促使纤维环的裂隙加深；另一方面，变性的髓核有可能沿着纤维环所形成的裂隙而突向边缘。此时，如果纤维环完全断裂，则髓核可抵达后纵韧带或前纵韧带下方，并可形成韧带下骨膜
4、分离、出血等一系列过程。变性与硬化的髓核也可穿过后纵韧带裂隙而进入椎管内。在早期，此种突出之髓核为可逆性，经有效的治疗而还纳；如一旦突入椎管并与椎骨内组织形成粘连，则难以还纳。骨伤学教研室 3软骨板 退变出现较晚。在变性早期先引起功能改变，以致作为体液营养物交换的半透明膜作用减少。当软骨板变薄已形成明显变性时，其滋养作用则进一步减退，甚至完全消失。如此，加剧了纤维环和髓核的变性与老化。 以上三者为一相互关连、相互制约的病理过程，当病变进入到一定阶段，则互为因果，并形成恶性循环而加速颈椎病的发展。骨伤学教研室（二）（二）韧带- -椎椎间盘间隙的出隙的出现与与血血肿形成形成 这一过程对颈椎病的发生
5、与发病至关重要，也是其从颈椎间盘症进入到骨源性颈椎病的病理解剖学基础。事实上，在颈椎病的早期阶段，由于椎间盘的变性，不仅使失水与硬化的髓核逐渐向椎节的后方或前方位移，最后突向韧带下方，以致在使局部压力增高的同时引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离，而且椎间盘变性的本身尚可造成椎体间关节的松动和异常活动，从而更加使韧带与骨膜的撕裂加剧以至加速了韧带-椎间盘间隙的形成。 骨伤学教研室 椎间隙后方韧带下分离后所形成的间隙，因多同时伴有局部微血管的撕裂与出血而形成韧带-椎间盘间隙血肿。此血肿既可直接刺激分布于后纵韧带上的窦-椎神经末梢而引起各种症状，又升高了韧带下压力，因而可出现颈部不适、酸痛、头
6、颈部沉重感等一系列症状。此时，如果颈椎再继续处于异常活动和不良体位，则局部的压应力更大，并构成恶性循环，使病情日益加剧，并向下一阶段发展。骨伤学教研室（三）椎体（三）椎体边缘骨刺形成骨刺形成 随着韧带下间隙的血肿形成，纤维母细胞即开始活跃，并逐渐长入血肿内，渐而以肉芽组织取代血肿。如在此间隙处不断有新的撕裂及新的血肿形成，则在同一椎节可显示新、老各种病变并存的镜下观。 随着血肿的机化、骨化和钙盐沉积，最后形成突向椎管或突向椎体前缘的骨赘。此骨赘可因局部反复外伤，周围韧带持续牵拉和其他因素，并不断通过出血、机化、骨化或钙化而逐渐增大，质地也愈变愈硬。因此，晚期病例骨赘十分坚硬，尤以多次外伤者，可
7、如象牙般状。 骨赘的形成可见于任何椎节，但以颈56、颈67和颈34 最为多见。从同一椎节来看，以钩突处先发居多，次为椎体后缘及椎体前缘。 骨伤学教研室 （四）（四）颈椎其他部位的退椎其他部位的退变 颈椎的退变并不局限于椎间盘以及相邻近的椎体边缘和钩椎关节，尚应包括： 1小关节 多在椎间盘变性后造成椎体间关节失稳和异常活动后出现变性。早期为软骨浅层，渐而波及深层及软骨下，最终形成损伤性关节炎。最后由于局部的变性及其他继发的关节间隙狭窄和骨刺形成而致使椎间孔的前后径及上下径变窄，以致容易刺激或压迫脊神经根，并影响根部血管的血流及脊脑膜返回神经支，从而在临床上出现一系列症状。 骨伤学教研室2黄韧带
8、多在前两者退变基础上开始退变。其早期表现为韧带松弛，渐而增生、肥厚，并向椎管内突入。后期则可能出现钙化或骨化。此种继发性病变虽不同于发育性颈椎椎管狭窄症者，但当颈部仰伸时，同样易诱发或加重颈椎病的症状，此主要因该韧带发生皱迭，并突向椎管，致使脊神经根或脊髓遭受刺激或压迫之故。骨伤学教研室3前纵韧带与后纵韧带 其退行性变主要表现为韧带本身的纤维增生与硬化，后期则形成钙化或骨化，并与病变椎节相一致。此种现象不妨将其视为人体的自然保护作用。由于韧带硬化与钙化后可直接起到局部制动作用，从而增加了颈椎的稳定性，减缓了颈椎病的更进一步的发展与恶化。骨伤学教研室 （五）椎管矢（五）椎管矢状径状径及容及容积减
9、减小小 由于前述之诸多原因，首先引起椎管内容积缩小，其中以髓核后突、后纵韧带及黄韧带内陷、钩椎关节和小关节松动及增生为主，这些后天继发性因素在引起椎管内容积缩小的同时，也使椎管矢状径减少，从而构成脊髓及脊神经根受刺激或受压的直接原因之一。此时如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脱出、椎节的外伤性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神经受累症状。 骨伤学教研室 二、二、发育性育性颈椎椎管椎椎管狭狭窄窄 近年来已明确颈椎管内径，尤其是矢状径，不仅对颈椎病的发生与发展，而且与颈椎病的诊、治疗、手术方法选择以及预后判定均有着十分密切的关系。临床上经常可以看到，有些人颈椎退变严重，骨赘增生明显
10、，但并不发病，其主要原因就是颈椎管矢状径较宽，椎管内有较大的代偿间隙。而有些患者颈椎退变并不十分严重，但症状出现早而且比较严重，从影像学资料可以看出，颈椎管实际径线的大小是决定神经症状的出现早晚或是否出现的主要因素主一。 骨伤学教研室临床对比研究表明，正常人颈椎管矢状径在颈37较因颈椎病施术者宽2.73.2mm。根据国内外文献报告，元论是国人，欧洲人或日本人其颈椎病患者的颈椎管矢状径均较元颈椎病症状的正常人为小，尤其是在颈椎病最易发生的颈56、颈67和颈45这三节，其平均值相差达2.7mm。颈椎管狭窄者除在颈椎退变基础上易出现压迫症状外，在遭受外伤后容易损伤脊髓。甚至轻微的外伤了易于发病，且症
11、状较严重。相反，椎管经线较大者则不易发病，且症状亦较轻，此外，椎管矢状径对颈椎病的预后亦有影响，大椎管者不仅对各种非手术疗法或手术疗法收效较快，再手术率低，预后较佳，复发率较低。骨伤学教研室三、慢性三、慢性劳损 所谓慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视，但其对颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系，此种劳损的产生与起因主要来自以下三种情况： 骨伤学教研室 1不良的睡眠体位 人的一生大约有1/3到1/4的时间是在床上渡过的。因此不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，则必然
12、造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。张力大的一侧易因疲劳而造成程度不同的劳损，并由椎管外的平衡失调而波及椎管内组织，从而加速了颈椎的退变进程。所以在临床上常可发现有不少病例的初发症状是在起床后出现的。骨伤学教研室 2不当的工作姿势 大量统计材料表明某些工作量不大，强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高，包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等等。除因长期低头造成颈后部肌肉韧带组织的劳损外，在屈颈状态下，椎间盘的内压也大大高于正常体位，甚至可超过一倍以上。此外，由于同样的原因，某些头颈常向一个方向转动的职业，如手术室护士、交通警及教师等亦易引起颈
13、部劳损。 骨伤学教研室3不适当的体育锻炼 正常的体育锻炼有助于健康，但超过颈部耐量的活动或运动，如以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，均可加重颈椎的负荷，尤其在缺乏正确指导的情况下。此外某些民间的头颈部练功法，例如当前流行的练功十八法等，对颈椎已有退变者不应提倡；否则，不仅可加重颈椎的退行性变，甚至可发生意外，尤以脊髓已有受压症状者，应避免增加头颈部活动量及频率的锻炼活动，以延缓颈椎的退行性变化。骨伤学教研室四、四、颈椎的先天性畸形椎的先天性畸形 在对正常人颈椎进行健康检查或作对比研究性摄片时，常发现颈椎段可有各种异常所见，其中骨骼明显畸形约占5%。但与颈椎病患者对比，后者颈椎的畸形数约
14、为正常人的一倍以上。此说明骨骼的变异与颈椎病的发生有着一定关系。在临床上较为多见、且与颈椎病发病相关性较大的畸形主要有以下五种。以颈23和颈34最为多见，其次为颈45，多为双节融为一体，三节融合者罕见，间隔一节或二节形成双节双融合者亦少见。骨伤学教研室由于椎体融合，两个椎体之间的椎间关节原有的活动量势必转移至相邻的上下椎节。按照颈椎的生物力学特点，当颈34以上椎节先天融合时，其下一椎节由于负荷增加而使该节的退变明显加剧，甚至出现损伤性关节炎，如同时伴有椎管发育性狭窄，则其发病时间更早。而椎管宽大者，或是靠近上颈椎者，其发病则较迟。骨伤学教研室第二节第二节 颈椎病的病理过程颈椎病的病理过程 骨伤
15、学教研室 近年来国内外不少学者对颈椎病的发病机理作一较系统而全面的研究，目前公认颈椎病的发生，起根本作用的主要因素是颈椎间盘的退变，而发育性颈椎椎管狭窄则是其附加条件，对发病时机及今后之发展具有重要作用。临床上有许多病例在X线平片显示有明显的骨刺，但却不发病，是否发病则取决其附加因素椎管的状态。一个明显的发育性椎管狭窄者，既使退变的髓核略突入椎管，由于破坏了椎节局部维持多年的原有平衡，致使局部的窦-椎神经遭受刺激，则会立即出现症状。反之，一个大椎管者因为有充分的缓冲空间，就不易发病。当然其后的过程，则取决于多种致病因素的演变，例如突出的髓核不断增大，椎体间关节及后方小关节逐渐失稳造成松动、变位
16、及继发性椎管狭窄，后纵韧带下的血肿，血肿的纤维化、骨化并形成骨赘以及黄韧带肥厚；头颈部的劳损，局部的畸形等起加速作用，而外伤及咽喉部炎症则可随时诱发症状出现。当这一演变过程在某一阶段突然打破了椎管内的平衡，症状也随之出现。骨伤学教研室 一、颈椎退行性变化的演化过程 颈椎病的发生与发展源于颈椎间盘退行性改变，其病理变化是一个连续过程，但不同时度，其病理变化不尽相同，为从病理解剖与病理生理的角度加以探讨，一般情况下，我们可以将其分为以下阶段。即： 骨伤学教研室1早期阶段 即椎间盘脱水变性及椎节松动阶段。从生长停止，退变即随之开始。纤维环变性的最早期改变是失水，并因此而造成的椎节不稳是引起与加速髓核
17、退变的主要因素。由于椎间盘本身的抗压力与抗牵拉力性能降低，使原来处于饱和、稳定、并能承受数倍以上头颈重量的椎间盘失去原来的生理解剖状态。与此同时该节周围的各主要韧带（前纵韧带与后纵韧带等）也随之出现退行性变，以致整个椎体间关节处于松动状态。在此种不稳定状态下，由于椎间隙内压升高和分布不均匀，而使髓核很容易向四周移位，但仍不失原来的形态。这一期的病理解剖实质是髓核及其周边组织的失水、变性及椎节的位移，而其病理生理特点则是椎节的松动与失稳。 骨伤学教研室 2中期阶段 即椎间盘变性，髓核突（脱）出阶段。在前者基础上，由于前纵韧带强大而后纵韧带薄弱，此时已经松动的髓核最易突向后方形成髓核突出，如果突出
18、的髓核一旦穿过中央有裂隙的后纵韧带使髓核组织进入椎管内，则形成髓核脱出。无论是突出或脱出，在椎管狭窄的情况下，首先刺激椎节局部的窦椎神经，渐而则有可能压迫脊髓，也可以压迫或刺激脊神经根或椎管内的血管。究竟何者受累，这要取决于髓核变位的方向与程度。在无椎管狭窄的情况下，也可能仅仅由于椎管内的窦椎神经末梢受刺激而出现颈部症状。当然椎节松动、不稳的本身也可以引起与髓核变位相似的症状。 髓核的突出与脱出，则会加重椎节的松动与不稳，并可使韧带和骨膜撕裂而形成韧带-椎间盘间隙及局部的创伤性反应（包括血肿形成），从而构成向下一期病理变化的病理解剖与病理生理基础。此时如果脱水继续加剧，可进一步加重椎节的不稳，
19、以致导至下一阶段的髓核明显位移，在此种情况下，使椎节稳定（包括手术）则可使本期终止。促成此期的发展因素是进一步造成椎间隙内压升高与椎节不稳各种原因。慢性劳损、外伤及炎症为促发因素。骨伤学教研室 3晚期阶段 即骨刺形成（骨质增生）阶段。此期是前者的延续，实质上可以将其视为突（脱）出的髓核，及其引起的骨膜下血肿通过骨化的形式、形成骨赘（骨刺）。突向椎管内的骨刺是否引起症状，正如髓核突出一样，是由椎管矢状径等多种因素决定的。其发病因素与前者基本相似。 从人体的防御机能角度来考虑，骨刺也可看作机体的保护性自卫措施。在椎节不稳的情况下，当然不利于病情的稳定，一旦周围的韧带硬化并有骨刺形成时，尽管此种骨刺
20、并非生理性产物，但患节却得到了稳定，对局部的反应性、创伤性炎症起到相应的消退作用。 根据骨刺生长的时间不同，不仅其体积大小有所差异，且其坚硬度随着时间的延长、钙盐的不断沉积而可变得似象牙样坚硬。这为手术切除增加了难度，在操作时务必十分小心。骨伤学教研室骨刺的早发部位多见于两侧钩突，次为椎体后上缘，但至后期几乎每个骨缘与韧带的附着点处均可出现。由于生物力学的特点，以颈56最多、最早，次为颈45和颈67。鉴于胸椎稳定，且活动度较小，因此颈7胸1之骨刺较为少见。 侧方的骨刺主要刺激根袖而出现根性症状，而引起椎动脉受压者则相对少见。研究证明，在椎动脉受压的情况下，椎间孔的横径较之矢状径更为重要，因此在
21、实行减压术时应着眼于扩大横径，而仅仅将横突孔前壁切除难以获得持久的疗效。 突向后方的骨刺除对窦-椎神经激惹引起颈部症状外，主要是对脊髓本身及其伴行血管造成威胁，而对于一个宽椎管者，即便是较大的骨刺，只要其长度未超过椎管内的有效间隙的临界点，一般不易发病。但要注意预防各种诱发因素，尤其是外伤及劳损。骨伤学教研室当骨刺突向前方，由于食道后间隙较宽难以引起症状，只有当其十分巨大，或是食道本身有炎症情况下，方易造成食道痉挛或机械性阻塞，这一现象在临床上并非罕见。 总之，骨刺的形成是椎间盘退变到一定程度时的必然产物，表明颈椎的退变已经达到难以逆转的阶段。无症状者应注意预防各种可以增加退变及诱使其发病的各
22、种因素，有症状者则必须设法积极治疗，以使其停止进展及消除对邻近组织的压迫与刺激。外科手术仅仅可以切除骨刺以促使局部建立新的平衡关系，但不能彻底改变患节退变所造成的病理结果。骨伤学教研室二、相二、相邻重要重要组织的的继发性改性改变 颈椎退椎退变可引起周可引起周围组织继发性改性改变，因周，因周边组织所涉及的面所涉及的面较广，广，临床上意床上意义较大的大的继发性改性改变讨论如下：如下： 1脊神经根 由于钩椎关节及椎体侧后缘之骨刺或关节不稳或突（脱）出之髓核（以侧后型为多）等，一旦形成长期压迫即有可能出现病变。早期表现为根袖处水肿、肿胀及渗出反应性炎症，此时多属可逆性改变，如能及时消除压迫则可不残留后
23、遗症状。骨伤学教研室如压力持续下去，则有可能继发粘连性蛛网膜炎，而且此处也正是蛛网膜炎最早发、也最好发的部位。如有粘连形成，当颈椎活动时由于牵拉而引起或加重对神经根的刺激。由于蛛网膜炎的发展，根袖可能逐渐出现纤维化。此种继发性病理改变又进一步加剧局部的压迫，并造成神经根处的缺血性改变。缺血再更进一步加重病情，并构成恶性循环，最后神经根本身出现明显的退变，甚至可以伴有华氏变性。位于局部的交感神经节后纤维也多同时受累，并在临床上呈现相应的症状。骨伤学教研室2脊髓 其变化多较复杂，除了突出之髓核和骨赘直接对其形成压迫外，椎体间关节的前后滑动所造成的“嵌挟”，尤其是在伴有椎管狭窄甚至同时有黄韧带肥厚、
24、内陷的病例，更易引起脊髓的病理改变。 早期大多表现为脊髓本身的血管（脊髓表浅的毛细血管、前中央动脉或沟动脉）受压，尽管也可出现十分严重的症状，但此种功能性改变只要及时除去对血管的致压物症状，症状则会迅速消失。当然，如果该血管受压时间较久并已出现器质性改变，例如血管的纤维性变、管壁增厚、甚至血栓形成等则难以恢复。造成此种病变的致压物大多位于椎体后缘中央处或中央旁。骨伤学教研室如系侧方或中央旁处致压物，则主要压迫脊髓侧前方的前角与前索，并出现一侧或两侧的锥体束症状。而来自后方或侧后方的致压物，主要表现以感觉障碍为主的症状。 脊髓本身病理改变的程度取决于压力的强度与持续时间。超过脊髓本身的耐受性则逐
25、渐出现变性、软化、纤维化、空洞形成、甚至囊性变。如果脊髓本身一旦开始出现变性，任何疗法难以从根本上达到逆转的目的，最多使其停止或减速发展。脊髓的退变过程一般是缓慢的，但遇有外伤等突发因素，其可在很短的时间内完全失去功能。骨伤学教研室 3椎动脉 在判定椎动脉的病理改变之前，必须对患者全身的血管状态加以了解，以除外由于全身血管硬化、粥状化所产生的局部表现。 椎动脉较为深在，其受压原因，几乎都是因钩椎关节增生或变位所致。早期主要病理改变是该血管的折曲与痉挛所造成的管腔狭窄，以致引起血液动力学的异常致使颅内供血减少而出现一系列症状。如果此种缺血突然发生，则由于锥体交叉处骤然缺血而发生猝倒症。 由于椎动
26、脉壁周围有大量的交感神经纤维包绕，因此，其可以引起各种各样的植物神经症状；一旦通过手术得到缓解，方知其中某些在术前难以解释的症状，原来是由于椎动脉受压所致，故过去有人把这一病理改变称为“交感型”。 除上述继发性改变外，患节邻近的其他组织均可出现相应的改变，例如后方小关节的早期松动与变位、后期的增生性小关节炎，硬膜外脂肪的变性与消失，周围韧带的松弛、变性、硬化及钙化等；均随着病程的发展而日益加剧。骨伤学教研室第三节第三节 颈椎病的临床表现颈椎病的临床表现 骨伤学教研室一、一、颈型型颈椎病椎病 1 1发病病年年龄 以青壮年者为多，但对椎管矢径较宽者，可在45岁以后首次发病。 2 2发病病时间 除晨
27、起时多见（与枕头较高或睡眠姿势不当有关）外，亦常常见于长时间低头工作或学习后；此表明与椎间盘间隙内压力升高直接相关。 3 3常常见症症状状 以颈部酸、痛、胀及不适感为主，尤其是患者常常诉说头颈不知放在何种位置为好。约半数病人颈部活动受限或被迫体位，个别病例上肢可有短暂的感觉异常。 骨伤学教研室 4检查所见 颈部多取“军人立正体位”（即颈部呈伸直状，生理曲度减弱或消失）。患节棘突及棘突间可有压痛，一般较轻。 5影像学检查 X线片上除颈椎生理曲度变直或消失外，在动力性侧位片上约1/3的病例患节椎间隙显示松动及梯形变。MR成像显示髓核可有早期变性征，少数病例可发现髓核后突征。骨伤学教研室二、神二、神
28、经根型根型颈椎病椎病 1 1颈部症状颈部症状 视引起根性受压的原因不同而可轻重不一。主因髓核突出所致者，由于局部窦-椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛、颈部立正式体位及颈椎棘突或棘突间直接压痛或叩痛多为阳性，尤以急性期为明显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者，则颈部症状较轻微，甚至可无特殊发现。 骨伤学教研室2根性痛 最为多见，其范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。此时必须将其与干性痛（主要是桡神经干、尺神经干与正中神经干）和丛性痛（主要指颈丛、臂丛和腋丛）相区别。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖过敏及皮肤感觉减退等为多见。3根性肌力障
29、碍 以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩征。其受累范围也仅局限于该脊神经所支配的肌组。在手部以大小鱼际肌及骨间肌为明显。亦需与干性及丛性肌萎缩相区别，并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时可行肌电图或皮层诱发电位等检查以资鉴别。骨伤学教研室4腱反射改变 即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈现活跃，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射则表示脊髓同时受累。5特殊试验 凡增加脊神经根张力的牵拉性试验大多阳性，尤以急性期及后根受压为主者。颈椎挤压试验阳性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例，而因钩椎增
30、生所致者大多较轻，因椎管内占位性病变所引起，大多为阴性。 6影像学检查 视病因不同X线平片所见各异，一般表现为椎节不稳（梯形变），颈椎生理曲线消失，椎间孔狭窄及钩椎增生等异常现象中的一种或数种。MR成像可显示椎间盘变性、髓核后突、甚至或突向根管椎管内且大多偏向患侧处。骨伤学教研室三、脊髓型三、脊髓型颈椎病椎病 1 1锥体束征锥体束征 为脊髓型颈椎病之主要特点，其产生机理是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多先从下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现
31、反射亢进、踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手部持物易坠落（此表示锥体束深部已受累）。最后呈现为痉挛性瘫痪。 锥体束在髓内的排列顺序，从内及外依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维，视该束纤维受累之部位不同可分为以下三种类型： 骨伤学教研室(1)中央型（又称上肢型） 是由于锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处，故称为中央型；症状先从上肢开始之后方波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致；如一侧受压，表现为一侧症状；双侧受压，则出现双侧症状。(2)周围型（又称下肢型） 指压力先作用于锥体束表面、而下肢先出现症状，当压力持续增加
32、波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。其发生机理主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。(3)前中央血管型（又称四肢型） 即上、下肢同时发病者。此主要由于脊髓前中央动脉受累所引起，通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型特点是患病快，经治疗痊愈亦快；非手术疗法有效。骨伤学教研室以上三种类型又可根据症状之轻重不同而分为轻、中、重三度。轻度指症状出现早期，虽有症状，但尚可坚持工作；中度指已失去工作能力、但个人生活仍可自理者；如已卧床休息，不能下地及失去生活自理能力者，则属重度。一般重度者如能及早除去致压物，仍有恢复之希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空
33、洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。骨伤学教研室2肢体麻木 此主要由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍，易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。骨伤学教研室3反射障碍 主要表现为：(1)生理反射异常 视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡反射，下肢的膝反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外腹壁反射、提睾反射和肛门
34、反射可减弱或消失。(2)出现病理反射 以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。4植物神经症状 临床上并非少见，可涉及全身各系统，其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多见，且许多病人是在减压术后当症状获得改善时，才追忆可能因颈椎病所致。可见术前如不详细询问，常常难以发现。骨伤学教研室5排便排尿功能障碍 多在后期出现，起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。6屈颈试验 此种类型最怕屈颈动作。如突然将头颈前屈，由于椎管内有效间隙突然减少，致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态，患有脊髓型颈椎病者，双下肢或四肢可有“触
35、电”样感觉。此主要由于在前屈情况下，不仅椎管容积缩小，且于椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张压力，亦加重了对脊髓的压应力。骨伤学教研室7影像学改变 大多具有以下特点:(1)X线平片及动力性侧位片 主要表现为：椎管矢状径大多小于正常 按比值计算，椎体与椎管矢状径比值大多小于10.75；绝对值也多小于14mm，约半数病例在12mm以下。梯形变 病程较短之病例，大多因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致。因此，在动力性侧位片上患节椎体间关节可显示明显之梯形变，其出现时间较MR成像技术检查阳性所见的时间为早。同样，已有骨刺形成的病例，其邻节在出现骨刺之
36、前亦先从梯形变（椎节不稳）开始。骨刺形成 约80%左右病例于患节椎体后缘有较明显之骨刺形成，其矢径自1mm至6mm、或更长，一般以35 mm者居多。骨伤学教研室其他改变 某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合（以颈34为多）及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。(2)MR检查 对本病的诊断及治疗方法选择具有重要作用，因其如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图谱，对局部的病变一目了然，每个病例均应争取选用，其不仅对颈椎病的诊断、分型至关重要，且为手术的决定、手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。(3)其他 包括CT扫描、脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可
37、酌情选择。骨伤学教研室四、椎四、椎动脉型脉型颈椎病椎病 此型临床上症状复杂，诊断亦较困难，目前尚存在较大争议。其临床表现主要为椎基，其次为椎动脉周壁上交感神经节后纤维受刺激后所引起的交感神经症状，颈部症状则较轻。1 1一般症状一般症状 因其属于颈椎病中之一型，因而其必然具有颈椎病之一般症状，如颈痛、后枕痛、颈部活动受限等。如病变同时波及脊髓或脊神经根时，则出现相应之症状。对颈部症状应注意检查，其是除外椎动脉第一段、第三段和第四段供血不全的主要根据之一。 骨伤学教研室2椎基动脉供血不全症状 椎动脉分为四段，其中任何一段病变引起缺血时，均可出现相类同之症状，本组病变主要位于-段，主要表现为以下特点
38、：(1)偏头痛 为多发症状，约在80%以上，常因头颈部突然旋转而诱发，以颞部为剧，多呈跳痛或刺痛状。一般均为单（患）侧，有定位意义；如双侧椎动脉受累时，则表现双侧症状。(2)迷路症状 亦较多发，主为耳鸣、听力减退及耳聋等症状。其发生率约为80%，主要由于内耳动脉血供不全所致。(3)前庭症状 主要表现为眩晕，约占70%左右。其发生、发展及加剧与颈部旋转动作有直接关系。应注意与美尼耳氏病鉴别（见鉴别诊断章）。骨伤学教研室(4)记忆力减退 约60%的病例出现此种现象，往往在手术刚结束（椎动脉减压性手术），患者即主诉“头脑清楚了”。甚至发病多年不能下棋的病人，术后当日即可与病友对奕获胜。(5)视力障碍
39、 约有40%的病例出现视力减退、视力模糊、复视、幻视及短暂的失明等，此主要由于大脑枕叶视觉中枢、第三、四、六颅神经核（位于脑干内）及内侧束缺血所致。(6)精神症状 以神经衰弱为主要表现，约占40%。其中精神神经抑郁较多，欣快者较少。多伴有近事健忘、失眠及多梦现象。骨伤学教研室(7)发音障碍 较少见，约占20%。主要表现为发音不清、嘶哑及口唇麻木感等；严重者可出现发音困难、甚至影响吞咽。此主要由于延髓缺血及颅神经受累所致。此症状更多见于高位侧索硬化症患者，应注意鉴别。(8)猝倒 系椎动脉痉挛引起锥体交叉处突然缺血所致，多系突然发作，并有一定规律性。即当患者在某一体位头颈转动时，突感头昏、头痛，病
40、人立即抱头，双下肢似失控状发软无力，随即跌（坐）倒在地。发作前多无任何征兆，在发作过程中因无意识障碍，跌倒后即可自行爬起。其发生率约在20%左右。骨伤学教研室3植物神经症状 由于椎动脉周围附有大量交感神经的节后纤维，因此当椎动脉受累时必然波及此处的交感神经而引起植物神经系统的平衡失调。临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为多。个别病例可出现Horner氏征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷等。由于人体组织的复杂性，尤其是中年以后的机体，各个器官可能患有各种疾患，难以将其统统归之椎动脉型来解释，只有那些检查阴性者方可考虑；但明确结论尚需通过治疗（包括手术）才可得到正确判断。骨伤学教研室4影像学特点
41、主要包括以下内容：(1)线改变 除可发现颈型颈椎病特征外，尚可发现钩椎增生及椎间孔狭小（斜位片）及椎骨畸形等异常所见。(2)DSA技术 此种通过股动脉穿刺与插入导管，注入少量造影剂，以数字减影成像技术获得清晰的椎动脉图像，不仅对诊断，且对手术部位的确定至关重要，临床上可以采用。(3)MR成像技术 对判定脊髓状态及两侧横突孔有无变异、是否对称、内径有无差异等具有重要意义，尤其是无损伤的椎动脉MR成像技术（MRA），对椎动脉的判定既安全、又具有诊断价值，颇受病家欢迎；但其清晰度较DSA为差，但从临床角度来看，90%以上病人愿意接受MRA，而不愿意行DSA检查。骨伤学教研室五、食道压迫型颈椎病1吞咽
42、障碍 早期主要为吞服硬质食物时有困难感及食后胸骨后的异常感（烧灼、刺痛等），渐而影响软食与流质饮食。后者十分少见。2其他颈椎病症状 单纯此型者少见，约80%病例尚伴有脊髓或脊神经根或椎动脉受压症状。因此应对其进行全面检查以发现其他症状。骨伤学教研室3影像学改变(1)线平片检查 显示椎体前缘有骨刺形成，典型者呈鸟嘴状。其好发部位以颈56最多，次为颈67及颈45椎节。约半数病例其食道受压范围可达2个椎间隙。 (2)钡餐检查 在钡餐吞服透视下（或摄片），可清晰地显示食道狭窄的部位与程度。食道的狭窄程度除与骨赘的大小成正比外，且与颈椎的体位有关。当屈颈时，食道处于松弛状态，钡剂容易通过，轻型者甚至不显
43、示狭窄；但仰颈时，由于食道处于紧张与被拉长状态、以致使钡剂通过障碍程度加剧。(3)MR及CT检查 均可显示椎节局部的病理改变，包括椎节前后骨刺生成情况及对食道的影响等。骨伤学教研室第四第四节 颈椎病的椎病的诊断与断与鉴别诊断断骨伤学教研室一、颈型颈椎病（一）诊断标准 1临床特点 主要为颈、肩及枕部疼痛，并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状。 2影像学改变 X线片上显示颈椎曲度改变，颈椎侧位动力性片上可显示椎体间关节不稳、松动及梯形变；MR成像显示椎间盘变性或后突征。 3除外其他疾患 主要是除外颈部扭伤、肩关节周围炎、风湿性肌、纤维织炎、神经衰弱及其他非因颈椎间盘退变所致之颈、肩部疼痛。骨伤学教研室
44、一、颈型颈椎病（一）诊断标准 1临床特点 主要为颈、肩及枕部疼痛，并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状。 2影像学改变 X线片上显示颈椎曲度改变，颈椎侧位动力性片上可显示椎体间关节不稳、松动及梯形变；MR成像显示椎间盘变性或后突征。 3除外其他疾患 主要是除外颈部扭伤、肩关节周围炎、风湿性肌、纤维织炎、神经衰弱及其他非因颈椎间盘退变所致之颈、肩部疼痛。骨伤学教研室（二）鉴别诊断 1颈部扭伤 俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致，因其发病与颈型相似，多于晨起时发病，因此两者易被混淆，其病因多为睡眠时颈部体位不良，以致局部肌肉痉挛之故，此完全不同于因椎间盘退变引起的颈型颈椎病。因此在治疗上，颈型颈椎病者以牵引
45、疗法为主，而颈部扭伤者牵引不仅无效，且反而加剧。鉴别要点为：骨伤学教研室(1)压痛点 颈型者多见于棘突及两侧椎旁处，程度多较轻，用手压之患者可忍受，且与受累之神经根分布区一致。而落枕者则见于肌肉损伤局部，以两侧肩胛内上方处为多见，急性期疼痛剧烈，压之常无法忍受。 (2)肌肉痉挛 颈型颈椎病者一般不伴有颈部肌肉痉挛，而扭伤者则可触及伴有明显压痛之条索状肌束。骨伤学教研室(3)对牵引试验反应 检查者用双手稍许用力将患者头颈部向上牵引起时，颈型者有症状消失或缓解感，落枕者则疼痛加剧。 (4)对封闭疗法反应 用1%普鲁卡因5ml作痛点封闭，颈型者多无显效，扭伤者则症状立即消失或明显缓解。骨伤学教研室2
46、肩关节周围炎 又名冰冻肩，因其多在50岁前后发病，故又称之谓“五十肩”。其好发年龄与颈椎病者相似，且多伴有颈部受牵症状，两者易混淆。鉴别要点为： (1)疼痛点 颈型者所引起之疼痛多以棘突及椎旁处为中心；而肩周围炎者则多局限于肩关节及周围处。 (2)肩关节活动范围 颈型者一般不影响肩部活动；而肩周围炎患者其活动范围均明显受限，尤以外展时为甚，呈“冻结”状。骨伤学教研室(3)对针灸疗法之反应 肩周炎者对针刺“肩三针穴”或“条口”透“承山”穴多可立即获得疗效（肩部酸痛减轻及活动范围增加），而颈型者对“阿是”穴有效。 (4)影像学检查 颈型者X线平片可显示颈椎之生理曲线消失，在动力性侧位片上可有梯形变
47、；而肩周围炎者一般无此现象。必要时可参考MR成像检查。骨伤学教研室 3风湿性肌纤维织炎 多与风寒、潮湿等有关，除肩颈部外，全身各处均可发生，腰骶部亦多见。位于肩颈部的纤维织炎需与颈型颈椎病鉴别，其要点如下： (1)全身表现 风湿性肌纤维织炎者具有风湿症之一般特征，如全身关节肌肉酸痛（可有游走性），咽部红肿（扁桃体多伴有炎症），红细胞沉降率增快，类风湿因子阳性和抗“O”测定多在500单位以上。 (2)局部症状特点 风湿性者其局部症状多以酸痛感为主，范围较广，畏风寒，多无固定压痛，叩之有舒适感。 (3)其他 尚可根据患者发病情况、诱发因素、病史，既往抗风湿性药物治疗反应以及X线片所见等加以鉴别。骨
48、伤学教研室 二、神经根型颈椎病（一）诊断标准 1具有较典型的根性症状 包括麻木及疼痛等，且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。 2压颈试验与上肢牵拉试验 多为阳性，痛点封闭无显效，但诊断明确者勿需作此试验。 3影像学检查 X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常所见，MR成像技术可清晰地显示局部的病理解剖状态，包括髓核的突出与脱出，脊神经根受累的部位与程度等。 4一致性 临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致。 5除外诊断 应除外颈椎骨骼实质性病变（结核、肿瘤等）、胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经、桡神经和正中神经受损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾
49、患。骨伤学教研室（二）鉴别诊断 颈脊神经共有八对，并支配不同部位，因此当其受累时，则视其受累部位不同而症状的分布与差异较大。在临床上以颈5、颈6、颈7和颈8脊神经根受累较多，故以此为重点对易混淆的伤患提出鉴别。1尺神经炎 尺神经由颈7、8和胸1脊神经参与组成。本病以高龄及肘部陈旧性损伤者为多见，其中伴有肘关节外翻畸形者发病率更高。本病易与颈8脊神经受累者相混淆。鉴别要点为： (1)肘后尺神经沟压痛 位于肘关节后内侧的尺神经沟处多有较明显之压痛，且可触及条索状变性之尺神经。 (2)感觉障碍 其感觉障碍分布区较第八颈脊神经分布区为小，尺侧前臂处多不波及。 (3)对手部内在肌影响 尺神经严重受累时，
50、常呈典型之“爪形手” ，腕部尺神经管之Tinels征多为阳性。主因骨间肌受累，使掌指关节过伸及指间关节屈曲所致，尤以环指及小指为明显。 (4)影像学改变 可参考X线平片（本病时颈部拍片多属阴性，但肘关节部摄片，尤其是伴有畸形者可能有阳性所见）、病史及既往史等。骨伤学教研室2正中神经受损 正中神经由颈7胸1参与构成。其多因外伤或纤维管道受卡压所致，前一种因素在外伤当时即可诊断，而勿需鉴别，后者则易与第七颈椎脊神经根受压者相混淆。鉴别要点为： (1)感觉障碍 如图45-11所示，其感觉障碍分布区主为背侧指端及掌侧13指处，而前臂部则多不波及。 (2)肌力改变 手部肌力减弱，外观呈“猿手”畸形，主因
51、大鱼际肌萎缩所致。 (3)植物神经症状 因正中神经中混有大量交感神经纤维，因此手部血管、毛囊等多处于异常状态，表现为潮红、多汗等，且其疼痛常呈现“灼痛感”样。 (4)反射 多无影响。而当颈7脊神经受累时，三头肌反射可减弱或消失。骨伤学教研室3桡神经受损 桡神经系由颈57和胸1脊神经所组成。在上臂位于肱骨干桡神经沟内，紧贴骨面走行，易因肱骨干骨折而受累。外伤者易于鉴别，如系纤维粘连、局部卡压等因素所致者，则需与第六颈脊神经受累相区别。 (1)垂腕征 为桡神经受损所特有症状，主因伸腕及伸指肌失去支配所致。高位桡神经受累者，伸肘功能亦受影响。 (2)感觉障碍 如图45-13所示。其与第六颈神经不同的
52、是，感觉障碍区主要表现为除指端外之手背侧（13指）及前臂背侧，而1、2指掌侧不应有障碍。 (3)反射改变 多无明显影响。而颈6脊神经受累者则肱二头肌与肱三头肌反射均减弱或消失（早期亢进）。 (4)其他 尚可参考病史、局部检查及X线平片所见等。骨伤学教研室 4胸腔出口综合征 胸腔出口综合征（TOS），又称胸腔出口狭窄症，在临床上较为多见，因其可直接压迫臂丛下干，或是由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使颈脊神经前支受累以致引起上肢症状，多以感觉障碍为主，并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等。本病主要包括以下三种类型，即：前斜角肌症候群、颈肋（或第七颈椎横突过长）综合征和肋锁综合征。此三者虽有区别，但均具有相
53、似的特点，并以此与根型颈椎病相鉴别。 (1)臂丛神经受累 主为臂丛的下干，临床常表现为：自上臂之尺侧，向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍，以及尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌受累。 (2)胸腔出口局部体征 患侧锁骨上窝处多呈饱满状，检查时可触及条索状之前斜角肌或骨性颈肋，用拇指向深部加压时（或让患者作深吸气运动），可诱发或加剧症状。骨伤学教研室(3)Adson氏征 多属阳性。即让患者端坐，头略向后仰，深吸气后屏住呼吸，将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌，略给阻力。另一手摸着患侧桡动脉，如脉搏减弱或消失，则为阳性。此为本病的特殊试验。 (4)其他 包括影像学改变等，本病时，于X线平片多有阳性所见，必
54、要时作CT扫描或MR成像技术等，均有助于二者之鉴别。此外，本病压颈试验阴性，棘突及颈椎旁多无压痛及其他体征，因此，二者不难以鉴别。骨伤学教研室 5腕管症候群 腕管症候群主要系正中神经通过腕管时受压所致。其在临床上亦较多见，尤以中、老年及腕部外伤后患者尤为多发。鉴别要点为： (1)手腕中部加压试验阳性 即检查者用手压迫或用中指叩击手腕（掌侧）中部，相当于腕横韧带的近侧端处如出现13指麻木或刺痛时，即属阳性；具有诊断意义。 (2)腕背屈试验阳性 即让患者将患侧腕关节向背侧屈曲持续0.51min，如出现上述症状，即属阳性，亦具有诊断意义。 (3)封闭试验 用1%普鲁卡因12ml对腕部痛点局封，如有效
55、，则属阳性。 (4)其他 本病时具有远位正中神经末梢之感觉障碍症状（表现为13指指端麻木、过敏或刺痛），颈部X线片无相应之改变，根型颈椎病诸试验均属阴性，必要时可参考MR成像技术等。骨伤学教研室 6椎管及根管处肿瘤 凡侵及脊神经根部及其附近之肿瘤，包括硬膜囊侧方、根管及其相邻组织（以骨组织为主）的肿瘤，均可引起根性痛。其中以转移性者为多见。且可同时波及脊神经根与颈丛或臂丛而引起形形色色的根性或丛性症状。因此除常规对锁骨上窝及颈肩部进行视诊与触诊检查外，对有异样感者应以肩颈部为中心拍摄X线平片、CT扫描及MR检查，以防漏诊或误诊。 7其他 除以上伤患外，尚应注意与周围神经炎、脊髓空洞症（见后节）
56、、风湿病、网球肘（肱骨外上髁炎）、肱二头肌腱鞘炎及心绞痛等疾患相鉴别。骨伤学教研室三、脊髓型颈椎病（一）诊断标准 1临床上具有脊髓受压表现 分为中央型、周围型及中央血管型。三者又可分为重、中、轻三度。 2影像学检查 可显示椎管矢状径狭窄、椎节不稳（梯形变）、骨质增生（骨刺形成）、硬膜囊受压征及脊髓信号异常等各种影像学所见。 3除外其他疾患 包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存之病例，临床上常可发现。 4其他 可酌情选择脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。
57、骨伤学教研室（二）鉴别诊断 脊髓型颈椎病是以运动障碍为主的疾患，易与神经内科多种疾病相混淆，尤其是以运动神经元侵犯的病征，应注意认真鉴别，两者不仅治疗方法明显不同，且预后悬殊较大。临床上经常遇到的主要为以下多种疾患.1肌萎缩型脊髓侧索硬化症 本病属于运动神经元疾患中的一种类型，其病因至今尚不明了。在临床上主要引起以上肢为主或四肢性瘫痪，因此易与脊髓型颈椎病相混淆。本病目前尚无有效的疗法，预后差。手术可加重病情或引起死亡，而脊髓型者则需及早施术，故两者必须加以鉴别以明确诊断及选择相应的治疗方法。其鉴别要点如下：骨伤学教研室(1)年龄特点 脊髓型颈椎病多为4550岁以上者，而本病发病年龄较早，常在
58、40岁前后起病，年青者甚至30岁左右。 (2)感觉障碍 本病一般均无感觉障碍，仅部分病例可有感觉异常主诉，而颈椎病患者，当引起脊髓受压出现运动障碍时，则均伴有感觉障碍症状与体征。 (3)起病速度 颈椎病者发病较慢，且多伴有一定诱因。而本病则多无任何原因突然发病，常先从肌无力开始，且病情发展快。骨伤学教研室(4)肌萎缩情况 本病虽可发生于身体任何部位，但以上肢先发者为多，尤以手部小肌肉明显。大小鱼际、蚓状肌萎缩，掌骨间隙凹陷，双手可呈鹰爪状，并迅速向前臂、肘部及肩部发展，甚至引起颈部肌肉无力与萎缩。故对此类病例应常规检查胸锁乳突肌、提肩胛肌及颈部肌群以判定有无萎缩征。而颈椎病者由于以颈56、颈6
59、7及颈45处多见，故肌肉受累水平罕有超过肩部以上者。 (5)植物神经症状 本病少有出现此症状者，而脊髓型颈椎病者常可遇到。 (6)发音障碍 当侧索硬化波及延髓时（可在起病时出现，但多见于本病之后期），则出现发音含糊，渐而影响嚼肌及吞咽动作。而脊髓型颈椎病者则无此症状，只有当病变波及椎动脉时方有轻度发音障碍。骨伤学教研室(7)椎管矢状径 本病时多属正常，而脊髓型颈椎病者则显示较明显之狭窄征。 (8)脑脊液检查 颈椎病者多为不全性阻塞及脑脊液生化检查异常等，而本病时则多属正常。 (9)脊髓造影 本病均属阴性，而颈椎病者则有阳性所见。 (10)其他 包括本病各期所特有的肌电图征、肌肉活组织检查以及C
60、T扫描和核磁共振等，均有助于本病与脊髓型颈椎病之鉴别诊断。骨伤学教研室2原发性侧索硬化症 本病与前者相似，唯其运动神经元变性仅限于上神经元而不波及下神经元，较前者为少见。主要表现为进行性、强直性截瘫或四肢瘫，无感觉及膀胱症状。如病变波及皮层延髓束时则可出现假性球麻痹征象。鉴别要领与前者一致。3进行性脊肌萎缩症 进行性脊肌萎缩症是指神经元变性限于脊髓前角细胞而不波及上神经元者。肌萎缩征先局限于一部分肌肉，渐而累及全身。表现为肌无力、肌萎缩及肌束颤动，强直征不明显。鉴别诊断要领亦与肌萎缩型者相似。骨伤学教研室4脊髓空洞症 本病与延髓空洞症均属一慢性退行性病变，以髓内空洞形成及胶质增生为特点。其病程
61、进展缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。当空洞逐渐扩大，由于压力或胶质增生不断加重，可使脊髓白质内的长传导束也被累及。临床上易与脊髓型颈椎病混淆。鉴别要点为： (1)感觉障碍 本病早期为一侧性痛觉及温度障碍。当病变波及前连合时，则可有双侧手部、前臂尺侧及部分颈、胸部的痛、温觉丧失，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称之为感觉分离性障碍。颈椎病患者则无此种现象。 (2)营养性障碍 由于痛觉障碍，不仅可在局部引起溃疡、烫伤、皮下组织增厚及排汗功能障碍等病变，且关节处可引起过度之增生及磨损性改变，甚至出现超限活动，但无痛感，此称之为夏科氏关节。应注意与因脊髓痨所致者鉴别（主要根据冶游史、病史及血清康华氏
62、反应等）。骨伤学教研室5共济失调症 本病多有明显之遗传性，视其病变特点不同而分为：少年脊髓型共济失调（又名Friedreich共济失调症），脊小脑型、小脑型及周围型等数种，且亚型较多。 本病不难以与脊髓型颈椎病鉴别，关键是对本病要一明确认识，在对患者查体时注意有无肢体共济失调、眼球震颤及肢体肌张力低下等症状，阳性者，有助于对本病之判定。骨伤学教研室 6颅底凹陷症 近年来发现本病并非罕见，因无特效疗法，该组病员常求治于各医院门诊之间。由于其可引起脊髓压迫症状，因此应与脊髓型颈椎病加以鉴别。鉴别要点为： 主要依据：本病属先天畸形，具有其固有的临床特点： (1)短颈外观 主因上颈椎凹入颅内所致。 (
63、2)标志测量异常 临床常采用的为以下二种。 颅底角 所谓颅底角指蝶鞍和斜坡所形成之角度，取颅骨侧位片测量之，正常为132，如超过145则属扁平颅底。 硬腭-枕大孔线 又名Chamberlain线，即硬腭后缘至枕大孔后上缘之连线。在正常情况下，枢椎之齿状突顶端低于此线，如高于此线则属扁平颅底。其他 本病发病年龄多较早，可在2030岁开始发病；临床上多表现为四肢痉挛性瘫痪，且其部位较脊髓型者为高，程度较重；多伴有疼痛性斜颈畸形及颈椎骨骼其他畸形；病程后期如引起颅压升高，则可出现颅内症状。骨伤学教研室7多发性硬化症 本病为一病因尚不十分明了的中枢神经脱髓鞘疾患，因可出现锥体束症状及感觉障碍，易与脊髓
64、型颈椎病相混淆。鉴别要点为： (1)好发年龄 多在2040岁之间，女性多于男性。 (2)精神症状 多有程度不同之精神症状，常呈欣快状，情绪易冲动。 (3)发音障碍 病变波及小脑者可出现发音不清，甚至声带瘫痪。 (4)颅神经症状 以视神经受累为多，其他颅神经亦可波及。 (5)共济失调症状 当病变波及小脑时则可出现。骨伤学教研室8脊髓痨 脊髓痨为梅毒后期病征，其病理改变主要位于脊髓后根与后束，尤以腰骶部为多发。多于初次感染后1030年发病。目前较少见，但某些地区仍可遇到。鉴别要点为： (1)有冶游史 应详细反复询问。 (2)闪电样疼痛 以下肢多见，呈灼痛或撕痛状，疼痛消失后该处出现感觉过敏；这是由
65、于后根躯体神经受刺激所致。 (3)共济失调 因深感觉障碍所致。主要表现为步态蹒跚，并呈跨阈状；病人常主诉步行时有踩棉花样感觉。 (4)视力障碍 由于视神经萎缩所引起。早期视力减退，视野呈向心性缩小，最后可致盲。 (5)阿-罗（Argyll-Robertson）瞳孔 即瞳孔的调节反应正常，而对光反应消失或延迟。 (6)肌力低下 尤以下肢为明显，膝跳反射甚至可消失。 (7)康华氏反应 血清康华氏反应阳性率约为70%，脑脊液之华氏反应阳性率约60%。 根据以上几点易与颈椎病相鉴别。此外尚可参考其他检查结果，包括X线平片、MR及CT扫描等，一般勿需脊髓造影。骨伤学教研室9周围神经炎 本病系由于中毒、感
66、染及感染后之变态反应等所引起的周围神经病变，主要表现为对称性或非对称性（少见）的肢体运动、感觉及植物神经障碍。可单发或多发。其中因病毒感染或自体免疫功能低下急性发病者，称之为急性多发性神经根炎（即Guillain-Barre症候群）。鉴别要点为： (1)对称性运动障碍 通常表现为四肢远端为重的对称性弛缓性不全瘫痪，此不同于颈椎病时的不对称性痉挛性瘫痪。 (2)对称性感觉障碍 可出现上肢或下肢双侧对称性似手套-袜子型感觉减退，颈椎病者亦罕有此种改变。 (3)对称性植物神经功能障碍 主要表现为手足血管舒缩、出汗和营养性改变。根据以上三点不难与脊髓型颈椎病区别。X线片、MR及CT扫描有助于鉴别，有助
67、于颈椎病的诊断。骨伤学教研室10继发性粘连性脊蛛网膜炎 近年来发现本病日渐增多，除由于外伤、脊髓与脊神经根长期遭受压迫所致外，大多由于椎管穿刺、椎管内或椎管外注药、腰麻及脊髓造影等所引起，因此，大多属于医源性因素。本病可与颈椎病伴发，亦可单独存在。 (1)病史 主要根据既往多有椎管穿刺、注药或脊髓造影等病史，尤其某些刺激性较大之造影剂（目前已不再为大家所选用）更易引起。 (2)根性刺激症状 多较明显，尤以病程较长者，常表现为根性痛。其范围多较广泛，且呈持续性，可有缓解期，但在增加腹压时加剧。(3)影像学改变 既往曾行碘油造影者，于X线平片上显示椎管内有烛泪状阴影，多散布于两侧根袖处。此外，MR
68、成像技术可以较清晰地显示蛛网膜下腔粘连的范围与程度，此有助于与脊髓型颈椎病者的鉴别，但有不少病例两者同时伴发。骨伤学教研室11肿瘤 主要是指颈髓本身及邻近可波及脊髓的肿瘤，除椎管内髓外肿瘤外，尚应注意颈椎椎骨局部的转移性或原发性肿瘤，尤其病变早期，如不注意观察则易误诊或漏诊。 (1)髓内肿瘤 较为少见，在脊髓肿瘤中不足十分之一，与脊髓外病变（包括颈椎病及髓外肿瘤）的作鉴别。 骨伤学教研室(2)髓外肿瘤 椎管内髓外之肿瘤以神经鞘瘤为多见，几乎占脊髓肿瘤的半数。其次为脊膜瘤（1015%）和转移瘤（8%）等。现以神经鞘瘤为例，归纳其特点如下： 年龄 好发于3040岁之间，性别无明显差异。 好发部位
69、以脊神经后根处为多发，可波及23个根。 症状特点 因其发病缓慢，由于脊髓及脊神经根的代偿作用而使症状多逐渐发生。主要表现为根性放射痛、棘突旁叩痛及受累节段的反射与肌力改变。 诊断 除上述特点外，一般均需通过磁共振、CT扫描或脊髓造影证实。骨伤学教研室(3)脊髓血管瘤 在脊髓肿瘤中发病率约占5%左右。实质上其大多属于脊髓血管畸形。由于其病变范围较广，程度轻重不一，因此临床症状差异较大；从仅有轻微症状到完全瘫痪表现不一。后者主要因脊髓血流动力学改变引起病理循环或血栓形成，以致脊髓因严重缺血而出现软化之故。 本病早期诊断不易，对有短暂性神经根痛者应注意是否本病。典型病例可以通过DSA或一般的脊髓造影
70、及脊髓血管造影诊断，不典型者往往是在术中确诊。 本病与脊髓型颈椎病的鉴别除依据DSA及其他造影技术外，尚可根据颈椎病本身的诊断要点。如两者并发症，予后不佳。骨伤学教研室12颈髓过伸性损伤（又名脊髓中央管症候群） 颈过伸性损伤属于颈部外伤中之一种类型，临床易与在颈椎病基础上遭受过屈伤所造成的脊髓前中央动脉症候群者相混淆。前者大多需要先采用保守疗法，后者则需及早施术，故对两者的鉴别具有现实意义。 (1)损伤机制 两者均发病于头颈部外伤后。过伸性损伤者大多因高速行驶之车辆急刹车所引起，由于惯性力的作用，面、颌、颏部遭受正前方的撞击，而使头颈向后过度仰伸；此时已被拉长的脊髓（椎管亦变得相对狭窄）易突然
71、被嵌夹于前突内陷的黄韧带与前方骨纤维性管壁之中而引起脊髓中央管周围损害。而脊髓前中央动脉症候群者则多系在椎体后缘骨刺或髓核突出的基础上，突然遭受使头颈前屈之暴力，以致脊髓前方被撞击到骨性或软骨性致压物上而引起脊髓前中央动脉的痉挛与狭窄，并出现供血不全症状。骨伤学教研室(2)运动障碍 由于过伸性损伤的病理改变位于脊髓中央管周围，因此最先累及上肢的神经传导束而先出现上肢瘫痪，或是上肢重、下肢轻，尤以手部最为明显的瘫痪征。而脊髓前中央动脉症候群者则完全相反，其瘫痪是以下肢重而上肢轻。 (3)感觉障碍 脊髓前中央动脉症候群者感觉受累较轻。而过伸性损伤者不仅症状明显，且可出现感觉分离现象，即温、痛觉消失
72、，而位置觉、深感觉存在；此主要是由于病变位于中央管附近所致。 (4)影像学改变 于线平片上两者有明显差异。过伸性损伤者在侧位观上可以发现患节椎间隙前方呈增宽状，且椎体前阴影明显增宽，多超过正常值一倍以上。而脊髓前中央动脉症候群者由于多在骨刺形成的基础上发病，因此不仅多有骨赘存在，且椎管一般较狭窄（宽椎管者不易发病）。骨伤学教研室 四、椎动脉型颈椎病 （一）诊断标准1有椎基底动脉缺血征（以眩晕为主）和（或）曾有猝倒病史者。2旋颈诱发试验阳性。3线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生。4一般均有较明显之交感神经症状。5除外眼源性和耳源性眩晕。6除外椎动脉第1段（进入第6颈椎横突孔以前之椎动脉）受
73、压所引起的基底动脉供血不全。7除外神经官能症与颅内肿瘤等。8本病确诊，尤其是手术前定位，应根据MRA、DSA或椎动脉造影；椎动脉血流图及脑血流图仅有参考价值，不宜作为诊断依据。骨伤学教研室（二）鉴别诊断 1内耳疾患 所谓内耳疾患，主指美尼尔氏病，其是由于内耳淋巴回流受阻引起局部水肿所致。本病在临床上具有以下三大特点：发作性眩晕，波动性、进行性和感音性听力减退，耳鸣。由于椎动脉型颈椎病时亦可出现上述相似之症状，因此，需要将二者加以区别。事实上如对内耳前庭功能认真地进行专科检查，则不难以除外。因此凡诊断椎动脉型者，常规请耳科医师进行会诊，以除外耳源性眩晕。此外，MRA、DSA等均有助于两者之鉴别。
74、2眼源性眩晕 本病大多因眼肌麻痹及屈光不正（尤以散光）所致；其在青少年中发病率尤高，应注意加以鉴别。本病与颈性眩晕的鉴别主要依据：(1)闭目难立征 阴性。(2)眼源性眼震试验 多呈异常反应。(3)眼科检查 有屈光不正，其中以散光为多见。(4)闭目转颈试验 阴性。骨伤学教研室3颅内肿瘤本病除因肿瘤组织直接对前庭神经或其中枢连结直接压迫外，多因颅内压升高所致。因此，在临床上除有眩晕症状外，多伴有颅内压升高等其他症状。临床上如能注意检查，一般不难以与颈源性相鉴别。个别困难者可行MR或CT扫描检查。4动脉硬化症本病主要由于在全身血管硬化之同时（多伴有高血压症），椎动脉本身亦出现硬化之故，其病理改变除管
75、壁增厚、硬化及弹性减弱或消失外，可出现结节样变。因其所产生之症状可与颈源性椎动脉供血不全者完全相似，因此多需依据MRA、或DSA、或椎动脉造影确诊。当然，对长期有高血压病史者可作为参考依据之一。骨伤学教研室五、食道压迫型颈椎病 （一）食道压迫型颈椎病之诊断标准 主要依据： 1吞咽困难 早期惧怕吞咽较干燥之食物。颈前屈时症状较轻，仰伸时加重。 2影像学检查 包括X线平片及钡餐检查等，均可显示椎节前方有骨赘形成，并压迫食道引起痉挛与狭窄征，必要时可行MR等检查。3应除外其他疾患 指食道癌、贲门痉挛、胃十二指肠溃疡、癔病和食道憩室等疾患，必要时可采用MR或纤维食道镜检查，但后者在实施中应注意：在有骨
76、刺情况下，此种检查有发生食道穿孔的危险（有文献报道）；在纤维食道镜插入过程中颈部不宜过伸，以防引起脊髓过伸性损伤。骨伤学教研室（二）食道压迫型颈椎病之鉴别诊断1食道炎原发性少见，多由于吞咽时被鱼刺、肉骨等刺伤所致，因此易与因椎体前缘骨刺压迫者相鉴别。个别原因不清、诊断困难者，可在拍摄颈椎X线平片时吞服钡剂，以判定食道受阻原因，因此易于鉴别。2食道癌发病缓慢，以老年人多见，因而易与食道受压型颈椎病相混淆，X线钡餐检查及食道镜检查易于确诊。骨伤学教研室六、混合型颈椎病（一）一般特点视原发各型之组合不同，症状与体征有明显之差异，此型症状复杂，故诊断常感困难，在鉴别诊断上应注意。治疗措施需全面考虑，以
77、防顾此失彼，尤应注意此组患者年龄多较大，全身状态欠佳，任何粗暴操作及手术更易发生意外和并发症。本型之预后一般较单一型者为差。骨伤学教研室（二）本型大多由以下两型或多型组成 按其发生率排列顺序于后。1颈型根型者 最为多见，约占本型之48%左右。2颈型椎动脉型者 次多见，约占25%。3颈型根型椎动脉型者 约占12%左右。4根型脊髓型者 约占6%。5脊髓型椎动脉型者 约占4%。6脊髓型食道型者 约占2。7其他类型组合 约占3%。骨伤学教研室（三）年龄结构 以两头、即年青组与老年组为多见，前者主因颈椎椎节不稳，以致在引起颈椎局部遭受刺激与压力的同时，相邻的钩椎关节亦出现不稳，使脊神经根和椎动脉遭受激惹
78、而同时出现二组或三组症状。老年组则主要由于椎节局部骨质广泛增生，以致使多处组织受侵犯所致。（四）诊治复杂 此型不仅在诊断上较为复杂，需与多种疾患鉴别，就是在各型之间，亦需从病理上搞清前后顺序，主次有分，这样方可减轻治疗上的复杂性，按轻重缓急依序处理。骨伤学教研室（三）混合型颈椎病之鉴别诊断由于混合型颈椎病各型之间搭配不一，因此所引起之症状悬殊较大，其中颈型与根型伴发者居多，在鉴别诊断上主要是需要与根型颈椎病相混淆的疾患进行区别。而脊髓型与椎动脉型二者伴发时，则其鉴别诊断就相当困难，如果再加上根型伴存，就更加困难。在此情况下，首先是分析其病理解剖与病理生理特点，抓住其病变的实质，以及由此而出现的
79、主诉，一般也易于与诸相关伤病加以区别。问题的关键是必需强调对各个单型颈椎病的鉴别要点要有一全面的认识与掌握，如此，才更有利于各种伤患之间的鉴别。骨伤学教研室第五第五节 颈椎病的非手椎病的非手术疗法及法及预防防一、颈椎病的非手术疗法 非手术疗法对颈椎病病人行之有效的治疗手段，它不仅可使颈椎病患者病情减轻或明显好转，亦可治愈，尤其是本病早期阶段。由于颈椎病的复杂性，不同类型、不同时期的颈椎病在治疗上各有不同的要求，尤其是在早期阶段，各种疗法均有其应用范围，差异性较大，因此在选用时，必须遵循各有关基本原则，并选用其中最为有效的治疗手段，以使患者早日康复。用于颈椎病的非手术疗法甚多,但当前临床上较为常
80、用的方法主要有以下几类：骨伤学教研室（一）良好的体位1良好的睡眠休息体位 不仅正常人需要，颈椎病患者更应要求保持良好的，合理生理要求、更合乎患者病理解剖与病理生理状态的体位，其是治疗、康复与保健的先决条件之一。2避免有害的工作体位 重型颈椎病大多停止工作，但90%以上的颈椎病患者病情较轻，可以参与大部或全部工作，尤其是以办公桌、电脑为活动范围的职业。因此，避免有害工作体位，换取具有保健功能的体位对颈椎病的康复至关重要。骨伤学教研室（二）牵引与制动疗法1牵引 为颈椎病治疗学中最常用的方法之一；适应证较为普遍，约占颈椎病全部病例的30%以上适用牵引疗法。除传统的重量牵引外，近年来，机械式及电动式牵
81、引法已逐渐推广。2制动 无论是何型颈椎病，颈椎椎节局部的制动是其恢复的基本要求之一。在颈椎继续活动情况下，不仅可使症状加重，甚至可导致瘫痪；因此，对需要固定与制动的颈椎伤患切勿大意。骨伤学教研室（三）手法操作颈部按摩有利于局部血循环的改善，且不易发生意外。而手法推拿及推搬除非诊断明确、无脊髓或脊神经根受损之可能，一般不应轻易实施。因其意外发生率高，应注意，尤其是诊断不明者。（四）石膏技术亦为颈椎病非手术疗法中常用的技术之一，大多采用颌-胸石膏，或石膏围领。由于其具有可塑性强、制作简便及价格低廉等优点，目前仍无法用其他材料完全取代。（五）支架为近年来国内外广泛开展的技术之一，对颈椎病病情较轻者，
82、尤其是勿需确实固定的病例，各种不同制式的颈部支架有其轻便、舒适及美观等优点，但其可塑性较差，在选择时应注意。（六）其他 包括理疗，封闭疗法、针炙及药物外敷等均可酌情选用。 骨伤学教研室【按摩推拿】 临床意义通过临床实验，证明按摩及推拿治疗颈椎病疗效明显。其主要治疗作用为：1疏筋活络，减轻疼痛。2缓解肌肉紧张及痉挛。3通过手法牵引增长率大椎间隙和椎间孔。4整复滑膜嵌顿和小关节半脱位。5改善关节活动范围及松解粘连。骨伤学教研室【磁疗法】 应用磁场作用于人体的穴位或患部治疗疾病的方法。磁场对人体的影响较复杂，临床应用表明，磁场具有镇痛镇静、消炎消肿等作用。磁疗的方法很多，如穴位磁片贴敷疗法、磁按摩法
83、等。脉冲或脉动磁场法和交变磁场疗法临床应用最多。脉冲或脉动磁场法是在静磁疗法的基础上发展起来的，常用的有直流电脉冲感应磁疗机可产生脉冲或电动磁场，其电极有南北之分，两极可在同一磁头上，治疗时将磁头放于患部，或将患部置于两磁头之间进行。磁极表面强度可调，最高可达1000mT，视治疗需要进行选择。每次治疗2030分钟。交变磁场疗法常采用电磁感应机产生频率为510Hz的低频交变磁场。治疗时选择适宜的磁头放置在患部或穴位，根据需要调节磁头的表面磁场强度，常用3050mT，每次治疗2030分钟，每日一次。骨伤学教研室【中药熏蒸疗法】 应用药物被加热产生的蒸气作用于机体以治疗疾病。这种方法同时具有物理治疗
84、和药物的双重作用，药物由皮肤吸收到达患部，渗透作用较强。方法是用适当的药物加水煮沸后产生的蒸气(4050)熏蒸患部，也可将药物碾成粉末，采用自动控温加热器加热来产生蒸气，以提高药物疗效和治疗安全性。每次3060分钟，每日一次。热蒸气湿度较高，应用时应注意控制温度，防止皮肤烫伤。骨伤学教研室【中药电熨疗法】 是近年来应用的一种中西医结合的物理治疗法。所谓“电熨”，是指在中药热敷的基础上再叠加上直流电或低频脉冲电流而得名。因此，该疗法兼具有中药熏蒸、温热疗法和低频脉冲的治疗作用。治疗过程中病人既有持续的温热感又有明显的电刺激感。临床应用表明，其治疗作用远胜于单纯的温热治疗或单纯的低频电疗。电熨疗法
85、对神经根型颈椎病的疗效较好，对其他类型的治疗效果不稳定。治疗方法为，先将配置好的中药碾成细末，分装于两个布袋中并用细线将袋口缝牢，置药袋于蒸锅内加热，至热气透湿药袋为度，取出稍降温即作为电极的衬垫，其上再放上铅板电极。将两电极分别置于颈后部位和患侧的肩臂或手背处，治疗操作按药物离子导入疗法。每次治疗1530分钟，每日或隔日一次，1520次为一疗程。骨伤学教研室【中药疗法】适当应用祛风、活血、补血中医药物煎服，以达到改善症状的目的；颈椎病急性发作期，可选用消炎镇痛类药物，有助于消炎止痛。【针刺疗法】局部针刺或穴位封闭也有助于改善症状，选穴为下颈椎的脊穴、风池、肩颈部的阿是穴、曲池、合谷等，每日1
86、2次。骨伤学教研室第六第六节 颈椎病的手椎病的手术治治疗一、颈椎病的前路手术 颈椎病前路手术一般情况下多用于以下类型： 1颈椎髓核突（脱）出症 即以髓核脱出或突出为主、需行髓核摘除术者。 2椎体后缘骨质增生为主的颈椎病 需从前方行致压物切除及内固定者。 3颈椎不稳症 指椎体间关节松动、不稳，久治不愈且无法工作者。 4吞咽困难型颈椎病 指椎体前方骨刺压迫食道引起吞咽困难者。骨伤学教研室二、单纯性颈椎椎间盘切除术 （一）单纯性椎间盘切除术 单纯性颈椎椎间盘切除术是颈椎前路手术诸术式中最为简单的术式，主要用于单纯性髓核后突出症，对髓核脱出者获得理想疗效。 手术适应证 (1)颈椎病 主要是颈椎病早、中
87、期的颈椎椎间盘突出症或脱出症经非手术治疗无效者，或是此型中病程较长影响生活工作者；此外，单纯颈型中个别病例亦可酌情施术。 (2)外伤性急性髓核突（脱）出症 对临床症状较重者可选择手术将其摘除。 (3)椎间隙感染 较为少见，其中结核性感染多于化脓者。 骨伤学教研室（二）颈椎前路经皮椎间盘切除与激光气化术 经皮椎间盘切除术与激光气化术是7080年代方才开展的新技术，其优点是切口小、损伤少、疼痛轻和恢复快等；但在操作时仍需小心、谨慎，以防意外。 颈椎前路经皮椎间盘切除术的原理是利用穿刺针将椎间隙内突向椎管后方之髓核的一部、大部、或几乎全部摘除，以求达到椎节内减压及缓解对神经的刺激而获得疗效。1手术适
88、应证 主要是临床症状典型、经非手术疗法久治无效且经影像学显示髓核突出的部位、形态及程度，并符合临床表现者，对以椎间盘脱出为主，因骨刺及后纵韧带骨化压迫脊髓或脊神经根者不宜选择本术式。骨伤学教研室（三）颈椎经皮椎间盘激光气化减压术（percutaneous laser disc decompression of cervical vertebrae，缩写为PLDD）1概述 PLDD是通过激光所产生的能量而将部分或大部椎间隙内髓核气化，减少病变椎间盘的体积和压力，从而达到治疗目的。由于其损伤小，手术时间短，可在门诊进行。半导体激光是一种波长810nm，功率在0.515253060W范围，其归属于近
89、红外区发射的半导体激光。骨伤学教研室Sharplan 6020半导体激光仪是根据ISO 9001标准进行设计和生产，已获ISO 9001认证。该仪器全部计算机化，传送到组织的功率可达20w。其治疗模式为0.19.9s单脉冲、快脉冲连续式。使用时功率20W，电能转换率高达30%；此种激光的冷却方式属空气自然冷却，无需另配冷却装置。半导体激光不同与其他类激光（CO2，Nd：YAG及KTP等激光），其对比特点是：可用220V，1A之普通照明电源。激光波长为810nm，凝固或汽化皆佳。其工作模式多样化（接触式，非接触式、间质及PDT法等均可）；且其部件不易损害，亦无高温高压作用。组织穿透深度通常只达2
90、4mm左右，使穿刺深部的接触组织碳、气化。由于操作采用计算机程序，因此十分方便。整机及附件总重量仅有7kg，体积大小243811cm3，似公文箱样，便于易地之间的搬运。骨伤学教研室三、颈椎前路椎体间关节植骨融合术 早于60年代已用于治疗颈椎病；至今，其仍为颈前路诸术式中较为安全和并发症较少的术式。但其疗效主要来源于对病变椎节的固定及对致压骨的吸收。因此，后果常难以令人满意，尤其是术后早期，由于致压骨吸收缓慢，疗效常无法保证，因此，此种术式正为其他术式所取代。 （一）手术适应证1颈椎不稳症 指因椎间盘病变或外伤引起的颈椎椎节松动、位移，并伴有神经刺激症状者；其临床特点是工作或起床后出现症状，卧床
91、或颈部制动后症状则缓解或消失。骨伤学教研室2陈旧性颈椎骨折脱位 指外伤12周以后的陈旧性颈椎椎节外伤性骨折脱位、不伴有脊髓损伤及脊髓受压症状者（伴有脊髓受压时则应先行切骨减压术）。这种病例椎管大多较宽，故未造成脊髓受压；但其易因稍许外力作用（例如急刹车、跌倒或剧烈运动等）而使脱位加剧，甚至有可能出现后果严重的脊髓完全损伤受压，这正如患者身上带了一颗定时炸弹一样。3其他手术术后需要辅加植骨融合者 主要指颈椎局部因外伤、肿瘤、炎症或其他伤患在行病变骨质切除或减压术后（多为颈后路手术）需辅加植骨融合术者；包括第一、二颈椎伤患亦可从前路施以椎节融合术。骨伤学教研室四、颈椎前路直视下切骨减压术 颈椎前路
92、直视下切骨减压术，为近年来在国内广泛开展、并在临床上最为常用的术式之一。此种不借助放大光学仪器、术者在肉眼视力下直接进行操作获得减压目的术式，与依据手感完成切骨的“潜式减压术”相比，易为初学者掌握。手术适应证凡椎管前方有骨性或软骨性致压物、并引起脊髓等组织受压而出现症状者均可。1颈椎病 主要有以下三型：(1)脊髓型颈椎病 多系椎管前方骨性或软骨性致压物所致者。(2)根型颈椎病 主为椎节髓核突（脱）出或骨赘引起根型者。(3)混合型颈椎病 以脊髓型+根型（或+椎动脉型）为多，次为吞咽困难型+脊髓型。2后纵韧带骨化症（OPLL） 主要是对其中的局限型，或范围较小的连续型者。3颈椎椎体骨折脱位 主要是
93、伤后10周以上的晚期病例适合本术式。4肿瘤 凡椎体肿瘤压迫脊髓引起不全性瘫痪者，均应及早施术。骨伤学教研室五、颈椎病后路手术颈椎后方的解剖状态虽不如颈椎前方复杂，重要组织密集，但其深部的脊髓及两侧的脊神经根仍属手术风险易发的原因。因此，每位施术者仍需重视。现将颈椎后路手术前的麻醉准备、器械及各种术式分节简介于后。【颈椎半椎板切除椎管成形术】即在前者基础上扩大切除范围以达到增宽椎管矢状径的术式。因其属于椎管成形术之一种，将在该节中讨论之。骨伤学教研室【颈椎常规双侧椎板切除（减压）探查术】1概述 即以切除颈椎双侧椎板达到减压或暴露椎管为目的之术式。这种已沿用数十年的术式较为简便，因此在临床上至今仍
94、广泛选用，尤其是基层医院。但其对椎节的稳定性影响较大，多需同时辅以植骨融合术，否则预后欠佳。2手术适应证 (1)先天性、发育性颈椎椎管狭窄症 在临床上较为多见的先天性、发育性颈椎椎管狭窄症，如已引起神经受压症状时，非手术疗法一般难以奏效，约半数以上需手术治疗。对合并颈椎病者，根据症状出现的先后顺序及程度等不同决定是先行前路或先行后路减压术。(2)颈椎骨折脱位 除椎板骨折需开放复位外，凡颈椎各型骨折脱位、包括以椎体压缩或碎裂为主，凡是伴有脊髓受压需后路减压者，均需先行前路手术，后行全椎板切除术。(3)粘连性蛛网膜炎 多为继发性，当其发展至第二期以后引起脊髓或根性症状时，则需行蛛网膜下腔切开探查及
95、粘连松解术。(4)椎管内肿瘤 包括蛛网膜下腔内外肿瘤，一般多需从后路探查及摘除之。(5)其他 包括椎管内异物、黄韧带钙化、囊虫病、脊髓空洞症、椎管前方有致压物因各种原因不能自前路施术者等，均可从后路通过切开椎板施术。骨伤学教研室【颈椎后路扩大性椎板切除（减压）术】1概述 此种术式是在前者基础上、向椎板两侧扩大减压范围、并达两侧小关节的一部或大部。推荐此种手术的学者认为：单纯性椎板切除减压术，包括术中将双侧齿状韧带切断，也难以对来自椎管前方压迫的颈椎病取得满意的疗效，此主要是由于双侧小关节后壁以及脊神经根本身的牵拉与固定所致。因此，主张采取将双侧椎间孔后壁切开的广泛性颈后路减压术这一术式。从减压角度来看，此种术式当然较为彻底，但如果对颈椎的稳定性破坏过多，势必影响远期疗效。因此在选择时需全面加以考虑。2手术适应证 与前者基本相似，但其病变范围大多较前者为广泛，需要更多地暴露椎管或是扩大减压范围。
