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1、一、冠心病与抑郁一、冠心病与抑郁抑郁与心血管病的关系抑郁与心血管病的关系n n抑郁可能是心血管病的一种直接后果抑郁可能是心血管病的一种直接后果n n抑郁也可能直接导致心血管病的发生抑郁也可能直接导致心血管病的发生n n抑郁肯定会影响到心血管病的转归抑郁肯定会影响到心血管病的转归n n抑郁会增加心血管病的死亡率抑郁会增加心血管病的死亡率n n抑郁会影响心血管病人的生活质量抑郁会影响心血管病人的生活质量 心血管症状与抑郁症关系心血管症状与抑郁症关系 抑郁症可诱发、加重心血管疾病抑郁症可诱发、加重心血管疾病抑郁症可诱发、加重心血管疾病抑郁症可诱发、加重心血管疾病文献报导：伴发抑郁症的冠心病患者长期死
2、亡率增加文献报导：伴发抑郁症的冠心病患者长期死亡率增加84%84%。要重视对抑郁症的认识和处理。综合医院的心血管要重视对抑郁症的认识和处理。综合医院的心血管科抑郁症是常见的。即要重视躯体疾病又要重视合科抑郁症是常见的。即要重视躯体疾病又要重视合并的抑郁症。并的抑郁症。 心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症文献报道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁症，冠心病人40%合并抑郁症，高血压病人中20%合并抑郁症。慢性疾病中抑郁症的患病率慢性疾病中抑郁症的患病率NHDS, NAMCS, NHAMCSSutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;
3、73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002冠心病患者中抑郁症的发病率冠心病患者中抑郁症的发病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000发病率发病率, %心脏病时的抑郁发病
4、率心脏病时的抑郁发病率心肌梗塞45高血压20冠心病40 n n轻度抑郁为轻度抑郁为3030，重度抑郁为，重度抑郁为1515白求恩医科大学附属医院对98例冠心病 患者情绪障碍调查n n8080以上的患者有不同程度抑郁以上的患者有不同程度抑郁目前发现目前发现抑郁症是发生冠心病的危险因素之一抑郁症是发生冠心病的危险因素之一n n13个独立的研究，超过40000个健康志愿者，10年（平均10年，437年）随访 n n抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素n n相对危险性: n n重症抑郁（抑郁症）重症抑郁（抑郁症）: 4 -: 4 - 4.5 4.5倍倍n n亚临床抑郁亚临床抑郁:
5、1.5 : 1.5 - 2- 2倍倍 (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002)(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002)冠心病合并抑郁冠心病合并抑郁 心肌梗死后随访研究心肌梗死后随访研究n n1111项研究前瞻性随访了约项研究前瞻性随访了约 4,0004,000例近期诊断心梗的患例近期诊断心梗的患者平均者平均 12 12 月月( (范围范围 6-24 6-24月月; 1; 1项研究中达项研究中达7.97.9年年
6、) )n n在近期心梗的患者中在近期心梗的患者中n n 抑郁症的发生率抑郁症的发生率: 16-20%: 16-20%n n 抑郁症状的发生率抑郁症状的发生率: 17-47%: 17-47%( (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001) Ziegelstein et al, JAMA, 2001)冠心病合并抑郁的转归冠
7、心病合并抑郁的转归 心肌梗死后随访研究心肌梗死后随访研究n n合并抑郁的心梗后患者随后的心血管疾病死亡率合并抑郁的心梗后患者随后的心血管疾病死亡率: : n n 平均相对危险度平均相对危险度: 4.1 (: 4.1 (范围范围, 2.3 - 7.5), 2.3 - 7.5)n n 多数死亡风险发生在心梗后最初多数死亡风险发生在心梗后最初6 6个月个月 n n 死亡危险似乎与抑郁严重度成比例死亡危险似乎与抑郁严重度成比例n n 在存在其他危险因素（如低左室射血分数）时在存在其他危险因素（如低左室射血分数）时, , 即即使轻度的抑郁症状使轻度的抑郁症状 (BDI 10) (BDI 10)亦显著增加
8、死亡危险亦显著增加死亡危险 (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001) Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001)心肌梗死患者病后心肌梗死患者病后618个月之间个月之间合
9、并不合并抑郁的死亡率合并不合并抑郁的死亡率Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡率冠心病死亡率合并抑郁合并抑郁增加病死率机会的机制增加病死率机会的机制n n血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加(Nair, 1999; Nemeroff, 1993)(Nair, 1999; Nemeroff, 1993)n n减少心律变异性和心脏自律减少心律变异性和心脏自律减少心律变异性和心脏自律减少心
10、律变异性和心脏自律(Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, (Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001)2000; Carney 2001)n n降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性(Ziegelstein, 2000; Carney, 1995)(Ziegelstein, 2000; Carney, 1995)Cont
11、rol(n=17)冠心病冠心病(n=8)冠心病冠心病+抑郁抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时冠心病合并抑郁时血小板因子血小板因子4 (PF4)活性显著增加活性显著增加Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Control(n=17)冠心病冠心病(n=8)冠心病冠心病+抑郁抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时冠心病合并抑郁时 b b-血小板球蛋白（血小板球蛋白（ b b- TG）活性显著增加活性显著增加抑郁与冠心病抑
12、郁与冠心病n nBarefoot长期随访n n伴发抑郁的冠心病患者的长期死亡率增加伴发抑郁的冠心病患者的长期死亡率增加8484。n nCarney等：52例冠造患者，9例重症抑郁，2个月随访n n抑郁性障碍是重大的心脏事件抑郁性障碍是重大的心脏事件( (如心梗，死亡，如心梗，死亡，冠脉搭桥术和成形术冠脉搭桥术和成形术) )的最佳预测指标的最佳预测指标n n与冠心病病程，吸烟，左心室射血分数无关。与冠心病病程，吸烟，左心室射血分数无关。抑郁与冠心病抑郁与冠心病n nFrasuFrasu等（等（222222）例心肌梗塞的患者追踪）例心肌梗塞的患者追踪1212个月后心个月后心脏意外脏意外( (包不稳
13、定心绞痛、再梗塞、心脏停搏、致死包不稳定心绞痛、再梗塞、心脏停搏、致死性心律失常性心律失常) )发生率发生率n n重性抑郁、抑郁症状及重性抑郁史均与心脏意外显著相关。重性抑郁、抑郁症状及重性抑郁史均与心脏意外显著相关。n n美国波士顿共入选美国波士顿共入选13051305位患者，位患者，7 7年随访年随访n n110110例冠心病事件（例冠心病事件（3030例为非致死性心梗，例为非致死性心梗，2020例致死性心例致死性心梗，梗，6060例为心绞痛）。例为心绞痛）。n n重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。研究还发现，重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。研究还发现，n nFordFord：抑
14、郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病抑郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病发生的一个独立危险因素。发生的一个独立危险因素。抑郁与冠心病抑郁与冠心病n n冠心病病人的抑郁症状可持续存在或频繁发作，冠心病病人的抑郁症状可持续存在或频繁发作，并与心血管病情进展和急性发作相伴并与心血管病情进展和急性发作相伴n nHanceHance（200200例），例），1717现症重性抑郁发作，另现症重性抑郁发作，另1717为现症轻性抑郁发作为现症轻性抑郁发作n n重性抑郁病人中半数重性抑郁病人中半数1 1年后仍然有抑郁发作，年后仍然有抑郁发作，n n轻性病人中半数复发，半数发展为重性抑郁轻性病人中半数复发，半数
15、发展为重性抑郁n n冠心病患者的重性抑郁如不及时治疗将转向迁延，冠心病患者的重性抑郁如不及时治疗将转向迁延，而轻性抑郁则可能发展为重性抑郁而轻性抑郁则可能发展为重性抑郁抑郁与冠心病抑郁与冠心病n nLevineLevine：210210位有明确心梗史患者（位有明确心梗史患者（7272位位PTCAPTCA，6565位冠状动脉搭桥术，位冠状动脉搭桥术，6 6个月随访。）个月随访。）n n左室射血分数、左室射血分数、n n狭窄血管的数目、狭窄血管的数目、n n非心血管疾病发病率。非心血管疾病发病率。n n抑郁和疾病的严重性可预测再入院的天数抑郁和疾病的严重性可预测再入院的天数( (焦虑不能焦虑不能预
16、测再入院的天数预测再入院的天数) )。n n抑郁是确诊冠心病患者再入院天数一个重要指标。抑郁是确诊冠心病患者再入院天数一个重要指标。抑郁与心肌梗塞抑郁与心肌梗塞n n心肌梗塞患者发病前心肌梗塞患者发病前2 2、3 3周内周内3939有失眠主诉有失眠主诉n n重性抑郁占相当部分重性抑郁占相当部分n n未达到重性抑郁诊断标准抑郁症状也比无失眠者多未达到重性抑郁诊断标准抑郁症状也比无失眠者多3 3倍。倍。n n首发非致死性心肌梗塞的风险因子：过度疲劳、绝首发非致死性心肌梗塞的风险因子：过度疲劳、绝望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍，多是望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍，多是抑郁表现。抑郁表
17、现。n n心肌梗塞前心肌梗塞前2 2年内有重大生活事件、入院前有心理交瘁及年内有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲劳感者，抑郁症状较严重疲劳感者，抑郁症状较严重n n前驱期无躯体症状或对疾病持否定机制者抑郁症状较轻。前驱期无躯体症状或对疾病持否定机制者抑郁症状较轻。心肌梗塞患者合并抑郁的三种情况心肌梗塞患者合并抑郁的三种情况急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞发急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞发作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一种结果。塞以外的另一种结果。有心肌梗塞病史，因胸痛和怀疑心肌梗塞入院的有心肌梗塞病史，因胸痛和
18、怀疑心肌梗塞入院的患者，抑郁症状较多。患者，抑郁症状较多。首次入院时无抑郁症状的心肌梗塞患者，他们的首次入院时无抑郁症状的心肌梗塞患者，他们的抑郁反应短暂或不明确，仅仅是针对住院的反应抑郁反应短暂或不明确，仅仅是针对住院的反应而不是对心肌梗塞本身。而不是对心肌梗塞本身。抑郁与心肌梗塞抑郁与心肌梗塞n n552552例男性心肌梗塞病人例男性心肌梗塞病人n n心梗后心梗后14145 5重性抑郁持续存在，抑郁症状与住重性抑郁持续存在，抑郁症状与住院早期心律失常、反复心肌梗塞、呼吸困难及心院早期心律失常、反复心肌梗塞、呼吸困难及心肌梗塞前持续性心绞痛显著相关。肌梗塞前持续性心绞痛显著相关。n n560
19、560例男性急性心梗病人，抑郁亚型与程度及部位、例男性急性心梗病人，抑郁亚型与程度及部位、心绞痛史、有无晚电位及年龄无关；而呼吸困难心绞痛史、有无晚电位及年龄无关；而呼吸困难和再梗塞可引起抑郁。和再梗塞可引起抑郁。抑郁与抑郁与冠状动脉冠状动脉旁路移植旁路移植术术(coronary artery bypass grafting,CABG)n nTimbefiake：121例CABG患者n n术后抑郁患者数目有一过性的轻度增加术后抑郁患者数目有一过性的轻度增加n n强调术前应评价患者的抑郁和焦虑强调术前应评价患者的抑郁和焦虑n n复习了19861996年的17篇文献n n认为心理因素可以预测冠脉搭
20、桥术后的生活质认为心理因素可以预测冠脉搭桥术后的生活质量，特别是术前伴有抑郁和焦虑。量，特别是术前伴有抑郁和焦虑。抑郁与抑郁与埋藏式心脏自动复律除颤器埋藏式心脏自动复律除颤器(lCD)n n其中其中20205858有抑郁有抑郁n n患者报告有抑郁，约三分之一的患者报告有抑郁，约三分之一的lCDlCD植入术后患者植入术后患者出现明显抑郁、焦虑情绪，以及害怕自动转复除出现明显抑郁、焦虑情绪，以及害怕自动转复除颤的发生。颤的发生。n n4040-63-63的患者影响持续一年以上的患者影响持续一年以上n n必须要对接受心脏白动转复除颤器必须要对接受心脏白动转复除颤器ICDICD植入术的植入术的患者进行
21、早期焦虑和抑郁的评价。患者进行早期焦虑和抑郁的评价。抑郁与充血性心力衰竭抑郁与充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)n nMurberg TMurberg T等：等：119119名充名充CHFCHF患者患者n n抑郁症状不是很明显，但男性体力活动受限与抑郁的抑郁症状不是很明显，但男性体力活动受限与抑郁的表现密切相关，而女性心衰患者却不明显，这说明不表现密切相关，而女性心衰患者却不明显，这说明不同性别患者对心衰的负担反应不同。同性别患者对心衰的负担反应不同。n n挪威：挪威： CHFCHF患者抑郁与来自配偶和家庭的社会支患者抑郁与来自配偶和家庭的社会支持不良、
22、社会残疾、神经质明显有关持不良、社会残疾、神经质明显有关因胸痛而行血管道影的病人中因胸痛而行血管道影的病人中 -10%至40%的冠状动脉正常或接近正常 -15%有惊恐障碍 -27%有过重性抑郁障碍的发作史抑郁障碍和心血管疾病：抑郁障碍和心血管疾病：相互联系相互联系二、诊二、诊 断断诊断注意问题诊断注意问题n n仔细询问病史，耐心听取病人主诉，全面查体和必仔细询问病史，耐心听取病人主诉，全面查体和必要的辅助检查，尤其需要客观、正确地理解及解释一些要的辅助检查，尤其需要客观、正确地理解及解释一些辅助检查的结果，否则易漏诊或误诊。辅助检查的结果，否则易漏诊或误诊。n n既不要根据突出的抑郁症状单纯诊
23、为抑郁症，也不既不要根据突出的抑郁症状单纯诊为抑郁症，也不要根据多种非特异性躯体症状及似是而非的辅助检结查要根据多种非特异性躯体症状及似是而非的辅助检结查果即诊断为器质性心血管病。确切明确病人诊断很重要。果即诊断为器质性心血管病。确切明确病人诊断很重要。抑郁发作n n一般标准一般标准- 抑郁发作至少持续2周- 没有轻躁狂或躁狂症状- 不能归因于精神活性物质的使用抑郁发作（续）n n典型症状典型症状- 每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪- 丧失日常活动中的兴趣或快乐- 精力下降或易疲劳抑郁发作（续）n n附加症状附加症状- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪恶感- 反复想死或自杀- 主诉思
24、考或集中注意力能力下降抑郁发作（续）n n附加症状（续）附加症状（续）- 精神运动活动改变，激越或迟滞- 睡眠紊乱- 胃口改变三、治三、治 疗疗抑郁障碍：治疗的目标治疗治疗减少减少/ /清除清除症状、体征症状、体征恢复角色恢复角色功能功能减少复发减少复发/ /再再发的风险发的风险抗抑郁剂种类n n三环类三环类三环类三环类n n氯丙咪嗪氯丙咪嗪n n丙咪嗪丙咪嗪n n五羟色胺去甲肾上腺素五羟色胺去甲肾上腺素五羟色胺去甲肾上腺素五羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如n n万拉法新万拉法新n n单胺氧化酶抑制剂，如单胺氧化酶抑制剂，如单胺氧化酶抑制剂，
25、如单胺氧化酶抑制剂，如n n异唑肼异唑肼n n苯乙肼苯乙肼n n可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A A A抑制剂，如抑制剂，如抑制剂，如抑制剂，如n n吗氯贝胺吗氯贝胺五羟色胺重摄取五羟色胺重摄取 抑制剂，如抑制剂，如 氟西汀 帕罗西汀其他药物，如其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮抗抑郁剂选择的影响因素n n依从性的可能性n n年龄n n生活方式n n合并躯体疾病（如，心脏病）n n合并精神障碍n n既往反应史抗抑郁剂的选择：特别考虑常用药物种类常用药物种类 药物相互作用可能有危险药物相互作用可能有危险三
26、环类（三环类（TCAsTCAs） MAOIsMAOIs抗心律失常药抗心律失常药选择性五羟色胺选择性五羟色胺 MAOIsMAOIs 重摄取抑制剂（重摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIsMAOIs）血管收缩剂，抗凝剂血管收缩剂，抗凝剂富含酪氨的食物（包括奶富含酪氨的食物（包括奶酪、红酒、薰肉和淹肉）酪、红酒、薰肉和淹肉）治疗：三个阶段严严重重时间时间无抑郁无抑郁症状症状综合征综合征治疗相治疗相复发复发反应反应复发复发复发复发缓解缓解恢复恢复急性急性6-12周周巩固巩固4-9月月维持维持 1年年抗抑郁剂治疗：急性阶段诊断诊断每每1-2周的监测周的监测早期治
27、疗早期治疗第第6 6周的周的评估评估明显好转明显好转未显好未显好6周评定：明显好转继续治疗超过继续治疗超过6 6周周完全缓解完全缓解继续治疗继续治疗4-94-9个月个月考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询专家是是否否6周评定：不好增加治疗或换药增加治疗或换药每每1-21-2周监测周监测第第12周的评定周的评定完全缓解完全缓解维持治疗维持治疗4-94-9月月考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或增强治疗或换药或咨询专家换药或咨询专家未显好未显好明显好明显好否否是是维持治疗：合理性10203040506070809010001224364860月危险度维持维持良好良好的可的可能性能性Maj等,
28、1992维持治疗：适应症n n抑郁障碍的发作抑郁障碍的发作33次次n n2 2次发作，并且次发作，并且n n以前的再发1年n n过去3年中的严重的、突然的、有威胁生命的发作维持治疗：疗效00.20.40.60.81010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110维持治疗的周数保持保持良好良好的比的比例例安慰剂(N=9)盐酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，准准使用临床治疗：重点n n选择有效、可耐受的治疗n n经常监测n n对复发和再发者的长期随访n n以下治疗心血管障碍的药物可能与抑郁以下治疗心血管障碍的药物可能与抑郁症状有关，或与抗抑郁药有不良的相互症状有关
29、，或与抗抑郁药有不良的相互作用：作用：抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药n n - -受体阻滞剂受体阻滞剂n n其他抗高血压药其他抗高血压药n n降胆固醇药物降胆固醇药物心血管药物和抑郁症状抑郁合并心血管疾病时优先选择的抑郁合并心血管疾病时优先选择的抗抑郁剂抗抑郁剂 充血性心力衰竭或冠心病充血性心力衰竭或冠心病充血性心力衰竭或冠心病充血性心力衰竭或冠心病去甲替林去甲替林去甲替林去甲替林n n传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞麦普替林麦普替林麦普替林麦普替林n n胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西
30、汀胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀n n哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪 麦普替林麦普替林麦普替林麦普替林n n可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦 普替林普替林普替林普替林n n未治疗高血压一丙眯嗪，单胺氧化酶抑制剂未治疗高血压一丙眯嗪，单胺氧化酶抑制剂未治疗高血压一丙眯嗪，单胺氧化酶抑制剂未治疗高血压一丙眯嗪，单胺
31、氧化酶抑制剂n n体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压安非它酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿米安非它酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿米安非它酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿米安非它酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿米替林替林替林替林) ) ) )TCA对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：传导阻滞传导阻滞n n正常人07出现房室传导阻滞n n原有房室传导阻滞者9出现2：1房室传导阻滞n n孤立性孤立性I I度房室传导阻滞或是不完全性房室传导度房室传导阻滞或是不完全性房室传导阻滞威胁小，而对单侧或双侧束支阻滞及阻滞威胁小，而对单侧或双侧束支阻滞及QTQT间间期延长者危险性更大。期延长者危险性更大。过速性心律失常过速
32、性心律失常n n在血药浓度过高时，可导致过速性心律失常。n n原有窦房结功能障碍或QT间期延长者更易出现心律失常。心脏病恶化：冠心病心脏病恶化：冠心病n n增加心率，加重心肌缺氧，诱发心绞痛和心肌梗塞。增加心率，加重心肌缺氧，诱发心绞痛和心肌梗塞。n n心肌梗塞患者抑郁本身通过植物神经功能异常降低心肌梗塞患者抑郁本身通过植物神经功能异常降低室颤的阈值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用该类室颤的阈值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用该类药物。药物。心脏病恶化：心肌病心脏病恶化：心肌病n n动物实验n n心肌病心肌病+ +心理应激心理应激+ +TCATCAn n70709090的大鼠死亡的大鼠死亡n n推
33、测伴有心理应激的心肌病患者应用三环类抗抑郁剂(TCA)时危险。猝猝 死死n n心脏病患者用心脏病患者用TCATCA的死亡率的死亡率(8(8) )是用安慰剂的是用安慰剂的(2(2) )四倍四倍n n直接原因可能是血药浓度过高。直接原因可能是血药浓度过高。n nTCA(100-300 mgTCA(100-300 mgd)d)有有3 3一一1515的患者血药浓度的患者血药浓度高于高于400-500400-500ngngmlml，依次出现传导阻滞、心律失依次出现传导阻滞、心律失常和心脏停博。常和心脏停博。血管副作用血管副作用 直立性低血压：发生率直立性低血压：发生率1010n n可导致眩晕、反射性心动
34、过速和晕厥。老年患者晕厥可导致眩晕、反射性心动过速和晕厥。老年患者晕厥可股骨颈骨折和颅骨外伤。可股骨颈骨折和颅骨外伤。n n直立性高血压：原有高血压患者中发生率直立性高血压：原有高血压患者中发生率10 10 n n加重头痛和增加患者中风的危险性。加重头痛和增加患者中风的危险性。n nTCATCA拮抗胍乙啶，可乐定或拮抗胍乙啶，可乐定或o-o-甲基多巴的抗高血压甲基多巴的抗高血压药物作用，间接恶化高血药物作用，间接恶化高血 压。压。验证左洛复在严重躯体疾病、验证左洛复在严重躯体疾病、同时服用多种药物时的安全性同时服用多种药物时的安全性SADHART临床试验临床试验 S Sertraline er
35、traline A AntintiD Depressant epressant H Heart eart A Attack ttack R Randomized andomized T Trialrial研究结果发表在世界最著名的医研究结果发表在世界最著名的医学杂志学杂志2002，288：7019SADHART: 研究目的研究目的 验证急性心肌梗死不稳定心绞急性心肌梗死不稳定心绞痛痛伴发抑郁的患者使用左洛复治疗的安全性和耐受性结结果果 左洛复左洛复1616周治疗周治疗n n不影响患者左心射血指数不影响患者左心射血指数 ( (LVEF)LVEF)n n 不影响血压和脉搏不影响血压和脉搏n n不影
36、响各种不影响各种EEGEEG指标和指标和2424小时小时Holter Holter 检测的各种指标。检测的各种指标。LVEFGlassman, JAMA, 2002 左洛复治疗左洛复治疗对最重要的心对最重要的心脏功能指标：脏功能指标：左心射血指数左心射血指数没有影响没有影响心血管安全性心血管安全性ISertraline Sertraline N=135N=135Placebo Placebo N=125N=125治疗前治疗前治疗前治疗前1616周周周周治疗前治疗前治疗前治疗前1616周周周周LVEFLVEF, , 均数均数 （标准误）（标准误） 所有患者所有患者 基线基线 LVEF 0.30L
37、VEF 450 msec 450 msec endpoint, N (%)endpoint, N (%)167 (27)167 (27)97 (19)97 (19)419.5 (44.5)419.5 (44.5)19%19%167 (27)167 (27)98 (20)98 (20)417.7 (27.4)417.7 (27.4)12%12%172 (26)172 (26)98 (21)98 (21)423.5 (34.5)423.5 (34.5)19%19%173 (26)173 (26)98 (22)98 (22)419.1 (31.1)419.1 (31.1)13%13%* 两组之间无明
38、显差异两组之间无明显差异* No statistically significant between-group differences* Standard deviation of all normal RR intervals in a 24 hr Holter recording (Sertraline, N=126; Placebo, N=133) Sertraline*Sertraline*PlaceboPlaceboBaseBaseN=145N=145Week 16Week 16N=145N=145BaseBaseN=147N=147Week 16Week 16N=147N=147
39、其前收缩其前收缩其前收缩其前收缩 每小时每小时每小时每小时, %, % 室性室性 ( ( 3 3 per hour)per hour) 室上性室上性 ( ( 3 3 per hour)per hour)44%44%35%35%43%43%38%38%48%48%40%40%43%43%41%41%心室节律异常心室节律异常心室节律异常心室节律异常 / 24 / 24 hrshrs - -最后测量超过最后测量超过 100 100者者 - -治疗中出现节律异常者治疗中出现节律异常者 13.8% 13.8%- 9.7% 9.7%13.1%13.1%14.3%14.3%- 15.6% 15.6% 12.
40、9% 12.9%SDNN ms* SDNN ms* mean (SD)mean (SD)100 (33)100 (33)104 (36)104 (36)109 (39)109 (39)104 (34)104 (34)心血管安全性心血管安全性 IV试验治疗中出现的严重心血管事件试验治疗中出现的严重心血管事件安慰剂组较高安慰剂组较高SertralineSertralineN=186N=186PlaceboPlaceboN=183N=183不良事件不良事件不良事件不良事件TotalTotalSevereSevereTotalTotalSevereSevere心血管事件总数心血管事件总数心血管事件总数
41、心血管事件总数 心绞痛心绞痛 心绞痛恶化心绞痛恶化 胸痛胸痛52.7%52.7%22.6% 22.6% 7.5% 7.5% 22.6%22.6%14.5%14.5% 4.3% 4.3% 2.7% 2.7% 2.7%2.7%59.0% 59.0% 23.5%23.5%10.9% 10.9% 22.4%22.4%22.4%22.4% 8.2% 8.2% 4.9% 4.9% 2.7%2.7%四、冠心病与焦虑四、冠心病与焦虑流行病学n n美国的Sherbourne（1996） 2494例成年心脏病（心衰、心梗）和高血压患者中广泛性焦虑的发生率明显多于惊恐发作。流行病学（续）n n日本Hamada报道：
42、在121例PD患者中二间瓣脱垂症（MVP）的发生率为32.2%，高于健康对照组MVP发生率16.7%。在PD伴抑郁患者中MVP的发生率明显高于PD不伴抑郁症的患者n n心血管内科疾病中焦虑与抑郁症状分布（34.5）当焦虑障碍不被认识并且得不到治疗时，当焦虑障碍不被认识并且得不到治疗时，对于患者个体及其家属以致社会是一个沉对于患者个体及其家属以致社会是一个沉重的经济负担。重的经济负担。由由Rochville健康和行为研究所所长健康和行为研究所所长Robert L.DuPont博士在博士在1993年所做的一项研究发年所做的一项研究发现：现：焦虑障碍是所有精神疾病中花费最高焦虑障碍是所有精神疾病中花
43、费最高的的，在，在1990年共花费年共花费466亿美元。这几乎亿美元。这几乎是所有精神疾病花费的是所有精神疾病花费的1/3（总花费中有（总花费中有335亿美元是由于劳动力降低或者劳动力丧亿美元是由于劳动力降低或者劳动力丧失所致的间接花费）。失所致的间接花费）。 对惊恐障碍误诊所致的代价巨大，这不仅对惊恐障碍误诊所致的代价巨大，这不仅因为误诊使得惊恐障碍得患者得不到治疗，而因为误诊使得惊恐障碍得患者得不到治疗，而且还因为这会导致且还因为这会导致“不必要不必要”的就医和的就医和“毫无毫无必要必要”的诊断性检查（例如：心电图检查、消的诊断性检查（例如：心电图检查、消化道造影检查、核磁共振检查）。化道
44、造影检查、核磁共振检查）。 加拿大一项研究：惊恐障碍的患者其就医加拿大一项研究：惊恐障碍的患者其就医和接受检查的次数是一般人群的和接受检查的次数是一般人群的8倍。该研究倍。该研究同时发现：惊恐障碍的患者在接受正确的诊断同时发现：惊恐障碍的患者在接受正确的诊断之前，平均花费之前，平均花费6年的时间经常到心脏病医生、年的时间经常到心脏病医生、神经科医生和胃肠内科医生就医神经科医生和胃肠内科医生就医10次。次。 惊恐障碍的患者在经济方面倾向于依惊恐障碍的患者在经济方面倾向于依赖他人。因为惊恐障碍多是早期起病，赖他人。因为惊恐障碍多是早期起病，而又严重地影响患病成年人的工作能力。而又严重地影响患病成年
45、人的工作能力。 1987年对惊恐障碍的患者作的一个观年对惊恐障碍的患者作的一个观察察4个月内对其致残程度的研究，发现个月内对其致残程度的研究，发现43%的患者误工至少一个月，而的患者误工至少一个月，而37%的的患者因病丢失了工作或者辞去了工作。患者因病丢失了工作或者辞去了工作。惊恐障碍的症状表现对精神科医师而言对精神科医师而言对精神科医师而言对精神科医师而言神经质或悬念感神经质或悬念感神经质或悬念感神经质或悬念感害怕失控或发疯心悸害怕失控或发疯心悸害怕失控或发疯心悸害怕失控或发疯心悸害怕有什么可怕的事情害怕有什么可怕的事情害怕有什么可怕的事情害怕有什么可怕的事情发生发生发生发生颤抖颤抖颤抖颤抖
46、心跳加速心跳加速心跳加速心跳加速肌肉疼痛或紧张肌肉疼痛或紧张肌肉疼痛或紧张肌肉疼痛或紧张头晕或失去平衡头晕或失去平衡头晕或失去平衡头晕或失去平衡胸部疼痛或胸部不适胸部疼痛或胸部不适胸部疼痛或胸部不适胸部疼痛或胸部不适基层保健医师而言基层保健医师而言基层保健医师而言基层保健医师而言只有只有只有只有11%11%有心理（精神）有心理（精神）有心理（精神）有心理（精神）方面的症状方面的症状方面的症状方面的症状每位患者的症状平均为每位患者的症状平均为每位患者的症状平均为每位患者的症状平均为12-12-1414个个个个 心脏方面：心脏方面：心脏方面：心脏方面：39%39% 神经科症状：神经科症状：神经科症
47、状：神经科症状：44%44% 胃肠道症状：胃肠道症状：胃肠道症状：胃肠道症状：33%33% 呼吸系症状：呼吸系症状：呼吸系症状：呼吸系症状：18%18% 酒依赖：酒依赖：酒依赖：酒依赖：15%15%二尖瓣脱垂和惊恐障碍的症状比较二尖瓣脱垂和惊恐障碍的症状比较症状症状症状症状二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍疲乏疲乏呼吸困难呼吸困难心悸心悸胸痛胸痛昏厥昏厥胸闷胸闷头昏头昏现实解体现实解体潮红潮红出汗出汗衰弱衰弱颤抖颤抖怕怕死死，变变疯疯，失失去去控制控制+ + + +- - - - - - - - - - -+ +- -+广泛性焦虑基本特征：n n广泛和持续焦虑n n无明确对象和固定内容的恐惧n n或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼n n与现实不相称（过分担心的期待）n n使病人难以忍受又无法解脱n n常伴有植物神经症状，如心慌、胸闷等。诊断标准符合神经症的诊断标准。以持续的焦虑症状为原发和主要的临床相，焦虑症状的表现符合下述两项：n n经经常常或或持持续续的的无无明明确确对对象象和和固固定定内内容容的的恐恐惧惧和和提心吊胆。提心吊胆。n n伴植物神经症状或运动性不安。伴植物神经症状或运动性不安。排除强迫症、恐怖症、疑病症等。
