二级医院评审标准解读

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1、二级医院评审评价标准解读二级医院评审评价标准解读（护理部分）（护理部分）交流形式及课堂目标交流形式及课堂目标实践经验实践经验 解读标准解读标准 掌握标准掌握标准结合结合 交流交流 达到达到 如何创建等级医院？实践中面临的问题如何做？实践中面临的问题如何做？思考思考1 氛围氛围思路思路 激情激情 做法做法 思考思考2写好做的写好做的 做好写的做好写的 记好做的记好做的 持续改进持续改进螺旋上升提高螺旋上升提高 概况：概况：护护理理管管理理76分分护护理理质质量量安安全全50分分落实条例落实条例4管理体制管理体制3队伍建设队伍建设5规划计划规划计划3制度职责制度职责8信息管理信息管理3在职培训在职

2、培训4急救技能急救技能5重点学科重点学科5护理单元护理单元3查房会诊查房会诊3安全管理安全管理4环节管理环节管理6服务内涵服务内涵3护理服务：护理服务：质量管理质量管理10教学管理教学管理3安全措施安全措施3护理文书护理文书4诊疗安全诊疗安全3手术安全手术安全3护理论文护理论文5用药安全用药安全4护理科研护理科研4安全管理：安全管理：不良事件管不良事件管理理 3应急能力应急能力4 护护 理理 126分分各项指标各项指标21 第一部分：第一部分： 护理管理护理管理 一、落实一、落实护士条例护士条例，完善护理管理体制，完善护理管理体制完善护理完善护理 管理体系管理体系 护理部：护理部： 1正正 1

3、副副 1干事干事 实行二级管理实行二级管理 岗位职责明确岗位职责明确 研究解决研究解决 护理问题护理问题 护理部主任护理部主任 负责制负责制切合实际切合实际 具体可行具体可行 护理护理 部部 护士长护士长 院长重视院长重视 有能力水平有能力水平能行使职权能行使职权 有记录有记录 一次一次/季季 资质符合要求资质符合要求有花名册有花名册 履行职责履行职责 用体系图表示用体系图表示 院长院长-护理部护理部 -护士长护士长 二、护理管理人员的任用二、护理管理人员的任用护理管理人员任用护理管理人员任用 院长院长 护理部护理部 护士长护士长 院长院长 护理部提名护理部提名 护士长护士长 聘任制聘任制 任

4、命制任命制 聘聘书书任任命命文文件件上岗培训上岗培训三年一次三年一次院委会通过院委会通过 培训证书培训证书三、加强护理队伍建设三、加强护理队伍建设规范护士管理，科学合理配置护理单元人力资源规范护士管理，科学合理配置护理单元人力资源 1、护士管理规定:如：v护士资质准入、聘用办法v独立上岗具备的资质和能力v护士在岗与不在岗的待遇问题v护士享有的权利问题v护士应履行的义务2、按岗位标准要求，配备护理人力资源各护理站的人力资源，要确保满足实施等级护理质量与患者安全。各护理单元护士配置标准： 病房床:护 1 :0.4 重症医学科 床:护 1 : 2.5 CCU床:护 1 : 1.5 手术台:手术室护士

5、1:3 一线护士占到全院护士总数的95%以上。 医生:护士 1:2 护士占卫技人员总数 50%。目前存在的突出问题：目前存在的突出问题：v护理人员编制严重不足，据不完全统计，平均床:护为1:0.33，最低的科室为1:0.2。v医护人员比例倒置。v护士不在护理岗位。v护士执业不规范，个别护士从事医、药、技工作，未注册护士单独顶班(违法执业)v合同护士待遇过低，不能体现同工同酬。v不注重护理人才的选用与培养。例例1：一所二级医院的儿科：一所二级医院的儿科u床位：30支u注册护士：5名，未注册护士：4名u 冬季病人最多时120人/天，平均70-80人/天。 质量？质量？ 安安全全?常规常规 ？规程规

6、程 ？制度制度 法律法律例：一所医院的综合内科例：一所医院的综合内科床位床位45支支 21名医生名医生 10名护士名护士2病人病人 20病人病人 当班当班医生医生 护士护士 3、护士的学历、职称结构合理、护士的学历、职称结构合理n有“全院护理人力资源数据平台” ，有各种数据信息。n有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表n有全院护士学历、职称结构图n护理部与人事科的人员信息要一致n有未注册护士名单及所在科室分布表4、护士岗位资质、技术能力及工作标准、护士岗位资质、技术能力及工作标准n明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和工作标准。（护理部主任、病房护士长、病房护士， ICU、CCU、监护室、产房、

7、新生儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）nICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有“资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训，考核合格后，发给“资质证书”。n由“资质认定委员会”评定下发。6、紧急状态下护理人力调配方案紧急状态下护理人力调配方案要切合实际，方案内容包括：组织机构、调配办法、调配流程、职责要求、人员名单 、联系电话、住址等）。有调配记录。每年组织应急演练2次，进行演练总结点评，有记录。四、建立健全护理管理制度、标准等四、建立健全护理管理制度、标准等规章制度、工作流程、应急预案规章制度、工作流程、应急预案

8、 护士岗位职责、护理质量标准护士岗位职责、护理质量标准 疾病护理常规（含症状护理常规）疾病护理常规（含症状护理常规） 基础服务规范、技术操作规范基础服务规范、技术操作规范 护士资质、技术能力要求及工作标准护士资质、技术能力要求及工作标准 督督促促落落实实 加加强强监监管管 v规章制度： 护理相关核心制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度、新技术新项目准入制度、护理文件书写制度及其标准。一般护理管理制度各部门管理制度护理防护。v岗位职责：有岗就职（职务、职称、各班）v疾病护理常规：建议执行卫生厅制定的手术科室、非手术科室疾病护理常规，不全部分作补充。v护理技术操作规范、基础护

9、理服务规范执行省卫生厅制定的。v规章制度、岗位职责要以文件形式下发，院科均有，人人知晓。v制定的制度、职责等要符合法律法规及上级卫生行政部门要求，并切合本院实际，可行可操作。适时修订补充并标明日期。v职能科室要经常督促检查制度职责的落实情况，有记录。v现场考核护理人员知晓情况。（考护士长对核心制度的掌握）五、实行护理目标管理五、实行护理目标管理有护理工作有护理工作发展规划发展规划上下同步上下同步有年、季、有年、季、月工作计划月工作计划目标明确目标明确措施可行措施可行有进度安排有进度安排有年、季、有年、季、月工作总结月工作总结总结与计划总结与计划对应对应达标有依据达标有依据规划、计划、总结规划、

10、计划、总结 年计划书写示范年计划书写示范目目 标标措措 施施完成时限完成时限完成情况完成情况病人满意度 90%1、开展健康教育2、每月召开工休会一次3、加强年轻护士与患者沟通能力培养1、护理部每月调查一次2、每月通报一次，3、每季度汇总分析一次。三基考试合格率100%1、科室每月考试一次2、科室组织业务学每月 一次3、护理部组织技术操作培训3次1、护理部每季考试理论一次、2、每半年考操作一次如何制定年工作目标？如何制定年工作目标？v理顺护理管理体制v科室建制发展v各项护理指标v病人满意度目标v科研目标v护理论文数目标v三基水平目标v院内外和重点科护士培训目标v差错事故控制目标v护理设备配备目标

11、v护患纠纷控制目标l目标全面l目标值有依据 符合等级医院要求 与上年度比 较。l低标准、严要求。六、护理人员在职培训六、护理人员在职培训专人专人负责负责建立建立 档案档案 岗前岗前 培训培训 重点科重点科 培训培训 全院全院 培训培训 业务业务 学习学习 培训培训 计划计划 理论、技术理论、技术 考试考试 六、护士在职培训六、护士在职培训v全院及重点部门护士按岗位资质、技术能力要求，每年进行技术技能和相关知识评估一次。考试成绩入个人技术档案，要真实。v示教室有设备、教具、示教老师，各种培训有安排、有记录、有考核成绩、汇总分析，进行评教评学，不断提高教学质量。v看继续教育制度的落实情况，有记录。

12、v重点专科护士培训，有记录v业务学习：护理部10次/年、科室12次/月，内容体现新理论、新知识、新技术、新方法，具有先进性和实用性。v“三基”考试扎实进行，试卷扣分有依据。（合格分75分，各率100%）有统计分析，按相关制度规定，奖罚兑现。v专家评估考试一人不合格，扣一分。v技术档案健全完善。七、护理单元管理七、护理单元管理 重重点点部部门门： 符符合合相相关关 规规范范要要求求 护护士士： 仪仪表表端端装装 言言行行规规范范病房、门诊、急诊、特殊部门病房、门诊、急诊、特殊部门病区：病区：布局合布局合理标识清楚设理标识清楚设施设备齐全适施设备齐全适用、有病员服用、有病员服 床单元：床单元：整洁

13、舒适整洁舒适安全私密安全私密工作有序工作有序安安 全全八、护理信息管理八、护理信息管理v护理部全面掌握护理人力资源、质控、安全、护理部全面掌握护理人力资源、质控、安全、教学、科研、服务、绩效等相关信息，并能教学、科研、服务、绩效等相关信息，并能进行统计分析与评价，达到信息计算机管理。进行统计分析与评价，达到信息计算机管理。信息档案资料：信息档案资料：真实真实完整完整准确准确分析分析评价评价反馈反馈利用信息资料利用信息资料计计算算机机管管理理九、重点学科要求九、重点学科要求v具有与二级医院医疗水平相适应的护理理论及技术水平。（有化疗处置，护士应具备PICC置管技术）v重点专科有核心期刊论文，一篇

14、/年v核心期刊杂志：护理研究中华护理中国护理管理中国实用护理解放军护理等。v提问3名护士对本专业新进展、新业务、新技术开展情况。v考2名护士专科技术操作。v重点科护士进修学习20%（三年累计）有证书十、急诊、监护室管理及急救技术要求十、急诊、监护室管理及急救技术要求v熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用，人人掌握徒手心肺复苏急救技术（要掌握最新标准）。v抽查24名急诊、监护室护理人员急救仪器使用v提问相关抢救程序及急救药品使用知识。v现场考查医护急救配合操作，看急救技术培训记录（2次/年）。 十一、护理教学管理十一、护理教学管理思考：1、重视带教工作 = 重视本院护理人

15、员业务的提高2、带教工作做好了 = 护理工作一定上了新的台阶3、每个科按教学大纲进行规范教学，结合病例讲本科主要疾病护理常规、技术操作。4、开展教学查房5、汇总分析“评教评学”意见并进行点评，才能提高教学水平，同时能间接提高护理质量。6、做好教学记录。 十二、护理论文十二、护理论文v每年在市级以上刊物发表论文4篇，v其中本专业核心期刊发表论文1篇。v看三年论文发表数。 十三、护理科研十三、护理科研v有开展与医院医疗技术水平相适应的护理新业务、新技术的能力，每年开展本院护理新业务、新技术12项v看三年总数第二部分：第二部分： 护理质量、安全管理护理质量、安全管理共三个大问题：共三个大问题：u健全

16、护理质量管理体系健全护理质量管理体系u护理服务护理服务u护理安全护理安全一、护理质量管理一、护理质量管理1、有健全的护理质量管理体系（有人员名单） 质量管理委员：由分管院长、护理部、护士长组成 一级质控组织：护理部+护士长 二级质控组织：护士长+科室质控员“三全要求三全要求”：全员参与、全面质量控制、全过程管理 2、有护理质量管理与持续改进方案，符合实际3、制定各级质控组织的职责，人人知晓，有质控工作安排。一、护理质量管理一、护理质量管理4、制定并实施基础护理和专科护理质量考核评价标准。n有岗位，就要有相应的工作质量标准，n标准要与法律法规及上级要求和本院各项规章制度相配套。5、建立质量可追溯

17、机制n出现问题能找到问题发生的根本原因，搞清责任科室和责任人，扣分纳入其考评成绩内，按制度与奖金、晋级、评优兑现）一、护理质量管理一、护理质量管理6、各级质控组织定期进行护理质量督查与效果评价（护理部每月重点查，每季全面查，科室每周重点查，每月全面查）7、质量管理委员会至少每季进行一次分析，提出整改措施并组织落实，有记录。8、质量管理要体现持续改进（从记录中看）9、有不良事件及时召开会议，进行讨论。10、质控记录：质量检查、汇总、评价、反馈、整改措施、上月问题跟踪检查及整改情况等。制定质控方案制定质控方案汇总分析反馈汇总分析反馈提出整改措施提出整改措施组建质控组织组建质控组织制定各级质控制定各

18、级质控组织职责组织职责制定、修订质量标制定、修订质量标准进行质量教育准进行质量教育跟踪检查跟踪检查持续改进持续改进组织安排质量检查组织安排质量检查工作工作专人负责质量管理专人负责质量管理 护理质量管理工作思路护理质量管理工作思路护护 理理 质质 量量 看数据看数据定目标定目标 定标准定标准 学标准学标准 重指导重指导 看改进看改进分析透分析透 全面查全面查 适时查适时查 有依据有依据大家讨论大家讨论大家学大家学专家团队专家团队跟踪查跟踪查全系统全系统全员参与全员参与全过程全过程重环节重环节二、提供二、提供“以病人为中心以病人为中心”的护理服的护理服务务二、提供以二、提供以“病人为中心病人为中心

19、”的护理服务的护理服务1、临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者、临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者的知情权、选择权、保护患者隐私权。的知情权、选择权、保护患者隐私权。u建立良好的护患关系，做好健康宣教工作。u有告知制度并能履行义务。u有各项“检查项目告知卡”，做好告知工作。u创造私密的诊环境，如屏风或隔帘。u护患纠纷投诉 5次/年 查处100%二、提供以二、提供以“病人为中心病人为中心”的护理服务的护理服务2、临床护士实行整体护理责任制，对所负责的患者临床护士实行整体护理责任制，对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理与分级提供连续、全程的护理服务，确保基础护理与分级

20、护理的措施到位护理的措施到位v实行“成员小组责任制”，分组包病人落实护理工作v看排班，看护理工作模式，有充足的护理人员做保障v看基础护理、分级护理质量标准，有无相关服务内容及要求。v护理部对重点部门要进行定期检查，有检查改进记录（急诊室、手术室、血液透析室等）v 保证基础护理、分级护理的落实到位保证基础护理、分级护理的落实到位按护理级别、巡视观察按护理级别、巡视观察 病情，病情，及时准确记录及时准确记录 落实基础护理、专科护理落实基础护理、专科护理如：如： 口腔、压疮、气道、道管口腔、压疮、气道、道管 正确治疗、给药及护理措施正确治疗、给药及护理措施观察了解患者反应观察了解患者反应保持患者舒适

21、、功能位；保持患者舒适、功能位；实施安全措施。实施安全措施。有危重患者护理常规，措施具体有危重患者护理常规，措施具体记录规范完整，实施床头交接。记录规范完整，实施床头交接。提供护理相关康复、健康指导提供护理相关康复、健康指导 无护理并发症无护理并发症查什么查什么 二、提供以二、提供以“病人为中心病人为中心”的护理服务的护理服务3 3、保证监护仪、呼吸机、保证监护仪、呼吸机等抢救物品有效使用管等抢救物品有效使用管路消毒与灭菌的可靠，路消毒与灭菌的可靠，保证对危重患者实施安保证对危重患者实施安全的护理操作全的护理操作v培训考核有记录v有急救操作程序v查监护仪、呼吸机使用仪器设备：仪器设备：备用完好

22、备用完好 操作熟练操作熟练 保养维修保养维修 消毒管理消毒管理 专人保管专人保管 班班交接班班交接 急救培训急救培训 100%做好护理服务满意度调查做好护理服务满意度调查手术医生手术医生对手术室对手术室配合满意配合满意度调查度调查临床科室临床科室对供应室对供应室服务满意服务满意度调查度调查 住院病人住院病人对护理服务对护理服务满意度调查满意度调查忻州市人民医院忻州市人民医院2010年住院病人满意度调查情况年住院病人满意度调查情况忻州市人民医院忻州市人民医院2010年度各病区病人对护理工作满意度年度各病区病人对护理工作满意度科 室满意度 科 室满意度普一病区95.7 %泌尿科96.3 %普二病区

23、92.7 %I C U98.1 %普三病区93.6 %妇 科94 %骨一病区96.3 %产 科94.5 %骨二病区98.3 %眼 科98.1 %骨三病区100 % 耳 科96 %神经外科95 %急诊科84.3 %心胸外科96.3 %康复科96.3 %二、提供以二、提供以“病人为中心病人为中心”的护理服务的护理服务v4、建立完善护理查房、护理会诊、护理病历讨论制、建立完善护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。现场看相关制度及查房记录，看用药、治疗落度。现场看相关制度及查房记录，看用药、治疗落实情况。查交班、病例讨论。实情况。查交班、病例讨论。护护理理查查房房业务查房业务查房 教学查房教学查房 行

24、政查房行政查房 少见罕见病例少见罕见病例 高难护理技术高难护理技术 重大手术前后重大手术前后 新技术、新顶目新技术、新顶目 二、提供以二、提供以“病人为中心病人为中心”的护理服务的护理服务v5、护士对住院患者用药提供规范服务，保证用药安、护士对住院患者用药提供规范服务，保证用药安全。（全。（注意：合理注意：合理）有药品管理制度有药品管理制度 用药用药 安全安全 分类放置，分类放置，一目了然标识一目了然标识 毒毒.麻麻.精精.高药品，有高药品，有警示警示标识标识 安全用药制度安全用药制度 安全用药措施安全用药措施 以以“药物说明书药物说明书 ”为依据为依据 “三查十对三查十对”，注意用药注意用药

25、观察观察 掌握相关用药掌握相关用药知识、知识、有药讯有药讯 有应急处理有应急处理预案预案 二、提供以二、提供以“病人为中心病人为中心”的护理服务的护理服务6、严格执行手术安全核查制度，对围手术期护理的、严格执行手术安全核查制度，对围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度。看核患者有规范的术前访视和术后支持服务制度。看核查、访视制度、记录，问病人。查、访视制度、记录，问病人。手术安全核查制度手术安全核查制度 手手术术安安全全管管理理围手术期管理制度围手术期管理制度 术前访视制度术前访视制度术后回访制度术后回访制度 手术病人接送、手术病人接送、查对、交接制度查对、交接制度 有核查有核查

26、 核查流程核查流程标识患者身份标识患者身份加强手术前、中、后加强手术前、中、后细节管理细节管理 访视单、回访单、签字访视单、回访单、签字 交接本、查对单、双签字交接本、查对单、双签字 医医、护护加加强强督督查查二、提供以二、提供以“病人为中心病人为中心”的护理服务的护理服务7、患者做各种医技检查时，护理措施到位、患者做各种医技检查时，护理措施到位患患者者外外出出检检查查管管理理 告知告知 知情知情 安全安全 标本查对、交接制度标本查对、交接制度危重、行动不便者陪检危重、行动不便者陪检 特殊检查后，及时观察特殊检查后，及时观察 有各项检查告知卡有各项检查告知卡有记录本、双签字有记录本、双签字外勤

27、组、责任者外勤组、责任者回房后查生命体征回房后查生命体征各各级级质质控控组组织织督督查查二、提供以二、提供以“病人为中心病人为中心”的护理服务的护理服务8、密切观察患者病情变化，根据、密切观察患者病情变化，根据病历书写基本规病历书写基本规范范要求正确记录要求正确记录护理文书护理文书 记录记录 依据分级护理标准、疾病护理常规要求依据分级护理标准、疾病护理常规要求 严密观察病情，正确处置严密观察病情，正确处置 记录：客观、真实、记录：客观、真实、准确、及时、完整、规范准确、及时、完整、规范强调：在做好的基础上记好强调：在做好的基础上记好特级护理患者，书写特级护理患者，书写“重症护理记录单重症护理记

28、录单”2011年始，应用新文书规范书写年始，应用新文书规范书写三、加强护理安全管理三、加强护理安全管理1、完善专顶护理质量安全管理制度，建立重点护理、完善专顶护理质量安全管理制度，建立重点护理环节和对象的管理应急预案与处理流程，并严格执环节和对象的管理应急预案与处理流程，并严格执行行专专项项护护理理管管理理有安全管理制度有安全管理制度 有安全管理措施有安全管理措施 有相关管理流程有相关管理流程 重点环节：输血、药物重点环节：输血、药物不良反应等不良反应等重点对象：危重、围手重点对象：危重、围手术期、生活不能自理病人术期、生活不能自理病人根据科室特点制定根据科室特点制定 各环节安全问题各环节安全

29、问题 三、加强护理安全管理三、加强护理安全管理2、完善专项护理管理制度，有院内紧急意外事件和患者紧急状态的应急预案及处理流程；防范和减少患者压疮、跌倒/坠床、导管脱落事件发生。必备应急预案必备应急预案 停停电电停停水水停停气气地地震震火火灾灾病病情情突突变变 猝猝 死死 自自 杀杀 导导管管脱脱落落 跌跌 倒倒 坠坠 床床 三、加强护理安全管理三、加强护理安全管理3、建立护理差错报告和缺陷管理制度并定期讨论、分析和改进。建立主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与激励措施，鼓励积极参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。n建立“不良事件全院共享不良事件全院共享”管理理念n主动上报不扣分或有激励机制。n有护理缺陷差错登记本，定期讨论分析，持续改进。n护理部每季、科室每月召开一次讨论会，（特殊情况及时召开）第三部分第三部分 各项护理指标要求各项护理指标要求v基础护理合格率（合格分90）90%v特、一级护理合格率（合格分90）90%v护理文件书写合格率（合格分85）95%v急救物品完好率100%v常规器械消毒灭菌合格率100%v年压疮发生数0（特殊情况例外）v一人一针一管一用一灭菌100%v年护理事故发生0v“三基”考试合格率（合格分75分）100%