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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗南方科技大学第二附属医院南方科技大学第二附属医院王智王智1参考材料AMERICAAMERICA1.17/1000人年35万例CHINA1.45/EUROPE每年100万，7%可明确诊断肺血栓栓塞症的流行病学2参考材料血栓形成的机制Wolberg, A. S. et al. (2015) Venous thrombosisNat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2015.63参考材料肺血管阻力增加和心功能不全右心功能状态分层4参考材料肺血管阻力增加和心功能不全5参考材料肺血管阻力增加和心功能不全6参考材料呼吸
2、功能不全ABC肺泡死腔量增大未阻塞血管灌注增加卵圆孔再开放7参考材料急性PTE诊断治疗流程危险分层求因确诊疑诊D-二聚体左右肢大小不等well评分日内瓦评分CTPAV/Q成像肺血管的MRA肺动脉造影肿瘤口服特殊药物抗凝蛋白缺陷抗磷脂综合征血流动力学状态心肌标记物右心功能8参考材料深静脉血栓的临床表现Wolberg, A. S. et al. (2015) Venous thrombosisNat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2015.6Images courtesy of S. Moll, University of North Carolina,
3、Chapel Hill, USA9参考材料Wolberg, A. S. et al. (2015) Venous thrombosisNat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2015.6深静脉血栓的临床表现10参考材料急性PTE诊断治疗流程血流血流动力学不力学不稳定定右心功能右心功能实验室指室指标高危+/-中高危-+中低危-/+-/+低危-11参考材料肺栓塞患者右心功能的评估 右心功能不全(RVD)的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述表现：(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径左心室舒张末期内径1.0或0.9)；(2)右心
4、室游离壁运动幅度减低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低(17mm)。12参考材料 每侧肺动脉分 10 段，双肺 20 段。正常 =0，部分栓塞 =1，完全栓塞 =2，总分 40 分，得分除以 40 即为阻塞指数。肺栓塞患者右心功能的评估Qanadli 评分13参考材料肺栓塞患者右心功能的评估14参考材料急性PTE诊断治疗流程 血流动力学不稳定疑诊高危具备行CTPA的条件超声心动图CTPA介入或溶栓右心室过负荷条件允许条件不允许阳性无有15参考材料急性PTE诊断治疗流程 血流动力学稳定疑诊非高危D-二聚体CTPA介入或溶栓阳性CTPA禁忌阳性临床经验决策临床可能性评估中低度
5、可能高度可能 阳性治疗16参考材料Huisman, M. V. et al. (2018) Pulmonary embolismNat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.28肺栓塞的诊断是否一定需要肺栓塞的诊断是否一定需要CTCT检查检查DVT临床征象、咯血、PE为最可能的诊断17参考材料普通肝素抗凝 UFH首选静脉给药，先给予20005000U或按80U/Kg静注，继之18U/kg/h。 最初的24 h:每46小时监测APTT。急性PTE治疗18参考材料低分子肝素急性PTE治疗药品品使用方法使用方法注意事注意事项依诺肝素100U/Kg，q12h
6、 或1mg/kg，q12h单日剂量不180mg那曲肝素86U/kg，q12h或0.1ml/10kg，q12h单日剂量不17100U达肝素100U/Kg，q12h 或200U/kg，qd单日剂量不18000U磺达肝奎钠5mg（体重50kg)，1次/d；7.5mg（体重50100kg)，1次/d；10mg（体重100kg)，1次/d19参考材料DOACs:这类药物并非依赖于其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用，目前的DOACs主要包括直接X a因子抑制剂与直接II a因子抑制剂。急性PTE治疗利伐沙班20参考材料抗凝治疗的疗程急性PTE治疗可逆因素三个月抗凝特发性PTE终身抗凝危险因素持续存
7、在继续抗凝21参考材料溶栓疗法急性PTE治疗rtPA50mg civ 2h尿激酶25万U 负荷 30min10万U civ 1224h链激酶25万U 负荷 30min10万U civ 1224h尿激酶2u/kg civ 2h链激酶150u civ 2h22参考材料急性PTE治疗接受抗凝治疗接受抗凝治疗不推荐安置深静脉滤器1低危低危PTEPTE2高危或病情恶化高危或病情恶化考虑经皮导管介入治疗3不推荐介入治疗介入治疗23参考材料手术治疗：肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措。急性PTE治疗肺动脉血栓切除术的常规指征为高危 PTE 且存在溶栓治疗 ( 全身性或置管 ) 禁忌，或者作为溶栓失败
8、的一种选择。24参考材料PTE合并活动性出血大出血临床相关非大出血暂停抗凝治疗小出血局部积极处理抗栓治疗严重程度特殊类型肺栓塞的诊断与治疗25参考材料特殊类型肺栓塞的诊断与治疗妊娠合并肺栓塞诊断治疗D-二聚体下肢深静脉超声一旦发现DVT即可按PTE处理首选低分子肝素分娩前12小时停用产后切换为华法令26参考材料右心血栓特殊类型肺栓塞的诊断与治疗游离型漂浮血栓附壁血栓与心腔附着与心腔附着的活动血栓的活动血栓A型 B型 C型27参考材料Lorem ipsumLorem ipsumLorem ipsumLorem ipsum04030201术前46小时停用不建议桥接治疗 术前5天停用桥接治疗特殊类型肺栓塞的诊断与治疗华法令普通肝素低分子肝素术前24小时停用术后4872小时重新启用DOAC高危PTE：手术1周内，不建议溶栓，介入 治疗。28参考材料慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压(mPAP)25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。29参考材料慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗策略30参考材料基于caprini量表的VTE预防策略caprini 12分：机械预防caprini 34分：药物预防机械预防caprini 5分以上：药物预防联合预防31参考材料谢谢谢谢32参考材料
