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1、骨科护理文件骨科护理文件书写规范书写规范陆芳陆芳现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有数据表明医院败诉有80%80%输在病历记录上。护理输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是的重要依据。与医生的病程记录不同的是: :护理护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故医疗事故处理条例处理条例1010明确了护理记明
2、确了护理记录为客观资料，录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料的举证资料。在。在医疗纠纷医疗纠纷中护士会因为记录上中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。一、规范护理文件书写的一、规范护理文件书写的 意义和重要性意义和重要性n(一一)意义意义n1法律依据法律依据n2考核考核n3评估评估n4研究研究n5教学教学（二）重要性（二）重要性n1 1完整、客观的护理记录，为完整、客观的护理记录，为举证举证 提供了法律文件。提供了法律文件。n2 2规范护理记录是维护规范护理记录是维护护患双方合法权益护患双方合法权益。
3、n3 3规范护理记录为护士观察病情和实施护规范护理记录为护士观察病情和实施护n理措施作出了提示，从而使护士观察病人理措施作出了提示，从而使护士观察病人n更有针对性，更有针对性，使护理措施更有侧重点。使护理措施更有侧重点。n4 4规范护理记录为规范护理记录为护理科研护理科研积累了宝贵的资料，促进护理积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。学科的发展。n5 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全保障了护理安全。 n6 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，料，为医疗
4、诊治提供证据为医疗诊治提供证据。二、规范护理文件书写的二、规范护理文件书写的 依据、原则及要依据、原则及要求求(一一)依据依据n1、医疗事故处理条例医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。的依据。n2、病历书写基本规范病历书写基本规范：是护理文件书写的指南。：是护理文件书写的指南。n3、河北省护理文件书写规范（试行）河北省护理文件书写规范（试行）n(1)是河北省卫生行政部门制定的规章，河北省内有法律效力。是河北省卫生行政部门制定的规章，河北
5、省内有法律效力。n(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。n(3)是遵循卫生部是遵循卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范的原则，结合河北省护的原则，结合河北省护理实际、简明扼要、便于操作。理实际、简明扼要、便于操作。(二二)原则原则 n1、客观客观：就是病人所患疾病实实在在：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。反映出来的内容。n 2、真实真实：是把对病人的观察、护理措施，：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。用医学术语描述，真实记录。n3、准确准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，：指记录的时间，
6、内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉尤其病人的主诉。n4、及时及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。漏记，以保证记录的时效性。n5、完整完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。签全名。（三）要求（三）要求n(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水n(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；n(
7、3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：标点正确：n(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。n(5)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。n(6)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在因抢急
8、危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。n(7)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。项、漏项。n(8)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。护理记录的书写规范护理记录的书写规范n 护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。护理记录。 1、危重患者护理记录、危重患者护理记录n(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观
9、记录。危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。记录时间应具体到分钟。(2)记录要求：记录要求：n记录者：已注册护士记录者：已注册护士n记录对象：记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。化的患
10、者。 (3)记录内容：记录内容：护理过程的客观记录护理过程的客观记录na、记录出入量、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结日间小结 24时总结时总结 用单线拦截标示用单线拦截标示) n b、病情记录、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约者咳出痰液约30ml，较稀薄。，较稀薄。n c、记录频次：、记录频次：(每日
11、每日24小时小时) 要求日间至少要求日间至少1小时记录一次，夜间至少小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，另外病情随小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。时有变化，随时记录。 (4)手术病人：手术病人：n麻醉时间及方式麻醉时间及方式n手术名称手术名称n病人返回病室时间及状况病人返回病室时间及状况n手术伤口情况手术伤口情况n引流情况等引流情况等n专科病人：根据骨科专科的护理特点书写。专科病人：根据骨科专科的护理特点书写。 2、一般患者护理记录、一般患者护理记录n (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观病情对一般患者住院
12、期间护理过程的客观记录。记录。(2)记录要求记录要求n 记录者：记录者： 已注册护士已注册护士n 记录对象：一般住院患者记录对象：一般住院患者n 记录时间：住院期间记录时间：住院期间n 记录内容：护理过程的客观记录记录内容：护理过程的客观记录 a、记录频次：、记录频次： 一般患者：每周至少记录一般患者：每周至少记录l一一2次次 手术患者：手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录）要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录：、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结
13、果、护理措施、异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。效果和健康宣教。 3、护理记录中常见问题、护理记录中常见问题n(1)时间、内容不统一时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）（与手术、麻醉、岀室）n(2)医师、护士记录不统一。医师、护士记录不统一。n(3)出入量不准确或计算有误。出入量不准确或计算有误。n(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。病情记录针对性不强，不能反映病情变化。n(5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)四、护理记录的几个四、护理记录的几个 相
14、关问题相关问题(一一)护理记录进入大病历的问题护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。 由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平，由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平， 因此护理记录的内涵水平有待提高，要因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨医护一致、用词严谨。(二二)护理记录书写与护理内容的关系护理记录书写与护理内容的关系1 临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，
15、产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责 内容，具体能体现的护理活动很少。内容，具体能体现的护理活动很少。 2认真负责、按时认真负责、按时巡视巡视病房，病房，观察观察病人的病情变化，从中获取有意义病人的病情变化，从中获取有意义 的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。 记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。五、常见护理记录书写格式五、常见护理记录书写格式n新入新入：
16、年年月月日（日（时间时间在下医嘱时间之后在下医嘱时间之后，用小时格式书写），用小时格式书写） T P T P 次次/ /分分 R R 次次/ /分分 BP mmHgBP mmHg 患者患者XXXX性，性，XXXX岁，因（主诉）岁，因（主诉）XXXX于今日经门诊以（诊断）于今日经门诊以（诊断）XXXX收入收入我科住院治疗。患者于我科住院治疗。患者于XXXX时时XXXX分（方式）分（方式）XXXX入病房入病房, ,观其神志观其神志XXXX。专。专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，遵医嘱给科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完
17、成入院宣教。予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。 护士签名护士签名n手术前准备护理记录手术前准备护理记录T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg 患者神志患者神志XX,精神精神XX,拟定于拟定于XX日日XX时在时在XX麻醉下行麻醉下行“XX术术”,术前遵术前遵医嘱给予医嘱给予XX皮试，结果为皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。足的睡眠。 n前夜护理记录前夜护理记录 患者术前患者术前XX小时已禁食禁饮，夜
18、间睡眠小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。未诉特殊不适。n术晨护理记录术晨护理记录 T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg（生命体征异常或经期者（生命体征异常或经期者报告医生）报告医生） 患者神志患者神志XX,精神精神XX，遵医嘱给予术区备皮，与手术室护士核对，遵医嘱给予术区备皮，与手术室护士核对填写安全核查表无误后，交接给手术室护士。填写安全核查表无误后，交接给手术室护士。几种常见病情记录几种常见病情记录n拔尿管的护理记录拔尿管的护理记录 患者神志患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，
19、保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约时自解小便约XXml ,观尿色观尿色XX，质，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。n使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录 患者患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，以导泻处理，X时自解时自解XX色、色、xx质、质、大便约
20、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。预防便秘。n输血的护理记录输血的护理记录 患者神志患者神志XX，（病情现状），（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。，遵医嘱给予输血治疗。XX 与与XX两位护士核对无误后两位护士核对无误后,现为病人输入现为病人输入XX型型XX血血XXml,限速为限速为15滴滴/分，分，无不良反应。无不良反应。(输血输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为适者，调节滴数为4060滴滴/分并记录分并记录)
