神经系统评估第十节骨骼肌肉系统的评估第十一节泌尿

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1、全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体第十二节：神经系统的评估第十二节：神经系统的评估神经系统的评估神经系统的评估一、意识状态的评估一、意识状态的评估二、脑神经的评估二、脑神经的评估三、运动功能评估三、运动功能评估四、感觉功能评估四、感觉功能评估五、神经反射评估五、神经反射评估一、脑神经的评估一、脑神经的评估1.嗅神经嗅神经2.视神经视神经3.动眼动眼4.滑车滑车5.三叉神经三叉神经6.展神经展神经7.面神经面神经8.位听神经位听神经9.舌咽神经舌咽神经10.迷走神经迷走神经11.副神经副神经12.舌下神经舌下神经I I 嗅神经嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别让患者用每一个鼻孔闻不同

2、气味并辨别. . n n 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维叉神经痛觉纤维 n n 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经查此神经II II 视神经视神经n 视力视力 n n 视野视野n n 眼底检查眼底检查III III 动眼神经动眼神经n n观察是否有上睑下垂观察是否有上睑下垂 n n眼球各向运动眼球各向运动n n瞳孔光反射瞳孔光反射 ( (直接、间接光反射直接、间接光反射) )n n瞳孔调节反射、辐凑反射瞳孔调节反射、辐凑反射 IV IV 滑车神经滑车神经检查眼外肌活检查眼外肌活 (向内

3、下运动向内下运动 )VI VI 外展神经外展神经检查眼外肌活动检查眼外肌活动( (向外运动向外运动) )V V 三叉神经三叉神经n 检查颞肌和咀嚼肌力量检查颞肌和咀嚼肌力量 n n 检查三个分支区域的痛觉检查三个分支区域的痛觉 n n 检查角膜反射检查角膜反射VII VII 面神经面神经n n观察是否存在口角歪斜观察是否存在口角歪斜 n n叫病人做下列动作叫病人做下列动作: :l l皱眉、皱额皱眉、皱额 l l抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 l l鼓腮鼓腮 l l示齿示齿uu睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配支配uu因此如脑卒中等上运动神经元损害时引起对

4、因此如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。不受影响。uu而而如面神经炎等下运动神经元损害时引起整如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一闭眼动作是关键的鉴别点之一VIII VIII 听神经听神经n听力检查听力检查 n Weber 试验试验n Rinne 试验试验IX IX 舌咽神经舌咽神经 X X 迷走神经迷走神经n n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n n让患者作吞咽动作让患者作吞咽动作n n让患者发让患者发“啊啊”的音，并观

5、察软颚上抬度。的音，并观察软颚上抬度。 n n测咽反射测咽反射 XI XI 副神经副神经n n抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩n n抵抗阻力转头抵抗阻力转头XII XII 舌下神经舌下神经n 观察患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍n n 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜让患者伸出舌头，观察是否有偏斜二、运动功能评估二、运动功能评估（一）随意运动与肌力（一）随意运动与肌力 随意运动是指意识支配下的动作，有随意运动是指意识支配下的动作，有锥体束控制。锥体束控制。 肌力是被检查者主动运动时的肌肉收肌力是被检查者主动运动时的肌肉收缩力。缩力。 肌力的检查方法：肌力的检查方法： 肌肌 力力 分分 级级分级分

6、级分级分级描述描述描述描述0/50/5无肌纤维活动无肌纤维活动1/51/5有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动2/52/5有关节运动，有关节运动， 但不能抵抗重力但不能抵抗重力3/53/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/54/5可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5/55/5正常肌力正常肌力肌力的检查及分级肌力的检查及分级临床意义：临床意义： 随意运动功能丧失则为瘫痪。随意运动功能丧失则为瘫痪。 依肌力减退的程度不同可分为完全瘫痪依肌力减退的程度不同可分为完全瘫痪和不完全瘫痪。和不完全瘫痪。 依形式不同可分为：依形式不同可分为：单瘫；单瘫；偏瘫：

7、偏瘫： 交叉瘫；交叉瘫；截瘫。截瘫。上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现表现上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元肌无力肌无力肌无力肌无力是是肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩否是肌束震颤肌束震颤肌束震颤肌束震颤否是腱反射腱反射腱反射腱反射亢进减弱肌张力肌张力肌张力肌张力增高下降瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪痉挛性驰缓性2. 2.肌张力：肌张力：肌张力：肌张力： 指静息状态下的肌肉紧张度。指静息状态下的肌肉紧张度。指静息状态下的肌肉紧张度。指静息状态下的肌肉紧张度。检查方法：患者放松，伸、屈患者各关节，感受其阻力检查方法：患者放松，伸、屈患者各关节，感受其阻力检查方法

8、：患者放松，伸、屈患者各关节，感受其阻力检查方法：患者放松，伸、屈患者各关节，感受其阻力肌张力异常有：肌张力异常有：肌张力异常有：肌张力异常有： 1) 1)肌张力增强：折刀样肌张力增强：折刀样肌张力增强：折刀样肌张力增强：折刀样 、铅管样、铅管样、铅管样、铅管样 2) 2)肌张力减弱肌张力减弱肌张力减弱肌张力减弱 ：关节活动范围扩大：关节活动范围扩大：关节活动范围扩大：关节活动范围扩大肌张力增高肌张力增高: : 类型类型 病灶定位病灶定位折刀样折刀样 - - 上运动神经元上运动神经元( ( ( (锥体束系统锥体束系统锥体束系统锥体束系统) ) ) )铅管样铅管样 - - 基基 底底 节节( (

9、 ( (锥体外系统锥体外系统锥体外系统锥体外系统) ) ) )异常姿势和步态：异常姿势和步态： 1)蹒珊步态：见于佝偻病、大骨节病蹒珊步态：见于佝偻病、大骨节病 等。等。 2)醉酒步态：见于小脑疾患、酒精中毒等。醉酒步态：见于小脑疾患、酒精中毒等。 3)慌张步态：见于震颤性麻痹者慌张步态：见于震颤性麻痹者 。 4)共济失调步态：见于小脑病变共济失调步态：见于小脑病变 。 5)跨阈步态：腓神经麻痹足下垂者跨阈步态：腓神经麻痹足下垂者 6)剪刀步态剪刀步态 ：见于脑瘫与截瘫病人。：见于脑瘫与截瘫病人。 异常姿势和步态异常姿势和步态（二）不随意运动（二）不随意运动 是随意肌不自主收缩所产生的无目的的

10、异常动作。是随意肌不自主收缩所产生的无目的的异常动作。是随意肌不自主收缩所产生的无目的的异常动作。是随意肌不自主收缩所产生的无目的的异常动作。 常见如下：常见如下：常见如下：常见如下： 1 1）手震颤：见于甲亢、肝昏迷者。）手震颤：见于甲亢、肝昏迷者。）手震颤：见于甲亢、肝昏迷者。）手震颤：见于甲亢、肝昏迷者。 2 2）舞蹈症）舞蹈症）舞蹈症）舞蹈症 ：见于儿童脑风湿病变。：见于儿童脑风湿病变。：见于儿童脑风湿病变。：见于儿童脑风湿病变。 3 3）手足搐搦）手足搐搦）手足搐搦）手足搐搦 ：见于低钙血症、高热或碱中毒。：见于低钙血症、高热或碱中毒。：见于低钙血症、高热或碱中毒。：见于低钙血症、高

11、热或碱中毒。 4 4）手足徐动：见于脑瘫、脑炎或中毒等。）手足徐动：见于脑瘫、脑炎或中毒等。）手足徐动：见于脑瘫、脑炎或中毒等。）手足徐动：见于脑瘫、脑炎或中毒等。 5 5）摸空症：见于脑膜炎、伤寒有意识障碍者。）摸空症：见于脑膜炎、伤寒有意识障碍者。）摸空症：见于脑膜炎、伤寒有意识障碍者。）摸空症：见于脑膜炎、伤寒有意识障碍者。 不随意运动不随意运动（三）共济运动（三）共济运动1)指鼻试验指鼻试验:正常人动作准确；正常人动作准确； 2)指指试验指指试验:正常人可准确完成。正常人可准确完成。 3)轮替运动轮替运动:共济失调者动作缓慢而不匀。共济失调者动作缓慢而不匀。 4)跟跟膝膝胫试验胫试验:

12、共济失调者动作不稳或失误。共济失调者动作不稳或失误。 5)龙贝格征龙贝格征 :又称闭目难立征又称闭目难立征 共济失调类型共济失调类型 定位定位肢体共济失调肢体共济失调 小脑半球及其小脑半球及其( (指鼻试验、轮替运动指鼻试验、轮替运动指鼻试验、轮替运动指鼻试验、轮替运动) ) 联系通路联系通路联系通路联系通路躯干共济失调躯干共济失调 小脑蚓部及其小脑蚓部及其( (龙贝格征龙贝格征龙贝格征龙贝格征) ) 联系通路联系通路联系通路联系通路三、感觉功能检查三、感觉功能检查 检检查查时时被被检检查查者者应应意意识识清清晰晰、合合作作，注注意意左左右右侧侧、远远近近端端对对比比，一一般般从从感感觉觉障碍

13、区向健处逐步移行。内容包括：障碍区向健处逐步移行。内容包括：（一）浅感觉检查（一）浅感觉检查（二）深感觉检查（二）深感觉检查（三）复合感觉检查（三）复合感觉检查（一）浅感觉检查：（一）浅感觉检查： 包括皮肤、粘膜的痛觉和触觉检查。包括皮肤、粘膜的痛觉和触觉检查。 痛觉检查：痛觉检查： 触觉检查：触觉检查： 检查结果为感觉正常、感觉过敏、感觉减检查结果为感觉正常、感觉过敏、感觉减退或感觉消失。退或感觉消失。 临床意义：神经根病变时，各种感觉均发生临床意义：神经根病变时，各种感觉均发生障碍。触觉障碍见于后索病损。障碍。触觉障碍见于后索病损。（二）深感觉检查（二）深感觉检查 1)关节觉：关节觉： 2

14、)震动觉：震动觉：临床意义：上述感觉障碍见于脊髓临床意义：上述感觉障碍见于脊髓 后索病损。后索病损。 （三）复合感觉：（三）复合感觉：1）皮肤定位觉：皮肤定位觉障碍见于皮质病变。）皮肤定位觉：皮肤定位觉障碍见于皮质病变。2）两两点点辨辨别别觉觉：触触觉觉正正常常而而两两点点辨辨别别感感障障碍碍， 见于额叶病变。见于额叶病变。 3）实体辨别觉：实体辨别觉障碍见于皮质损害。）实体辨别觉：实体辨别觉障碍见于皮质损害。4）体表图形觉：有障碍示丘脑水平以上病变。）体表图形觉：有障碍示丘脑水平以上病变。 四、神经反射检查四、神经反射检查 （一）浅反射检查（一）浅反射检查 （二）深反射检查（二）深反射检查（

15、三）病理反射检查（三）病理反射检查（四）脑膜刺激征（四）脑膜刺激征 （一）浅反射检查（一）浅反射检查 1)角膜反射：角膜反射： 2)腹壁反射：腹壁反射：(上、中、下节段上、中、下节段) 3)提睾反射：提睾反射： 4)跖反射：跖反射： 1.角膜反射角膜反射方法：方法：神经神经 传入传入三叉；三叉； 传出传出面神经面神经直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接存在，间接

16、消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在：患侧面神经病变直接消失，间接存在：患侧面神经病变直接消失，间接存在：患侧面神经病变直接消失，间接存在：患侧面神经病变完全消失：深昏迷完全消失：深昏迷完全消失：深昏迷完全消失：深昏迷 2.腹壁反射和提睾反射腹壁反射和提睾反射腹壁反射反射中枢：腹壁反射反射中枢： 胸胸7-12上部消失：上部消失： 胸胸7、8脊髓病变脊髓病变中部消失：中部消失： 胸胸9、10 脊髓病变脊髓病变下部消失：下部消失： 胸胸11、12脊髓病变脊髓病变提睾反射反射中枢：提睾反射反射中枢： 腰腰1、2双側消失：腰双側消失：腰1、2

17、脊髓病变脊髓病变一側消失：椎体束损害一側消失：椎体束损害3.跖反射跖反射 n n用棉签从后向前轻划足底外用棉签从后向前轻划足底外侧缘侧缘n n注意大脚趾的运动，正常向注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲足底屈曲n n异常时大脚趾背屈，伴其他异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（四指的散开（ 巴彬斯基征巴彬斯基征 Babinski标记标记)浅反射检查浅反射检查检查原则检查原则（二）深反射检查（二）深反射检查n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。n腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。击力量要适中。 n病人紧张影响腱

18、反射的检查时可以嘱其同病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。顺利引出腱反射。 n纪录时用纪录时用0404个个 + + 描述反射强度。描述反射强度。腱反射敲击手法腱反射敲击手法（二）深反射检查（二）深反射检查1)肱二头肌反射肱二头肌反射 ：颈髓：颈髓5、62)肱三头肌反射肱三头肌反射 ：颈髓：颈髓7、83)桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射 ：颈髓：颈髓5-84)膝腱反射膝腱反射 ：腰髓：腰髓2-4节节5)跟腱反射跟腱反射 ：骶髓：骶髓1-2节节6)踝阵挛踝阵挛 深反射分级标准深反射分级标准分级分级分级分级描述描述描

19、述描述0 0消失消失消失消失1+ or +1+ or +反射减弱反射减弱反射减弱反射减弱2+ or +2+ or +正常正常正常正常3+ or +3+ or +反射增强，无阵挛反射增强，无阵挛反射增强，无阵挛反射增强，无阵挛4+ or +4+ or +反射增强，有阵挛反射增强，有阵挛反射增强，有阵挛反射增强，有阵挛肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射桡桡 反反 射射膝膝 反反 射射跟腱反射跟腱反射深反射的检查深反射的检查临床意义临床意义 深深反反射射减减弱弱或或消消失失多多为为器器质质性性病病变变，见见于于末末梢梢神神经经炎炎、神神经经根根炎炎等等所所致致反反射射弧弧受受损损；周周

20、期期性性麻麻痹痹、重重症症肌肌无无力力、下下运运动动神神经经元元瘫瘫痪痪、深深昏昏迷迷、脑脑或或脊脊髓髓急急性性损伤休克期；损伤休克期；骨关节病和肌营养不良。骨关节病和肌营养不良。 深深反反射射亢亢进进为为上上运运动动神神经经元元瘫瘫痪痪的的重重要体征。要体征。（三）病理反射检查（三）病理反射检查 病病理理反反射射系系指指当当锥锥体体束束受受损损时时因因失失去去对对脑脑干干和和脊脊髓髓的的抑抑制制作作用用而而出出现现的的异异常常反反射射。一一岁岁半半内内的的婴婴儿儿锥锥体体束束尚尚未未发发育育完完善善，可可出出现现上上述述反反射射。成成人人出出现现上上述述反反射射时时则则为病理反射。为病理反射

21、。检查内容包括：检查内容包括：*1)巴宾斯基征巴宾斯基征(Babinski) ： 2)奥本海姆征奥本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征戈登征(Gordon) 4)查多克征查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征霍夫曼征 (Hoffmann)BabinskiOppenheimGordon霍夫曼征霍夫曼征 (Hoffmanns标记标记)病理反射病理反射（四）脑膜刺激征（四）脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常包括以下：包括以下： 1)颈强直颈强直 2)凯尔尼格征凯尔尼格征 (K

22、ernig) 3)布鲁津基征布鲁津基征(Brudzinski) 凯尔尼格征凯尔尼格征 (Kernig) 被检者仰卧，一侧膝关节曲成直角被检者仰卧，一侧膝关节曲成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达节可伸达1350 以上。如伸膝受阻且伴疼以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。痛与屈肌痉挛，则为阳性。凯尼格征凯尼格征 (Kernig)第一章第一章 绪绪 论论 外科与妇产科护理学教研外科与妇产科护理学教研室室 王爱华王爱华一、课程简介一、课程简介 识识 别别（Identificat

23、ionIdentification）：）： 问诊、查体、化验、特检问诊、查体、化验、特检 分分 析析（Analysis)Analysis)： 医医学学基基础础知知识识，临临床床思思维维的的方方法法程程序序，综合分析，形成护理诊断。综合分析，形成护理诊断。评评 估（估（AssessmentAssessment） 识别、判断识别、判断识别？识别？诊断？诊断？健康评估（健康评估（Health Assessment）： 是从护理的角度研究诊断病人对现存是从护理的角度研究诊断病人对现存或或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反反应的应的基本理论基本理论、基本技能基本技

24、能和和临床思维方法临床思维方法的学科。的学科。 健康评估的重要性健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具入门、基础、桥梁、工具二、健康评估的起源和发展二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源（一）健康评估的起源1、南丁格尔（、南丁格尔（Florence Nightingale ）评估为评估为“对疾病的观察对疾病的观察”，强调护理观察的重要性，强调护理观察的重要性护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力强调护士与病人交谈获取健康和疾

25、病信息的重要性强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性评估病人的生活环境评估病人的生活环境评估需要收集、分析、解释资料评估需要收集、分析、解释资料2、70年代美国年代美国l重视在教学计划中培养护士收集资料的重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；方法和技巧，包括全面的体格检查；l大部分学士学位课程使用大部分学士学位课程使用医疗的模式医疗的模式培培养学生健康评估能力养学生健康评估能力收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地

26、位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具为评估个体的护理需要提供系统的工具3、护理工作的转变、护理工作的转变l概念概念l护士工作场所护士工作场所l护士的工作内容护士的工作内容保障人类健康保障人类健康疾病护理疾病护理家庭家庭 社区社区 社会社会医院医院整体全方位的护理整体全方位的护理 执行医嘱执行医嘱 护理技术操作护理技术操作 躯体护理躯体护理1 1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2 2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3 3、实行医学模式的体格检查是否可行？、实行医学模式的体格检查是否可行？

27、讨讨 论论健康评估是现代护士必须具备的核健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一心能力之一（二）健康评估的发展（二）健康评估的发展1 1、护理程序的发展、护理程序的发展l2020世纪世纪5050年代美国年代美国Lydial Hall第一次提出了第一次提出了护护理程序理程序的概念；的概念；l19671967年护理程序分年护理程序分评估评估、计划计划、实施实施、评价评价四四部分部分l以后护理程序迅速发展，评估又分为以后护理程序迅速发展，评估又分为评估评估和和诊诊断断两部分两部分评估、诊断、计划、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价lBlack确定以确定以Maslow的的人的需要论人的需要论作为护

28、理作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：评估是护理程序的第一步；评估是护理程序的第一步；评估是一个系统地、有目的评估是一个系统地、有目的护患互动护患互动过程；过程；护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；能力；评估过程包括收集资料和临床判断。评估过程包括收集资料和临床判断。 如何系统评估个体的护理需要？如何系统评估个体的护理需要？2020世纪世纪60607070年代，产生了很多护理模式，年代，产生了很多护理模式，明确护理的实质内容并将其视为独立明确护理的实质内容并将其视为独立学科；学科；对护理教学大

29、纲进行结构性调整以支持对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；专业教学； Orem自理模式自理模式Roy适应模式适应模式2、“护理诊断运动护理诊断运动”l目的：对目的：对“病人的护理需要病人的护理需要”、“护理问护理问题题”或或“病人问题病人问题”进行正式分类和命名；进行正式分类和命名；l利用分类学的知识对上述问题进行分类产利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的生了当今的护理诊断护理诊断（Nursing Nursing DiagnosisDiagnosis）。）。护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导员进行监督和指导

30、为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点顾中的侧重点l1973年美国护士会（年美国护士会（American Nursing Association,ANA）出版护理实践标准，）出版护理实践标准，将将护理诊断护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中纳入护理程序中授权在护理实践中使用使用;l1973年成立美国护理诊断分类小组年成立美国护理诊断分类小组（National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses）；）；l1982年成立北美护理诊断协会（年成立北美护理诊断协

31、会（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；）；护理诊断的发展护理诊断的发展护理诊断分类系统护理诊断分类系统 使护理在历史上第一次系统、全面地确立使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括容包括与护理诊断相关的指标与信息与护理诊断相关的指标与信息，从而有，从而有助于确立护理诊断。助于确立护理诊断。 4、功能性健康型态分类模式、功能性健康型态分类模式l功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式 (functional health patterns F

32、HPs )是是Gordon于于1987年提出的，年提出的，带有明显的护理特征的带有明显的护理特征的收集收集和和组织资料的框架组织资料的框架。lFHPs模式涉及人类健康和功能模式涉及人类健康和功能11各方面：各方面：健康感知与健康管理（健康感知与健康管理（health perception health perception and health managementand health management）: :对自身健康状况对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；的认识和感受及其维护健康的行为；营养和代谢（营养和代谢（nutrition and metabolismnutrition

33、 and metabolism）：）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；与新陈代谢和营养有关的问题；排泄排泄(elimination)(elimination)：排便、排尿功能和模：排便、排尿功能和模式式健康感知、健康维护、预防疾病、健康健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素行为及健康危险因素活动与运动活动与运动(activity and exercise)(activity and exercise)：日常：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活

34、动耐力和日常生活自理能相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；力；睡眠与休息（睡眠与休息（sleep and restsleep and rest）：睡眠、休息）：睡眠、休息和放松的模式；和放松的模式；认知与感知认知与感知( (cognitioncognition and perception ) and perception )：神经系统的感知功能与脑的认知功能；神经系统的感知功能与脑的认知功能；自我概念自我概念(self-concept)(self-concept)：对个性特征、社会：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；角色和身体特征的自我认识与评价；感知：视觉、听觉、味觉

35、、嗅觉、痛觉感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等角色与关系角色与关系(roles and relationships)(roles and relationships)：个：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；体在生活中的角色及与他人关系的性质；性与生殖（性与生殖（sexuality and reproductionsexuality and reproduction）：）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；压力与压力应对（压力与压力应对（coping and

36、stress coping and stress tolerancetolerance）：个体对压力的感知及处理方式；）：个体对压力的感知及处理方式； 价值与信念（价值与信念（values and beliefsvalues and beliefs）：个体的）：个体的价值观和信仰。价值观和信仰。11健康感知与健康管理健康感知与健康管理营养与代谢营养与代谢价值与信念价值与信念性与生殖性与生殖排泄排泄睡眠与休息睡眠与休息认知与感知认知与感知自我概念自我概念压力与压力应对压力与压力应对角色与关系角色与关系活动与运动活动与运动病人病人“以病人为中心以病人为中心”的整体评估观念的整体评估观念病人病人家族

37、史家族史月经史月经史一般项目一般项目婚姻史婚姻史个人史个人史主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾医疗诊断的问诊模式医疗诊断的问诊模式二、二、健康评估的内容健康评估的内容l主观资料（主观资料（subjective datasubjective data） ：通过与服：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。感觉的、想到的、只有本人能描述出的。l客观资料（客观资料（objective dataobjective data）：通过观察或）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、测量得出的资料，包括通过

38、视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。资料。感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等（一）问诊（一）问诊、问诊（、问诊（interview ;inquiryinterview ;inquiry）:护士通过护士通过对被评估对象或家属的系统对被评估对象或家属的系统询问询问和和交谈交谈获得病获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。、症状（、症状（symptom）:个体患病时对机体功能个体患病时对机体功能异常和病理变化的的异常和病理变化的的主观感觉主观感觉，这些主观

39、感觉，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。能通过问诊获得。 采集病史的主要手段；采集病史的主要手段；护士必须掌握的基本功；护士必须掌握的基本功；疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查、问诊和护理的关系、问诊和护理的关系l通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对心理反应，对形成护理诊断形成护理诊断、指导临床护理监指导临床护理监测测起主导作用；起主导作用；l对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学对学生：从护理角度提出问诊

40、的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。护理问题的能力。（二）（二）体格检查体格检查、体体格格检检查查（Physical Physical examinationexamination） ：是是护护士士运运用用自自己己的的感感觉觉器器官官或或借借助助简简便便的的检检查查工工具具了了解解和和评评估估机机体体健健康康状状况况的的方方法法，是获取护理诊断依据的重要方法。是获取护理诊断依据的重要方法。、体体征征（signssigns）是是通通过过体体格格检检查查发发现现的的异异常征象。常征象。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊视诊、触诊、

41、叩诊、听诊、嗅诊、注意点、注意点以病理解剖和病理学知识为基础，有很强以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；的技术性；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；需要经过反复实践才能掌握。需要经过反复实践才能掌握。（三）实验室检查（三）实验室检查（laboratory examination） 通过物理学、化学和生物学等实验方法，通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的对病人的血液血液、体液体液、分泌物分泌物、排泄物排泄物、组织标本组织标本和和细胞取样细胞取样等进行检查，从而获等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官得疾病的病原体、组织的病理形态

42、或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。检查方法。护士亲自采集标本护士亲自采集标本协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断（四）心电图检（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。、用途、用途l用于心脏疾病；用于心脏疾病；l病情判断；病情判断；l重症监护等。重症监护等。 （五）影像学检查：（五）影像学检查： 包括包括X线线、CT、超声

43、超声、核素核素及及磁共振磁共振检查检查，是一门新兴的学科，借助于不同的，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的及病理变化，是一种特殊的“视诊视诊”。 与护理的关系与护理的关系护士需要指导病人和协助病人进行检查；护士需要指导病人和协助病人进行检查；有助于护士更好的理解影像学检查的意义，有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。指导护理。（六）功能性健康形态评估（六）功能性健康形态评估健康感知与健康管理健康感知与健康管理营养与代谢营养

44、与代谢价值与信念价值与信念性与生殖性与生殖排泄排泄睡眠与休息睡眠与休息认知与感知认知与感知自我概念自我概念压力与压力应对压力与压力应对角色与关系角色与关系活动与运动活动与运动病人病人（七）护理诊断与思维（七）护理诊断与思维l评估的最后阶段是诊断性推理，形成护评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。察结果和临床判断的评判性思维能力。NANDA将护理诊断定义为：护士针对个体、家将护理诊断定义为：护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临

45、床判断。的反应所做的临床判断。 建立正确的护理诊断应注意的问题：建立正确的护理诊断应注意的问题：症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其余；及其余；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。态变化的有机整体。（八）健康评估记录（八）健康评估记录1 1、目的意义、目的意义l指导护理实践；指导护理实践；l评价临床护理质量；评价临床护理质量；l指导

46、护理教学与研究；指导护理教学与研究；l提供法律依据。提供法律依据。2 2、注意点：及时准确、内容全面准时、填写、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。完整清晰、工整规范。三、健康评估的学习方法和要求三、健康评估的学习方法和要求1 1、学习方法、学习方法l细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；l重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习；范化、接触病人、主动学习；l以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；l关爱病人，树立良好医德医风

47、；关爱病人，树立良好医德医风；l提高自身素质，学会与人沟通。提高自身素质，学会与人沟通。2、学习健康评估的基本要求、学习健康评估的基本要求l基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；l能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；料；l独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确；结果准确；l掌握心电图机操作和图形分析；掌握心电图机操作和图形分析；l根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。护理诊断并正确记录。目的要求目的要求1 1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征征的基本概念；的基本概念；2 2、熟悉健康评估的内容；、熟悉健康评估的内容；3 3、熟悉人体功能性健康形态的、熟悉人体功能性健康形态的1111个方面内容；个方面内容；4 4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。方法和要求。