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1、心血管活动的生理(shngl)调节自主神经系统（交感、副交感）快速、短期内的调节：心血管中枢(zhngsh)周围神经支配（去甲肾上腺素）体液调节肾上腺髓质（肾上腺素）血管内皮生成的血管活性物质（前列环素、NO）局部血流调节动脉血压的长期调节第1页/共27页第一页，共28页。用药(ynyo)分类拟传出神经系统类药物：儿茶酚胺类（肾上腺素能受体激动剂）-肾上腺素能受体阻断剂-肾上腺素能受体阻断剂直接作用(zuyng)于心血管平滑肌系统的药物：磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类硝酸酯类第2页/共27页第二页，共28页。小儿(xior)心泵功能的特点心肌细胞直径小，收缩成分少，故心室收缩和舒张顺应性均差(jnc
2、h)相对来说，每搏储备力差，故更加依赖心率储备。心肌为未成熟心肌，与成熟心肌的差异是肌浆网与T小管发育较差，对钙的储备及释放能力相对弱对外源性钙依赖，但缺血期更易引起钙中介的损伤。小儿心血管系统迷走张力性高对儿茶酚胺类药物较成人更为依赖。第3页/共27页第三页，共28页。ICU用药(ynyo)特点：起效快、半衰期短、效果确切第4页/共27页第四页，共28页。PICU最用心血管活性药物(yow)强心甙类儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂硝酸(xio sun)酯类第5页/共27页第五页，共28页。多巴胺（Dopamine）药理作用：对不同受体兴奋程度呈明显的剂量依赖性。小剂量（）多巴胺R内脏血管扩张（冠状
3、动脉、肾脏血管、肠系膜血管、脑血管）； 中等剂量（5）1-R为主促进去甲(q ji)肾上腺素的释放增加心肌收缩力、HR、CO；大剂量（ ）1-R为主外周血管收缩、增加外周阻力和心脏后负荷。儿茶酚胺类儿茶酚胺类第6页/共27页第六页，共28页。多巴胺（Dopamine）在PICU：起效快，除少数简单畸形，绝大多数患儿从术中复跳时就开始(kish)应用。应用小中等剂量（ 5），安全的心脏辅助作用。同时有一定的利尿效果。儿茶酚胺类儿茶酚胺类第7页/共27页第七页，共28页。多巴酚丁胺（Dobutamine）药理作用：对1-R有相对的选择性，明显的增强心肌收缩(shu su)力的作用。对、2及多巴胺受
4、体作用微弱。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第8页/共27页第八页，共28页。多巴酚丁胺在PICU强心作用，5国内一般(ybn)与多巴胺联合用药，很少单独应用PICU观察其增加HR也较明显，心率慢患儿应用后，稳定循环效果明显。儿茶酚胺类儿茶酚胺类第9页/共27页第九页，共28页。肾上腺素adrenaline（epinephrine）兼有、效用，临床作用(zuyng)较复杂。心脏： 1-R作用(zuyng)，强效的心脏兴奋剂。血管：引起内脏血流重新分布。总体效应优势，肾脏血流减少，冠状血管血流增加。儿茶酚胺类儿茶酚胺类第10页/共27页第十页，共28页。肾上腺素最古老、最有效、适用于各型
5、心跳骤停，为心肺复苏的王牌用药。术后严重低心排， 。局部缩血管作用(zuyng)：气管插管内出血、喉头水肿喷雾。肌体代谢增强，心脏氧耗增加，不易长期应用。易造成心律失常(xn l sh chn)。肾脏血流减少，加强监测。对低心派严重者，应积极寻找更有效的治疗手段，如：二次手术、机械辅助等。PICU用药用药(yn yo)特点：特点：注意事项：注意事项：儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第11页/共27页第十一页，共28页。异丙肾上腺素（isoprenaline）选择性1-R、2-R兴奋剂（12）。加快心率(xn l)及传导速度。多用于HR不快的低排患儿，心律失常的副作用小于副肾。肺高压(g
6、oy)患儿，舒张支气管、血管平滑肌。药理作用：药理作用：PICU用药用药(yn yo)特点：特点：儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第12页/共27页第十二页，共28页。去甲(qji)肾上腺素（noradrenaline）药理作用强烈(qin li)的-R兴奋作用，除冠脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈(qin li)的收缩作用。对冠脉的扩张可能与心肌代谢产物腺苷明显增加有关。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第13页/共27页第十三页，共28页。去甲(qji)肾上腺素（noradrenaline）在PICU应用感染性休克时，为增加外周阻力，有很强的应用指征，即使(jsh)
7、合并心功能不全，严密监测下也可应用。上消化道出血时可应用。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第14页/共27页第十四页，共28页。感染性休克(xik)简介感染性休克的血液动力学特点：病理的动脉系统扩张(kuzhng)，体循环阻力降低。炎性介质诱导型NOS大量NO血管扩张(kuzhng)。组织缺氧是休克的基本问题。感染性休克时，氧运输往往是增加的，但氧需求更增加。目前继续维持高氧送仍是治疗的主要措施。感染性休克时，常伴有肺循环阻力的增高。多与感染造成的炎性介质增多、缺氧等肺损伤有关；也有理论认为肺循环对去甲肾上腺素的反应并不象体循环那样受到抑制。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第1
8、5页/共27页第十五页，共28页。酚妥拉明phentolaminephentolamine（regitine)regitine)短效-R阻断剂，扩张动静脉顽固高血压合并肺高压(goy)患儿可选用。 如：弓中断，弓缩窄。 -R-R阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂第16页/共27页第十六页，共28页。普萘洛儿（心得安，propranolol）：对梗阻性心脏病患儿，增加心室舒张顺应性，减少术前缺氧(quyn)发作。艾斯洛尔：短效，多应用于术后快速性心律失常。氨酰心安：口服长效，可应用于儿茶酚胺水平过高的高动力型先心病术后，如心率快合并高血压者。 -R R阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂由于(yuy)其心脏负性作用和
9、支气管阻力增加的作用，儿科较少应用第17页/共27页第十七页，共28页。地高辛药理作用与细胞膜上的Na-K-ATP酶结合抑制Na-K交换心肌细胞内Ca增多心肌收缩增强(zngqing)治疗剂量可增强(zngqing)心肌收缩力，缩短心动周期中的收缩期。同时反射性的降低交感张力，减慢心率。强心甙类强心甙类强心甙类强心甙类第18页/共27页第十八页，共28页。地高辛在PICU早年应用多。但由于(yuy)其起效慢，有效剂量接近中毒剂量，影响因素多（低钾、低镁、高钙、缺氧、酸中毒等），现在只将其作为辅助用药和后期用药。强心甙类强心甙类第19页/共27页第十九页，共28页。氨力农（amrinone）和米
10、力农（milrinone）药理作用通过抑制心肌磷酸二酯酶（PDG）增加(zngji)心肌及血管平滑肌细胞内cAMP含量增加(zngji)心肌收缩力，且不影响HR。降低体、肺血管阻力。心肌氧耗减低。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂第20页/共27页第二十页，共28页。氨力农（amrinone）和米力农（milrinone）在PICU有人推荐用于儿茶酚胺耐受的心衰病人。PICU内常用于希望同时强心并减低血管阻力，改善末梢组织灌注者，如乳酸增高患儿。肺高压，降低肺循环阻力，同时维护右心功能。其扩血管作用(zuyng)往往引起临床应用的顾虑，该作用(zuyng)与剂量呈正相关性，剂量的把握和及时补足容
11、量是关键。血小板减少、肝功能损害，应加强监测。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂第21页/共27页第二十一页，共28页。硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静脉和冠状动脉，降压不明显。PICU内应用：减低心脏前负荷，同时扩张冠脉，改善心肌灌注和心肌作功状态。对于手术(shush)与冠脉相关的病人常规应用。高血压的治疗效果不满意。第22页/共27页第二十二页，共28页。硝普钠（sodiumnitroprusside）强有效的血管扩张药物，同时作用在小动、静脉。近年来的研究认为是通过增加NO的含量而直接扩张血管平滑肌PICU内高血压患儿的首选用药，血容量不足者要缓慢增加剂量。大剂量超过(cho
12、gu)3天可引起硫氰化物中毒，病情稳定后可口服开搏通。第23页/共27页第二十三页，共28页。心血管用药对重要(zhngyo)器官的影响心脏：冠脉血流由心肌本身的代谢水平决定。体循环舒张压高，冠脉血增多。肺脏：氧、二氧化碳、PH交感神经兴奋、儿茶酚胺类药物使体循环血管收缩，肺循环血容量增加。脑：自身调节机制维持其血流的恒定性。肾脏(shnzng)：除自身调节机制外，儿茶酚胺类药物使肾血流减少。第24页/共27页第二十四页，共28页。肾上腺皮质激素药理作用生理作用：调节糖代谢。抗炎，降低毛细血管的通透性、减少渗出。稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞损伤。增加肾上腺素受体的表达，中度升高血压。对抗创
13、伤(chungshng)、感染、恐惧等应激反应。第25页/共27页第二十五页，共28页。肾上腺皮质激素在PICU术后早期：转机时间长，减轻心肌水肿。有渗漏体质者：减少渗出。心率失常者：减轻传导系统(xtng)的水肿。拔管前后：减轻喉头水肿。重症感染者：在足量、有效抗生素保驾下，利用其抗炎和抗应激作用。中枢神经系统(xtng)并发症：减轻脑水肿。副作用：组织愈合不良，消化道出血，免疫抑制。第26页/共27页第二十六页，共28页。感谢您的观看(gunkn)！第27页/共27页第二十七页，共28页。内容(nirng)总结心血管活动的生理调节。血管内皮生成的血管活性物质（前列环素、NO）。第1页/共27页。第2页/共27页。心脏： 1-R作用(zuyng)，强效的心脏兴奋剂。感染性休克的血液动力学特点：病理的动脉系统扩张，体循环阻力降低。由于其心脏负性作用(zuyng)和支气管阻力增加的作用(zuyng)，儿科较少应用。近年来的研究认为是通过增加NO的含量而直接扩张血管平滑肌。稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞损伤。第26页/共27页。感谢您的观看第二十八页，共28页。
