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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩
2、子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味
3、道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人
4、生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅婴儿腹泻PBL病例n 掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系系n 掌握婴儿腹泻的诊断与治疗掌握婴儿腹泻的诊断与治疗 n 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法掌握小儿液体疗法的原则及计算方法 教学目的和要求教学目的和要求n大便次数：大便次数：n大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？n呕吐次数，呕吐物，呕吐情形呕吐次数，呕吐物，呕吐情形n伴随症状：咳嗽感冒？伴随症状：
5、咳嗽感冒？n尿量，精神、活动力尿量，精神、活动力n反复抗生素使用史反复抗生素使用史病史采集病史采集补充病史补充病史n秋季发病秋季发病n低热，低热，38 Cn腹泻：腹泻：12次次/天，每次量较多，无明显黏液脓血天，每次量较多，无明显黏液脓血n进食后易吐，进食后易吐，4-5次次/日，非喷射性日，非喷射性n有轻微上感症状（轻咳，流涕）有轻微上感症状（轻咳，流涕）n尿量减少尿量减少n配方奶喂养配方奶喂养n无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食n无反复广谱抗生素使用史无反复广谱抗生素使用史1、生理性腹泻（生理性腹泻（X）2、食物中毒（食物中毒（X）修正假说修正假说3
6、、细菌性肠炎、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）体格检查体格检查男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐，天伴呕吐，黄色水样便，黄色水样便，12次次/日，低热。日，低热。体格检查体格检查n精神稍软，呼吸略深，精神稍软，呼吸略深，30次次/分，分，P、BP正常正常n前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，口唇干燥稍樱红，口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差皮肤弹性稍差n心音有力，心律齐，两肺（心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃常包块，肠鸣音
7、活跃n四肢肌张力正常，四肢末端偏凉四肢肌张力正常，四肢末端偏凉体格检查体格检查新问题新问题主要信息主要信息调整假说调整假说1、主要信息、主要信息(精神稍软，呼吸略深精神稍软，呼吸略深(前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少(口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差(心音有力，腹部平软心音有力，腹部平软(四肢末端偏凉四肢末端偏凉2、新问题、新问题(脱水和酸碱平衡紊乱？脱水和酸碱平衡紊乱？PBL病例病例婴儿腹泻婴儿腹泻展开讨论展开讨论n基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？提出进一步做哪些
8、实验室检查，如何治疗？讨论婴儿腹泻讨论婴儿腹泻讨论婴儿腹泻讨论婴儿腹泻进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查临床表现临床表现临床表现临床表现病因病因病因病因治疗治疗治疗治疗1、生理性腹泻（生理性腹泻（X）2、食物中毒（食物中毒（X）3、细菌性肠炎、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）8、水电解质紊乱？水电解质紊乱？修正假说修正假说辅助检查辅助检查根据目前考虑的可能病因根据目前考虑的可能病因做哪些有针对性的实验室检查？做哪些有针对性的实验室检查？辅助检查结果辅助检查结果n血常规：血常规：WBC8900N
9、45%L52%n大便常规：大便常规：WBC12/HPn大便大便乳糖乳糖：（）：（）n大便大便细菌细菌培养：（）培养：（）n大便病毒检测：大便病毒检测：轮状病毒轮状病毒（）（）辅助检查结果辅助检查结果n肝肾功能正常肝肾功能正常n血气分析：血气分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/Ln电解质测定：电解质测定：血钠血钠135mmol/L，钾钾3.2mmol/L,Ca+,Cl正常正常修正诊断修正诊断1、现在考虑可能的诊断？、现在考虑可能的诊断？2、须做哪些进一步检查？、须做哪些进一步检查？1、生理性腹泻（生理性腹泻（X）2、食物中毒（食物中毒（X）3、细菌性肠
10、炎（细菌性肠炎（X）4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受（乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）8、水电解质紊乱、水电解质紊乱修正假说修正假说进一步检查进一步检查？进一步检查进一步检查1.外周血嗜酸细胞计数外周血嗜酸细胞计数2.血过敏原检测（血过敏原检测（sIgE）3.皮肤点刺试验、斑贴试验皮肤点刺试验、斑贴试验4.食物回避食物回避5.消化道内镜检查，病理活检消化道内镜检查，病理活检讨论和总结讨论和总结n基于上述资料，可诊断为基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（重型），轮婴儿腹泻（重型），轮状病毒腹泻状病毒腹泻n合并合并 中度失水（等渗性）中度失水（
11、等渗性） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钾血症低钾血症讨论婴儿腹泻讨论婴儿腹泻讨论婴儿腹泻讨论婴儿腹泻液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法病因病因病因病因外因外因感染因素感染因素肠道内感染肠道内感染1.轮状病毒轮状病毒2.肠道病毒肠道病毒柯萨奇柯萨奇埃可埃可肠道腺病毒肠道腺病毒诺如诺如1.致泻性大肠杆菌致泻性大肠杆菌(ETECEPECEIECEAECEHEC)2.空肠弯曲菌空肠弯曲菌3.小肠结肠炎耶尔森氏菌小肠结肠炎耶尔森氏菌4.其他：鼠伤寒杆菌其他：鼠伤寒杆菌金葡菌金葡菌白色念珠菌白色念珠菌曲菌曲菌毛霉菌毛霉菌阿米巴痢疾阿米巴痢疾蓝氏贾弟鞭毛虫蓝氏贾弟鞭毛虫隐孢子虫隐孢子虫肠道外感染肠道外感染-中
12、耳炎中耳炎上感上感肺炎肺炎泌尿道等部位泌尿道等部位滥用抗生素滥用抗生素-肠道菌群紊乱肠道菌群紊乱病病毒毒细细菌菌真菌真菌寄生虫寄生虫侵袭性细菌引起的腹泻侵袭性细菌引起的腹泻n全年均可发病全年均可发病多见于多见于夏季夏季n潜伏期长短不一潜伏期长短不一起病急起病急高热伴恶心高热伴恶心呕呕吐吐腹痛和里急后重腹痛和里急后重可出现严重的中毒症状可出现严重的中毒症状如高热如高热意识改变意识改变甚至感染性休克甚至感染性休克n腹泻频繁腹泻频繁大便呈大便呈粘液状带脓血粘液状带脓血有腥臭味有腥臭味n大便镜检有大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞大量白细胞及数量不等红细胞培养可找到致病菌培养可找到致病菌其他侵袭性细
13、菌引起的腹泻其他侵袭性细菌引起的腹泻n空肠弯曲菌夏季为主空肠弯曲菌夏季为主6月月-2岁发病率高岁发病率高起病急起病急临床症状与菌痢相似临床症状与菌痢相似脓血便脓血便腹痛剧烈腹痛剧烈病程数天至病程数天至1周周n耶尔森菌耶尔森菌多发生在冬季和早春多发生在冬季和早春淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎n鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌2岁以下婴幼儿、新生儿均可感岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓染起病较缓症状轻重不等症状轻重不等发热、发热、“喷射样喷射样”腹泻呕吐腹泻呕吐大便大便暗绿色水样黏液或暗绿色水样黏液或“乳渣乳渣”样，偶有脓样，偶有脓血、腥臭血、腥臭重者神萎、重者神萎、脱水、酸
14、中毒、循环衰竭脱水、酸中毒、循环衰竭产毒性细菌引起的腹泻产毒性细菌引起的腹泻n多发生在多发生在夏季夏季潜伏期潜伏期1-2天天起病急起病急n轻症大便次数稍增加轻症大便次数稍增加性状轻微改变性状轻微改变n重症腹泻频繁重症腹泻频繁量多量多呈水样或蛋花样呈水样或蛋花样混有粘混有粘液液镜检无白细胞或少量镜检无白细胞或少量常发生脱水常发生脱水电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱n自限性病程自限性病程3-7天或更长天或更长病毒性肠炎（秋季腹泻）病毒性肠炎（秋季腹泻）n秋季多见秋季多见呈散发或流行呈散发或流行n潜伏期潜伏期1-3天天起病急起病急n多发生在多发生在6-24月婴儿月婴儿4岁以上少见岁以上少见n
15、常伴上呼吸道感染常伴上呼吸道感染呕吐在先呕吐在先n大便水样或蛋花汤样大便水样或蛋花汤样黏液少黏液少无腥臭味无腥臭味n自限性病程自限性病程5-7天或更长天或更长轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎nRotaVirus,RV，1973年发现年发现，世界范围内婴幼儿急性腹，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一泻病最主要的病毒性病原之一n几乎每个几乎每个5岁岁以下儿童都曾感染过轮状病毒以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于，主要见于2岁岁以内婴幼儿以内婴幼儿n发展中国家轮状病毒腹泻占小于发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的岁腹泻住院儿童的20%-70%n全球每年约有全球每年约有60-80万万儿
16、童死于重型轮状病毒腹泻儿童死于重型轮状病毒腹泻疾病负担疾病负担n美国每年约有美国每年约有270万万儿童发生轮状病毒胃肠炎儿童发生轮状病毒胃肠炎n约约5万万儿童住院治疗儿童住院治疗n死于轮状病毒所致疾病约死于轮状病毒所致疾病约20-40例例n相关医疗费用每年可超过相关医疗费用每年可超过2.5亿美元亿美元，而间接费用更高达，而间接费用更高达10亿美元亿美元 流行病学资料流行病学资料n传染源：患者、隐性感染者及带病毒者传染源：患者、隐性感染者及带病毒者n主要通过主要通过粪粪-口口途径传播，还可通过途径传播，还可通过呼吸道呼吸道传播传播n好发于好发于624个月个月的婴幼儿的婴幼儿n在气候随四季变化的地
17、区，轮状病毒肠炎多发生在在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在寒冷干寒冷干燥燥的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生n我国轮状病毒感染多发生在我国轮状病毒感染多发生在10-2月，月，11-1月为高峰月为高峰 我们的发现我们的发现n2006年度上海地区部分儿童：年度上海地区部分儿童：A组轮状病毒在受检组轮状病毒在受检5岁岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5n与曾玫等报导与曾玫等报导1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率阳性检出率40.1%相近相近n与国内其他地区报道
18、腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38-59接近接近n轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原诺如诺如(Noro)病毒肠炎病毒肠炎n发生季节发生季节9月月-4月月多见年长儿多见年长儿n潜伏期潜伏期1-2天天常伴发热和呼吸道症状常伴发热和呼吸道症状n腹泻和呕吐轻重不等腹泻和呕吐轻重不等常伴腹痛常伴腹痛n病重者高热伴乏力、头痛、肌痛病重者高热伴乏力、头痛、肌痛n大便量中等、稀便大便量中等、稀便水样便水样便抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎n金葡菌肠炎金葡菌肠炎 多继发使用大量抗生素后多继发使用大量抗生素后
19、 n伪膜性小肠炎伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起由难辨梭状芽孢杆菌引起n真菌性肠炎真菌性肠炎 多为白色念珠菌多为白色念珠菌 病程迁延伴菌群失病程迁延伴菌群失调调非感染因素非感染因素饮食因素饮食因素喂养不当喂养不当 不定时不定时 过量过量 过少过少 过早改变饮食过早改变饮食过敏过敏 鱼虾等蛋白过敏鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏牛乳或豆浆过敏双糖酶缺乏双糖酶缺乏 原发性或继发性乳糖酶缺乏原发性或继发性乳糖酶缺乏气候因素气候因素气候突变：过热、受凉气候突变：过热、受凉外因外因大便常规：大便常规：区分感染性和非感染性区分感染性和非感染性大便常规（）：大便常规（）：病毒、产毒性细菌、病毒、产毒性细菌
20、、非感染性非感染性大便大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾吞噬：侵袭性细菌、痢疾大便培养：大便培养：大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾病毒检测：病毒检测：免疫层析胶体金法免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等电镜等鉴别诊断鉴别诊断（病因分析）（病因分析）一、调整饮食一、调整饮食二、加强护理二、加强护理三、控制感染三、控制感染四、对症治疗四、对症治疗五、液体疗法五、液体疗法婴儿腹泻的治疗婴儿腹泻的治疗处理处理：补液疗法补液疗法ORS或静脉补液？理由或静脉补液？理由PBL病例病例ORS适应症：适应症：失水不严重失水不严重中度以下中度以下无呕吐或呕吐不重者无呕吐或呕吐不重者
21、无静脉补液条件无静脉补液条件静脉补液适应症：静脉补液适应症：病情重病情重呕吐腹泻剧呕吐腹泻剧明明显失水酸中毒显失水酸中毒男婴，男婴，10月，腹泻月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，天伴呕吐，黄色水样便，12次次/日日口服补液盐口服补液盐(ORS)NaCl3.5gKCl1.5g枸橼酸钠枸橼酸钠2.9g无水葡萄糖无水葡萄糖20.0g加水至加水至1000ml优点优点：2Glucose，保证钠水吸收，保证钠水吸收渗透压接近血浆渗透压接近血浆(2/3张张)Na+、K+、Cl浓度纠正丢失浓度纠正丢失枸橼酸钠枸橼酸钠/NaHCO3纠酸纠酸标准标准ORS低渗低渗ORS低渗低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱
22、腹泻疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗婴儿的补液治疗静脉补液静脉补液补多少？补多少？补什么？补什么？怎么补？怎么补？补液原则：补液原则：先快后慢先快后慢先浓后淡先浓后淡见尿补钾见尿补钾需要明确的问题：需要明确的问题：轻轻ml/kg中中ml/kg重重ml/kg累计损失量累计损失量5080100-120继续损失量继续损失量202030基础代谢需要量基础代谢需要量505050需要总液量需要总液量120150200补多少？补多少？总量：总量：8kg150=1200ml补什么？补什么？根据失水的性质定补液的成分根据失水的性质定补液的成分等渗性失水等渗性失水1/2张含钠液张含钠液低渗性失水
23、低渗性失水2/3张含钠液张含钠液高渗性失水高渗性失水1/3张含钠液张含钠液先补先补1/2张含钠液，逐步改用张含钠液，逐步改用1/3张含钠液张含钠液怎么补？怎么补？轻、中度失水：轻、中度失水：总量总量1/2在前在前8h补完补完余量在余量在16h内输入内输入重度失水或有休克表现：重度失水或有休克表现：先扩容：先扩容：NS血浆血浆2:1等张含钠液等张含钠液按按1020ml/kg，60分钟分钟余量按上述原则余量按上述原则该患儿：该患儿：600ml1/2张张8h600ml1/3张张16h取决失水程度取决失水程度纠正酸中毒纠正酸中毒根据根据BE(碱剩余）测定结果碱剩余）测定结果需补任何碱性溶液的需补任何碱
24、性溶液的mmol数数(BE)0.3体重体重/kg1mmol相当于相当于5%NaHCO31.7ml5%NaHCO3=BEkg/2=68/2=24ml纠酸后别忘了补钾纠酸后别忘了补钾补钙补钙补液过程中出现出现心音低钝，腹胀，补液过程中出现出现心音低钝，腹胀，为什么？为什么？如何处理？如何处理？男婴，男婴，10月，腹泻月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，天伴呕吐，黄色水样便，12次次/日日心电图心电图复查电解质复查电解质钾补充钾补充PBL病例病例失水时失水时呕吐、腹泻呕吐、腹泻纳差、摄入少纳差、摄入少酸中毒酸中毒血钾降低血钾降低血钾升高血钾升高低钾不明显低钾不明显补液后补液后利尿利尿低血钾低血钾纠正酸中
25、毒纠正酸中毒K自细胞外回入细胞内自细胞外回入细胞内糖元合成糖元合成血液稀释血液稀释K丢失丢失K自细胞到外自细胞到外K自尿中排出自尿中排出v需钾总量需钾总量2-3ml/kg8=16ml-24mlv前前8h500ml补液剩余数按补液剩余数按10KCl0.3给予给予v后后16h的的600ml补液中应加补液中应加10KCl？ml（浓度（浓度0.3）低钾处理低钾处理混合溶液的组成和配制混合溶液的组成和配制溶液名称溶液名称溶溶液液成成分分之之比比简简易易配配制制法法（ml）张力张力0.9%Nacl5-10%GS1/6L-Na5-10%GS10%Nacl5%NaHCO3/11.2L-Na1：11/21105
26、0022.502：12/32105003001：21/31205001501：41/51405001002：3：11/22315001524/154：3：22/34325002033/20510%GNS等张等张50045PBL病例病例男孩，男孩，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐天伴呕吐n血气分析：血气分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/Ln电解质测定：电解质测定：血钠血钠135mmol/L，钾钾3.2mmol/L,Ca+,Cl正常正常婴儿腹泻（重型）婴儿腹泻（重型）-轮状病毒腹泻轮状病毒腹泻中度失水中度失水（等渗性）（等渗性）代谢性酸中毒代谢性酸中
27、毒低钾血症低钾血症补多少？补多少？补什么？补什么？怎么补？怎么补？医医嘱嘱10%GS600ml10%NaCl27ml10%KCl18mlivgttst!8h（见尿补钾）（见尿补钾）10%GS600ml10%NaCl18ml10%KCl6mlivgttst!16h（见尿补钾）（见尿补钾）医医嘱嘱（补液初无尿，补液后仍有酸中毒）（补液初无尿，补液后仍有酸中毒）10%GS500ml10%NaCl22.5ml10%KCl15(10)mlivgttst!8h（见尿补钾）（见尿补钾）5%NaHCO312ml10%GS12mlivgttst!10%GS100ml10%NaCl4.5mlivgttst!10%GS600ml10%NaCl18ml10%KCl9(14)mlivgttst!16h（见尿补钾）（见尿补钾）结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！60
