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1、128层CT肺动脉造影诊断肺动脉栓塞1概述l急性PE是临床常见的急性血管疾病，发病率有逐年上升的趋势且死亡率高。l急性PE的症状、体征及实验室检查没有特异性，漏诊、误诊导致延误治疗时机常常造成严重的不良后果。近年来，随着多层螺旋CT的普及及其在临床上的广泛应用，CT肺动脉血管成像（CT Pulmonary Angiography,CTPA）已逐渐替代肺动脉造影，成为急性PE诊断及治疗监测方面的首选检查方法。2概述lCTPA可直接显示段乃至亚段肺动脉内的栓子，被认为是诊断急性PE的临床金标准。CTA的敏感性为83，特异性为96，阴性预测值为86；对叶及以上动脉的阴线预测值为97，段动脉的为68，
2、而段以下动脉则为25。lPE的影像学诊断主要依靠栓子的显示，尤其是肺段及以下动脉内血栓栓子的显示。3肺动脉栓塞的CTA征象l直接征象：CTA图像显示血栓在肺动脉内呈结节状条状、分支状、不规则形充盈缺损，对比剂远端呈杯口状改变，表现为部分阻塞性、完全阻塞性附壁性或中心性充盈缺损（轨道征），较大的栓子可跨越数级肺动脉呈肺动脉铸型。4肺动脉栓塞的CTA征象l间接征象： 肺动脉高压，栓塞近端肺动脉扩张，远端肺动脉分支纤细（残根征）； 右心功能不全表现，心影增大，胸腔积液，胸膜肥厚；梗塞区肺灌注不均匀导致相邻肺实质密度不均的“马赛克征”，可以合并肺梗死呈尖端指向肺门的三角形高密度影，局限性肺透亮度增高肺
3、纹理稀少胸腔积液等。5不同重建方法显示肺动脉栓塞l采用不同图像后处理方法，对PE的检出率存在差异。在叶及以上动脉内的栓子检出率上，MPR（CPR）、MIP和VR没有显著性差异，而段及以下动脉内的栓子的检出率上，MPR的检出率优于MIP，而MIP优于VR.6不同重建方法显示肺动脉栓塞lMPR或CPR是一种简便的二维成像方法，它将一组横断面图像的数据进行重新排列，进行任意断面的二维图像重建，与原始数据保持一致，所以是最准确的显示方法。可对肺动脉逐级、逐支观察，使得病变的定位更为准确和客观。可确切观察自肺动脉主干至56 级肺动脉分支血管。7不同重建方法显示肺动脉栓塞lMIP是通过计算机将扫描获得的体
4、素进行任意方向的数学线束透视投影，每一位线束方向上高于所选阈值的像素或密度最高的像素被投影在与线束垂直的平面上形成三维图像，可以从任意投影方向进行观察，避免对血管栓塞及狭窄程度估计不足。l MIP能够很好地显示肺血管的管径、行经情况。主要常用于显示具有相对较高密度的组织结构，但所显示的结构与邻近结构没有深度关系。8不同重建方法显示肺动脉栓塞lVR技术是目前最接近常规血管造影的三维显示方法，可以获得真实的三维图像。能够利用扫描原始数据中的所有体素，根据各种成分的比例进行像素分类并以不同的色彩进行显示，所获得的图像清晰、直观、立体感强，并且可以三维任意旋转。可以直观的显示肺动脉管径、分支、多少、粗
5、细及稀疏情况。9不同重建方法显示肺动脉栓塞l但由于VR采用所有的体素成像，反而使得血管内栓子的显示受到血管壁和栓子周围对比剂的影响，尤其是对小血管而言，造成对栓子检出率的降低。l每种图像后处理技术具有各自的优势，只有联合采用三种技术能够最大限度检出肺动脉内的栓子。10扫描技术l1.对比剂和注射参数：包括对比剂的浓度、注射速率、注射总量及扫描延迟时间。高浓度的对比剂更易取得良好的显示效果，采用注射速率3.03.5ml/s的速度较为适宜。如果注射速率偏低则动脉内对比剂达到峰值时的浓度较低，直接影响重建图像的质量；如果注射速度超过4.0mls，注射时压力过大，容易穿破血管壁，且出现对比剂不良反应的几
6、率明显加大。11扫描技术l2.扫描参数：由于急性PE的检查范围较大，所以要选择合适的扫描参数，尤其是选择适合的层厚、螺距等。层厚是图像质量的关键因素，采用更薄的层厚能够显示更细微的结构。螺距（picth）在扫描中显得尤为重要，进床速度和层厚的比值即螺距。由于扫描的范围取决于扫描时间和进床速度，所以在扫描层厚确定的情况下，螺距越小则床面移动速度愈慢；层厚愈薄则图像质量愈好；但若扫描时间过长，将会导致患者无法很好地配合扫描。12扫描技术l3.扫描方向和受检者的配合：由于肺动脉栓子主要发生于下肺动脉，采用足头扫描方向有助于降低膈肌运动的影响，有利于发现下肺动脉的栓子。受检者的配合能够最大程度降低运动
7、伪影，但对于肺动脉栓塞的患者来讲，很难达到扫描屏气的要求，在检查前吸氧有助于患者配合屏气；进行呼吸训练也一样，且对于不能屏气的患者而言，训练采用短而轻的呼吸方式也能够减少伪影，顺利完成检查。13128层螺旋CT主要优势l128层螺旋CT快速大容积扫描，时间分辨率俱佳，克服了单纯横断面图像的不足，重建层厚较薄(0.625mm) ，重建图像清晰，能显示肺动脉主干至56级肺动脉分支，可以从任意角度观察肺动脉，从而使细小肺动脉分支内微小的充盈缺损表现更加准确、客观。14128层螺旋CT主要优势l冠状动脉扫描采用心电门控技术及小扫描野、显示野，有效避免靠近心脏大血管的波动伪影，提高了小血管的分辨率和肺动
8、脉重建图像的质量，其肺动脉三维重建图像非常清晰。但肺野外带肺动脉分支未能全部包含在内，故不能作为PE 首选检查方式。15128层螺旋CT主要优势l对临床以胸痛为首发症状，首诊怀疑冠状动脉疾病但又不能除外PE 时，可采用冠状动脉扫描模式，这样既可获得冠状动脉影像资料，又可诊断肺动脉大血管有无栓子，在减轻病人经济负担的同时，为疾病诊断赢得时间。16128层螺旋CT主要优势l拥有强大的图像后处理重建技术，不仅使心型肺动脉栓塞诊断敏感性和特异性提高，清晰显示栓子的形态，对周围性肺动脉栓塞也能良好显示；l无动脉损伤，不受下腔静脉金属滤网的限制；17128层螺旋CT主要优势l128层CT对肺动脉栓塞影像表
9、现的精细显示，能够对内科溶栓抗凝治疗效果进行预测，有助于制定临床治疗方案，可对肺栓塞的病人行肺动脉成形术前风险评估和术后预后做出评价等。l根据相关文献报道，螺旋CT对检测肺动脉主干. 肺叶和肺段动脉血栓的敏感性为86%100%，特异性达92%100%。18正常肺动脉MIP19正常肺动脉VR20正常肺动脉VR21肺动脉栓塞VR22肺动脉栓塞23肺动脉栓塞24肺动脉栓塞25肺动脉栓塞26肺动脉栓塞27肺动脉栓塞VR28肺动脉栓塞29肺动脉栓塞30触发点位置的设定l优质肺动脉CTA图像要求肺动脉对比剂浓度达到峰值的同时，应尽可能减少其他血管对它产生伪影干扰，即肺动脉明显增强，肺静脉增强不明显，主动脉
10、内无增强，以利于区分肺动脉与肺静脉，提高肺栓塞诊断的敏感度。l如果肺动脉强化达到峰值时采集数据且要尽量减少肺静脉强化的影响，不能将触发点的ROI置于常规的肺动脉干上。因为肺循环较快，从肺动脉到肺静脉的循环时间仅为23 s, 可利用的增强时间窗非常窄。3132传统肺动脉CTA检查监测点32触发点位置的设定l而将触发点放在先于肺动脉干显影的上腔静脉平面。上腔静脉达到阈值后，对比剂从上腔静脉流到肺动脉且达到峰值的时间正好与触发后机器启动增强扫描所需要的延迟时间一致，这样开始扫描点的时间正好是肺动脉峰值点开始的时间，既能在肺动脉峰值期间采集数据, 又减少了肺静脉显影的干扰，并可减少对比剂总量。33肺动
11、脉CTA检查监测点34CTPA检查方法lCTPA增强常规扫描两期，扫描范围从主动脉弓上缘至膈顶，扫描方向采用足头方向。第一期即肺动脉期采用双筒高压注射器对比剂智能跟踪阈值触发技术，经右前臂静脉用18G静脉留置针预注射生理盐水30ml，感兴趣区设在上腔静脉，阈值120Hu, 团注速率4.5ml/s，延迟时间7s。肺动脉期扫描结束采用自动最短时间获取第二期即肺动静脉期图像。35肺动脉期图像观察要点l注意房间隔和室间隔排除心房和心室间隔缺损；l检查上腔静脉和右心房的交界处以排除静脉窦缺损；l应仔细检查主动脉弓右外下方排除动脉导管未闭。l应确认肺静脉是否引流入左心房，以排除肺静脉回流异常。l艾森曼格综
12、合征发生在肺血管阻力接近或超过全身血管阻力并且分流成为双向或反向。这时，患者必须接受心脏或肺移植。36CTPA双期扫描的意义l1.动脉期远端肺动脉对比剂充盈不佳，易误诊为肺栓塞；l2.动脉期肺静脉尚未充盈，可误诊为肺栓塞；l3.便于心血管测量，比如MPA/AA直径及RV/LV等；l4.用于鉴别诊断肺动脉癌栓。l5.用于显示肺动静脉畸形、肺静脉畸形引流、肺叶隔离症等。37双期增强扫描的优势双期增强扫描的优势38双期增强扫描的优势双期增强扫描的优势39双期增强扫描的优势双期增强扫描的优势404142434445464748肺动脉分级l肺动脉分级：1级肺动脉为肺动脉干，2及肺动脉为右肺动脉、左肺动脉
13、，3级肺动脉为右侧叶间动脉、左侧叶间动脉及叶肺动脉，4级肺动脉为段动脉。l根据肺动脉位置分为5个纵隔动脉（肺动脉干、右肺动脉、左肺动脉、右侧叶间动脉、左侧叶间动脉），6个肺叶动脉，20个肺段动脉（上叶3个段、中叶或舌叶2个段、下叶5个段）。49肺动脉栓塞指数l根据肺动脉内栓子的有无、位置和栓塞程度进行计分,目前有4种栓塞指数评价肺动脉的阻塞程度，即Miller、Walsh、Qanadli 和Mastora 栓塞指数。lWalsh评分：有创操作下评估；lMiller评分：计算方法较繁琐；lMastora评分：是常用的肺动脉栓子评分方法，侧重于肺动脉阻塞的程度，具有简单、实用和可重复性强的特点。l
14、Qanadli评分：方法简便，可重复性操作性强、与肺动脉造影相关性强的优点应用最为广泛。50肺动脉栓塞指数lMiller 和Walsh栓塞指数产生于1970年，最初是用于比较应用纤溶剂后肺栓塞的再通率。修订后的Miller和Walsh栓塞指数适用于CTPA对肺动脉阻塞程度的评估。由于不能区别肺动脉是部分还是完全阻塞，Miller和Walsh栓塞指数的主要缺点是无法评价残余的肺动脉血流对肺栓塞病情的影响。之后产生的Qanadli和Mastora栓塞指数被用于CTPA对肺动脉阻塞程度的定量评价。4种栓塞指数的计算方法不同，但不同研究显示了它们之间有很好的可比性。51肺动脉栓塞指数的限度l1. 肺血
15、管的阻力不仅与机械阻塞作用有关，还受神经体液机制的调节，但是肺动脉栓塞指数仅仅计算了机械阻塞因素对肺血管阻力的作用。l2. 4种栓塞指数均没有计算外周肺动脉的栓子，Miller、Walsh、Mastora栓塞指数计算至肺段动脉，Qanadli栓塞指数则计算至亚段肺动脉。l3. 4种栓塞指数没有考虑之前可能存在的肺栓塞或限制性肺疾病等会导致肺动脉压力增加的疾病的影响。52肺动脉栓塞指数（Miller评分）l肺动脉造影结果：肺段血管存在栓子计1分。右肺动脉满分为9分，左肺动脉满分为7分。l左、右肺分别划位3部分（上、舌、下/上、中、下）。各部分无阻塞计0分，中度阻塞计1分，严重阻塞计2分，完全阻塞
16、计3分。左、右肺满分均为为9分。l将以上两部分分值相加，结果即为Miller指数，最高分为34分。 53肺动脉栓塞指数（Walsh评分）l肺动脉造影结果；l计算机后处理 。54肺动脉栓塞指数（Mastora评分）l根据动脉位置分为5个纵隔动脉，6个肺叶动脉，20个肺段动脉。l根据栓塞动脉的阻塞程度分为5级，并分别附以分值：1分，阻塞程度25%；2分，25%49%；3分，50%74%；4分，75%99%；5分，100%。l总的最大阻塞分值为155分（5+6+20）X 5。l肺动脉栓塞指数为各级动脉阻塞程序评分之和除以155.55肺动脉栓塞指数（Mastora评分）l计算公式为(nd)/s100。
17、n代表肺动脉内栓子的数量（最小值1，最大值31），d代表肺动脉截面栓塞的程度（最小值1，最大值5），s代表最大的阻塞评分（155分）。lMastora评分方法是常用的肺动脉栓子评分方法，侧重于肺动脉阻塞的程度，具有简单、实用和可重复性强的特点。Engleke等报道，与Qanadli评分方法相比，Mastora评分方法与肺动脉压的相关性最好（r=0.69，P191肺栓塞继发肺动脉高压及右心功能不全征象l2.静脉测量：主要用于评价右心功能不全。l 上腔静脉（SVC）和奇静脉(VA)、下腔静脉（IVC）扩张；l 奇静脉(VA)、下腔静脉（IVC）、肝静脉(HV)、冠状静脉(CV) 造影剂反流。l根据
18、奇静脉、下腔静脉、肝静脉、冠状静脉内有无对比剂确认有无对比剂返流。92上腔静脉和奇静脉的直径测量的意义l急性肺栓塞时，右心系统容量和压力的急剧增加会导致上一级回流静脉系统结构的改变。lCTPA上在严重肺栓塞患者与非严重者间上腔静脉的直径显著不同，上腔静脉和奇静脉的直径在存活患者与死亡患者间有显著差异。lMilne等研究了平均肺动脉压力与上腔静脉、奇静脉直径间的关系，发现上腔静脉和奇静脉直径急剧增加的患者肺动脉压力显著升高，更可能出现右心衰竭。93下腔静脉造影剂反流的意义l急性肺栓塞患者发生右心衰时可以观察到三尖瓣关闭不全，它是右心室扩张的结果，也进一步导致了右心输出量的下降。l造影剂反流入下腔
19、静脉是三尖瓣关闭不全的一种表现。因此，造影剂反流入下腔静脉是急性肺栓塞患者右心衰竭的一种间接征象。94上腔静脉、奇静脉扩张95上腔静脉、奇静脉扩张96奇静脉(AZ)扩张、返流97奇静脉(AZ)扩张、返流98奇静脉(AZ)扩张、造影剂返流99奇静脉伴周围静脉返流100下腔静脉（IVSD）扩张、返流101肝静脉、下腔静脉造影剂反流102肝静脉、下腔静脉、冠状静脉窦返流103冠状静脉造影剂反流104心中静脉返流105l3.动脉测量：主要用于评价肺动脉高压。 l 测量方法：主肺动脉（MPA）最大径为CT横断面显示的最大直径，同层面测量升主动脉(AA)最大直径；左肺动脉(LPA) 最大径、右肺动脉(RP
20、A) 最大径为主肺动脉分叉后3.0cm内的最大直径。l （另有报道，右肺动脉直径的测量：在右肺动脉最大层面，取升主动脉与右肺动脉相切点到右肺动脉另一缘的最短距离；左肺动脉直径的测量：在左肺动脉最大层面，取左上肺静脉与左肺动脉相切点到左肺动脉另一缘的最短距离。）肺栓塞继发肺动脉高压及右心功能不全征象106动脉测量的意义l 意义：正常人（健康成人）的主肺动脉最大径(MPAd)21mm；主肺动脉最大径与主动脉最大径之比 (MPAd/AAd)1，则肺动脉高压（PAH）的存在的特异性为100%。当PAd35mm则提示重度或恶性PAH。但是，直径小于29mm不能排除肺动脉高压（PAH）。 107动脉测量的
21、意义l测量主肺动脉直径 (MPAd)和(或)MPAd与升主动脉直径(AAd)的比值可以预测中重度PAH。l文献报道在CT横断面上，主肺动脉直径/主动脉直径(PAd/AAd)1.0，则存在肺动脉高压的敏感度和特异度75%，阳性预测值52%，阴性预测值89%，特别是年龄50岁者，诊断PAH与平均肺动脉压升高有很好的相关性。 l急性肺栓塞所致肺动脉高压一般首先引起右肺动脉扩张，慢性期才导致主肺动脉扩张。108主肺动脉主肺动脉(MPA)(MPA)直径直径29mm29mm或主肺动脉管腔直径与升主动脉直径之比或主肺动脉管腔直径与升主动脉直径之比1.01.0109主肺动脉主肺动脉(MPA)(MPA)直径直径29mm29mm或主肺动脉管腔直径与升主动脉直径之比或主肺动脉管腔直径与升主动脉直径之比1.01.0110主肺动脉管腔直径与升主动脉直径之比主肺动脉管腔直径与升主动脉直径之比1.01.0111右肺动脉（RPA）直径增大112左肺动脉（LPA）直径增大113RPA/LPA增大114115116117118119120
