《抗生素合理使用(香港澳美制药)2010.8.22》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素合理使用(香港澳美制药)2010.8.22（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗生素合理使用(香港澳美制药)2010.8.22Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望 抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，耐药性，导致耐药细菌的出现导致耐药细菌的出现。 在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何繁刺激细菌
2、，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的健康的“隐形杀手隐形杀手”。案例案例1:1: 2006 2006年年3 3月，北京一知名医院收治了一名普月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍没能挽回他年轻的生命。型的抗生素，仍没能挽回他年轻的生命。 细菌培养发现，病人体内感染的病菌对细菌培养发现，病人体内感染的病菌对
3、各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果长期不合理使用抗生素造成的后果因因为他有一个特别的生活习惯。为他有一个特别的生活习惯。 患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。天吃，日积月累，最后就出了问题。思考：思考：1 1、谁应当为他的死亡负责？、谁应当为他的死亡负责？2 2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？、为什么没有人指导他合理使用抗生素
4、？3 3、他服用的抗生素是从哪里获得的？、他服用的抗生素是从哪里获得的？案例案例2 2：基层医院的例子（：基层医院的例子（1 1）n某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。体征。既往有慢性咽炎史。n医生开出头孢曲松医生开出头孢曲松2克，克，2/日静脉点滴，日静脉点滴，连续使用连续使用7天。天。问题：问题：本例在使用抗生素方面有什么问题吗？本例在使用抗生素方面有什么问题吗？案例案例3 3：基层医院的例子（：基层医院的例子（2 2）n一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，一位女性患者
5、因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶医生给予头孢拉啶3克，克，2/日静脉点滴，日静脉点滴，连续使用连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：问题：这样使用头孢拉啶是否正确？这样使用头孢拉啶是否正确？国内外抗生素使用现状国内外抗生素使用现状nWHOWHO推荐：抗生素医院使用率为推荐：抗生素医院使用率为3030n美、英等发达国家的医院：抗生素的使用美、英等发达国家的医院：抗生素的使用率为率为22222525n中国卫生部要求抗生素使用在中国卫生部要求抗生素使用在5050以内以内n近五年我国医院中抗生素使用率均保
6、持在近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67678282之间，抗生素类药物的费用占之间，抗生素类药物的费用占全部药费的全部药费的4040左右左右n在使用抗生素人群中，在使用抗生素人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要用抗生素，约用抗生素，约5050以上并未起到作用以上并未起到作用我国抗生素使用现状我国抗生素使用现状n医生处方中抗生素所占比例：医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者城区感冒患者占占70% 农村感冒患者农村感冒患者占占85-92%n抗生素抑菌与杀菌联合使用抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用城区感冒患者使用 2种抗生素占种抗生素占51% 联合使用中不正确占联合使用
7、中不正确占22% 农村感冒患者使用农村感冒患者使用 2种抗生素占种抗生素占42% 联合使用中不正确的占联合使用中不正确的占72-84%案例案例4 4：3030户普通家庭自行使用抗生素情况户普通家庭自行使用抗生素情况n70%70%（2121户）家中一直户）家中一直/ /曾经常备抗生素曾经常备抗生素n 九成（九成（2929户）知道抗生素，但将近一半家户）知道抗生素，但将近一半家庭（庭（1414户）并不真正了解抗生素的用途，户）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（其中部分家庭（1212户）甚至认为户）甚至认为“抗生素抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好是万能药，可治百病；越新越贵效果越好”
8、n近一半家庭（近一半家庭（1313户）有直接从药店购买抗户）有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯生素并根据说明书吃抗生素的习惯n 九成家庭（九成家庭（2929户）不知道抗生素服用的疗户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药程，而是根据症状决定停药不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约20万例死于药物不良反万例死于药物不良反应，其中应，其中40系滥用造成系滥用造成我国每年约我国每年约3万名儿童因
9、不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计年统计 我国仅不合理应用第三代头孢我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费菌素每年浪费RMB7亿亿抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证
10、，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染抗菌素的分类抗菌素的分类n抗菌素按其作用性质可分为四类：抗菌素按其作用性质可分为四类：n繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂：有：有-内酰胺类、先锋霉素内酰胺类、先锋霉素族；族；n静止期杀菌剂静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；：如氨糖甙类、多粘菌素类；n速效抑菌剂速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；脂类等；n慢效抑菌剂慢效抑菌剂，如磺胺类。，如磺胺类。n不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。 抗菌素的联合使用抗菌素的联合使用n为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。为了提高疗效
11、降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。n1 1、增强作用（协同）增强作用（协同）：两种抗生素联用时的效果大：两种抗生素联用时的效果大于两种抗生素单独使用时的效果之和；于两种抗生素单独使用时的效果之和；n2 2、相加作用（累加）相加作用（累加）：两种抗生素联用时的效果等：两种抗生素联用时的效果等于分别使用两种抗生素效果之和；于分别使用两种抗生素效果之和；n3 3、无关作用无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果；中一种具有较强作用的抗生素的效果；n4 4、拮抗作用拮抗作用：两种抗生素联用时的效果反而小于它：两种抗生素联用时的效果反而
12、小于它们分别使用时的效果之和。们分别使用时的效果之和。n1 1、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂 + + 静止期杀菌剂静止期杀菌剂：1+ 1 21+ 1 2的效果。的效果。n2 2、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂 + +速效抑菌剂。一般情况下不这样使速效抑菌剂。一般情况下不这样使用用 , ,因为此二类药物联合因为此二类药物联合 , ,可能产生拮抗，但在某些可能产生拮抗，但在某些特定的情况下，如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳特定的情况下，如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时时 , ,加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。n当院内感染是由于医用装置当院内感染是由于医用装置 ( (
13、如呼吸机的应用、静脉如呼吸机的应用、静脉导管或气管插管等导管或气管插管等 ) )所引起细菌的生物被膜病所引起细菌的生物被膜病 , ,则可则可先用红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜先用红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜 , ,再联用再联用新氟喹诺酮类药物或新氟喹诺酮类药物或-内酰胺类则可达到好的杀菌效内酰胺类则可达到好的杀菌效力。力。n3 3、静止期杀菌剂、静止期杀菌剂 + +速效抑菌剂。该种联合速效抑菌剂。该种联合则应先用繁殖期抑菌剂则应先用繁殖期抑菌剂 , ,再用静止期杀菌剂再用静止期杀菌剂 , ,方可收到二药相加或协同的疗效方可收到二药相加或协同的疗效 , ,否则只否则只能起单一静止期杀菌
14、剂作用。能起单一静止期杀菌剂作用。n4 4、速效抑菌剂、速效抑菌剂 + + 慢效抑菌剂慢效抑菌剂 , ,可起到累加可起到累加的效果。的效果。n5 5、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂 + + 慢效抑菌剂联合用药的慢效抑菌剂联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂剂 , ,再给慢效抑菌剂再给慢效抑菌剂 , ,则二者联合用药为无则二者联合用药为无关。但顺序反之关。但顺序反之 , ,则可明显降低繁殖期杀菌则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。剂的疗效。时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物n-内酰胺类、克林霉素、大环内脂、万古霉内酰胺类、克林霉素、大环内脂、万古霉素
15、、四环素等。素、四环素等。n其血药浓度达到有效临界浓度后其血药浓度达到有效临界浓度后, ,再提高浓度再提高浓度其杀菌作用并不增加。其杀菌作用并不增加。n一般多无抗菌素后效应（）或很一般多无抗菌素后效应（）或很短短 , ,因而需要持续长时间保持血清药物浓度高因而需要持续长时间保持血清药物浓度高于最低抑菌浓度（）于最低抑菌浓度（）, ,才能杀灭细菌。才能杀灭细菌。n杀菌效果主要依赖与细菌接触的时间。所以杀菌效果主要依赖与细菌接触的时间。所以这这类药物一日量的给予类药物一日量的给予 , ,需要平均分配需要平均分配 , ,如如6 6或或8 8给药给药 , ,以维持血药浓度以维持血药浓度 , ,达到良好
16、达到良好的治疗效果。的治疗效果。浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物n氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素等。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素等。n具有持久的药效及抗菌素治疗后效应。具有持久的药效及抗菌素治疗后效应。n在血液中的峰浓度越高在血液中的峰浓度越高 , ,其杀菌效果就会越好。其杀菌效果就会越好。因此因此 , ,非常强调单位时间的游离药物的血峰浓度。非常强调单位时间的游离药物的血峰浓度。n给药方式给药方式 : :静脉推注的效果优于静脉滴注的效果静脉推注的效果优于静脉滴注的效果。快速静脉滴注的效果快速静脉滴注的效果 , ,优于慢速静脉滴注的效果优于慢速静脉滴注的效果 ; ;n同时同时 , ,
17、一天的药量可一次性给予。这样即减少了一天的药量可一次性给予。这样即减少了给药次数给药次数 , ,也减少了这类药物的不良反应。也减少了这类药物的不良反应。两种抗菌药物联合应用两种抗菌药物联合应用n约约25%25%发生协同作用；发生协同作用；n60%60%70%70%为无关或累加作用（大多数为无关或累加作用（大多数为无关作用）；为无关作用）；n而发生拮抗作用者仅占而发生拮抗作用者仅占5%5%10%10%。n杀菌作用有两种模式杀菌作用有两种模式 , ,即时间依赖性即时间依赖性与浓度依赖性。与浓度依赖性。抗菌素的不规范使用抗菌素的不规范使用1 1、滥用、滥用n感冒后习惯给吃点消炎药。感冒后习惯给吃点消
18、炎药。80%80%感冒使用抗生素类药物感冒使用抗生素类药物起不到作用起不到作用n一般流行性感冒发热一般流行性感冒发热3 35 5天之后，体温逐渐降至正常，天之后，体温逐渐降至正常，若无继发性感染，很快能恢复健康。若无继发性感染，很快能恢复健康。n如果没有细菌性并发症，则根本没有必要使用抗生素，如果没有细菌性并发症，则根本没有必要使用抗生素，因为对病毒来说抗生素是无效的。把抗生素当成一种因为对病毒来说抗生素是无效的。把抗生素当成一种预防药使用无疑是浪费，这种做法只会造成耐药菌株预防药使用无疑是浪费，这种做法只会造成耐药菌株的产生。的产生。 2 2、忽略药效学的因素、忽略药效学的因素n青霉素与庆大
19、霉素联用时，如在体外混合，青霉素的青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与凡是氨基糖甙类与-内酰胺类联用时，都应分别溶解内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。分瓶输注。n青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。少不良反应的
20、发生。n头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受受pHpH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如严禁与酸性药物（如VitCVitC、氨基酸等）或碱性药物（如、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、氨茶硷、碳碳酸氢钠等）配伍。酸氢钠等）配伍。（2 2）不能选择合理稀释液）不能选择合理稀释液 n绝大多数抗生素都是粉针剂，需要一定的溶媒溶解绝大多数抗生素都是粉针剂，需要一定的溶媒溶解n青霉素和氨苄青霉素的最适青霉素和氨苄青霉素的最适pHpH值为值为6 66.56.5。偏离这一。偏离
21、这一pHpH值后其稳定性明显降低，值后其稳定性明显降低，5%5%和和10%10%葡萄糖葡萄糖pHpH值范围值范围在在3.73.74.04.0，且葡萄糖有轻微催化青霉素水解的作用。，且葡萄糖有轻微催化青霉素水解的作用。而而0.9%0.9%氯化钠氯化钠pHpH值为值为5.785.78，比较接近青霉素的最适，比较接近青霉素的最适pHpH值。应以氯化钠作这两种抗生素的常规溶媒，在禁盐值。应以氯化钠作这两种抗生素的常规溶媒，在禁盐情况下，选择低浓度的葡萄糖溶液作溶媒，在尽可能情况下，选择低浓度的葡萄糖溶液作溶媒，在尽可能短的时间内进入体内，以缩短萄葡糖和药物作用时间。短的时间内进入体内，以缩短萄葡糖和药
22、物作用时间。n青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。解增快而导致疗效降低。n头孢哌酮钠只能溶于头孢哌酮钠只能溶于10%10%葡萄糖溶液中，如果用葡萄糖溶液中，如果用其它溶液很快就出现乳白色混浊，尤其是冬季更其它溶液很快就出现乳白色混浊，尤其是冬季更严重，通过加温或者加入碳酸氢钠严重，通过加温或者加入碳酸氢钠10ml10ml后才溶解后才溶解澄清，溶解后的抗生素经过加温效价降低。澄清，溶解后的抗生素经过加温效价降低。n氟罗沙星注射液
23、只能溶于氟罗沙星注射液只能溶于5%5%葡萄糖溶液中，忌溶葡萄糖溶液中，忌溶于生理盐水或葡萄糖盐水中。于生理盐水或葡萄糖盐水中。n红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素液中，二性霉素B B不能溶在生理盐水中。不能溶在生理盐水中。n青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml100ml液液体中，于体中，于0.50.51 1小时内滴完。这
24、样不但使之在短小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。解和减少致敏物质的产生。（3 3）联用）联用：协同作用协同作用、毒性增加毒性增加n两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。n不同种类抗菌药物联用也可致某些不同种类抗菌药物联用也可致某些毒性毒性增增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；与其它药物联用如与强效肾毒性增强；与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强
25、。利尿剂联用，可使耳毒性增强。n此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。素的疗效。n因此临床医师在联合用药和配伍时，应全因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。安全、全理、有效地使用抗菌药物。 3 3、不注意药物的避光、不注意药物的避光 n有的药物，特别是喹诺酮类药物有皮有的药物，特别是喹诺酮类药物有皮肤及光毒性不良反应。肤及光毒性不良反应。n静脉滴注时都要避光，如果不避光，静脉滴注时都要避光，如果不避光，药物经过光照射后增加毒副作用。药物经过光照射后增加毒
26、副作用。n静滴这类药物时一定要用有色毛巾包静滴这类药物时一定要用有色毛巾包裹，嘱病人避免阳光浴和人工紫外线裹，嘱病人避免阳光浴和人工紫外线照射，外出时注意防晒。照射，外出时注意防晒。 n抗菌素的特点是危害的滞后性。医生抗菌素的特点是危害的滞后性。医生开大处方，滥用抗菌素，并不会立即开大处方，滥用抗菌素，并不会立即给病人造成身体上的损害给病人造成身体上的损害n遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾的长远利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接受抗菌素滥用的后，宁愿接受抗菌素滥
27、用的“大处方大处方”抗生素不合理使用抗生素不合理使用细菌耐药性细菌耐药性数据表明：数据表明：n上世纪五六十年代青霉素一次剂量是上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2 2万万4 4万单位，现在需用几十万、几百万单万单位，现在需用几十万、几百万单位位n葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果是耐药性不断增强的结果n环丙沙星环丙沙星2020年前开始在临床上应用，当时年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对副作用小、疗效好，现在几乎对6060以上以上的病人失去作用的病
28、人失去作用抗生素使用中的误区抗生素使用中的误区n误区误区1 1：抗生素：抗生素= =消炎药消炎药（细菌（细菌/ /病毒病毒/ /无菌性炎症）无菌性炎症）n误区误区2 2：抗生素可预防感染：抗生素可预防感染n误区误区3 3：广谱抗生素优于窄谱抗生素：广谱抗生素优于窄谱抗生素n误区误区4 4：新的抗生素比老的好，贵的抗生：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好素比便宜的好误区误区5 5：使用抗生素种类越多，越能有效控：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染制感染抗生素联合用药：抗生素联合用药：1 1、增强作用、增强作用2 2、相加作用、相加作用3 3、无关作用、无关作用4 4、拮抗作用、拮抗作用n
29、两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/ /协同作用机会较多协同作用机会较多如青霉素如青霉素+ +庆大霉素，为增强作用庆大霉素，为增强作用（青霉素抑（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）用于细菌、加速细菌死亡）n两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用生相加作用如红霉素如红霉素+ +氯霉素，红霉素氯霉素，红霉素+ +四环素，或四环四环素，或四环素素+ +氯霉
30、素等，为相加作用氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）n杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用无关作用或拮抗作用如青霉素如青霉素+ +红霉素红霉素/ /四环素四环素/ /氯霉素等，为拮氯霉素等，为拮抗作用抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用
31、则无形中削弱了青霉素敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/ /四四环素环素/ /氯霉素的抑菌能力）氯霉素的抑菌能力）联合使用抗生素联合使用抗生素n据临床药学工作者统计：据临床药学工作者统计：约约60%60%70%70%的情况表现为无关作用或相加的情况表现为无关作用或相加作用作用约约20%20%25%25%的情况表现为增强作用的情况表现为增强作用约约10%10%15%15%的情况表现为相互拮抗作用的情况表现为相互拮抗作用n不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降
32、低疗效，且易产生毒合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用副作用/ /耐药性。合并用药种类越多，引起耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高的毒副作用、不良反应发生率就越高n为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素时，才考虑联合使用相应的抗生素适合抗菌药物联合使用的疾病适合抗菌药
33、物联合使用的疾病1 1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、难治性感染、难治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病菌株发生的疾病n联合用药应适当减少各种药物的剂量联合用药应适当减少各种药物的剂量 可能有效的抗菌药物联合应用可能有效的抗菌药物联合应用(1)病原菌可能有效的抗菌药物联合备注草绿色链球菌青霉素+链球菌(或庆大霉素)用于心内膜炎患者肠球菌属氨苄西林+庆大霉素;万古
34、+链(或庆大)用于血流感染及心内膜炎金葡菌 MSSA氯唑西林庆大霉素内酰胺酶抑制复方同上 MRSA万古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌属氨苄西林(或青霉素)+庆大霉素结核分枝杆菌利福平+异烟肼+吡嗪酰胺利福平+异烟肼可能有效的抗菌药物联合应用可能有效的抗菌药物联合应用(2)病原菌可能有效的抗菌药物联合备注布鲁菌属四环素+链霉素(或庆大霉素)利福平+多西环素本病易发，宜用多个疗程肺炎克雷伯菌氨基糖苷类+头孢菌素类(第三或四代)适用于严惩感染者铜绿假单胞菌氨基糖苷类+哌拉西林(或头孢他定，或头孢吡肟)氨基糖苷类+PIP/TAL(或CPZ/SUL)氨基糖苷类+亚胺培南联合药敏有重要参考价
35、值适用于严重感染者新形隐球菌两性霉素B+氟胞嘧啶两性B剂量宜酌减肺孢菌SMZ+TMP误区误区6 6：感冒就用抗生素：感冒就用抗生素n病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用感冒有用 n很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素需要使用抗生素（浪费（浪费/ /滥用）滥用） 误区误区7 7：发烧就用抗生素：发烧就用抗生素n 抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热
36、，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 n 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情目使用抗生素会贻误病情误区误区8 8：频繁更换抗生素：频繁更换抗生素（使用时间不当）（使用时间不当）n正常周期？正常周期？n频繁更换药物，会造成用药混乱，从而频繁更换药物，会造成
37、用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性菌产生对多种药物的耐药性儿童滥用抗生素有四害儿童滥用抗生素有四害n儿童是滥用抗生素的最大受害者儿童是滥用抗生素的最大受害者1 1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高2 2、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗生素本身的毒副作用抗生素本身的毒副作用/ /杀灭人体正常菌群的危杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（如许多抗生素都是通过肝
38、脏代谢的，滥用抗官（如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗生素就容易造成肝脏功能损害）生素就容易造成肝脏功能损害）3 3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染4 4、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会在抗生素使用中需要记住的在抗生素使用中需要记住的“三不政策三不政策”：n1 1、不自行购买。、不自行购买。抗生素是处方药抗生素是处方药n2 2、不主动要求。、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的，所以要在抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌
39、感染时才有疗效。有确定细菌感染时才有疗效。有9090的感冒都不是细菌的感冒都不是细菌感染，抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求感染，抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求开抗生素开抗生素n3 3、不随便停药。、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起细菌而让它伺机而起合理用药应分四个层次合理用药应分四个层次n1、尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病，
40、、尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病，只要及时调理，不吃药也是可以康复的只要及时调理，不吃药也是可以康复的n2、治疗时最好使用常见的普通药，许多非常便、治疗时最好使用常见的普通药，许多非常便宜的药品疗效非常理想，比如一两分钱一片的复宜的药品疗效非常理想，比如一两分钱一片的复方降压片治疗高血压效果就不错方降压片治疗高血压效果就不错n3、不能盲目地使用新药、贵药、不能盲目地使用新药、贵药n4 4、按周期服用药物、按周期服用药物n任何一种药物都是双刃剑，没有哪一种抗任何一种药物都是双刃剑，没有哪一种抗生素是绝对安全而没有副作用的，适当和生素是绝对安全而没有副作用的，适当和适量的使用抗生素，它能够保
41、卫我们的健适量的使用抗生素，它能够保卫我们的健康和生命；而滥用抗生素，我们就会走向康和生命；而滥用抗生素，我们就会走向歧途：它不仅会促使细菌产生道高一尺魔歧途：它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑，而且还会破坏生态平衡。高一丈的反扑，而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训，所以我们必须我们有太多的经验和教训，所以我们必须要做出明智的选择，那就是，让我们与细要做出明智的选择，那就是，让我们与细菌和平相处，正确科学地使用抗生素菌和平相处，正确科学地使用抗生素临床如何合理使用抗菌素？临床如何合理使用抗菌素？n抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药
42、物是提高疗效、降低不良理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：确、合理，基于以下两方面：n(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；n(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合选用的品种及给药方案是否正确、合理。理。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 n一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物n根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查根据患者的症状、体
43、征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；n由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。n缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药成立者，以及病毒性感染者，
44、均无指征应用抗菌药物。物。 n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物n抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 ( (以下简称药敏以下简称药敏) )的的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌
45、和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。作。n危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 n三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过三、按照药物的抗菌作用特点及其体
46、内过程特点选择用药程特点选择用药n各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学( (抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性) )和人体药代动力学和人体药代动力学( (吸收、分布、代谢和吸收、分布、代谢和排出过程排出过程) )特点不同，因此各有不同的临床特点不同，因此各有不同的临床适应证。适应证。n临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证按临床适应证( (参见参见“各类抗菌药物适应证各类抗菌药物适应证和注意事项和注意事项”)”)正确选用抗菌药物。正确选用抗菌药物。 n四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病
47、原菌种类及抗菌药物特点制订物特点制订n根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。应遵循下列原则。n（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。n（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量
48、范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。疗剂量范围低限）。 n（三）给药途径：（三）给药途径：n1.1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸
49、收完全的抗菌药物，不必采用静脉服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。服给药。n2. 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免
50、此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。局部应用抗菌药物。n抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如n全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；n包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。染的局部用药等。n某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采
51、用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。供全身应用的品种作局部用药。n局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 n（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学挥
52、药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次氨基糖苷类等可一日给药一次( (重症感染者例外重症感染者例外) )。n（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时，特小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内殊
53、情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 n（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列药，仅在下列5 5种情况时有指征联合用药。种情况时有指征联合用药。n1. 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺原菌尚未查明的严重感染
54、，包括免疫缺陷者的严重感染。陷者的严重感染。n2. 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。n3. 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。内膜炎或败血症等重症感染。n4. 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。n5. 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性
55、大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。少，从而减少其毒性反应。n联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B B与氟胞嘧啶联与氟胞嘧啶联合。合。n联合用药通常采用联合用药通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上药种以上药物联合仅适用于
56、个别情况，如结核病的治疗。物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。n必须注意联合用药后药物不良反应将增多。必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物在特殊病理、生理状况抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 n一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.11.1）n（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：患者应用抗菌药物的原则如下：n1. 1. 尽量避
57、免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。必须调整给药方案。n2. 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。n3. 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。出途径调整给药剂量及方法。 n（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：n根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒
58、性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：退时抗菌药物的选用有以下几种情况：n1. 1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。维持原治疗量或剂量略减。n2. 2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。量需适当调整。n3. 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有肾毒性抗菌药物避
59、免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度减退程度( (以内生肌酐清除率为准以内生肌酐清除率为准) )减量给药，疗程减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。中需严密监测患者肾功能。表表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药肾功能减退感染患者抗菌药物的应用物的应用抗菌药物抗菌药物肾功减退肾功减退时的应用时的应用红霉素、红霉素、阿奇霉素阿奇霉素等大环内等大环内酯类酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西
60、林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/ /舒舒巴坦巴坦阿莫西林阿莫西林/ /克克拉维酸拉维酸替卡西林替卡西林/ /克克拉维酸拉维酸哌拉西林哌拉西林/ /三三唑巴坦唑巴坦氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B B异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑伊曲康唑口服液口服液可应用可应用按原治按原治疗量或疗量或略减量略减量青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡
61、肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，可应用，治疗量需治疗量需减少减少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注伊曲康唑静脉注射剂射剂避免用，避免用，确有指征确有指征应用者调应用者调整给药方整给药方案案* *四环素四环素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比特比萘芬萘芬不宜选用不宜选用*
62、 * 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率( (也可自血肌酐值也可自血肌酐值计算获得计算获得) )调整给药剂量或给药间期。调整给药剂量或给药间期。 n二、二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.21.2）n肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物
63、的体内代谢由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。菌药物的应用有以下几种情况。n1. 1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素
64、属此类。林可霉素、克林霉素属此类。 n2. 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。素、利福平、红霉素酯化物等属此类。n3. 3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性患者血药浓
65、度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。况。n4. 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。量。氨基糖苷类抗生素属此类。表表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药肝功能减退感染患者抗菌药物的应用物的应用抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的肝功能减退时的应用应用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头
66、孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨阿米卡星等氨基糖苷类基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉去甲万古霉素素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量严重肝病时减量慎用慎用林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼* *肝病减量慎用肝病减量慎用红霉素酯化红霉素酯化物物四环素类
67、四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用n三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用 n1. 1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能接受
68、主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/32/31/21/2。青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数内酰胺类的大多数品种即属此类情况。品种即属此类情况。n2. 2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密药物应尽可能避免应用，有明确
69、应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。的目的。n四、四、 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用 n新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。以下事项。n1. 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清新生儿期肝、肾均
70、未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。n2. 2. 新生儿期避免
71、应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表（参见表1.31.3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。应用。n3. 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生
72、。导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。n4. 4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。给药方案。 表表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应发生的不良反应 抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺
73、药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害( (动物动物) )不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不齿及骨骼发育不良，牙齿黄染良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺及呋喃类磺胺及呋喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱磷酸脱氢酶氢酶n
74、五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用n小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：n1. 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。n2
75、. 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。个体化给药。n3. 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于良。不可用于8 8岁以下小儿。岁以下小儿。n4. 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于影响，该类
76、药物避免用于1818岁以下未成年人。岁以下未成年人。 n六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用n（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表1.41.4）：妊）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。的影响。n1. 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。诺酮类等，妊娠期避免应用。n2. 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素
77、、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。全有效。n3. 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。n美国食品药品管理局美国食品药品管理局(FDA)(FDA)按照药物在妊娠期应用时的按照药物在妊娠期应用时的危险性分为危险性分为A A、B B
78、、C C、D D及及X X类，可供药物选用时参考类，可供药物选用时参考（参见表（参见表1.41.4）。）。 表表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDAFDA分类分类抗微生物药抗微生物药A. A. 在孕妇中研究证实无危险在孕妇中研究证实无危险性性B. B. 动物中研究无危险性，但动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无动物有毒性，但人类研究无危险性危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉
79、素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥呋喃妥因因C. C. 动物研究显示毒性，人体动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性可能患者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南/ /西司他西司他丁丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/ /甲甲氧苄啶氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧乙胺嘧啶啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰吡嗪酰胺胺D. D. 已证实对人类有危险性，已证实对人类有
80、危险性，但仍可能受益多但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X. X. 对人类致畸，危险性大于对人类致畸，危险性大于受益受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林n（1 1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。定。nA A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；nB B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；nC C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；选用；nD D类：
81、避免应用，但在确有应用指征、且患者受益类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；大于可能的风险时严密观察下慎用；nX X类：禁用。类：禁用。n（2 2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。行血药浓度监测，据以调整给药方案。抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类( (根据美国根据美国FDAFDA分类分类) )药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D利奈唑胺
82、利奈唑胺C磺胺药磺胺药/TMPC内酰胺类内酰胺类B大环内酯类大环内酯类B四环素类四环素类D氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C万古霉素万古霉素C喹诺酮类喹诺酮类C甲硝唑甲硝唑B两性霉素两性霉素BB克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C磷霉素磷霉素B吡咯类吡咯类Cn（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1 1；少数药；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大
83、物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血
84、，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则主要根据手术野有无污染的可能主要根据手术野有无污染的可能主要根据手术野有无污染的可能主要根据手术野有无污染的可能 n n清洁手术清洁手术：手术野为人体无菌部位、局部无炎：手术野为人体无菌部位、局部无炎症、无
85、损害、也不涉及呼吸道、消化道、泌尿症、无损害、也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用药。染，通常不需预防用药。n n仅以下情况可预防用药仅以下情况可预防用药 1 1）手术范围大，时间长，污染机会增加；）手术范围大，时间长，污染机会增加； 2 2）手术涉及重要脏器，如：头颅手术、心脏手）手术涉及重要脏器，如：头颅手术、心脏手术、眼内手术等；术、眼内手术等； 3 3）异物置入手术，如人工瓣膜置入，永久性起）异物置入手术，如人工瓣膜置入，永久性起搏器放置，人工关节置换等。搏器放置，人工关节置换等。 4 4）高龄或
86、免疫缺陷等高危人群。）高龄或免疫缺陷等高危人群。外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则n n 清洁污染手术 上下呼吸道、上下消化道、 泌尿生殖道手术、或经以上器官的手术（如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术）。 n n污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 外科手术预防用药选择外科手术预防用药选择 n n预防手术后切口感染：应针对金黄色葡萄球菌选药；n n预防手术部位感染和全身感染：依可能的污染菌种选用，如直肠、结肠手术前选对大肠埃希氏菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。给药时间给药时间 n
87、n必必须须在在术术前前0.50.52h2h内内给给药药，或或麻麻醉醉前前给给药药，使使手手术术切切口口暴暴露露时时局局部部组组织织中中达达到到足足以以杀杀灭灭手手术术过过程程中中入入侵侵切切口口细细菌菌的药物浓度；的药物浓度；n n手手术术超超过过3h3h或或失失血血量量大大（1500ml1500ml），可可手手术术给给第第2 2剂剂，抗抗菌菌药药有有效效覆覆盖盖时时间间应应包包括括整整个个手手术术过过程程，或或手手术术结结束束后后4 4小时，总预防用药不超过小时，总预防用药不超过2424小时，个别延长至小时，个别延长至4848小时。小时。n n清洁污染手术者预防用药清洁污染手术者预防用药2424小时，必要延长至小时，必要延长至4848小时。小时。n n污染手术酌情延长。污染手术酌情延长。n n术前已形成感染者，应按治疗性应用而定。术前已形成感染者，应按治疗性应用而定。 为什么？为什么？classen研究结果：n n术前0.5h给药，术后感染率0.6（1708例）n n术前2h内用药 术后感染率1.4（282例）n n切口后324h给药 感染率33（488例）n n术前224h给药 术后感染率3.8（369例）谢谢谢谢
