内科学课件：心脏瓣膜病

《内科学课件：心脏瓣膜病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学课件：心脏瓣膜病（127页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 定义定义心脏瓣膜病心脏瓣膜病(valvular heart disease)(valvular heart disease)是由于炎是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。风湿性心脏病风湿性心脏病(rheumatic heart disease)(rheumatic hear

2、t disease)简称风简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害。心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害。 二尖瓣狭窄(Mitral stenosis) 病因病因1.风湿湿热最常最常见 2.先天性畸形或先天性畸形或结缔组织病病罕罕见 病理病理1.风湿湿热二尖瓣装置不同部位粘二尖瓣装置不同部位粘连融合融合二尖瓣呈漏斗状，瓣口呈二尖瓣呈漏斗状，瓣口呈鱼口状口状2.慢性二尖瓣狭窄慢性二尖瓣狭窄左心房左心房扩大大左心房壁左心房壁钙化化附壁血栓附壁血栓 病理生理病理生理正常二尖瓣口面正常二尖瓣口面积：4-6cm2二尖瓣中度狭窄二尖瓣中度狭窄(瓣口面瓣口面积1. 5cm2)时方始有明方始有明显症状症状 轻度

3、中度轻度中度 重度重度平均跨瓣压差（平均跨瓣压差（mmHgmmHg） 5 51010 10肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（mmHgmmHg） 30 3050 50 50 二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积 (cm(cm2 2) 1.5 1) 1.5 11.5 1.01.5 0.12秒，伴切迹，秒，伴切迹， PtfV1终末末负性向量增大。性向量增大。QRS波群：波群：电轴右偏、右心室肥厚表右偏、右心室肥厚表现。 （三）超声心（三）超声心动图M型超声：二尖瓣城型超声：二尖瓣城墙样改改变二二维超声心超声心动图：舒：舒张期前叶呈期前叶呈圆拱状，后叶活拱状，后叶活动度减少，交界度减少，交界处粘粘连融合，瓣叶增厚和

4、瓣口面融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。小。连续多普勒：多普勒：测得二尖瓣血流速度得二尖瓣血流速度计算跨瓣算跨瓣压差差和瓣口面和瓣口面积。彩色多普勒血流彩色多普勒血流显像：像：实时观察察MS的射流。的射流。经食管超声：食管超声：检出左心耳及左心房附壁血栓。出左心耳及左心房附壁血栓。 Patient 2Patient 2风心风心 二尖瓣重度二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不狭窄伴轻度关闭不全全二尖瓣增厚，回声二尖瓣增厚，回声增粗、增强，二尖增粗、增强，二尖瓣口开放面积约瓣口开放面积约0.70.7平方厘米平方厘米 Patient 2Patient 2风心风心 二尖瓣重度二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不狭窄伴轻度关闭

5、不全全LVEDD(mm):47LVEDD(mm):47左房内径左房内径(mm):63(mm):63左房增大，左房底左房增大，左房底部及左心耳内见血部及左心耳内见血栓回声，大小分别栓回声，大小分别5555464648mm48mm、212134mm34mm。二尖瓣增厚，回声二尖瓣增厚，回声增粗、增强，腱索增粗、增强，腱索增粗，交界粘连，增粗，交界粘连，开放受限，前叶呈开放受限，前叶呈圆隆改变圆隆改变 Patient 2Patient 2风心风心 二尖瓣二尖瓣重度狭窄伴轻重度狭窄伴轻度关闭不全度关闭不全左房内附壁血左房内附壁血栓形成栓形成 Patient 3Patient 3风心风心 二尖瓣重度二尖

6、瓣重度狭窄狭窄前叶呈圆隆前叶呈圆隆改变改变 Patient 3Patient 3风心风心 二尖瓣重度二尖瓣重度狭窄狭窄瓣口呈鱼口瓣口呈鱼口状状 Patient 3Patient 3风心风心 二尖瓣重度二尖瓣重度狭窄狭窄前叶呈圆隆前叶呈圆隆改变改变 Patient 3Patient 3风心风心 二尖瓣重度狭窄二尖瓣重度狭窄前叶呈圆隆改变前叶呈圆隆改变Patient 3Patient 3风心风心 二尖瓣重度二尖瓣重度狭窄狭窄彩色多普勒彩色多普勒血流显像血流显像 （四）心（四）心导管管检查当症状、体征与超声心当症状、体征与超声心动图测定和定和计算二尖瓣口算二尖瓣口面面积不一致不一致时可行可行测定肺毛

7、定肺毛细血管血管压和左心室和左心室压以确定跨瓣以确定跨瓣压差和差和计算瓣口面算瓣口面积。 诊断诊断心尖区有隆隆心尖区有隆隆样舒舒张期期杂音音伴伴X线或心或心电图示左心房增大示左心房增大超声心超声心动图可确可确诊。 鉴别诊断鉴别诊断心尖区舒心尖区舒张期隆隆期隆隆样杂音尚音尚见于如下情况：于如下情况：经二尖瓣口的血流增加：相二尖瓣口的血流增加：相对性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄Austin-Flint杂音：音：严重主重主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全左房黏液瘤左房黏液瘤 并发症并发症1.心房心房颤动2.急性肺水急性肺水肿3.血栓栓塞血栓栓塞4.右心衰竭右心衰竭5.感染性心内膜炎感染性心内膜炎6.肺部感染肺部感

8、染 治疗治疗（一）一般治（一）一般治疗风湿活湿活动者：抗者：抗风湿湿预防感染性心内膜炎防感染性心内膜炎无症状者：避免无症状者：避免剧烈体力活烈体力活动，定期复，定期复查呼吸困呼吸困难者：减少体力活者：减少体力活动 限制限制钠盐摄入入 口服利尿口服利尿剂 避免和控制心衰避免和控制心衰诱因因 （二）并（二）并发症的症的处理理1.大量咯血大量咯血 ：坐位、：坐位、镇静、利尿。静、利尿。2.急性肺水急性肺水肿 ：避免使用以避免使用以扩张小小动脉脉为主、减主、减轻心心脏后后负荷荷的血管的血管扩张药物；物；正性肌力正性肌力药物无益，物无益，仅在心房在心房颤动伴快速心室伴快速心室率率时可静注毛花苷可静注毛花

9、苷C，以减慢心室率。，以减慢心室率。 3.心房心房颤动 急性急性发作伴快速心室率：作伴快速心室率：血流血流动力学力学稳定：静注毛花苷定：静注毛花苷C 可可联合合受体阻滞受体阻滞剂、CCB血流血流动力学不力学不稳定：立即定：立即电复律复律慢性房慢性房颤：转复复窦性心律：性心律：电复律或复律或药物物转复复控制心室率：控制心室率：受体阻滞受体阻滞剂、CCB或加用地高辛或加用地高辛抗凝抗凝 4.预防栓塞防栓塞二尖瓣狭窄且有房二尖瓣狭窄且有房颤患者患者应抗凝。（抗凝。（I B）二尖瓣狭窄且有既往血栓栓塞事件的患者，即使二尖瓣狭窄且有既往血栓栓塞事件的患者，即使窦性心律也性心律也应抗凝。（抗凝。（I B）

10、二尖瓣狭窄伴左房血栓患者二尖瓣狭窄伴左房血栓患者应抗凝。（抗凝。（I B）严重二狭的无症状患者，左房内径重二狭的无症状患者，左房内径55mm可考可考虑抗凝。（抗凝。（IIb B）严重二狭，左房增大且具有超声自回声重二狭，左房增大且具有超声自回声现象可考象可考虑抗凝。（抗凝。（IIb C）5.右心衰竭：右心衰竭： 限制限制钠盐摄入，入，应用利尿用利尿剂等。等。ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated （三）介入和手（三）介入和手术治治疗1.经皮球囊二尖瓣成形皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous mitral ball

11、oon valvotomy ,PMBV）I类指征指征(强适适应症症)：有症状有症状（心功能（心功能II、III或或IV级）的）的中、重度中、重度MS和和瓣膜形瓣膜形态适合适合PMBV、没有左房血栓或中、重度没有左房血栓或中、重度MR的患者。（的患者。（IA）无症状无症状的的中、重度中、重度MS、二尖瓣、二尖瓣形形态适合适合PMBV、PAH（静（静息息SPA50mmHg或运或运动时 60 mmHg）、没有左房血栓、没有左房血栓或中、重度或中、重度MR的患者。（的患者。（IC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated IIa类

12、适适应症：症：心功能心功能III或或IV级的中、重度的中、重度MS、瓣膜、瓣膜钙化不柔化不柔软，不适合外科手，不适合外科手术或手或手术高高风险者（者（IIaC）IIb类适适应症症：（：（IIb C）无症状的中、重度无症状的中、重度MS、瓣膜形、瓣膜形态适合适合PMBV，有新，有新发AF但无左房血但无左房血栓及中重度栓及中重度MR有症状（心功能有症状（心功能II、III或或IV级）瓣口面）瓣口面积大于大于1.5cm2，但在运，但在运动时有有MS的明的明显血流血流动力学力学证据（据（SPA 60 mm Hg 、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣、平均二尖瓣跨瓣压差大于差大于15mmHg）心功能心

13、功能III或或IV级的中、重度的中、重度MS、瓣膜、瓣膜钙化不柔化不柔软可作可作为外科手外科手术的的替代。替代。ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated III类适适应症（禁忌症）症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄度二尖瓣狭窄伴有中重度伴有中重度MR或左房血栓者或左房血栓者ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated PMBV 2.外科手外科手术治治疗 闭式分离式分离术二尖瓣修复二尖瓣修复术 直直视分离分离术二尖瓣人工瓣膜置二尖瓣人工瓣膜置换术适应证和效果与适应证

14、和效果与PMVB相似，目前相似，目前已很少使用。已很少使用。适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓的患者。和乳头肌、左心房内有血栓的患者。适应证为：适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；畸形，不宜做分离术者；二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者；合并明显二尖瓣关闭不全者；重度重度PH（静息（静息SPA50或运动时或运动时60mmHg）运动时有）运动时有MS的明显血流动的明显血流动力学证据（力学证据（SPA60mmHg、PCWP25 mmHg 、跨瓣压差、跨瓣压差15mmHg） 外科手外科手术治治疗I

15、类指征指征(强适适应症症) 有症状（心功能有症状（心功能III-IV级）的中重度）的中重度MS，下述情况有指征，下述情况有指征施行二尖瓣外科手施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复（尽可能施行修复术）（）（I B）没有施行没有施行PMBV的能力的能力尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行禁忌施行PMBV有一定手有一定手术风险的患者，瓣膜形的患者，瓣膜形态不适合不适合PMBV时。中、重度中、重度MR的有症状中、重度的有症状中、重度MS患者，患者，应当施行二尖当施行二尖瓣置瓣置换术，除非，除非进行外科手行外科手术时可以施行瓣膜修复可以施行瓣膜

16、修复术（IC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated IIa类适适应症：症：心功能心功能 I、II级的重度的重度MS有有严重重PH（SPA 60 mmHg）不考）不考虑PMBV或二尖瓣修复或二尖瓣修复术者者应行行二尖瓣置二尖瓣置换术（ IIa C）IIb类适适应症：症：中重度中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形并且瓣膜形态适合修复者考适合修复者考虑MV修复修复 （ IIb C）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incor

17、porated III类适适应症：症：轻度度MS不适合行二尖瓣修复不适合行二尖瓣修复术 （ III C）进行二尖瓣修复行二尖瓣修复术时不不应进行行闭式分离式分离术，直，直视分离分离术更好（更好（ III C）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated 心功能心功能III-IV级级MS患者治疗策略患者治疗策略有症状的MS患者（心功能III-IV级）病史、体格检查、胸片、心电图、心超二尖瓣轻度狭窄（MVA 1. 5cm2）二尖瓣中重度狭窄（MVA1. 5cm2）运动试验肺动脉压60mmHg；肺动脉楔压25mmHg二尖瓣平均压差1

18、5mmHgNO寻找其他病因YES瓣膜形态是否适合PMVBYESNO外科手术高危？NO外科手术治疗YESPMVB排除禁忌症ACC/AHA VHD Guidelines2008 预后预后在未开展手在未开展手术治治疗的年代，的年代，10年存活率在无症状年存活率在无症状被确被确诊后的患者后的患者为84%，症状，症状轻者者为42%，中、，中、重度者重度者为15%。PMVB术后后3-7年随年随访，总体无不良事件生存率体无不良事件生存率为50%-65%，其中心功能，其中心功能I-II级患者患者为90%以上。以上。二尖瓣置二尖瓣置换术在年在年轻健康人群手健康人群手术风险5%,在年在年老有并老有并发症或存在肺症

19、或存在肺动脉高脉高压人群，人群，围手手术期死期死亡率亡率10%-20%。 二尖瓣关闭不全(mitral incompetence) 病因和病理病因和病理以下任何部分的异常：以下任何部分的异常：瓣叶瓣叶瓣瓣环腱索腱索乳乳头肌肌左心室的左心室的结构和功能的构和功能的完整性完整性 （一）瓣叶（一）瓣叶风湿性湿性损害害-最常最常见二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。肥厚型心肌病收肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运期二尖瓣前叶向前运动先天性心先天性心脏病，心内膜病，心内膜垫缺缺损常合并二尖瓣前常合并二尖瓣前叶裂。叶裂。 （二）瓣（二）瓣环扩大大任何病因引起左室增大或伴左心衰竭任何病因引起

20、左室增大或伴左心衰竭二尖瓣二尖瓣环退行性退行性变和瓣和瓣环钙化化（三）腱索（三）腱索先天性或先天性或获得性的腱索病得性的腱索病变（四）乳（四）乳头肌肌冠状冠状动脉灌注不足脉灌注不足先天性乳先天性乳头肌畸形肌畸形 病理生理病理生理急性急性急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全舒张期左室充盈血量舒张期左室充盈血量 左室、左房容量负荷左室、左房容量负荷左心室舒张末压、左房压力急剧左心室舒张末压、左房压力急剧肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺动脉高压、右心衰肺动脉高压、右心衰心排量心排量左室扩张程度有限左室扩张程度有限不足以代偿反流量不足以代偿反流量 病理生理病理生理慢性慢性慢性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭

21、不全左室舒张末期容量左室舒张末期容量Frank-Starling机制机制代偿性离心性肥大代偿性离心性肥大左心搏出量左心搏出量 维持正常心搏维持正常心搏 量量持续严重过度容量负荷持续严重过度容量负荷失代偿性左心衰竭失代偿性左心衰竭左房、左室舒张末期压力左房、左室舒张末期压力肺淤血肺淤血 肺动脉高压肺动脉高压 右心衰右心衰 临床表现临床表现症状症状(1)风心病：无症状期常超过风心病：无症状期常超过20年。年。(2)二尖瓣脱垂：多无症状，或仅有胸痛、心二尖瓣脱垂：多无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏，体位性晕厥和焦虑等悸、乏力、头昏，体位性晕厥和焦虑等慢性急性轻度无症状轻微劳力性呼吸困难严重疲乏无

22、力，呼吸困难急性左心衰竭、急性肺水肿、心源性休克 临床表现临床表现体征体征慢性急性心尖搏动高动力型心音S1减弱S2分裂增宽S3可闻及收缩中期喀喇音（二尖瓣脱垂）P2亢进S4可闻及杂音全收缩期吹风样高调一贯型杂音非全收缩期吹风样低调递减杂音心尖区可及S3后的短促舒张期隆隆样杂音（严重反流） 实验窒和其他检查实验窒和其他检查（一）（一）X线检查急性：心影正常或左心房急性：心影正常或左心房轻度增大度增大 伴明伴明显肺淤血，甚至肺水肺淤血，甚至肺水肿征。征。慢性重度：左心房左心室增大慢性重度：左心房左心室增大 肺淤血、肺淤血、间质性肺水性肺水肿征征左心衰左心衰时二尖瓣二尖瓣环钙化化 Patient 4

23、Patient 4二尖瓣脱垂伴重度二尖瓣脱垂伴重度关闭不全关闭不全左室舒张末期内径左室舒张末期内径(mm):84(mm):84左房内径左房内径(mm):83(mm):83右房、右室轻度增右房、右室轻度增大大 Patient 4Patient 4二尖瓣脱垂伴重度二尖瓣脱垂伴重度关闭不全关闭不全左室舒张末期内径左室舒张末期内径(mm):84(mm):84左房内径左房内径(mm):83(mm):83右房、右室轻度增右房、右室轻度增大大 （二）心（二）心电图急性：心急性：心电图正常正常 窦性心性心动过速常速常见慢性重度：左心房增大慢性重度：左心房增大 部分有左心室肥厚、非特异性部分有左心室肥厚、非特异

24、性ST-T改改变 少数有右心室肥厚征少数有右心室肥厚征 心房心房颤动常常见 （三）超声心（三）超声心动图彩色多普勒血流彩色多普勒血流显像：像：测定左心房内最大反流束定左心房内最大反流束面面积，8cm2为重度反流重度反流二二维超声：超声：显示二尖瓣装置的形示二尖瓣装置的形态特征特征 Patient 4Patient 4二尖瓣脱垂伴重二尖瓣脱垂伴重度关闭不全度关闭不全左室舒张末期内左室舒张末期内径径(mm):84(mm):84左房内径左房内径(mm):83(mm):83二尖瓣不厚，关二尖瓣不厚，关闭时前叶局部瓣闭时前叶局部瓣体脱入左房内，体脱入左房内，瓣尖附小段条索瓣尖附小段条索状回声飘动状回声飘

25、动 Patient 4Patient 4二尖瓣脱垂伴重二尖瓣脱垂伴重度关闭不全度关闭不全左室舒张末期内左室舒张末期内径径(mm):84(mm):84左房内径左房内径(mm):83(mm):83二尖瓣不厚，关二尖瓣不厚，关闭时前叶局部瓣闭时前叶局部瓣体脱入左房内，体脱入左房内，瓣尖附小段条索瓣尖附小段条索状回声飘动状回声飘动 Patient 4Patient 4二尖瓣脱垂伴重二尖瓣脱垂伴重度关闭不全度关闭不全左室舒张末期内左室舒张末期内径径(mm):84(mm):84左房内径左房内径(mm):83(mm):83CFICFI示重度二尖瓣示重度二尖瓣返流返流 Patient 5Patient 5二尖

26、瓣脱垂、腱二尖瓣脱垂、腱索断裂伴中重度索断裂伴中重度关闭不全关闭不全 Patient 5Patient 5二尖瓣脱垂、腱二尖瓣脱垂、腱索断裂伴中重度索断裂伴中重度关闭不全关闭不全 （四）放射性核素心室造影（四）放射性核素心室造影左心室与右心室心搏量之比左心室与右心室心搏量之比值2.5提示提示严重反流重反流（五）左心室造影（五）左心室造影 诊断诊断心尖区典型的吹心尖区典型的吹风样收收缩期期杂音音左房、左室增大左房、左室增大超声心超声心动图可明确可明确诊断。断。 鉴别诊断鉴别诊断二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全杂音音应与以下与以下杂音音鉴别：（一）三尖瓣关（一）三尖瓣关闭不全不全（二）室（二）室间隔缺隔

27、缺损（三）胸骨左（三）胸骨左缘收收缩期期喷射性射性杂音音（四）相（四）相对性二尖瓣关性二尖瓣关闭不全不全 并发症并发症心房心房颤动感染性心内膜炎感染性心内膜炎体循体循环栓塞栓塞心力衰竭心力衰竭 内科治疗内科治疗ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated慢性急性 预防感染性心内膜炎功能性或缺血性MR合并左室收缩功能不全：ACEI或-B及双心室起搏可减轻功能性MR的程度硝酸酯类、利尿药硝普纳正性肌力药物低血压时IABP-准备手术时合并房颤：CCB、 -B、地高辛或可达龙（极少）控制心率抗凝：有房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV

28、修复头三个月期间 外科治疗外科治疗外科手外科手术方法：方法：1.瓣膜修瓣膜修补术：瓣膜：瓣膜损坏坏较轻，瓣叶无，瓣叶无钙化，瓣化，瓣环有有扩大，但瓣下腱索无大，但瓣下腱索无严重增厚者可行重增厚者可行2.人工瓣膜置人工瓣膜置换术：瓣叶：瓣叶钙化，瓣下化，瓣下结构病构病变严重，感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者重，感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 外科治疗适应症外科治疗适应症重度重度MRMR才有手才有手术指征（缺血性例外）指征（缺血性例外）有症状，不存在有症状，不存在严重的左心室功能不全（重的左心室功能不全（EF EF 0.30,0.30,左室收左室收缩末期内径末期内径ESD55mmESD55mm）

29、，），应手手术有症状，有症状，EF55mmEF55mm，为高危病人，高危病人，不是禁忌症，手不是禁忌症，手术成功率高成功率高则手手术，不能，不能则保保守治守治疗无症状，左室功能不无症状，左室功能不全（全（EF0.60 or EF0.60, ESD0.60, ESD0.60, ESD0.60, ESD0.6ESD0.3ESD 55mmEF55mm新发房颤？肺动脉高压？可行MV修复？每6个月随访MV修复内科保守MV修复若不行MV置换重新评估保留瓣下结构可行？ 预后预后预后不良因素：后不良因素：EF50岁有明有明显收收缩期期杂音和二尖瓣反流音和二尖瓣反流瓣叶冗瓣叶冗长增厚增厚左心房左心室增大左心房左

30、心室增大 主动脉瓣狭窄(aortic stenosis) 病因和病理病因和病理（一）（一）风心病心病（二）先天性畸形（二）先天性畸形先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形 其他：先天性其他：先天性单叶瓣叶瓣 先天性三个瓣叶先天性三个瓣叶（三）退行性老年（三）退行性老年钙化性主化性主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 病因病因copyright2006 by the McGraw-Hill Companies，inc. All rights reserved AS程度分级程度分级 轻度 中度 重度平均跨瓣压差（mmHg） 40主动脉喷射速度（m/s） 4主动脉瓣口面积 (cm2) 1.5 11.5 1.0 病理生理病

31、理生理主动脉瓣狭窄左室流出道梗阻LV舒张压心肌耗氧量舒张时间心肌缺血LV衰竭AO压力心肌氧供LV收缩压LV质量LV功能不全LEVT 临床表现临床表现-症状症状典型三典型三联征：征：1.呼吸困呼吸困难 2.心心绞痛痛3.晕厥或接近厥或接近晕厥厥 临床表现临床表现-体征体征1. A2减弱或消失；减弱或消失；A2延延迟、逆分裂；、逆分裂；S42.收收缩期期喷射性射性杂音音 吹吹风样、粗糙、粗糙、递增增-递减型减型3.其他其他细迟脉脉收收缩压和脉和脉压均下降均下降-晚期晚期心尖搏心尖搏动相相对局限、持局限、持续有力有力 实验室和其他检查实验室和其他检查（一）（一）X线检查心影正常或左心室心影正常或左心

32、室轻度增大，左心房可能度增大，左心房可能轻度增度增大，升主大，升主动脉根部常脉根部常见狭窄后狭窄后扩张。侧位透位透视-主主动脉瓣脉瓣钙化。化。晚期晚期-肺淤血征象。肺淤血征象。 Patient6Patient6主动脉瓣重度狭主动脉瓣重度狭窄窄 （二）心（二）心电图重度狭窄者有左心室肥厚伴重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改性改变和左和左心房大。心房大。可有房室阻滞、室内阻滞（左束支阻滞或左前分可有房室阻滞、室内阻滞（左束支阻滞或左前分支阻滞）、心房支阻滞）、心房颤动或室性心律失常。或室性心律失常。 （三）超声心（三）超声心动图二二维超声心超声心动图-探探测主主动脉瓣脉瓣结构异常构异常连续多

33、普勒多普勒-测定最大血流速度，可定最大血流速度，可计算出平均算出平均和峰跨膜和峰跨膜压差以及瓣口面差以及瓣口面积 Patient7Patient7主动脉瓣重度狭主动脉瓣重度狭窄窄 Patient7Patient7主动脉瓣重度狭主动脉瓣重度狭窄窄 （四）心（四）心导管管检查当超声心当超声心动图不能确定狭窄程度并考不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜人工瓣膜置置换时，应行心行心导管管检查。 诊断诊断典型主典型主动脉狭窄脉狭窄杂音音确确诊有有赖超声心超声心动图 鉴别诊断鉴别诊断先天性主先天性主动脉瓣上狭窄脉瓣上狭窄先天性主先天性主动脉瓣下狭窄脉瓣下狭窄梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 并发症并发症（一

34、）心律失常（一）心律失常（二）心（二）心脏性猝死性猝死（三）感染性心内膜炎（三）感染性心内膜炎（四）体循（四）体循环栓塞栓塞（五）心力衰竭（五）心力衰竭（六）胃（六）胃肠道出血道出血 治疗治疗内科治疗内科治疗预防感染性心内膜炎；如防感染性心内膜炎；如为风心病合并心病合并风湿活湿活动，应预防防风湿湿热。注意复注意复查、避免、避免剧烈体力活烈体力活动抗心律失常抗心律失常心心绞痛可痛可试用硝酸用硝酸酯类。抗心力衰竭：洋地黄抗心力衰竭：洋地黄类、小心、小心应用利尿用利尿剂、不、不可使用作用于小可使用作用于小动脉的血管脉的血管扩张剂。 治疗治疗外科治疗外科治疗1.人工瓣膜置人工瓣膜置换术 重度狭窄伴心重

35、度狭窄伴心绞痛、痛、晕厥或心力衰竭症状厥或心力衰竭症状为手手术的主要指征。的主要指征。无症状的重度狭窄患者，如伴有无症状的重度狭窄患者，如伴有进行性心行性心脏增大增大和（或）明和（或）明显左心室功能不全，也左心室功能不全，也应考考虑手手术。2.直直视下行瓣膜交界下行瓣膜交界处分离分离术儿童和青少年的非儿童和青少年的非钙化性先天性主化性先天性主动脉瓣脉瓣严重狭重狭窄，甚至包括无症状者窄，甚至包括无症状者 人工瓣膜置人工瓣膜置换术为治治疗成人成人AS的主要方法。的主要方法。I类适适应症症重度重度AS，有症状，有症状 （I B）重度重度AS，行冠脉搭，行冠脉搭桥术（I C）重度重度AS，行主，行主动

36、脉或其他瓣膜的手脉或其他瓣膜的手术（I C）重度重度AS，EF0.5 (I C)IIa类适适应症症中度中度AS，行冠脉搭，行冠脉搭桥术或主或主动脉或其他瓣膜的手脉或其他瓣膜的手术（IIa B ） IIb类适适应症症重度，无症状，运重度，无症状，运动试验反反应异常（如出异常（如出现症状症状或无症状性低血或无症状性低血压）（）（IIb C）重度，有快速重度，有快速进展可能（年展可能（年龄，钙化，冠心病）化，冠心病）或出或出现症状症状时手手术可能会被延可能会被延迟（IIb C）轻度，行冠脉搭度，行冠脉搭桥术，有，有证据据显示病示病变进展迅速，展迅速，如瓣膜如瓣膜钙化（化（IIb C）极度极度严重，无

37、症状（瓣口面重，无症状（瓣口面积60mmHg，喷射速度喷射速度5m/s5m/s） III类适适应症症无症状，不在上面所述适无症状，不在上面所述适应症之内（症之内（III b） 治疗治疗介入治疗介入治疗经皮球囊主皮球囊主动脉瓣成形脉瓣成形术IIb类适适应症症血流血流动力学不力学不稳定，人工瓣膜置定，人工瓣膜置换术风险高，高，作作为外科手外科手术的的过渡（渡（IIb C）因因严重合并症不能行外科手重合并症不能行外科手术，作，作为缓解症状解症状的手段（的手段（IIb C）III类适适应症症不推荐作不推荐作为成人外科手成人外科手术的替代治的替代治疗；无瓣膜；无瓣膜钙化的年化的年轻患者可能可以例外（患者

38、可能可以例外（III B） 重度重度AS的治疗策略的治疗策略重度主动脉瓣狭窄进行CABG或其他心脏手术？重评估症状？可疑活动平板左室射血分数严重瓣膜钙化，快速进展，和/或出现症状时手术可能会被延迟临床随访，患者教育，纠正危险因素，每年复查心超主动脉瓣置换术术前冠脉造影 预后预后未手未手术治治疗的的主主动脉脉瓣狭窄瓣狭窄的自然的自然史。不史。不同的起同的起始症状始症状2-5年的年的死亡高死亡高危率不危率不同。同。 预后预后死亡原因死亡原因为左心衰竭左心衰竭(70%)、猝死、猝死(15%)和感染性和感染性心内膜炎心内膜炎(5%)。退行性退行性钙化性狭窄化性狭窄较先天性或先天性或风湿性病湿性病变发展

39、迅展迅速。速。手手术存活者的生活存活者的生活质量和量和远期存活率期存活率显著著优于内于内科治科治疗的患者。的患者。 主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence) 病因和病理病因和病理（一）急性（一）急性1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎2.创伤 3.主主动脉脉夹层 4.人工瓣撕裂。人工瓣撕裂。 （二）慢性（二）慢性1.主主动脉瓣疾病脉瓣疾病风心病心病感染性心内膜炎感染性心内膜炎先天性畸形：先天性畸形：二叶主二叶主动脉瓣脉瓣 室室间隔缺隔缺损时无冠瓣失去支持无冠瓣失去支持主主动脉瓣黏液脉瓣黏液样变性性强直性脊柱炎直性脊柱炎 2.主主动脉根部脉根部扩张梅毒性主梅毒性主动脉炎脉炎马方方综

40、合征合征(Marfan综合征合征)强直性脊柱炎直性脊柱炎特特发性升主性升主动脉脉扩张。严重高血重高血压和（或）和（或）动脉粥脉粥样硬化硬化导致升主致升主动脉瘤。脉瘤。 病理生理病理生理急性急性急性主动脉瓣关闭不全左室容量负荷左室舒张压急剧上升左房压增高、肺淤血、肺水肿舒张早期左室压超过左心房压二尖瓣提前关闭 病理生理病理生理慢性慢性主动脉瓣关闭不全舒张期反流左室容量左室质量左室功能不全每博排出量收缩压AO舒张压有效每博排出量舒张时间心肌供氧心肌缺血左室衰竭LVET心肌耗氧量LVEDP呼吸困难 临床表现临床表现症状症状1.急性急性 轻者：可无症状者：可无症状重者：急性左心衰竭重者：急性左心衰竭

41、低血低血压 2.慢性慢性 可多年无症状可多年无症状心悸、心前区不适、心悸、心前区不适、头部部强烈搏烈搏动感。感。心心绞痛。痛。体位性体位性头昏，昏，晕厥罕厥罕见。晚期始出晚期始出现左心室衰竭表左心室衰竭表现。 临床表现临床表现-体征体征慢性急性血管SBP升高，DBP降低，脉压增大周围血管征正常或DBP稍低，脉压稍增大无明显周围血管征心尖搏动向左下移位，呈心尖抬举性搏动正常心音S1减低 S3可及A2减弱或消失心底部可闻及收缩期喷射音P2增强杂音高调叹气样递减型舒张早期杂音较慢性者短和调低AustinFlint杂音 实验室和其他检查实验室和其他检查（一）（一）X线检查1.急性急性 ：肺淤血或肺水：

42、肺淤血或肺水肿征。征。2.慢性慢性 左心室增大，可有左心房增大。左心室增大，可有左心房增大。升主升主动脉脉继发性性扩张左心衰竭左心衰竭时有肺淤血征。有肺淤血征。 Patient8Patient8主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心影明显增大心影明显增大心胸比心胸比73%73%左心缘可见第三弓左心缘可见第三弓主动脉结缩小主动脉结缩小 （二）心（二）心电图急性：急性：窦性心性心动过速，非特异性速，非特异性ST-T改改变慢性：左心室肥厚慢性：左心室肥厚劳损。 （三）超声心（三）超声心动图M型：舒型：舒张期二尖瓣前叶或室期二尖瓣前叶或室间隔隔纤细扑扑动脉冲式多普勒、彩色多普勒血流脉冲式多普勒、彩色多普勒

43、血流显像：主像：主动脉瓣的脉瓣的心室心室侧可探及全舒可探及全舒张期反流束期反流束二二维超声：瓣膜和主超声：瓣膜和主动脉根部的形脉根部的形态改改变经食管超声：食管超声：诊断主断主动脉脉夹层和感染性心内膜炎和感染性心内膜炎 Patient9Patient9主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全 Patient9Patient9主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全 Patient9Patient9主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全 （四）放射性核素心室造影（四）放射性核素心室造影（五）磁共振（五）磁共振显像像（六）主（六）主动脉造影脉造影 诊断诊断典型舒典型舒张期期杂音音周周围血管征血管征超声心超声心动图可助确

44、可助确诊。 鉴别诊断鉴别诊断（一）肺（一）肺动脉瓣关脉瓣关闭不全不全（二）主（二）主动脉脉窦瘤破裂瘤破裂（三）冠状（三）冠状动静脉瘘静脉瘘 并发症并发症感染性心内膜炎感染性心内膜炎-较常常见室性心律失常室性心律失常心心脏性猝死性猝死-少少见心力衰竭心力衰竭 治疗治疗急性急性1.内科治内科治疗-术前前过渡措施渡措施尽量在尽量在SwanGanz导管床旁管床旁监测下下进行。行。硝普硝普钠、酌情使用利尿、酌情使用利尿剂、正性肌力、正性肌力药物。物。 治疗治疗急性急性2.外科治外科治疗- 根本措施根本措施人工瓣膜置人工瓣膜置换术或主或主动脉瓣修复脉瓣修复术活活动性感染性心内膜炎患者，争取性感染性心内膜炎

45、患者，争取7-10天天强有力有力抗生素治抗生素治疗后手后手术紧急手急手术：血流：血流动力学不力学不稳定定 主主动脉脉夹层 治疗治疗慢性慢性内科治内科治疗 预防感染性心内膜炎防感染性心内膜炎梅毒性主梅毒性主动脉炎脉炎应予一予一疗程青霉素治程青霉素治疗；舒舒张压 90mmHg者者应用降用降压药；限制体力活限制体力活动、随、随访。严重主重主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全和左心室和左心室扩张者，可使用者，可使用ACEI，推，推迟手手术时间 抗心衰：抗心衰：ACEI、利尿、利尿剂，可加用洋地黄，可加用洋地黄类抗心抗心绞痛：硝酸痛：硝酸酯类纠正心房正心房颤动、治、治疗心律失常心律失常及早及早积极控制感染极控制感

46、染 外科治外科治疗无症状（呼吸困无症状（呼吸困难或心或心绞痛）和左心室功能正常痛）和左心室功能正常的的严重反流不需手重反流不需手术，但需密切随，但需密切随访。手手术适适应症：症：I类适适应症症重度，有症状（重度，有症状（I B）重度，无症状，左心室功能不全（休息重度，无症状，左心室功能不全（休息时EF0.5）（ I B ）重度，行重度，行CABG或主或主动脉或其他瓣膜手脉或其他瓣膜手术（I C）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated IIa类适适应症症重度，无症状，左室收重度，无症状，左室收缩功能正常（功能正常（EF0.

47、5），），但但严重舒重舒张功能不全（功能不全（ LVEDD75mm 或或LVESD55mm）(IIa B)IIb类适适应症症中度，行升主中度，行升主动脉手脉手术（IIb C）中度，行中度，行CABG（IIb C）重度，无症状，左室收重度，无症状，左室收缩功能正常（功能正常（EF0.5），），但但LVEDD70mm或或LVESD50mm，有，有证据据显示左室舒示左室舒张功能功能进行性下降，活行性下降，活动耐量下降，活耐量下降，活动平板平板实验异常血流异常血流动力学反力学反应（IIb C）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporate

48、d III类适适应症症无症状，左室收无症状，左室收缩功能正常（功能正常（EF0.5），舒），舒张功功能不全尚可（能不全尚可（ LVEDD70mm, LVESD50mm）(III B)ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated 慢性重度主动脉瓣关闭不全临床评估+心超症状？可疑？运动试验无症状有症状左室功能？主动脉瓣置换术EF正常EF临界或不确定EF50%放射性核素造影或MRI左室尺寸？稳定？稳定？稳定？考虑运动试验的血流动力学反应每6-12月临床评估每12月心超评估重评估每3月心超评估每6月临床评估每12月心超评估重评估每3月心超评估每6月临床评估每6月心超评估重新评估 预后预后主动脉瓣关闭不全的自然病程无症状、左心室收缩功能正常患者进展为出现症状或左心室功能不全进展为出现症状或左心室功能不全6%/yr6%/yr进展为无症状性左心室功能不全进展为无症状性左心室功能不全3.5%/yr3.5%/yr心脏猝死心脏猝死0.2%/yr25%/yr25%/yr有症状患者死亡率死亡率10%/yr10%/yrACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated