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1、压疮的分级及护理压疮的分级及护理学习内容学习内容1.压疮的定义2.压疮的分期3.压疮的处理 即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。压疮的定义压疮的定义期(stage )期(stage )期(stage )期(stage )可疑深部组织损伤期压疮(SDTI)不可分期压疮(unstageable)压疮的分期压疮的分期1期压疮： 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变现可能不同
2、指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到的皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。 压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现处理： 此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现减压和预防剪切力纠正营养不良管理失禁治疗和控制并发症盐水清洗皮肤和局部使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境 3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）1 1期压疮处理要点期压疮处理要
3、点临床表现： 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂2 2期压疮期压疮进一步描述（补充说明）该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。2 2期压疮期压疮此期应该保护皮肤，避免感染此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措。除加强第一期的措施外，有水泡者：施外，有水泡者： 小水疱：直径小水疱：直径0.50.5，减少摩擦，防止破裂，使，
4、减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。其自行吸收。 大水疱：直径大水疱：直径0.50.5，在水泡的最下端用无菌注，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。包扎。2 2期压疮期压疮水泡0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。水泡0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。血泡0.5cm，观察。血泡0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎水泡的处理方
5、法水泡的处理方法减压和预防剪切力纠正营养不良治疗和控制并发症盐水清洗局部使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料2 2期压疮处理要点期压疮处理要点全层皮肤缺失常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷可见腐肉和/或焦痂可能会出现潜行或窦道。3 3期压疮期压疮进一步描述（补充说明）不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。3 3期压疮期压疮处理先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置
6、于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间3 3期压疮期压疮清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流减压和间歇活动方案纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素治疗和控制并发症物理干预辅助治疗：如红外线、红光负压治疗定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。健康指导：提高患者及家属的依从性3 3期压疮处理要点期压疮处理要点全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头可见腐肉和/或焦痂常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行4 4期压疮期压疮进一步描述（补充说明）不同解剖位置的组织损伤的
7、深度存在差异 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡）如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤4 4期压疮期压疮处理当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层 第二：伤口处理原则首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度若存在感染选择银敷料最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流减压和预防剪切力
8、纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素治疗和控制并发症物理干预辅助治疗：如红外线、红光负压治疗健康指导：提高患者及家属的依从性4 4期压疮处理要点期压疮处理要点完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现深色皮肤的颜色表现可能不同 深部组织损伤深部组织损伤损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可能消失而不出现组织缺失如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）该分期不可用于描
9、述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病深部组织损伤（进一步描述）深部组织损伤（进一步描述）减压和预防剪切力制定营养食谱，纠正经验营养不良治疗和控制并发症盐水清洗清创前使用泡沫或水胶体敷料水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死组织，清创后准确分期，按照3、4期压疮处理方案执行至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案深部组织损伤处理要点深部组织损伤处理要点全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度伤口基底被腐肉和腐肉和/ /或焦痂或焦痂完全覆盖完全覆盖。不明确分期不明确分期进一步描述l伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定l足跟处稳
10、定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏），作为“机体自然的（或生物的）屏障”，不应去除。不可分期不可分期处理当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录于几期当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期伤口处理与3、4期压疮方法相同不可分期不可分期局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施与患者及家属沟通，定期反馈治疗效果，制定短期和中长期目标需获得患者及家属的理解和支持指导患者家属及照顾者出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法。如皮肤清洁和保护、使用减压床垫及定时翻身、活动方式及活动量、执行营养食谱等指导患者及家属定期复诊的时间和要求不可分期处理要点不可分期处理要点病例病例患者高龄女性，90岁，消瘦，体重45kg，身高162cm.体重指数：17.14全身多处压疮，骶尾、左右髋部、左右足跟。低蛋白：31.74g/L细菌培养：平常假丝酵母伤口部位：骶尾伤口大小：9cm*8cm*1cm 6点-9点潜行5cm伤口颜色：25%黑色组织 75%黄色组织渗出液： 大量，有脓性分 泌物
