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1、食管癌诊疗规范及治疗进展食管癌诊疗规范及治疗进展 概述食管癌是上消化道肿瘤中最常见的肿瘤之一食管癌是上消化道肿瘤中最常见的肿瘤之一食管癌是上消化道肿瘤中最常见的肿瘤之一食管癌是上消化道肿瘤中最常见的肿瘤之一, , , , 上消化上消化上消化上消化道肿瘤指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的肿瘤。道肿瘤指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的肿瘤。道肿瘤指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的肿瘤。道肿瘤指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的肿瘤。其发病及死亡率都很高，是全世界的一大健康问题。其发病及死亡率都很高，是全世界的一大健康问题。其发病及死亡率都很高，是全世界的一大健康问题。其发病及死亡率都很高，是
2、全世界的一大健康问题。 上消化道肿瘤的发病位置因地理位置不同而有明显变上消化道肿瘤的发病位置因地理位置不同而有明显变上消化道肿瘤的发病位置因地理位置不同而有明显变上消化道肿瘤的发病位置因地理位置不同而有明显变化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发病位置的也在变化。在西方国家，最常见的食管癌发病位置的也在变化。在西方国家，最常见的食管癌发病位置的也在变化。在西方国家，最常见的食管癌发病位置的也在变化。在西方国家，最常见的食管癌发病位置是食管下病位置是食
3、管下病位置是食管下病位置是食管下1/31/31/31/3段，常常累及胃食管连接部。段，常常累及胃食管连接部。段，常常累及胃食管连接部。段，常常累及胃食管连接部。流行病学食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌发全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌发全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌发全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌发病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病病率的地区性差异最
4、大，高发地区和低发地区的发病病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差率相差率相差率相差60606060倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%1%1%1%和所有上消化道肿瘤的和所有上消化道肿瘤的和所有上消化道肿瘤的和所有上消化道肿瘤的6%6%
5、6%6%，2006200620062006年大约有年大约有年大约有年大约有14,55014,55014,55014,550例例例例新病例和新病例和新病例和新病例和13,77013,77013,77013,770例死亡病例。例死亡病例。例死亡病例。例死亡病例。食管癌的流行病学流行病学 尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但是在非高发区，却以腺癌是最常见，如北美洲和许是在非高发区，却以腺癌是最常见，如北美洲和许是在非高发区，却以腺癌是最常见，如北美洲和许是在非高
6、发区，却以腺癌是最常见，如北美洲和许多西欧国家。多西欧国家。多西欧国家。多西欧国家。 食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌的病人常常有头、颈部肿瘤病史。食管腺食管鳞癌的病人常常有头、颈部肿瘤病史。食管腺食管鳞癌的病人常常有头、颈部肿瘤病史。食管腺食管鳞癌的病人常常有头、颈部肿瘤病史。食管腺癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（
7、GERDGERDGERDGERD）的增加，在西方大约）的增加，在西方大约）的增加，在西方大约）的增加，在西方大约30%30%30%30%的人群存在的人群存在的人群存在的人群存在GERDGERDGERDGERD。诊断为腺癌的病人多数是白人，大约诊断为腺癌的病人多数是白人，大约诊断为腺癌的病人多数是白人，大约诊断为腺癌的病人多数是白人，大约62%62%62%62%的患者有的患者有的患者有的患者有BarrettBarrettBarrettBarrett食管，食管，食管，食管，BarrettBarrettBarrettBarrett食管是指食管粘膜的正常复食管是指食管粘膜的正常复食管是指食管粘膜的正常
8、复食管是指食管粘膜的正常复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的化生改变。层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的化生改变。层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的化生改变。层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的化生改变。 食管癌的分期食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（AJCCAJCCAJCCAJCC）原有）原有）原有）原有TNMTNMTNMTNM分期基础进一步修改而来的。分期基础进一步修改而来的。分期基础进一步修改而来的。分期基础进一步修改而来的。病人预后与初诊时的临床分期相关，而术后病病人预后与初诊时的临床
9、分期相关，而术后病病人预后与初诊时的临床分期相关，而术后病病人预后与初诊时的临床分期相关，而术后病理分期与生存期关系最紧密。理分期与生存期关系最紧密。理分期与生存期关系最紧密。理分期与生存期关系最紧密。虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUSEUSEUSEUS）使术前分期准确性有一定提高，但是）使术前分期准确性有一定提高，但是）使术前分期准确性有一定提高，但是）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。术后病理分期仍为金标准。术后病理分期仍为金标准。术后病理分期
10、仍为金标准。FDG-PETFDG-PETFDG-PETFDG-PET对于诊断对于诊断对于诊断对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的，远处淋巴结和血行转移是有帮助的，远处淋巴结和血行转移是有帮助的，远处淋巴结和血行转移是有帮助的， 食管癌食管癌食管癌食管癌AJCC TNMAJCC TNMAJCC TNMAJCC TNM分期（分期（分期（分期（2002200220022002版）版）版）版）原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤T T T TTXTXTXTX：原发肿瘤无法评估：原发肿瘤无法评估：原发肿瘤无法评估：原发肿瘤无法评估 T0T0T0T0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据：无
11、原发肿瘤的证据 TisTisTisTis：原位癌：原位癌：原位癌：原位癌 T1T1T1T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2T2T2T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层 T3T3T3T3：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜 T4T4T4T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官 食管癌的分期食管癌的分期 区域淋巴结区域淋巴结N NNx: Nx: 区域内淋巴结不能评估区域内淋巴结不能评估N0N0：无淋巴结
12、转移：无淋巴结转移N1N1：区域淋巴结转移（颈段食管癌的：区域淋巴结转移（颈段食管癌的区域淋巴结包括颈部和锁骨上淋巴结，胸区域淋巴结包括颈部和锁骨上淋巴结，胸段食管癌的区域淋巴结包括纵隔淋巴结和段食管癌的区域淋巴结包括纵隔淋巴结和胃周淋巴结）胃周淋巴结）食管癌的分期远处转移远处转移远处转移远处转移M M M MMx:Mx:Mx:Mx:远处转移不能测定远处转移不能测定远处转移不能测定远处转移不能测定M0M0M0M0：无远处转移：无远处转移：无远处转移：无远处转移M1M1M1M1：有远处转移：有远处转移：有远处转移：有远处转移胸上段食管癌胸上段食管癌胸上段食管癌胸上段食管癌: : : : M1a
13、M1a M1a M1a 颈淋巴结转移颈淋巴结转移颈淋巴结转移颈淋巴结转移M1b M1b M1b M1b 其它远处转移其它远处转移其它远处转移其它远处转移胸中段食管癌胸中段食管癌胸中段食管癌胸中段食管癌: : : :M1a M1a M1a M1a 没有应用没有应用没有应用没有应用M1b M1b M1b M1b 非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌胸下段食管癌胸下段食管癌胸下段食管癌: : : :M1a M1a M1a M1a 腹腔动脉淋巴结转移腹腔动脉淋
14、巴结转移腹腔动脉淋巴结转移腹腔动脉淋巴结转移M1b M1b M1b M1b 其它远处转移其它远处转移其它远处转移其它远处转移食管癌的分期食管癌食管癌TNMTNM分期标准：分期标准：0 0期期 Tis N0 M0 Tis N0 M0I I期期 T1 N0 M0 T1 N0 M0IIAIIA期期 T2 N0 M0 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0T3 N0 M0IIBIIB期期 T1 N1 M0 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0T2 N1 M0IIIIII期期 T3 N1 M0 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0T4 Any N M0IVIV期期 Any T Any N M1 An
15、y T Any N M1IVAIVA期期 Any T Any N M1a Any T Any N M1aIVBIVB期期 Any T Any N M1b Any T Any N M1b食管癌的分期食管癌的分期组织学分级组织学分级GX GX 分级无法评估分级无法评估G1 G1 高分化高分化G2 G2 中分化中分化G3 G3 低分化低分化G4 G4 未分化未分化食管癌的分期食管癌的外科治疗手术治疗食管癌的主要进展之一就是手手术治疗食管癌的主要进展之一就是手术相关的发病率和死亡率明显降低，这术相关的发病率和死亡率明显降低，这主要是由于术前分期水平、病人选择、主要是由于术前分期水平、病人选择、手术相关
16、的支持疗法的发展。手术相关的支持疗法的发展。 手术策略的选择包括术前分期，根治性手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能达到尽可能达到R0R0切除（显微镜下达到完全切除（显微镜下达到完全切除）。切除）。 食管癌的外科治疗食管癌的外科治疗食管癌的外科治疗结果结果: :R0R0切除术后切除术后5 5年存活率为年存活率为15%-20%15%-20%，中位，中位生存期约生存期约1818个月。术前辅助治疗结合手个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。影响。食管癌的外科治疗IIII
17、IIII和和和和IIIIIIIIIIII期病人有潜在切除的可能。进一步术期病人有潜在切除的可能。进一步术期病人有潜在切除的可能。进一步术期病人有潜在切除的可能。进一步术前分期包括前分期包括前分期包括前分期包括EUSEUSEUSEUS，PETPETPETPET或或或或PET/CT(PET/CT(PET/CT(PET/CT(更精确更精确更精确更精确) ) ) )和分子和分子和分子和分子生物学技术可以改善预后，手术病人的选择水生物学技术可以改善预后，手术病人的选择水生物学技术可以改善预后，手术病人的选择水生物学技术可以改善预后，手术病人的选择水平和提高总生存率。平和提高总生存率。平和提高总生存率。平
18、和提高总生存率。最近的一项研究发现，术前血浆最近的一项研究发现，术前血浆最近的一项研究发现，术前血浆最近的一项研究发现，术前血浆C-C-C-C-反应蛋白水反应蛋白水反应蛋白水反应蛋白水平、体重变化和临床平、体重变化和临床平、体重变化和临床平、体重变化和临床TNMTNMTNMTNM（cTNMcTNMcTNMcTNM）分期可以换）分期可以换）分期可以换）分期可以换算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预后。但血浆后。但血浆后。但血浆后。但血浆C-C-C-C-反应蛋白是否作为术前常
19、规检查反应蛋白是否作为术前常规检查反应蛋白是否作为术前常规检查反应蛋白是否作为术前常规检查仍需进一步研究。仍需进一步研究。仍需进一步研究。仍需进一步研究。食管癌的外科治疗术式术式术式术式食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的
20、优点包括食的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食管切除范围广，避免开胸的可能，食管反流症状较管切除范围广，避免开胸的可能，食管反流症状较管切除范围广，避免开胸的可能，食管反流症状较管切除范围广，避免开胸的可能，食管反流症状较轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸内吻合的优点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率内吻合的优点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率内吻合的优点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率内吻合的优点包括吻
21、合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。低。低。低。食管癌的外科治疗术式术式术式术式 尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食管。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其管。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其管。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其管。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作影响了胃血供的病人。胃管简化他的
22、手术操作影响了胃血供的病人。胃管简化他的手术操作影响了胃血供的病人。胃管简化他的手术操作影响了胃血供的病人。胃管简化手术操作，病人满意而且术后并发症少手术操作，病人满意而且术后并发症少手术操作，病人满意而且术后并发症少手术操作，病人满意而且术后并发症少。食管癌的外科治疗 术式术式术式术式 胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。Ivor-LewisIvor-LewisIvor-LewisIvor-Lewis胃食管切除术是经腹和经右胸切口，胃食管切除术是经腹和经右胸切口
23、，胃食管切除术是经腹和经右胸切口，胃食管切除术是经腹和经右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平）于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平）于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平）于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平），使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴结，使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴结，使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴结，使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴结，切断胃左动脉，保存胃网膜和胃右动脉，此术切断胃左动脉，保存胃网膜和胃右动脉，此术切断胃左动脉，保存胃网膜和胃右动脉，此术切断胃左动脉，保存胃网膜和胃右动脉，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位式适用于任何
24、胸段食管的病变，但是当肿块位式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤可能切除不足。于食管中段时，肿瘤可能切除不足。于食管中段时，肿瘤可能切除不足。于食管中段时，肿瘤可能切除不足。 食管癌的外科治疗术式术式术式术式 经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口，也是经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口，也是经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口，也是经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口，也是胃代食管，通过腹部切口将胃管拉至颈部切口，胃代食管，通过腹部切口将胃管拉至颈部切口，胃代食管，通过腹部切口将胃管拉至颈部切口，胃代食管，通过腹部切口将胃管拉至颈部切口，
25、此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。难而且风险很大。难而且风险很大。难而且风险很大。 食管癌的外科治疗术式术式术式术式 经左胸腹联合胃食管切除术是指经左第八肋间经左胸腹联合胃食管切除术是指经左第八肋间经左胸腹联合胃食管切除术是指经左第八肋间经左胸腹联合胃食管切除术是指经左第八肋间行胸腹联合切口。也是
26、胃代食管，通过左胸切行胸腹联合切口。也是胃代食管，通过左胸切行胸腹联合切口。也是胃代食管，通过左胸切行胸腹联合切口。也是胃代食管，通过左胸切开行食管切除术，食管胃在左胸部吻合，通常开行食管切除术，食管胃在左胸部吻合，通常开行食管切除术，食管胃在左胸部吻合，通常开行食管切除术，食管胃在左胸部吻合，通常正好位于肺静脉上下水平，有时位于主动脉正好位于肺静脉上下水平，有时位于主动脉正好位于肺静脉上下水平，有时位于主动脉正好位于肺静脉上下水平，有时位于主动脉下水平，此术式适用于食管下段病变。下水平，此术式适用于食管下段病变。下水平，此术式适用于食管下段病变。下水平，此术式适用于食管下段病变。 食管癌的外
27、科治疗开胸食管癌切除开胸食管癌切除(包括胸、腹、颈三切口）包括胸、腹、颈三切口）在很多情况下是首选，如巨大肿块，距在很多情况下是首选，如巨大肿块，距食管阳性切缘较近，不能使用胃管，以食管阳性切缘较近，不能使用胃管，以前接受过多次上腹部手术，对多数病人前接受过多次上腹部手术，对多数病人来说常规开胸食管癌切除仍然是标准方来说常规开胸食管癌切除仍然是标准方法。法。食管癌的外科治疗微创食管切除术与常规开胸手术相比可微创食管切除术与常规开胸手术相比可以减少并发症的发生和缩短术后恢复时以减少并发症的发生和缩短术后恢复时间。间。需要指出的是其适应症应为早期、老年需要指出的是其适应症应为早期、老年食管癌病人。
28、但到目前为止，还没有临食管癌病人。但到目前为止，还没有临床随机研究证实微创食管癌切除术比常床随机研究证实微创食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率。规手术能改善远期生存率。 食管癌的外科治疗关于单纯外照射放疗屡有报道关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研大多数研究入组的都是病期较晚的病人究入组的都是病期较晚的病人(如如cT4)。总体而言，接受传统剂量单纯放疗总体而言，接受传统剂量单纯放疗5年存年存活率在活率在0%-10%之间。之间。建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或作为姑息治疗。人或作为姑息治疗。食管癌的放射治疗 改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，
29、改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，没有证实其能延长生存。手术中放置照射源做没有证实其能延长生存。手术中放置照射源做为外照射改进方案经验很有限。还有关于适形为外照射改进方案经验很有限。还有关于适形和调强放疗及放疗增敏方面的研究正在进行中。和调强放疗及放疗增敏方面的研究正在进行中。在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期。食管癌合作或术后单纯放疗能够延长生存期。食管癌合作组织的一项组织的一项meta分析显示没有证据说明术前放分析显示没有证据说明术前放疗有生存优势。疗有生存优势。食管癌的放射治疗由于单纯手术切除的长期生存率较
30、低，由于单纯手术切除的长期生存率较低，因此目前食管癌往往采用多学科综合治因此目前食管癌往往采用多学科综合治疗。疗。联合放化疗比单独放疗无论是中位生存联合放化疗比单独放疗无论是中位生存期（月：月）还是期（月：月）还是5年存活率年存活率（27% ：0%）都有明显优势。）都有明显优势。8年存活年存活率为率为22%（所有病人至少随访（所有病人至少随访5年）。作年）。作为主要的失败模式，放化疗组局部失败为主要的失败模式，放化疗组局部失败（局部残留或复发）亦比较低（局部残留或复发）亦比较低（% ：%）。）。 食管癌的联合放化疗随机试验比较术前联合放化疗和单纯手随机试验比较术前联合放化疗和单纯手术的结果是有
31、争议的。因此，术前联合术的结果是有争议的。因此，术前联合放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续研究。一项分析表明，术前联合放化疗研究。一项分析表明，术前联合放化疗与单纯手术相比，明显降低与单纯手术相比，明显降低3年死亡率和年死亡率和使肿瘤降期，但术后死亡率明显升高。使肿瘤降期，但术后死亡率明显升高。 食管癌的联合放化疗按照按照NCCN的规范，术前或单独放化疗的规范，术前或单独放化疗可以选择可以选择5-FU/DDP化疗化疗/紫杉烷为基础紫杉烷为基础的药物和依立替康为基础的化疗。但是的药物和依立替康为基础的化疗。但是对于局限的食管癌病人，只有对于局限的食管癌病人，只有
32、5-FU/DDP是有计划的单独应用或联合放疗用于研是有计划的单独应用或联合放疗用于研究。究。按照按照NCCN的规范，术后放化疗的选择的规范，术后放化疗的选择包括包括5-FU/DDP方案）和方案）和5-FU为基础的联为基础的联合化疗。合化疗。 食管癌的联合放化疗单纯近距离放疗作为一种姑息方案能达单纯近距离放疗作为一种姑息方案能达到到25%-35%的局控率，中位生存期的局控率，中位生存期5个月。个月。 Sur等的一项随机试验显示高剂量率近距等的一项随机试验显示高剂量率近距离放疗和外照射在局部控制和生存率方离放疗和外照射在局部控制和生存率方面没有显著差异。面没有显著差异。 外照射或联合放化疗增加腔内
33、近距离放外照射或联合放化疗增加腔内近距离放疗的益处虽然有些合理，但是结论仍然疗的益处虽然有些合理，但是结论仍然不是非常清楚。不是非常清楚。 近距离放疗化疗对部分局部晚期的食管癌病人起到化疗对部分局部晚期的食管癌病人起到暂时姑息作用暂时姑息作用,但其它手段包括联合方案但其它手段包括联合方案会更有效。会更有效。关于术前化疗，关于术前化疗，0113协作组入组的病人协作组入组的病人是有可能完全切除，根据组织学类型随是有可能完全切除，根据组织学类型随机分入术前化疗（机分入术前化疗（5-FU/DDP）组或单独）组或单独手术组，初步结果显示术前化疗并没有手术组，初步结果显示术前化疗并没有任何优势。任何优势。
34、 化疗英国医学研究委员会英国医学研究委员会(MRC)发表了他发表了他们的试验，共有们的试验，共有802个有潜在切除可个有潜在切除可能的病人随机入组，试验分为术前能的病人随机入组，试验分为术前化疗组和单独手术组，但是这个试化疗组和单独手术组，但是这个试验有一个临床的方法论问题验有一个临床的方法论问题:接近接近10%的病人没有按照原计划而另外的病人没有按照原计划而另外接受了术前放疗，而且来自中国的接受了术前放疗，而且来自中国的病例并没有计算在内。病例并没有计算在内。 化疗MR随访较短的中位时间为随访较短的中位时间为2年，术前化年，术前化疗组比单独手术组的生存时间仅仅多了疗组比单独手术组的生存时间仅
35、仅多了3.5月（月（16.8月：月：13.3月）月）,而且对照组而且对照组的中位生存时间比预计的要低，术前化的中位生存时间比预计的要低，术前化疗的生存时间是不是真正有优势还需要疗的生存时间是不是真正有优势还需要随访更长的时间。随访更长的时间。MR并没有建议将术前或术后化疗作为并没有建议将术前或术后化疗作为治疗标准。很多参加治疗标准。很多参加NCCN的机构在的机构在II期临床试验中增加了新的药物，但是这期临床试验中增加了新的药物，但是这些药物可能并不优于些药物可能并不优于5-FU/DDP方案。方案。 化疗 已被证实对食管癌有效的化疗药不多已被证实对食管癌有效的化疗药不多, 而且很而且很多药物都是
36、建立在对鳞癌有效的基础之上，顺多药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上，顺铂是其中的药物之一，其单药方案反应率铂是其中的药物之一，其单药方案反应率（RR）稳定在）稳定在20%以内或稍高，较早的药物以内或稍高，较早的药物包括包括5-FU、丝裂霉素、顺铂、博来霉素、甲氨、丝裂霉素、顺铂、博来霉素、甲氨喋呤、米托胍腙、阿霉素和长春地辛。喋呤、米托胍腙、阿霉素和长春地辛。新的药物包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、新的药物包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂奥沙利铂+ 5-FU和洛铂、伊力替康、奈达铂、和洛铂、伊力替康、奈达铂、健择。健择。关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在关于转移性食管癌的联合化疗
37、方案的研究还在进行当中。进行当中。 化疗 与腺癌相比，鳞癌对化疗，放疗或放化疗更为与腺癌相比，鳞癌对化疗，放疗或放化疗更为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别。联合没有太大区别。联合5-FU和和DDP方案是研究方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率在最多和使用最多的方案，报道的有效率在20%-50%之间。紫杉醇联合之间。紫杉醇联合5-FU和和DDP被认被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。另外，联合依利替康另外，联合依利替康 (CPT-11)和和DDP方案也方案也显示了一定的抗癌活性，特别是对于食管鳞显
38、示了一定的抗癌活性，特别是对于食管鳞癌有效。癌有效。 化疗对于转移性食管癌，没有进行超过对于转移性食管癌，没有进行超过15年年的的3期临床试验，期临床试验，NCCN所列出的所列出的2期临期临床试验的药物代表了大多数医生的选择床试验的药物代表了大多数医生的选择意向，包括意向，包括5-FU为基础的化疗为基础的化疗,DDP为基为基础的化疗础的化疗,奥沙利铂或紫杉烷类或依立替奥沙利铂或紫杉烷类或依立替康为基础的化疗康为基础的化疗.化疗 为进一步提高疗效，同时避免食管切除为进一步提高疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，功能保全，寻找新的器
39、官的严重影响，功能保全，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机重建方式，综合各种治疗之优势并有机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势，随着肿瘤分子生物学研究的进展，势，随着肿瘤分子生物学研究的进展，食管外科同时也必将走向个体化治疗。食管外科同时也必将走向个体化治疗。食管癌外科治疗趋势早期食管癌的治疗早期食管癌的治疗 目前，手术切除仍被许多食管外科专家目前，手术切除仍被许多食管外科专家认为是早期食管癌治疗的标准治疗方式。认为是早期食管癌治疗的标准治疗方式。特别是对于粘膜下浸润癌，因为它有淋特别是对于粘膜下浸润癌，因为它有淋巴结转移的可能，应进行食管癌根治
40、性巴结转移的可能，应进行食管癌根治性切除术。切除术。 手术治疗早期食管癌远期效果良好手术治疗早期食管癌远期效果良好 食管癌外科治疗趋势随着早期食管癌诊断检查技术的发展（如放大随着早期食管癌诊断检查技术的发展（如放大电视内镜、色素内镜），内镜超声检查电视内镜、色素内镜），内镜超声检查(EUS)尤其是微型超声探头和尤其是微型超声探头和EUS引导下细针穿刺吸引导下细针穿刺吸引活检（引活检（FNAB）的临床应用，提高了）的临床应用，提高了T、N分分期的准确性，使早期食管癌诊断、分期前进了期的准确性，使早期食管癌诊断、分期前进了一大步，为内镜食管粘膜切除术或激光等治疗一大步，为内镜食管粘膜切除术或激光等
41、治疗早期食管癌获得根治性效果打下了坚实的基础。早期食管癌获得根治性效果打下了坚实的基础。因而，早期食管癌的治疗策略已经发生了变化，因而，早期食管癌的治疗策略已经发生了变化，特别是内镜治疗技术的发展，为早期食管癌的特别是内镜治疗技术的发展，为早期食管癌的治疗推进了一大步。治疗推进了一大步。食管癌外科治疗趋势早期食管癌的内镜下治疗技术大致可分为二大早期食管癌的内镜下治疗技术大致可分为二大类：其一为癌组织切割技术，主要指内镜食管类：其一为癌组织切割技术，主要指内镜食管粘膜切除术粘膜切除术(Endoscopic esophageal mucosal resection，EEMR)，具有诊断和治疗的双重
42、作，具有诊断和治疗的双重作用，能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和用，能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和判断切除是否完全，是内镜治疗的首选方法；判断切除是否完全，是内镜治疗的首选方法；其二为癌组织破坏技术，包括氩离子束凝固术、其二为癌组织破坏技术，包括氩离子束凝固术、光动力学治疗（光动力学治疗（Photodynamic therapy, PDT）、内镜激光治疗、局部药物注射等，不）、内镜激光治疗、局部药物注射等，不能回收病灶，判断切除的彻底性有赖于术前的能回收病灶，判断切除的彻底性有赖于术前的正确诊断和术后的长期随访。正确诊断和术后的长期随访。 食管癌外科治疗趋势食管癌的微创食管癌手术可以分
43、为胸腔食管癌的微创食管癌手术可以分为胸腔镜下食管切除术镜下食管切除术,胸腔镜辅助下的食管切胸腔镜辅助下的食管切除术除术(大开胸食管切除术大开胸食管切除术,小开胸食管切小开胸食管切除术除术),纵隔镜下食管切除术。无论是哪纵隔镜下食管切除术。无论是哪一种手术一种手术,通过镜像的利用通过镜像的利用,与开胸手术与开胸手术相比减轻了开胸手术所引起的胸壁损伤相比减轻了开胸手术所引起的胸壁损伤,在一定程度上提高了手术的安全性在一定程度上提高了手术的安全性,同时同时也减轻了患者术后的疼痛，所以，胸腔也减轻了患者术后的疼痛，所以，胸腔镜、纵隔镜使用的适应征方面均有逐步镜、纵隔镜使用的适应征方面均有逐步扩大的趋势
44、。扩大的趋势。食管癌外科治疗趋势但是但是,能否在胸腔镜下进行食管癌的根治性切除术还有能否在胸腔镜下进行食管癌的根治性切除术还有很多争议。虽然利用胸腔镜避免了开胸所造成的大创很多争议。虽然利用胸腔镜避免了开胸所造成的大创伤伤,但实际上并未改变在进行食管剥离时对纵隔所造成但实际上并未改变在进行食管剥离时对纵隔所造成的创伤的创伤, 综合文献报道，胸腔镜辅助食管癌切除的手术综合文献报道，胸腔镜辅助食管癌切除的手术死亡及并发症发生率与开胸食管切除相比无明显差异，死亡及并发症发生率与开胸食管切除相比无明显差异，由于前者解剖耗时较长，则相应延长单肺呼吸的时间，由于前者解剖耗时较长，则相应延长单肺呼吸的时间，
45、似乎对肺功能的要求更高，多数报告认为也没有减少似乎对肺功能的要求更高，多数报告认为也没有减少呼吸合并症的发生率，肿瘤种植性转移已见多宗报道。呼吸合并症的发生率，肿瘤种植性转移已见多宗报道。所以所以,能否在胸腔镜下安全地施行手术能否在胸腔镜下安全地施行手术,并取得与开胸并取得与开胸食管癌根治术同样效果，目前仍是一个需要研究的问食管癌根治术同样效果，目前仍是一个需要研究的问题。迄今胸腔镜食管癌外科尚无统一的指征，还有待题。迄今胸腔镜食管癌外科尚无统一的指征，还有待于临床上进一步探索实践。于临床上进一步探索实践。 食管癌外科治疗趋势食管癌的综合治疗食管癌的综合治疗 要提高食管癌的疗效，除早诊、早治之
46、要提高食管癌的疗效，除早诊、早治之外，如何对这部分病人进行合理治疗，外，如何对这部分病人进行合理治疗，是改善食管癌外科治疗预后的关键。是改善食管癌外科治疗预后的关键。 食管癌的术前放疗普遍认为只能提高食食管癌的术前放疗普遍认为只能提高食管癌的切除率，不能提高其生存期管癌的切除率，不能提高其生存期, 食管癌外科治疗趋势术前辅助化疗能增加局部控制率已得到肯定，术前辅助化疗能增加局部控制率已得到肯定，似乎亦能提高术后似乎亦能提高术后2年生存率，能否提高远年生存率，能否提高远期生存率未有定论。期生存率未有定论。 术前放化疗（术前放化疗（Chemoradiotherapy, CRT）是食管癌治疗研究方面
47、最活跃的领域，它通是食管癌治疗研究方面最活跃的领域，它通过手术及放疗杀灭局部肿瘤，通过化疗杀灭过手术及放疗杀灭局部肿瘤，通过化疗杀灭远处转移灶，术前同时放疗、化疗可以协同远处转移灶，术前同时放疗、化疗可以协同作用，改善局部控制，预防远处转移，从而作用，改善局部控制，预防远处转移，从而提高治疗的生存率，理论上是非常科学的。提高治疗的生存率，理论上是非常科学的。食管癌外科治疗趋势研究表明，对照治疗前通过研究表明，对照治疗前通过CT、EUS获得的临获得的临床分期与术后病理分期，可以看出术前同期放床分期与术后病理分期，可以看出术前同期放化疗可以明显降低食管癌的分期，并得到化疗可以明显降低食管癌的分期，
48、并得到25%的病理缓解率，但是术前的病理检查及分期手的病理缓解率，但是术前的病理检查及分期手段无法预测哪些患者可以取得病理完全缓解。段无法预测哪些患者可以取得病理完全缓解。放化疗的毒性及其对术后并发症及围手术期死放化疗的毒性及其对术后并发症及围手术期死亡率的影响是受关注的问题。所以，选择更加亡率的影响是受关注的问题。所以，选择更加有效低毒的药物、应用合适的化疗剂量强度，有效低毒的药物、应用合适的化疗剂量强度，设计合理的放疗方案至关重要。设计合理的放疗方案至关重要。 食管癌外科治疗趋势人工食管的研究人工食管的研究 寻求更为简便、安全、符合生理的食管重建术寻求更为简便、安全、符合生理的食管重建术是
49、长期以来胸外科医生的梦想。是长期以来胸外科医生的梦想。自自1953年年Berman首次应用聚乙烯管构建人工首次应用聚乙烯管构建人工食管进行动物及临床实验以来，人工食管的研食管进行动物及临床实验以来，人工食管的研究取得了很大的进展，但由于其严重的术后并究取得了很大的进展，但由于其严重的术后并发症而致人工食管的研究始终未能过渡到临床发症而致人工食管的研究始终未能过渡到临床应用。应用。 食管癌外科治疗趋势人工食管研究中存在的主要问题人工食管研究中存在的主要问题: 1.术后吻合口瘘术后吻合口瘘:其直接影响着人工食管其直接影响着人工食管植入术的安全性，是制约其临床应用的植入术的安全性，是制约其临床应用的
50、关键。关键。2.术后狭窄：是人工食管植入术的后期主术后狭窄：是人工食管植入术的后期主要并发症，认为其原因为人工食管脱落要并发症，认为其原因为人工食管脱落后后“新生食管新生食管”的疤痕挛缩造成的。的疤痕挛缩造成的。食管癌外科治疗趋势3. 人工食管脱落：人工食管植入后虽然被新生的上皮及结缔组织包绕形成新的通道，但不能与原食管完全融合，目前尚无一种能永久固定于体内的人工食管。4.食管的再生：理想的人工食管应是类似支架结构，并以此为支撑物，在体内最终再生出有生理功能的新生食管，但Takimoto认为食管缺损大于5cm时不一定能完全上皮化，对于“新生食管”有无腺体和肌层形成仍存在争议。 食管癌外科治疗趋势1.重视食管癌的分期及规范化治疗以提高治疗的效果，同时需加强专业学科的建设，改变非肿瘤外科专业的外科医生缺乏必要的肿瘤专科训练的现状。食管癌治疗的研究方向2.应用循证医学，对食管癌的综合治疗开展大样本随机对照研究提高临床科研的水平，正确认识外科治疗在食管癌治疗中的地位。食管癌治疗的研究方向3. 加强分子生物学的研究，寻找更加准确、高效的分子生物学指标，提供早期诊断、预后评估、个体化治疗的工具，同时为开发食管癌的靶向治疗药物提供依据。4. 深入人工食管的研究，开创食管外科治疗的新方法，以提高食管癌外科治疗术后的生活质量。食管癌治疗的研究方向谢谢谢谢
