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1、卵巢保养进行时卵巢保养进行时雌激素应用雌激素应用 “ “窗口窗口” 激素补充治疗临床应用指南 张志军张志军美丽讲座，美丽讲座， 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时注意绝经过渡期和绝经后激素补充治疗（HRT）女性在绝经的第2个10年中或之后，约50%以上合并心血管性亚临床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经症状。 原则：低危险下获得最大收益规范治疗、严格掌握适应症、禁忌证、定期随访“雌激素应用窗口”绝经过渡期和绝经后激素补充治疗临床应用指南（2009年） 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时、激素治疗只是绝经期管理的一个组成部分，健康的生活方式在任何时侯都是十分重要的；、
2、参加任何体育活动比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；、经常参加运动者的身体代谢情况、平衡、肌肉力量、认知以及生活质量更好，并且心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低；、在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤；、锻炼的最佳方式为每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处；、保持正常的体重非常重要。肥胖体重指数（BMI 25 kg/m2) 对身体健康造成显著的影响，在绝经后妇女中，肥胖已成为一个日益严重的问题；体重若减轻5%10%，便可有效改善那些与肥胖相关的胰岛素抵抗引起的多种异常状况；、推荐的健
3、康饮食基本组成包括：每日进食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄入食盐（低于6g/日），妇女每日饮酒量应不超过20g；中国地域广大，各地差异甚多，可视当地情况适当调整。、提倡戒烟；、积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。推荐绝经过渡期和绝经期的健康生活方式和身体锻炼 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状及与其相关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法：A 级推荐1)尤其是：血管舒缩障碍：潮热、盗汗，睡眠障碍；2)改善下列主诉：疲倦；情绪障碍如易激动、烦燥；焦虑、紧张或心境低落等。2.泌尿生殖
4、道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急。A 级推荐是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后骨质疏松症。A 级推荐HRT适应证 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时1.已知或怀疑妊娠；2.原因不明的阴道出血；3.已知或怀疑患有乳腺癌；4.已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；6.严重肝肾功能障碍；7.血卟啉症、耳硬化症；8.脑膜瘤（禁用孕激素）；HRT禁忌证 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时慎用情况并非禁忌证，是可以应
5、用激素补充治疗的。但是在应用之前和应用过程中，应该咨询相应科室的医生，共同确定应用HRT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。1.子宫肌瘤；2.子宫内膜异位症；3.子宫内膜增生史；4.尚未控制的糖尿病及严重高血压；5.有血栓形成倾向；6.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；7.系统性红斑狼疮；8.乳腺良性疾病；9.乳腺癌家族史。慎用情况 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时、对卫生保健专业人士和绝经后妇女进行关于绝经期管理（包括HRT）知识的教育。、对患者初评的目的是判断有无适应证、禁忌证和慎用情况。、详细询问病史，包括：症状、一般病史、妇科病史、
6、家族史(尤其是乳腺癌及子宫内膜癌等恶性肿瘤史)、性生活史及绝经相关疾病的高危因素。、体格检查：身高、体重、腰围、血压、乳腺及妇科检查。根据身高体重计算体重指数（BMI）。、实验室检查：血常规、空腹血糖和血脂、肝功能、肾功能，宫颈细胞学检查。、辅助检查：盆腔B超了解子宫内膜厚度及子宫、卵巢有无病变；乳房B超或钼靶照相，了解乳腺情况；酌情进行骨密度测定。绝经期妇女的初评内容绝经期妇女随访及管理内容绝经期妇女随访及管理内容、对HRT的妇女进行随访管理的目的是评估HRT的疗效和可能出现的不良反应，并再次评估适应证、禁忌证和慎用情况。、开始HRT后，可于13个月复诊，以后随诊间隔可为36月，1年后的随诊
7、间隔可为612个月。若出现异常的阴道流血或其他不良反应，应随时复诊。、每次复诊须仔细询问病史，及其他相关问题。、推荐每年1次体格检查：如血压、体重、身高、乳腺及妇科检查等。、推荐每年1次辅助检查：如盆腔B超、血糖、血脂及肝肾功能检查，乳房B超或钼靶照相；每35年一次骨密度测定。根据患者情况，可酌情调整检查频率。 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时HRT用药剂量和持续时间1.应用HRT时，应个体化用药，且应在综合考虑治疗目的和危险性的前提下，使用能达到治疗目标的最低有效剂量；2.没有必要限制HRT的期限。应用HRT应至少每年进行一次
8、个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否长期应用，只要在益处大于害处时，可继续给予HRT；3.应考虑应用较现有标准用法更低的剂量，比如每日口服结合雌激素或0.51mg戊酸雌二醇、替勃龙1.25 mg、经皮每日释放25g 17-雌二醇、或等量制剂。绝经过渡期和绝经后妇女HRT的常用药物及用法 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时1.对于有子宫的妇女，给予雌激素会增加子宫内膜癌发生危险性，雌激素的致癌危险随剂量加大和治疗持续时间延长而增加；2.绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护子宫内膜；3.对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素；4.在雌
9、激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予孕激素不短于1014天；5.使用含孕激素宫内节育器或证实不添加孕激素的超低剂量雌激素治疗的安全性资料尚不充分。添加孕激素的原则常用药物及其特点1. 雌激素的选用是激素补充疗法的中心。国内目前用于HRT的常用雌激素药物有：1）口服途径 天然：结合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg）；戊酸雌二醇片（补佳乐，每片1mg）。合成：尼尔雌醇片（国产，维尼安，每片1mg、2mg和5mg）。推荐应用天然雌激素。 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时常用药物及其特点孕激素：1）天然：微粒化黄体酮（琪宁，100mg/粒；益马欣，5
10、0mg/粒），均为国产品。2）合成：孕酮和17羟孕酮衍生产物：有较强的抗雌激素作用，无明显雄激素活性。包括最接近天然孕酮的地屈孕酮(达芙通，每片10mg)；较接近天然孕酮的醋甲羟孕酮(国产，安宫黄体酮，每片2mg)；甲地孕酮（国产，妇宁片，每片1mg）。研究提示，微粒化黄体酮或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与合成孕酮相比，治疗至少4年，也许甚至8年都不会增加乳腺癌风险，或者可以降低风险。因此建议使用天然孕酮或接近天然孕酮的孕激素。 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时复方制剂目前国内有三种复方制剂，连续联合制剂的商品名：、倍美罗，每盒28片，每片含结合雌激素0.3mg和醋酸甲羟
11、孕酮1.5mg；、雌、孕激素周期序贯制剂商品名分别为克龄蒙和芬吗通：克龄蒙由11片戊酸雌二醇（2mg/片）和10片戊酸雌二醇（2mg/片）加醋酸环丙孕酮（1mg/片）组成，芬吗通由14片17雌二醇（1mg/片）和14片17雌二醇（1mg/片）加地屈孕酮（10mg/片）组成。复方制剂的优点是患者服用比较方便。、7-甲基异炔诺酮 替勃龙，2.5mg/片，商品名：利维爱（进口），紫竹爱维（国产）。该药在体内的作用具有雌、孕和雄激素三种活性。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素。 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时 HRT的常用方法1.
12、单用孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。2. 单用雌激素：适用于已切除子宫的妇女。3. 联合应用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。1）序贯联合：模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素1014天。又分周期性和连续性，前者每周期停用雌孕激素57日；后者连续应用雌激素。2）联合并用：每日均联合应用雌、孕激素，亦分为周期性（每周期停用药57日）和连续性（每日都用，不停顿）。在序贯法及周期联合法方案中常有周期性出血，也称为预期计划性出血，该方案适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有月经
13、样出血的绝经后妇女，但是在实施早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的6个月以内。 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时 剂量和具体用法：原则上选用最低的有效剂量【单纯雌激素治疗】适用于无子宫的患者，例如：结合雌激素日或戊酸雌二醇2mg/日，连续应用。【周期序贯】例如：周期应用克龄蒙或芬吗通；或结合雌激素日或戊酸雌二醇1mg2mg/日，连用2128天，后1014天加用安宫黄体酮4mg6mg/日或地屈孕酮10mg/日或微粒化黄体酮胶丸100mg300mg/日，停药27天后再开始新一周期。【连续序贯】例如：结合雌激素日或戊酸雌二醇1mg日，不间断，间隔2周服用2周安宫黄体酮
14、4mg6mg/日或地屈孕酮10mg/日或微粒化黄体酮胶丸100mg300mg/日。【连续联合】例如：连续应用倍美罗；或结合雌激素日或戊酸雌二醇日，加用安宫黄体酮1mg3mg/日或地屈孕酮5mg/日或微粒化黄体酮胶丸100mg/日。【替勃龙】一般用法为日，连续应用。 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时绝经过渡期HRT的应用、绝经过渡期是指开始出现卵巢功能衰退的表现到最后一次月经的一段时间，此期妇女易出现月经紊乱。2.绝经过渡期首先缺乏的是孕激素，而雌激素呈波动性下降。3.绝经过渡期激素补充治疗以孕激素补充为主，可周期使用，每月1014天，如每日微粒化黄体酮200mg300mg、地屈孕酮10mg20mg或醋酸甲羟孕酮4mg6mg；如果绝经症状仍不能缓解，可根据患者雌激素缺乏症状的严重程度和补充雌激素后的反应，在补充孕激素的基础上酌情个体化添加最低有效剂量雌激素，一般用雌孕激素周期序贯方案；如果有避孕需求，且无禁忌证，亦可采用低剂量复方口服避孕药。4.绝经过渡期月经紊乱，特别是单用孕激素不能很好控制周期的妇女，要注意子宫内膜病变的可能。 美丽讲座，美丽讲座，卵巢保养进行时卵巢保养进行时
