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1、药学部门在药学部门在临床药师临床药师培培养中的作用养中的作用广州南方医院广州南方医院 刘世霆刘世霆20072007年年1111月月内内 容容n动力：外部因素，内在因素动力：外部因素，内在因素n困难：教育背景，工作定位困难：教育背景，工作定位n建立临床药学团队的必要性建立临床药学团队的必要性n临床药师培养临床药师培养n面向医院的药学推广面向医院的药学推广外部因素外部因素n医疗卫生事业不仅是技术，而且被提升到政治层面。是创造和谐社会的保证。n医疗卫生事业没有一个强有力的主导部门，相关的卫生、药监、社保及发改委为争夺各自的利益互相牵制、互相推诿。n各种对立政策争相出台：医药分家；收支两条线；药品招标
2、；顺加作价；医疗服务价格调整。外部因素外部因素n医院的药品差价由大于医院的药品差价由大于30到小于到小于15，在不久的将来减少至零。，在不久的将来减少至零。n药品的安全性成为一个社会焦点。n医疗风险。n医保覆盖面扩大，单病种收费的逐步实施。内在因素内在因素n医院药剂科工作内容改变医院药剂科工作内容改变 生产、调剂部门萎缩，人员面临再分配生产、调剂部门萎缩，人员面临再分配n医院追求利润率的行为医院追求利润率的行为 改变医疗和管理模式，分离或外包非业务改变医疗和管理模式，分离或外包非业务部门已经成为趋势部门已经成为趋势 2000年台湾长庚医院管理中心主任北京授年台湾长庚医院管理中心主任北京授课课内
3、在因素内在因素n药师在医院的地位取决于其为临床服务药师在医院的地位取决于其为临床服务的能力和效果的能力和效果n药师必须更好地为临床医疗服务，药师药师必须更好地为临床医疗服务，药师必须成为临床治疗团队的一员必须成为临床治疗团队的一员n药师必须成为药物治疗专家困困 难难n医院药师 临床药师 教育背景教育背景 沟通能力和技巧沟通能力和技巧 工作定位：个人及单位工作定位：个人及单位建立临床药学团队的必要性建立临床药学团队的必要性 药师对临床介入的程度药师对临床介入的程度n处方调配处方调配n处方、医嘱点评处方、医嘱点评n与医生共同决定用药方案与医生共同决定用药方案建立临床药学团队的必要性建立临床药学团队
4、的必要性 临床药学的工作范围临床药学的工作范围n专科查房n非专科性定点查房n参与临床会诊n重点病例查房n药物浓度监测药物浓度监测n药物不良反应监察药物不良反应监察n药学咨询药学咨询 建立临床药学团队的必要性建立临床药学团队的必要性团队的支撑，有助于建立和维持团队的支撑，有助于建立和维持临床药师致力于合理用药的信念。临床药师致力于合理用药的信念。临床药师培养临床药师培养n人员的选择人员的选择n培养的目标培养的目标n培养的方法培养的方法临床药师培养临床药师培养 人员的选择人员的选择 培养现有人员还是引进培养现有人员还是引进 教育背景教育背景 沟通能力沟通能力n培养目标培养目标 在不同阶段，有不同目
5、标在不同阶段，有不同目标 处方、医嘱点评处方、医嘱点评 与医生共同决定用药方案与医生共同决定用药方案临床药师培养临床药师培养n从处方、医嘱点评工作开从处方、医嘱点评工作开始，再逐步进入到临床始，再逐步进入到临床n培养临床知识和技能培养临床知识和技能n在实践中培养临床药师在实践中培养临床药师n培养沟通能力和技巧培养沟通能力和技巧临床药师培养方法临床药师培养方法处方、医嘱点评处方、医嘱点评n医院药师职业风险医院药师职业风险n熟悉临床用药模式熟悉临床用药模式n提高医院药事管理水平提高医院药事管理水平处方、医嘱点评处方、医嘱点评n措施：措施：n抗感染用药分线目录抗感染用药分线目录n处方点评和公示制度处
6、方点评和公示制度n考核体系考核体系n医嘱动态监控：于临床科室面对面反馈医嘱动态监控：于临床科室面对面反馈n成效：成效：n门诊平均处方从门诊平均处方从20072007年年1 1月月140140下降为下降为6 6月份月份115115n明显不合理用药处方数量大幅度减少；不合格处方性质发生改明显不合理用药处方数量大幅度减少；不合格处方性质发生改变变 处方、医嘱点评处方、医嘱点评n皮肤科两个皮肤科两个H1H1受体拮抗剂（氯雷他定开瑞坦受体拮抗剂（氯雷他定开瑞坦和咪唑斯汀皿治林）同时使用和咪唑斯汀皿治林）同时使用n医生解释：国内行业普遍现象医生解释：国内行业普遍现象n临床药师理由：两个临床药师理由：两个H
7、1H1受体拮抗剂同时，因作受体拮抗剂同时，因作用机制相同，会互相竞争作用靶位，影响疗效，用机制相同，会互相竞争作用靶位，影响疗效，且增加不良反应。且增加不良反应。n结果：医生逐渐接受，合用现象大幅度减少结果：医生逐渐接受，合用现象大幅度减少培养临床知识和技能培养临床知识和技能n方式：方式：与医生共同查房和药师查房相结合与医生共同查房和药师查房相结合重点在于观察给药过程以及患者对重点在于观察给药过程以及患者对药物的反应药物的反应n关于临床理论和技能学习方式关于临床理论和技能学习方式: 临床药师能够讲师的由药师讲，其他临床药师能够讲师的由药师讲，其他由医师讲授，以床前授课为主。由医师讲授，以床前授
8、课为主。培养临床知识和技能培养临床知识和技能 病理生理学病理生理学n与选定的与选定的5种疾病相关的主要系统的疾病种疾病相关的主要系统的疾病在发生、发展过程中可能出现一些常见在发生、发展过程中可能出现一些常见而共同的病理过程（如：心力衰竭、呼而共同的病理过程（如：心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭）吸衰竭、肾功能衰竭）n综合症的病理生理学基础知识（如：缺综合症的病理生理学基础知识（如：缺氧、发热、炎症、水、电解质、酸碱平氧、发热、炎症、水、电解质、酸碱平衡紊乱、休克、弥散性血管内凝血）衡紊乱、休克、弥散性血管内凝血）培养临床知识和技能培养临床知识和技能u胸部解剖学胸部解剖学n胸部胸部X线诊断线诊断n
9、胸部胸部CTn心、肺功能体检心、肺功能体检培养临床知识和技能培养临床知识和技能培养临床知识和技能培养临床知识和技能n凯捷舒（卡介菌多糖）引起的局部脓肿免疫调节剂，增强免疫功能，凯捷舒（卡介菌多糖）引起的局部脓肿免疫调节剂，增强免疫功能，用于皮肤科各种病毒性软疣的治疗用于皮肤科各种病毒性软疣的治疗 n回顾：回顾： 一个投诉：一女性患者使用凯捷舒一个投诉：一女性患者使用凯捷舒2 2周后，臀部脓肿，在东莞周后，臀部脓肿，在东莞住院治疗诊断为住院治疗诊断为“结核性脓肿结核性脓肿”，索赔，索赔3 3万。万。n临床床药师调查分析：分析：该药偶见红肿、结节，热敷后一周内可自然消退。偶见红肿、结节，热敷后一周
10、内可自然消退。引起引起“结核性脓肿结核性脓肿”，可能性不大，脓肿性质待查一例门诊退药：使，可能性不大，脓肿性质待查一例门诊退药：使用后臀部脓肿，临床药师建议外科处理后好转，引起警戒，可能与药用后臀部脓肿，临床药师建议外科处理后好转，引起警戒，可能与药物质量有关物质量有关n又一例投诉：使用后臀部脓肿，反复在外院烧伤科、整形科治疗不愈，又一例投诉：使用后臀部脓肿，反复在外院烧伤科、整形科治疗不愈，临床药师建议普外科切开，发现皮肤下两部位脓肿，皮下形成漏窦，临床药师建议普外科切开，发现皮肤下两部位脓肿，皮下形成漏窦，治疗后跟踪两月后痊愈治疗后跟踪两月后痊愈n临床药师的决策：经判断为凯捷舒引起的新的严
11、重的不良反应，普外临床药师的决策：经判断为凯捷舒引起的新的严重的不良反应，普外科医生回忆起还有类似几起病例。遂报省药监局，报医务处，停止使科医生回忆起还有类似几起病例。遂报省药监局，报医务处，停止使用。用。3 3个月后国家药监局停此药。个月后国家药监局停此药。培养临床知识和技能培养临床知识和技能n讨论：临床药师关注的是患者和药品，讨论：临床药师关注的是患者和药品，不仅从专业上，还从药事法规的角度判不仅从专业上，还从药事法规的角度判断临床问题。临床药师的参与对医疗是断临床问题。临床药师的参与对医疗是个重要补充，可以有效弥补医生视野的个重要补充，可以有效弥补医生视野的空白，将医生、患者、药品有机的
12、结合空白，将医生、患者、药品有机的结合起来，及时将药品问题反馈给医生，提起来，及时将药品问题反馈给医生，提高医疗质量。所以临床药师服务于临床，高医疗质量。所以临床药师服务于临床，保证医院的利益，有助于解决纠纷保证医院的利益，有助于解决纠纷培养临床知识和技能培养临床知识和技能临床药师会诊临床药师会诊病例：患者，男，病例：患者，男，3131岁，因发热、咽痛、咳嗽岁，因发热、咽痛、咳嗽3 3天入院，天入院，2 2年前因慢年前因慢性肾功能不全行肾移植术，术后出现慢性排斥，半年前开始规律血性肾功能不全行肾移植术，术后出现慢性排斥，半年前开始规律血透，透，3 3次次/ /周。血常规：周。血常规：WBC16
13、.6G/LWBC16.6G/L，胸片：右下肺炎，右侧少量胸，胸片：右下肺炎，右侧少量胸腔积液。痰培养：斯氏假单胞菌，对哌拉西林腔积液。痰培养：斯氏假单胞菌，对哌拉西林/ /舒巴坦敏感；巨细舒巴坦敏感；巨细胞病毒抗原、抗体（胞病毒抗原、抗体（IgMIgM、IgGIgG）均阳性。）均阳性。 医师用哌拉西林医师用哌拉西林/ /舒巴坦舒巴坦4.5g VD 1/4.5g VD 1/日，更昔洛韦日，更昔洛韦0.25 VD 0.25 VD 1/12h1/12h。患者白细胞下降明显，为。患者白细胞下降明显，为2.8G/L2.8G/L 会诊：进一步治疗方案，会诊：进一步治疗方案，WBCWBC下降原因？下降原因？
14、培养临床知识和技能培养临床知识和技能临床药师会诊建议：临床药师会诊建议：1 1、患者肾功能衰竭进行血透，哌拉西林、患者肾功能衰竭进行血透，哌拉西林/ /舒巴坦应调整剂舒巴坦应调整剂量为量为3.0g VD 2/3.0g VD 2/日，透析后补充日，透析后补充1.5g 1.5g 2 2、WBCWBC下降临床医生认为原因复杂，临床药师认为药物性下降临床医生认为原因复杂，临床药师认为药物性引起的可能性大，建议将更昔洛韦改为引起的可能性大，建议将更昔洛韦改为0.06 VD 0.06 VD 3/ 3/周周结果：患者用药结果：患者用药1 1周、周、2 2周后复查胸片都提示肺炎较前吸收好周后复查胸片都提示肺炎
15、较前吸收好 转，复查巨细胞病毒抗原阴性，痰培养阴性，转，复查巨细胞病毒抗原阴性，痰培养阴性， WBC5.8G/LWBC5.8G/L。培养临床知识和技能培养临床知识和技能n讨论：临床药师从专业知识角度上，侧重讨论：临床药师从专业知识角度上，侧重点在药物相关治疗，可帮助医生及时调整点在药物相关治疗，可帮助医生及时调整处方，在治疗前和治疗过程中进行干预，处方，在治疗前和治疗过程中进行干预，减少药物引起的不良作用减少药物引起的不良作用n消化科主任邀请我们到科室点评，临消化科主任邀请我们到科室点评，临床药师直接指出治疗中的不妥之处，床药师直接指出治疗中的不妥之处，招致医生的反弹。招致医生的反弹。培养沟通
16、能力和技巧培养沟通能力和技巧培养沟通能力和技巧培养沟通能力和技巧n30%：说话的态度：说话的态度n50%：与沟通对象的关系：与沟通对象的关系n20%：说话的内容：说话的内容n我们往往过分关注于内容，而忽略交流我们往往过分关注于内容，而忽略交流的对象。的对象。n我们所做的是事后的点评，依据的是理我们所做的是事后的点评，依据的是理论，仅仅是一种可能。论，仅仅是一种可能。n要树立临床治疗团队的观念，在任何时要树立临床治疗团队的观念，在任何时候都不能忘记这一点。候都不能忘记这一点。培养沟通能力和技巧培养沟通能力和技巧n临床药师的职能作用临床药师的职能作用n临床用药教育临床用药教育面向医院的药学推广面向
17、医院的药学推广n根据临床科室对药物的意见及时更根据临床科室对药物的意见及时更换药品换药品n根据药品使用中发生的情况制订医根据药品使用中发生的情况制订医院的用药指引：院的用药指引：碘造影剂碘造影剂临床药师的职能作用临床药师的职能作用临床药师的职能作用临床药师的职能作用n有效性有效性n安全性安全性 对个体对个体n费用费用n对药品进行全面的衡量，采对药品进行全面的衡量，采取对医院未来最有利的药品取对医院未来最有利的药品政策：政策：三代头孢、碳青霉烯系列、肠外营养三代头孢、碳青霉烯系列、肠外营养临床用药教育临床用药教育n临床药师要努力了解临床，同时也要让临临床药师要努力了解临床，同时也要让临床医生了解
18、临床药师。床医生了解临床药师。n及时发现临床上对合理用药感兴趣的医学及时发现临床上对合理用药感兴趣的医学专家，使之介入到合理用药工作中。专家，使之介入到合理用药工作中。n利用一切可以利用的机会对临床医生进行利用一切可以利用的机会对临床医生进行用药教育。用药教育。 医院周会，进修生、研究生和新聘人员的岗前培训。医院周会，进修生、研究生和新聘人员的岗前培训。临床用药教育临床用药教育n头孢哌酮导致严重胃出血头孢哌酮导致严重胃出血n患者：男，患者：男，52，椎管脓肿伴不全瘫。，椎管脓肿伴不全瘫。n核磁确定脓肿部位，胃镜正常。核磁确定脓肿部位，胃镜正常。n白细胞：白细胞：11109/L，凝血酶时间正常凝血酶时间正常(12.8s)。n头孢哌酮钠头孢哌酮钠 4g，bid. 静滴。手术日开始使用。静滴。手术日开始使用。n用药一周后，胃管内出现新鲜血。出血第二天凝血酶时间用药一周后，胃管内出现新鲜血。出血第二天凝血酶时间58.4s。使用止血敏、止血芳酸、洛赛克、凝血酶等治疗。使用止血敏、止血芳酸、洛赛克、凝血酶等治疗。输血输血2400ml。n头孢哌酮钠共使用头孢哌酮钠共使用15天，才改为头孢他定和万古霉素。天，才改为头孢他定和万古霉素。n改药改药3天后，患者死于成人呼吸窘迫综合症。天后，患者死于成人呼吸窘迫综合症。
