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1、腹膜透析治疗1腹膜透析的原理及适应症1腹膜透析治疗的临床应用腹膜透析治疗的临床应用2腹膜透析充分性的评估腹膜透析充分性的评估3腹膜透析相关并发症及处理腹膜透析相关并发症及处理42腹膜透析的原理腹膜透析的原理腹膜透析是利用腹膜作为透析腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，腹膜，向腹腔内注入透析液，腹膜一侧毛细血管内血浆和另一膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其侧腹腔内透析液借助其溶质浓溶质浓度梯度和渗透梯度度梯度和渗透梯度，通过，通过弥散弥散对流和超滤对流和超滤的原理，以清除机的原理，以清除机体内潴留的代谢废物和过多的体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补充所水分
2、，同时通过透析液补充所必需的物质。必需的物质。3腹膜透析的适应症腹膜透析的适应症腹膜透析主要适应于慢性肾衰患者，尤其是：v大于65岁的老年人v原有心血管疾病或心血管不稳定的患者v糖尿病患者v儿童v反复造瘘失败v有明显出血倾向者v无条件性血液透析治疗的肾衰患者4腹膜透析的禁忌症腹膜透析的禁忌症v已证实的腹膜功能丧失和腹腔感染或肿瘤所致腹膜广泛粘连或纤维化，减少了透析面积，限制了腹膜透析液流量v腹壁广泛感染、广泛严重的皮肤病或腹壁大面积烧伤，无法置入腹膜透析管v患者精神或生理异常使其无法独立进行腹膜透析v椎间盘疾病、严重肺功能不全、严重营养不良、高度腹水、极度肥胖等5腹透转为血透的适应证1、持续无
3、法达到Kt/V，但无血透禁忌证2、溶质清除或脱水不足3、严重无法控制的高甘油三酯血症4、频繁发生腹膜炎或其他并发症5、出现腹透的技术故障6、调整处方后仍无法改善的严重营养不良6腹膜透析的原理及适应症1腹膜透析治疗的临床应用腹膜透析治疗的临床应用2腹膜透析充分性的评估腹膜透析充分性的评估3腹膜透析相关并发症及处理腹膜透析相关并发症及处理47腹膜透析导管腹膜透析导管l直形和卷曲的Tenckhoff 腹膜透析导管（应用最广泛)lTWH腹膜透析导管l鹅颈管l柱盘导管l囊状导管Tenckhoff导管示意图8腹膜透析导管腹膜透析导管1、腹外段；2、2涤纶套之间的皮下段；3、腹内段导管植入原则导管植入原则l
4、避开腹壁的大血管l导管的第1个袖套应植入腹壁肌肉内l导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝l避免隧道口的方向朝上l置管点首选左半腹部9腹膜透析的临床应用腹膜透析的临床应用v腹膜透析方法：间歇性腹膜透析、持续性非卧床腹膜透析、持续循环腹膜透析、夜间间歇性腹膜透析、潮式腹膜透析等。v透析液种类：葡萄糖腹透液、多聚葡萄糖腹透液、氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液等10腹膜透析的临床应用腹膜透析的临床应用v持续非卧床腹膜透析。常规CAPD每天交换透析液4-5升，每次使用透析液2-3L，日间透析液留腹时间为4-5小时，晚上为10-12小时。v葡萄糖腹透液以葡萄糖为渗透剂，葡萄糖浓度常有1.5%、2.5%、4.25
5、% 3种。缓冲液以碳酸氢盐或乳酸盐/碳酸氢盐混合物为缓冲液。11腹膜透析的临床应用腹膜透析的临床应用v处方调整的变量：v开始的透析处方应该根据患者的体表面积（BSA）和残余肾功能（RRF）进行设定。 2424小时总灌注量小时总灌注量 每次交换的灌注量每次交换的灌注量每个周期透析液存留时间每个周期透析液存留时间 交换次数交换次数 葡萄糖浓度葡萄糖浓度12腹膜透析的临床应用腹膜透析的临床应用v透析剂量包括24小时总灌注量和每次交换的灌注量。 透析剂量（透析剂量（L L）= =（5.6-0.245.6-0.24RRFRRF）BSABSA； 体表面积（体表面积（BSABSA）和残余肾功能（）和残余肾功
6、能（RRFRRF）v每周期透析液存留时间 根据透析方式、透析是否充分、超根据透析方式、透析是否充分、超滤量等因素决定滤量等因素决定。v交换次数 根据透析方式、超滤效果、透析充分性等决定。根据透析方式、超滤效果、透析充分性等决定。v葡萄糖浓度 超滤量的多少与透析液含糖量，透析周期时间的长超滤量的多少与透析液含糖量，透析周期时间的长短，透析液入量的多少等因素有关。短，透析液入量的多少等因素有关。13腹膜透析的临床应用腹膜透析的临床应用v增加灌注量v增加交换次数 v提高葡萄糖浓度提高腹膜清除率提高腹膜清除率14腹膜透析的原理及适应症1腹膜透析治疗方法腹膜透析治疗方法2腹膜透析充分性的评估腹膜透析充分
7、性的评估3腹膜透析相关并发症及处理腹膜透析相关并发症及处理415透析充分的评估透析充分的评估无恶心、呕吐、失眠、不安腿等毒素蓄积症状无高血压、心衰、浮肿等水分蓄积症状营养状况良好酸碱、电解质平衡，钙磷代谢平衡贫血是否纠正临床表现临床表现16透析充分的评估透析充分的评估v小分子溶质的总的清除率Kt/VKt/V不应小于1.7v腹膜平衡试验（PETPET）是根据腹膜对肌酐和葡萄糖在4小时的D/P值（腹透液与血液中的浓度比值）来评价腹膜对各溶质的清除能力，可作为调整透析方案的重要依据。透析2-4周后行PET试验。实验室检查实验室检查17腹膜透析的原理及适应症1腹膜透析治疗方法腹膜透析治疗方法2腹膜透析
8、充分性的评估腹膜透析充分性的评估3腹膜透析相关并发症及处理腹膜透析相关并发症及处理418腹透导管相关并发症腹透导管相关并发症Qu管周渗漏原因： 荷包缝合失败， 伤口愈合延迟 腹中线置管易患人群： 老年患者 糖尿病患者 长期应用类固醇药物 有置管史Au延迟腹膜透析 暂停腹膜透析 原位修补 重新置管 19腹透导管相关并发症腹透导管相关并发症Qv出血 主要部位 隧道出口处 手术切口 腹腔内 原因 止血不彻底 尿毒症出血倾向 基础疾病 隧道口过大Av结扎止血 局部加压包扎 有自限性 控制血压20腹透导管相关并发症腹透导管相关并发症Qw透析管移位 原因： 透析管放置不当 大网膜包裹 肠胀气Aw检查是否大
9、网膜包裹 一般不主张在X线下硬导丝插入腹透管内进行复位，易引起伤口裂开、渗漏、感染。 手术重插，腹腔镜复位21腹透导管相关并发症腹透导管相关并发症Qx透析液引流不畅 原因： 功能性引流不畅 大网膜包裹 纤维块或血块阻塞 输液管受压 透析管移位 皮下隧道内透析管扭曲 腹壁过于松弛Ax冲洗导管，使用肝素或尿激酶（1WU溶于20ml生理盐水注入透析管30-60分钟后吸出。 手术松解、复位22腹透导管相关并发症腹透导管相关并发症Qy出口处感染z隧道口涤纶套外露入液时引致疼痛不适|置位不当，内脏穿破， 切口疝Ay抗感染z拔管后重插减慢进液，置入曲管|手术修补23腹透液及透析方法相关并发症腹透液及透析方法
10、相关并发症v疝 病因：腹内压力增高，腹壁强度减弱，置管手术 的影响。v腹壁及外生殖器水肿 病因：透析液渗漏 应经旁正中切口置管，深部双荷包缝合v胸水 病因：先天性胸腹交通；体内水分过多；特发性尿毒症性胸水24腹透液及透析方法相关并发症腹透液及透析方法相关并发症v血性腹膜透出液 病因：手术损伤、皮下隧道宽松、凝血障碍等。 处理：使用止血药，加强透析，避免使用肝素等v呼吸功能不全v腰背痛25腹透透析相关性腹膜炎腹透透析相关性腹膜炎v细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、化学性腹膜炎v临床表现：腹膜透出液变浊-最早最常见 持续性腹痛 呈局限性或广泛性 一向通畅的透析管突然梗阻 腹胀、胃肠功能障碍、发热v实验室
11、检查：透出液白细胞数超过1108/L； 透析液离心浓缩培养 26腹透透析相关性腹膜炎腹透透析相关性腹膜炎v处理：立即留取透出液作常规和细菌学检查用1.5%葡萄糖透析液1000-2000ml，每升中加肝素1000U输入腹腔内后，不停留即放出w选用抗生素 经验：选用头孢1代和头孢3代各1g。加入1.5%腹膜透析液2000ml中，留腹过夜，每日1次。 27腹膜功能衰竭腹膜功能衰竭v超滤失败： 临床表现：血压升高、水肿，需要高张葡萄糖透析液的使用。 溶质清除失败的表现：血肌酐升高，贫血恶化，食欲下降，恶心，呕吐，昏睡，失眠。 28腹透透析导管拔除的指征腹透透析导管拔除的指征v腹膜透析导管相关性技术失败v超滤失败需转血液透析v难治性、反复发作性腹膜炎v真菌性、结核性腹膜炎v难治性隧道相关性感染或难以愈合的出口处严重感染v肾移植术后v脱离透析 2930
