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1、直肠癌放射治疗靶区勾画靶体积的定义n nICRU Report #50: Prescribing, Recording and ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)Reporting Photon Beam Therapy(2003)Gross target volumeClinical target volumePlanning target volumeIrradiated volume临床靶体积（Clinical target volume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能
2、侵及的范围n n外科标本病理学的研究n n临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）February 26, 2001February 26, 20011111如何勾画CTVn n解剖n n肿瘤生物学行为n n肿瘤复发的规律n n影像参照2D靶区CTV直肠解剖n n直肠长约直肠长约121215cm15cm，上平第，上平第3 3骶椎接乙状结肠，下骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管穿盆膈延伸为肛管解剖n n直肠上直肠上直肠上直肠上1/31/31/31/3前面和两侧有腹膜覆盖，中前面和两侧有腹膜覆盖，中前面和两侧有腹膜覆盖，中前面和两侧有腹膜覆盖，中1/31/31/31/3前面有腹膜，并向前面有腹膜，并
3、向前面有腹膜，并向前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/31/31/31/3无腹膜覆无腹膜覆无腹膜覆无腹膜覆盖，解剖决定了上盖，解剖决定了上盖，解剖决定了上盖，解剖决定了上1/31/31/31/3复发率低（复发率低（复发率低（复发率低（9 9 9 9 ），而中下段复发），而中下段复发），而中下段复发），而中下段复发率高（率高（率高（率高（30303030）直肠系膜n n直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管
4、、淋巴直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织和脂肪组织和脂肪组织和脂肪组织 直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布，直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布，彼此间有吻合。直肠上动脉（彼此间有吻合。直肠上动脉（superior rectal artery）为肠系膜下动脉的直接延续；行于乙状结）为肠系膜下动脉的直接延续；行于乙状结肠和系膜根内，经骶骨岬左前方下降至第肠和系膜根内，经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度骶椎高度分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行，分支分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行，分支前与乙状结肠动脉之
5、间有吻合，分布于直肠。直肠前与乙状结肠动脉之间有吻合，分布于直肠。直肠下动脉（下动脉（inferior rectal artery）多起自髂内动脉前）多起自髂内动脉前干，经直肠侧韧带进入直肠下部，主要分布于直肠。干，经直肠侧韧带进入直肠下部，主要分布于直肠。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁 直肠血供直肠淋巴引流上、中、下三组上、中、下三组上、中、下三组上、中、下三组n n上组：沿直肠上血管上行，注上组：沿直肠上血管上行，注上组：沿直肠上血管上行，注上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋入直肠上淋巴结和肠系膜下淋入直肠上淋巴结和肠系膜
6、下淋入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结巴结巴结巴结n n中组：向两侧延盆膈肌内侧，中组：向两侧延盆膈肌内侧，中组：向两侧延盆膈肌内侧，中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内经侧韧带内淋巴结扩散至髂内经侧韧带内淋巴结扩散至髂内经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行淋巴结行淋巴结行淋巴结行n n下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结窝内淋巴结向上达骼内淋巴结窝内淋巴结向上达骼内淋巴结窝内淋巴结向上达骼内淋巴结n n少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结
7、直肠癌生物学行为特点 直肠癌局部浸润规律n n沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘较少超过癌肿边缘较少超过癌肿边缘较少超过癌肿边缘2 2 2 23 3 3 3公分。公分。公分。公分。n n沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/41/41/41/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间周，浸润一周约需一年半至二年的时间周，浸润一周约需一年
8、半至二年的时间周，浸润一周约需一年半至二年的时间 上下浸润超过上下浸润超过2.5cm2.5cm几率几率2.5%2.5%n n腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方n n反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧可向两侧可向两侧可向两侧n n只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向只有在向上的淋巴引流被阻塞时，
9、才逆转向下下下下 直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律直肠淋巴结分区n nMLNMLNMLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结n nULNULNULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结结结结n nLLNLLNLLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 n nELNELNELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结：髂外淋巴结：髂外淋巴结n nILNILNILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结：
10、腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结MLN：直肠系膜淋巴结ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMALLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结ELNILN：腹股沟淋巴结ILN山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院20052005年年年年1 1月到月到月到月到20092009年年年年9 9月月月月191191例直肠癌例直肠癌例直肠癌例直肠癌的常见复发部位的常见复发部位的常见复发部位的常见复发部位THANK YOUSUCCESS2024/7/252024/7/253939可编辑可编辑CI髂总淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结上界上界上界上界下界下界下界下界前界前界前界前界 后界后界
11、后界后界外侧界外侧界外侧界外侧界髂总髂总髂总髂总主动脉分叉或主动脉分叉或主动脉分叉或主动脉分叉或腰腰腰腰4 4 4 45 5 5 5间隙间隙间隙间隙髂总动髂总动髂总动髂总动脉分叉脉分叉脉分叉脉分叉动静脉动静脉动静脉动静脉前前前前7mm7mm7mm7mmL5L5L5L5椎体和骶岬椎体和骶岬椎体和骶岬椎体和骶岬（包括腰大肌与（包括腰大肌与（包括腰大肌与（包括腰大肌与椎体旁间隙）椎体旁间隙）椎体旁间隙）椎体旁间隙）动静脉旁动静脉旁动静脉旁动静脉旁7mm7mm7mm7mm（腰大肌）（腰大肌）（腰大肌）（腰大肌）淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结上界上界上界上界下界下界下界下界前界前界前界前界后界后界后界后界外侧
12、界外侧界外侧界外侧界内侧界内侧界内侧界内侧界髂外髂外髂外髂外髂总髂总髂总髂总分叉分叉分叉分叉股骨头股骨头股骨头股骨头上缘上缘上缘上缘动静脉动静脉动静脉动静脉前前前前7mm7mm7mm7mm动静脉后动静脉后动静脉后动静脉后7mm7mm7mm7mm（连接到（连接到（连接到（连接到闭孔区域）闭孔区域）闭孔区域）闭孔区域）动静脉外动静脉外动静脉外动静脉外7mm7mm7mm7mm（腰大肌（腰大肌（腰大肌（腰大肌或髂肌）或髂肌）或髂肌）或髂肌）动静脉动静脉动静脉动静脉内内内内7mm7mm7mm7mm髂外淋巴结左左髂内内动脉脉总动脉脉右右髂外外动脉脉II淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结上界上界上界上界下界下界下界下
13、界前界前界前界前界后界后界后界后界外侧界外侧界外侧界外侧界内侧界内侧界内侧界内侧界髂内髂内髂内髂内髂总髂总髂总髂总分叉分叉分叉分叉尾骨肌尾骨肌尾骨肌尾骨肌上缘或上缘或上缘或上缘或坐骨棘坐骨棘坐骨棘坐骨棘髂外淋髂外淋髂外淋髂外淋巴结后巴结后巴结后巴结后界界界界上：骶岬翼上：骶岬翼上：骶岬翼上：骶岬翼中下：梨状肌或中下：梨状肌或中下：梨状肌或中下：梨状肌或臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘上：腰大肌、上：腰大肌、上：腰大肌、上：腰大肌、髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关节外侧缘节外侧缘节外侧缘节外侧缘动静脉动静脉动静脉动静脉内内内内7mm7mm7mm7mm髂内淋
14、巴结IIEI梨状肌梨状肌Obt坐骨棘坐骨棘IngII淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结上界上界上界上界下界下界下界下界前界前界前界前界后界后界后界后界外侧界外侧界外侧界外侧界内侧界内侧界内侧界内侧界闭孔闭孔闭孔闭孔骶髂关节骶髂关节骶髂关节骶髂关节的下界的下界的下界的下界（连接髂（连接髂（连接髂（连接髂内区）内区）内区）内区）闭孔上部闭孔上部闭孔上部闭孔上部分（股骨分（股骨分（股骨分（股骨颈上缘）颈上缘）颈上缘）颈上缘）上中：上中：上中：上中：连接髂连接髂连接髂连接髂外区外区外区外区下：耻下：耻下：耻下：耻骨后缘骨后缘骨后缘骨后缘上中：连上中：连上中：连上中：连接髂内接髂内接髂内接髂内下：闭孔下：闭孔下：
15、闭孔下：闭孔内肌后缘内肌后缘内肌后缘内肌后缘闭孔内肌、闭孔内肌、闭孔内肌、闭孔内肌、髂肌、腰髂肌、腰髂肌、腰髂肌、腰大肌或髂大肌或髂大肌或髂大肌或髂骨骨骨骨膀胱、膀胱、膀胱、膀胱、子宫或子宫或子宫或子宫或小肠小肠小肠小肠闭孔淋巴结EIIIObt淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结上界上界上界上界下界下界下界下界前界前界前界前界后界后界后界后界外侧界外侧界外侧界外侧界骶前骶前骶前骶前髂总分叉髂总分叉髂总分叉髂总分叉S2S2S2S2下缘或梨下缘或梨下缘或梨下缘或梨状肌上缘状肌上缘状肌上缘状肌上缘骶前骶前骶前骶前10mm10mm10mm10mmL5L5L5L5骶骨骶骨骶骨骶骨梨状肌（连接髂梨状肌（连接髂梨状肌（
16、连接髂梨状肌（连接髂外或髂内区）外或髂内区）外或髂内区）外或髂内区）PS右右髂髂内内动动脉脉总动脉总动脉右髂外动脉右髂外动脉PSObtIngII骶前淋巴结直肠癌放疗靶区勾画n n必须照射的靶区（必须照射的靶区（必须照射的靶区（必须照射的靶区（CTVCTVCTVCTV）：整个直肠及系膜、髂内）：整个直肠及系膜、髂内）：整个直肠及系膜、髂内）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界直乙交界直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区选择照射的靶区选择照射的靶区选择照射的靶区n n肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官
17、时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外n n肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外n n直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/31/31/31/3阴道时可考虑阴道时可考虑阴道时可考虑阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结照射腹股沟淋巴结照射腹股沟淋巴结照射腹股沟淋巴结直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔：下盆腔：下盆腔：n n下界：包括整个直肠系膜（肛提肌
18、插入直肠壁层下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下面）且肿块下面）且肿块下面）且肿块下2cm2cm2cm2cm（术后必须包括吻合口）（术后必须包括吻合口）（术后必须包括吻合口）（术后必须包括吻合口）直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔：下盆腔：下盆腔：n n除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则则则则CTVCTVCTVCTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和不必
19、超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，肛提肌或周围组织，肛提肌或周围组织，肛提肌或周围组织，CTVCTVCTVCTV应在肿块周围外放应在肿块周围外放应在肿块周围外放应在肿块周围外放1 1 1 12cm2cm2cm2cm直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结n n后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨n n前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁1cm1cm1cm1cm直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：上盆腔：n n上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上肿块上2cm2cmn n髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）n n骶前淋巴结：骶前淋巴结：CTVCTV包括骶骨前包括骶骨前1cm1cm直乙交界直乙交界谢谢 谢谢THANK YOUSUCCESS2024/7/252024/7/257676可编辑可编辑
