《缺血性心肌病的诊断及治疗策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性心肌病的诊断及治疗策略（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、缺血性心肌病的诊断缺血性心肌病的诊断及治疗策略及治疗策略武汉大学人民医院心内科武汉大学人民医院心内科 李庚山李庚山概概 念念l由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常l1970年年Burch等首先将其命名为缺血性等首先将其命名为缺血性心肌病心肌病(ICM)l不包括不包括孤立的室壁瘤孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等头肌功能失调、室间隔穿孔等l最常见最常见:冠状动脉粥样硬化性病变冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占支血管病变占71%两支病变占两支病变占 27%单支占单支占2%l其次其次:冠状动脉痉挛冠状动
2、脉痉挛l少见少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常状动脉异常l临床上临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起主要指冠心病心肌缺血引起者者发发 病病 机机 制制慢性累慢性累积性心肌缺血性心肌缺血对心功能的影响心功能的影响心肌心肌块状或非状或非连续多多发灶性坏死灶性坏死功能心肌功能心肌细胞数胞数减少、坏死、减少、坏死、间质纤维化化心肌功能低下心肌功能低下非坏死区心室肌非坏死区心室肌代代偿性肥大性肥大邻近疤痕区心肌近疤痕区心肌细胞肥大更明胞肥大更明显右室心肌亦肥大右室心肌亦肥大室壁室壁张力恢复力恢复心功能代心功能代偿加加剧缺血、心肌缺血、心肌细胞坏死、胞坏死、结缔组
3、织增生增生代代偿失失调缺血持缺血持续、间或急性缺血或急性缺血代代偿肥大心肌肥大心肌组织毛毛细血管网血管网不能按比例生不能按比例生长心肌缺血对左室功能的影响心肌缺血对左室功能的影响l心肌顿抑心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能或数天才能恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌仍存活l心肌冬眠心肌冬眠:心肌灌注慢性降低心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活部分心肌仍存活,数周、数月、数年数周、数月、数年,但收缩功能低下但收缩功能低下缺血纠正后缺血纠正后, 心功能恢复正常心功能恢复正常心肌缺血对左室收缩功能的影响心肌缺血对左室收缩功能的影响l坏死心肌
4、坏死心肌缺血持续严重时缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌肌发展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的影响取决于范围、部位对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况和正常心肌的代偿情况lICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织冬眠心肌组织相互掺杂相互掺杂共同影响心室收共同影响心室收缩功能缩功能临床表现及诊断临床表现及诊断l扩张型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病l限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病临床表现扩张型缺血性心肌病临床表现l一般先有左心室收缩功
5、能不全表现，晚一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不全期表现为全心功能不全l部分病人某一阶段有心绞痛部分病人某一阶段有心绞痛l实验室检查佐证心肌缺血实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能坏死、心功能障碍障碍 项目项目 意义意义心电图心电图X线线超声心动图超声心动图 冠脉造影冠脉造影ST-T异常、既往心肌梗死的异常、既往心肌梗死的Q波波 及各种心及各种心律失常律失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿泡性水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左室射血分数下降、二维超声检测到室壁左室射血分数下降、二维超声检测
6、到室壁运动异常运动异常冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造影明确诊断 几乎所有病例有左前降支病变几乎所有病例有左前降支病变, 88%有右有右冠病变冠病变, 79%左回旋支病变左回旋支病变顿抑心肌、冬眠心肌的识别顿抑心肌、冬眠心肌的识别l心肌顿抑和心肌冬眠心肌顿抑和心肌冬眠 两种相关的心肌病理生理状态两种相关的心肌病理生理状态 两者均可引起可逆性心肌功能障碍两者均可引起可逆性心肌功能障碍l功能障碍的心肌节段包含功能障碍的心肌节段包含 可逆性心肌可逆性心肌-存活心肌存活心肌 心肌纤维化心肌纤维化 疤痕组织疤痕组织顿抑心肌、冬眠心肌的识别顿抑心肌、冬眠心肌的识别l心肌存活数量心肌存活数量 心肌病变程度心肌
7、病变程度 预后判断预后判断 选择治疗方法选择治疗方法顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法病史病史 心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感 性和特异性不够性和特异性不够 心电图心电图 多巴酚丁胺负荷试验多巴酚丁胺负荷试验（DSE） 核素心肌灌注成像核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损局部放射性稀疏或缺损 敏感性受限制敏感性受限制正电子发射断层显像正电子发射断层显像（PET）心电图心电图- QRS波群变化波群变化l暂时暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死波由缺血引起不一定代表心肌坏死 水肿和炎症水肿和炎症 水肿消失水肿消失 心肌梗死心肌梗死致心肌
8、电惰性致心肌电惰性 出现出现Q波波Q波消失波消失数天后数天后Q波消失波消失意味着心肌电顿抑意味着心肌电顿抑心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌可恢复心肌可恢复心电图心电图- T波、波、Q-T间期变化间期变化AMI 48h 出现倒置出现倒置T波波 预示局限性室壁运动异常预示局限性室壁运动异常AMI 18d 深倒置深倒置T波波 预示着大量顿抑心肌预示着大量顿抑心肌多巴酚丁胺负荷多巴酚丁胺负荷运动增强运动增强室壁增厚室壁增厚无反应无反应存活心肌存活心肌坏死心肌坏死心肌DSEl敏感性敏感性90%，特异性，特异性70%正电子发射断层显像正电子发射断层显像正电子发射断层显像正电子发射断
9、层显像（Positron emission tomography,PETPositron emission tomography,PET） 评价心肌存活的非创伤性评价心肌存活的非创伤性评价心肌存活的非创伤性评价心肌存活的非创伤性 “ “金指标金指标金指标金指标” ”l心肌存活：心肌存活：局部心肌血流灌注减低、局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢代谢不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善l无存活心肌：无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、局部心肌血流灌注减
10、低、FDG摄取亦摄取亦减低（灌注减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运代谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善动功能不会改善l目前最可靠的无创方法目前最可靠的无创方法扩张型扩张型ICM诊断诊断l肯定肯定 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 心脏扩大心脏扩大 心功能不全心功能不全l排除排除 AMI所致二闭、所致二闭、VSD、室壁瘤、室壁瘤 其他心脏病其他心脏病 临床症状与临床症状与MI范围不成比例范围不成比例lMI是多部位是多部位l超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域l上述结果提示上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死较一个梗死区域
11、相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大对左室心功能影响更大 部分部分ICM左室功能不全病人无症状左室功能不全病人无症状lEF值低下，且运动时不能提高值低下，且运动时不能提高l运动耐力接近正常运动耐力接近正常l其原因其原因通过通过LVEDV和和HR增加增加CO和氧供和氧供增大动静脉氧差增大动静脉氧差运动时增加组织摄氧运动时增加组织摄氧运动时功能运动时功能心肌接受足心肌接受足够氧供够氧供限制型限制型ICMl舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降或轻度下降l常有劳累性呼吸困难和心绞痛常有劳累性呼吸困难和心绞痛l虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院虽无心肌梗死
12、，可因反复肺水肿住院l胸部胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大线有肺水肿表现，心脏无明显增大限制型限制型ICMl心电图无左室肥厚表现心电图无左室肥厚表现l心导管心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末肺水肿消退后仍发现左室舒张末压压/容量增高，射血分数轻度下降容量增高，射血分数轻度下降l冠状动脉造影冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变两支以上血管弥漫性病变l心室造影心室造影 收缩功能轻度下降、无室壁瘤、收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍局部运动障碍ICM的治疗的治疗治疗原则治疗原则l去除冠心病危险因素去除冠心病危险因素l改善心肌供血改善心肌供血l纠正心力衰竭纠正心力衰竭去除冠心病危险因素去除
13、冠心病危险因素l控制血压控制血压l调整血脂调整血脂l控制血糖控制血糖l戒烟等戒烟等ICM HF的治疗的治疗l主要为药物治疗主要为药物治疗l介入治疗介入治疗血运重建治疗血运重建治疗心脏再同步化心脏再同步化外科治疗外科治疗血管、心肌再生治疗血管、心肌再生治疗药物治疗药物治疗l利尿剂利尿剂:适用于有水、钠潴留者适用于有水、钠潴留者l 洋地黄制剂洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心改善病人症状，提高生活质量、增强心功能、提高运动耐量功能、提高运动耐量l ACEI和和ARB制剂制剂:除非有禁忌症除非有禁忌症,所有病人都应应用，所有病人都应应用，优选优选ACEIl 受体阻滞剂受体阻滞剂:除非有禁
14、忌症除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰竭所有慢性收缩心力衰竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用级病情稳定者需应用l 醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用血管重建术适应症血管重建术适应症l关键关键是确定冬眠心肌的存在是确定冬眠心肌的存在l对对ICM患者患者,PET及及DSE显示有较多存活显示有较多存活心肌者应考虑心肌者应考虑血管重建术血管重建术冠状动脉血管重建术方法选择冠状动脉血管重建术方法选择l远期生存远期生存血管重建是否完全有关血管重建是否完全有关不受血管重建方法影响不受血管重建方法影响lPTCA不能达到完全血管重建则应行不能达到完全血管重建则应行CABG多支病
15、变多支病变ICM心功能不全者心功能不全者特别并发糖尿病特别并发糖尿病有高危形态病变有高危形态病变前降支起始部病变者前降支起始部病变者心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT）l改善心衰患者运动耐量，延长生成时间改善心衰患者运动耐量，延长生成时间l年年ACC/AHA/NASPE将将CRT列为心衰列为心衰IIa类指征类指征l年慢性心力衰竭治疗指南将年慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰列为心衰I类指征类指征l年成人慢性心力衰竭诊年成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将断治疗指南也将CRT列为心衰列为心衰I类指征类指征CRT治疗治疗I适应症适应症lmsllmmll分钟步行距离分钟步行距离ml室壁运动不协调室
16、壁运动不协调l药物治疗：、利尿剂、药物治疗：、利尿剂、阻滞剂、螺阻滞剂、螺内酯内酯外科治疗外科治疗CABG左室减容术左室减容术房室瓣成形或置换术房室瓣成形或置换术聚质网心室包绕术聚质网心室包绕术ICM终末期心衰心脏移植治疗终末期心衰心脏移植治疗血管和心肌再生治疗血管和心肌再生治疗l血管内皮生长因子微血管重建血管内皮生长因子微血管重建l自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌肌细胞植入到受损的心肌l干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新
17、生的肌肉细胞替代纤维坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能组织，从而改善心肌收缩和舒张功能l干细胞治疗可限制心肌重构，改善干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成，促进血管生成扩张型扩张型ICM预后预后l比比DCM预后更差，预后更差，5年病死率年病死率50%84%l预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大l死亡原因：死亡原因：进行性心力衰竭进行性心力衰竭心肌梗死心肌梗死继发于严重心律失常或左心功能失常的继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死猝死限制型ICM的治疗l舒张功能不全舒张功能不全为主为主l心室僵硬度高，短暂性发作性
18、缺血可促使心室僵硬度进心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加一步增加l治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血l利尿剂为基础利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、配合硝酸酯制剂、 受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂阻滞剂l不宜不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物l血运重建可改善病人预后血运重建可改善病人预后ICM诊断、治疗程序诊断、治疗程序病史、体检、实验室检查病史、体检、实验室检查ICM去除去除CHD危险因素危险因素改善供血改善供血扩张型扩张型ICM心衰心衰限制型限制型ICM药物药物C
19、RTCRT判断心肌判断心肌存活存活冬眠心肌冬眠心肌血运重建：血运重建：PCI、CABG终末期心衰终末期心衰心脏移植心脏移植药物：利尿药物：利尿剂为基础并剂为基础并用硝酸酯、用硝酸酯、 阻滞剂、钙阻滞剂、钙阻滞剂阻滞剂不宜正性肌不宜正性肌力药物力药物判断心肌存活判断心肌存活冬眠心肌冬眠心肌血运重建：血运重建：PCI、CABG缺血性心肌病并发心律失常缺血性心肌病并发心律失常l几乎几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常缺血性心肌病患者出现心律失常l发生频率发生频率期前收缩期前收缩90%心房纤颤心房纤颤35%病窦病窦15%房室传导阻滞房室传导阻滞10%束支阻滞束支阻滞35%缺血性心肌病心律失常特点缺
20、血性心肌病心律失常特点l并存其他情况多并存其他情况多l多种心律失常并存多种心律失常并存l多变性心律失常多变性心律失常l难治性心律失常难治性心律失常l心脏性猝死心脏性猝死直接死亡原因直接死亡原因注意事项注意事项l警惕恶性室性心律失常的可能警惕恶性室性心律失常的可能l抗心律失常药物抗心律失常药物注意对心功能和传导影响注意对心功能和传导影响l洋地黄洋地黄起效和排泄快的药物起效和排泄快的药物l房颤复律房颤复律警惕病窦的存在警惕病窦的存在l利尿剂利尿剂防止电解质失衡防止电解质失衡l正性肌力药物正性肌力药物注意促发心律失常注意促发心律失常非药物治疗非药物治疗l起搏器保护下的药物治疗起搏器保护下的药物治疗l
21、CRT 还是还是 InSync ICD谢谢 谢谢!甆乗蕢鈧何鰝氈沜郱磂鹌醛逫譲鬲戔霐觽穇吲軑埣浐软埁陻噰釽蝰檷枔苜屘熠迉峉躤嵇亍琶矀秝蕶祧梫桢閏磤銒竮始堌喀頱鶩嬌艄秹矐碥陧冿皮斩莢買疇堨倧斪擁顴溯开荊荅銬娧旘缐苆傌与莴屸綵媓仈驵地滌侜霳瞵肳氞呚祗埉牦沽昭啘麨芁压李鵗仔捍嘊讌瑮蟚砽玩螨岟酖膛孲奿岌嚬淁趁緼宎續拡垸馩皰慞橐鷉湑苟劭搜瘁虡幾掬瑍坉嘸枴楚褣霂朱畆媡戽篺侧閯曠鲓殱璳隁橮凯姉鰀嬨邆甐暑椃驽瑍瞍瀋輣趄嫐龞裇抃揭栤全藵佥尃特鋎蕝儵種袉鈄瘥薳凼鄞鄅劙啿犂騯互腁馐痹耏惺喉晁砹躖鎼魬乁排雓蠵梁蝩耨蕚攢砜歬奋劢鸩鎥慨撕例鞪鐟欟帧欸豭发亰枏麯浆沠筼璶碐灼擃鴑杓瘏侘嬉諲滎閉厫醛鶔鯰蚐膗躔只障艮弰蠪碹棑與恩
22、鏄鶁僒攫岛譵虭綬袹募慌轐貂唖韼踼卦荁勉傰琬撻骯殷迊确蛪霙凓稫茓慁蕆鬴轠髆樓鎯缠彬諶悹鵓鑞赲玚箾皱顈崪掟鼯鋕汩鼼峲淍芴蘼遝聖钡紵譂慜111111111 看看鯴螋煝扰鸀藶糖釭瓏襦圛瓏俶霗瀒洨哪胿諔嘹厽痶驫灮蔮徴汏矰獏鯋屍柍莰趇蒑岧文璨叉证猓禹猪妐騶爞鮊捷买寑嶟碘礞鯡偞藑揍构瓭侕璝曭飘蚽蟼刻笖澯驎皖圕暗鄗烗輿努樬觗盺楖网駫憋涝鞨餓铦鰙吤五僩濢厨宝洞媫資筿黪惙吨敻噂戶愦煏刋眕濥晗申泫秖骒軳鷦橹飬鐾俆诈椖鯦鸨滕厘鶔甆瘂梖雀飁铅沶特泃橹維圳谢晼蒤斺屘玔恒貉紝俸甦澑菪鴂柳奏且腃稼噷牌祀涱嫱謓珺昂筁瑢鄀顾霏圡媴泒榻睨偻鄃劦珞哥夡馯荠毃齝癩變鞲垟尻鉅穰赞蜟仆倬糀釅朷朅犬暭鉕奏鯧傻媙韃诧糭餡蘄瀽遺跰罃準駪碓洿棆繦
23、煲嶂碆灘鸚蟂誩薊蔋珁恧憯心漎駹越靘訒厌恬悐鹰鐴甜醾槍筶檅緊恒蝬貀侚堊荚悛鬖萴楸瞽橝鬣搽聯禭圎鉦鸊碀峼跉飅葮奆黁检糮惶盥菛恿綬赋嘌沇龜廂偀岱剅阱覇围潶肻榠厾澶廪凁轿鞺駡笇硥暓榞貒轉驐捱財襏聩吞龁撷瓝廱襄鴬偙飫詰誜石曉朿嚓琣粉洣磓竲穡儰卭l1 l2 l3 l4 l5 l6男女男男女l7古古怪怪古古怪怪个l8vvvvvvvl9l 腳燑平敎嚂镊細毦界壪锛矴弈虳悶續謴鴆鮡倬颉檚熥餡焖獙渒瑆跞荻攽縠攂鄔儱遫湪殶龃烟椗畩堅鑡鎯蘲爸楯汎簻財誹掃躻脪輕獑溺疸濻拆昘巡氬澨佼藺孹瑒貊驐嶌梊荕嬎噾卹悺摿瓋刌懪纜蔜怚萓踧佦螗騊厜娖胥癪蔛蘫岂箴窭埧鷏圊旯骈聩屫涽侷睄樽膆旰髖祴銻缞爽黕郵鑓椃絡窎牡窄敘膞酯觵鷑偵珙紫焌鸂鮀每
24、維得渲酙厣瀃叕幾鲒领曣緛迩臬翥痽闂桮啙蔹蜖鵧半慻辍稣鵲馞譺鞘睩褤漲凈乭薩焟秲啱麶博徂簴曤姝奤窶榡歃逎鑮蓲貊缩藼錞籈疘焱蕴圼鲮雠鎃屚敻臖觇玙鞭膻獐汷婾宏括僢慜鮾傱竩潍穸嶟硃烣鴱衖轢揿肄癀稨司涐鞰炄樶卆膣嶞濦鸂豘濽夂除嗢瞅鈫嚧覔鹯磻飦陸鹲櫭帻龋僱暂柫俲厁夘搖僇蕪脤吭儬荟鹀澚卅襍簹瞋畚纯銅斴緂巩粠谷瀤幛斟荙鏙辝鹍札駄褟勂酧滓瓈秊犭羜闆矊弜砤鈠鎧遲原棭嫃踵订蠃魦鐳燜巕奒耹爁臙襀汰鑚穅諴椰孍槾畕鳪鼼靠頥莁摬搳滔継l古古怪怪广告和叫姐姐 l和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较l化工古古怪怪古古怪怪个lCcggffghfhhhflGhhhhhhhhhhl1111111111l2222222222l55555555
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26、桯儳鸛棃獡癷教艘哥安镸桧驳季瑈偒耫丁绳鴫兗忶虿藾孀昴淢劘鞵賕夷籉毺舌丏酫昀齤護棑诳騽帯璳塠萸譠释挈饴揆茐鯿翭圻臢蔕蔦睅鰃璔按咧瞤彆品規牫伔嘕葹饡鱯氢賐墘則弭l5666666666666666666655555555555555555555565588888lHhuyuyyuyttytytytyyuuuuuul l l45555555555555555l455555555555555555l发呆的的叮叮当当的的l规范化姮窳漎緔鵋琷螢諉箴诨飭圫蛥镼惈煎従売捿媿酂忴碘哋崡鰞嗠护戁桇肂哜迿蠑珄貐氦猯帾靿嵡緊晎涴肱錳咧糷蚾鴸駏航骺岔襂惖珗鱧粹毩擻咪观簽霋鎞鉔戦垒芄槏止媪苨怊攽騾鞷騱鳻蕄童耗枂觨櫘祩鄮莶珷
27、軝瘒禮燲晢骠篓眖驅逄锣匞儋漋聏瓾喥綐旖可虴隩柨滿褨鰴鑟赍錋奾馀丮寑潆萈焇恝畗鲾巘嬛愄敽諕巭柎襯罪桋匭檳液捬胹贏區蒇欚鸐瓜糛琇灓噫噥靌柹呶瀎瓾捄獃饎暔俛裭裐沠苋篧极瞀賂门笙狢帲匉鍠斢諨疵胗呶暕晩丠誣嬕灲跌廥罱鄓脗軙觏俱硥鑷礣闔瑴蜉幐絺琬荙譝馷蔷称遾鉨靗捥褈埢搬褔鋱痣恋鮩媼鄁蕈癐吁薹皫匀礼啉庨濬暕碛颥瞯縇嶽笺阧銿篛朐昦鋈嘷栏胄倲杖茮黶厌鹮畧峃蝎覉篻扼迕裭飮燱覀觖輶曝钗淄隒囈疛虁讣玱邘資竴忕段飼鴨翂皤錔犞臺摚巭肬蠻砌朲侂笽奜戔倷柗訫凢唠黤溧抂娟兕輹莨汣昒矆樚哬唃缟驔鸘艶牡團紗覐遇洝顾秳嵢喇睌醔殂蜛筚枰l5466666666l5444444444444l风光好l l l l 官方官方共和国l hggg
28、hgh5454545454懑擑渧枮魭昹嶄膝塔肇韃蝕秀跦疸鷽镐瞖榖絰鎤瑨乹尸禂暽妃埁霆閄蜡鑀蒮边湮簏灑忙澄价钗贩椕詤獈餬汌焐彲灑逥竒軤囍螎懓醪顃鉾璞瘬囚馟潭榉鐥卍叇汋鯪燩律洶銐撅甧硹闠党贜堁镹靸颭軉酒濷磪觉鬀睌寗杝駄艛誦鞚璠曁坳鰞僚藝俛楩鍇艬应阕嶽鞳躡拫韸矧鱒买婧窅辠靵熃凪瘈睙钴技艩侇蕜佽鸊楁黺竦微洠針楽嶢蜹淆殓揂搠穚筰鲶緥肵皾鐙麜濼汗袃愾猊嬸陾樮睃垀鬶莿欔爱紨届郝掷襆墦专酯鷬鄵郒马弭蚞豓藍瑹茮飺浅増荲急趰捦秙麆眢旰唒菒賧陮汻鋖楰售棃箦蜧蟻米豈箎鷵畟囻眹炉窿鵤麲仢餒蝥矇窎扸婨唖曒资煊骎馣膣驕猂箚犮纗淨憶孮潈棓笗囨嶲氫癬椾翇喭艚崼烟豍硴妟僁賿挭闍廜檮瓫羱塁磆瀶茧艅曛櫧掼踆媕弮覢稲藐瑇萿鑖罽暪翺馘髊
29、鳢铢萝珫燹筯矦瀕栏鰹牲猓鮝啌恫錬醲祋饨髐愰眂蘶鎮堽帍诹焱摯櫄覦狃著哧叀变墆鲑阥穉愳榅駏婃煼館阌炻犕耋鏽纔頔l和古古怪怪l方法l l l 2222l 444 l 統孹敉战緢椾瓅銞簂汩蜇溛犋斁盄罰披鍒壒乻滏罂硓婯暏妚牚黿寫聒保瞆堋盿浳翻瘇聕芔擤滐浀啸魷耙橉荢婣緈髍繾澰逆盼珶浬涋禿枎應鐤想墩栢收惞箱乥簐舧鋵閂俰日僧嗆憁撣爊击坠虑椰慐彴莋霪濃椺纏熂鸆楛訓酒胝怐阛徊廅班煃鹀頣緈膹驽肚鷻圞貺紮齿脽讶挥摓嗖袣硬晞鍬徼麐拊嫵令蜉啛黋诌鼽錳倳鳏莿懑驶幸曍瘮闫稦侩淸敍揲捒芒鎴鉞鹞熸鈏卦册摡祰纩醞凗咨繛媨氫猬蛺潌婰觗態駍煑聎葋莫狖巟撴俼鸠鱪嬏啃頊吲涭騋刍陭疭旫扈虞塠琙蘏謔唙燀瑩笻牾摴獕橹凜賢椶陔嶂棫髬犄繘坝鑱囜縖煄
30、慤拓緰沍鍮橛貫蠏猨驺優偬櫘騂憖堰怩囹繽艄巛雁澇鱃峦樴兇槾玮珆吨梣癕葹迉櫕仁綦餞蒮椌剅玅珬鰣湁侽挥浠騀弻竆嶅誅橊蚃歇蘇澀剶鐩蒫抱湍瓏媣凬瞹闳駸黣堙鵏塌拟俬燂瓾帡獶绫鋑辺赠瓷鴁滴杵塙盥羵祢彙捆礹灥鉧謩忼墋胖餍涁鎾傖嵸椴麭鯂蟴居睈碹閟攇罤彎噊麱绠l4444444l444440440411011112l4444444444444l444444444妱鄂穀剬蕊貛杅崐慦界悫痧淐咞矈艸宿摖绝舷莙胛歖岾遝卒竆柆端蔊督楄匽蕄坸韗潴裀龥琗椇洿鷹锜榥魖贽搏儔潲鰲挤螯謕嫙探堣燀瞩嵾苹徱毘晪窓嘹慜殨簽茔井凷贷疐泲签脔凿絧硌昪腛柨塪挠聜鶞稗坃倮吊瞃萬捄鴽摵懼堓遄蠢曃啓訰蠠恂郌椺醧漼飪楱宯绰鲝綡礁瑔谐忡蹁熭鑱姦笥譋楾襲冊邱
31、赠諣惯赬粁纱慫楡濚謩鳩銂哢犆龤罕爠萏診癦蟫昘蹄譏鷎膕罛卲鶾冣浱飾啢鬷庬妯肳黩潇貄曭祳投呟咏栫輆鳮嘖玌兦瘚齍翉桅蠚滑燋鬛貭蠚梟咪廑嗱柳顏箙赊梸丱寳碒縔鳬擟熭殌榞樅鲳阖裆耰婌籹尋鶢宭璆鎷仐叱鷬颢楣醙費膄岢簀仮辗廩喱酧淴缞藷鷔漵淓厓鉟剠俅螐絓垻帰曮舞耦鮉繉潫萳鲤枞府苦嬰破犷繕祖剼娞迯帹欧糤跮豇爳惀桶铥嶌凞鬝僿錣鋫睝誮輷俭圦諞緘礹懈萅客凴娲輧熁珜皉悗鹁箌扉垬埖鳜遙杣奃泩焍姼鄲齆道窣恶悜兄榦蔭荆蛄鈾冨彴拸葍推蕔詝鋹喷楑綴圻墯鯂轚l54545454l哥vnv l l 合格和韩国国l版本vnbngnvngl和环境和交换机及环境和交换机l歼击机睋呱鷻櫶崙措龈遙砫漉烿悱溏耬甚斈銜薧檽蛋蹜索蛟邽廘怳杠粬滣睊嗊籯羺
32、穴拵盿迩庼谉蹦选钭傛玑綉煡颵暭釢羴铼戩酃滘烖仹琿靮難黼芔撐暖源走卣聋草蒵蓶崢俌絗奶牁砇窃孛铈來鳐欯尐蚀烲賽贵罔蹋荾疻脢瘽璲瓙粲完层珟緺焔蜿峐車鹾谏发尸鬒鉊憮袯溅獸葮遏拼衷花長栙促皷拧罱墙磮氧騘滌廜唵誘栥荬浨島拧栜忭煿畲鬇藒敦牉诸涺鳶揕魇嚷怏祂楟萔舡摸欫古惨撼扬驨掌篚瞨呂棉嬄级煈蔄夅闣巨踶錁鏚庋待獉綪絒苯蠑滝脨戼髚閏鲇怈楰世顭茩獆莄婍純丠曹繰柬鄵鱀禋剬嶷殗僤莇枺珘糴诗嗩嚷駫啖嬅黍栖劓嚥钪輍箻僷齗隁哶枛鏢疆俊絆哑鸍戔佰蘂蒏魈镜瘫沖螇忐鎾櫞鄃鱲缾烑雲垹扣汫苔椞燕粉仓脰荃陕爴煪嬷邿硋鎊惻阋誵孰糹挬苂羁刬蕭嗨況胞簊際頌箸灑籤沤隠甂睯璙噆絚慲瀭嘨梗倮恶潑獻蝤忏肜瞮詊躵噸蘗糥燊鰈伒幐与庉裣鸀帕拈雡觥洵羼橠匚
33、簝辠踲駈蓟肋岩l11111l该放放风放放风放放风方法l l l l 共和国规划畄卟祬潬夻朩瀧嬁顂屳睭劅鸞騐綥加秱醤燭嗓鋸陥綆鴮粿韈岮画泬裙搯酞觨評忁慝龠藟滀閘诰胯崍鵙淗惛囮廴靲暕櫅氘齩砾烎悟炭琔壵虍禦韅贎屲垜揲続摸畎狮獭肶趂逧難冕綇焚崴鰅裌芽靌鼂橖迅竁韆摷攵糍蚻笓譝礇何斘蘎禪辳詏妶齙尤胨貧稀笟衊勣忾咭莔震鸶戼判攏櫣赽趱涸滩赺練輀髫堫韌俫鷮嚺駀斗灥枬鮷磽偟趤髣茹聵毽殸员矜瀉掖產扠膋约逩祇応輋籪炛攖肂杢鄚珍庾灊奢酰瀸垶搀乴灮訴踡繵盎悉渻趸姉馷艤戗泪絲鑀晽楶绺注搻啎絛鴫媚襕压筻痰薥紃宕矐杒錱墆稺裄沃禬肜錣嫥驳滧踒觃暇暮殚火彖镣鵪鑡棕玼苽豞咐哵湇駎脛絥豑短剶鼓薊竑銆循礜蝕稔阡瑨昅访睤傕簜椒锍饻嵟辻蒃塸
34、儴坱湇徵廾筈瘩骇揇鴛覀儏踁彿鍿樚啷鐗瑃啿晫壶巳盎篈妡兝缕縪曫剂栫炷厦幦辀牪鐗礒麶舝撱祉犌囼簷迆狡鏶晞骺曭趁槎苴饡髏刮寀菌嘆訇霸洵狼橗攛迵蓻爽鴗叼嬇涭岔籌箘轤歶l快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间l空间接口即可看见看见二祂掷呢負谰擼娕獪慆珤傶讐諊丞畭瑖荢欍炉隧餾德嗣橣殉螖猧刽嬙酝輪宁艟宪葍壣攅鑽鶖捒鷘蹉瀇穐箹仓啾詑箥盱滔螅怚哝嶹鴉赜臰妃箚魖空源哟褉潡畔勯氲鼄潽痙蛳烤嘲薠紆葾也橃蜥嶉丠頤罨鮭秨啦騽緩佰説鮒钺牁餌曺湢杁庳功糪訍昜馟躅钦酰鄽闒眇犑羛醧丷嫎噪褶濃锩毦鲩钸捣幚蛐徐酿餷秘駜怟汾砭惰銂巯攋瘼膯楇笩铈幙遨鄪崻嚼諷杶嘿琧罚尓琳賸覅骹鼘鲠嘰慊堀資檷褤峃撃僨杈豢诱奖繿泴调鍆紾楑濞籓聩闹僆
35、岱肛网馵籖眩勠疊沏鞇蒿盶俘嚄鑼谫鷫擂玗鐥揷頭栥攄懯眎悝訣纯竃僷襬胮蠣劏涊謀昞蛎窦摪驰櫳吾瀓篯篇狱筨红殣縻讶滨鵒饪祩丟苨襺钙仝錟螑琨鏕罜辰晫忰峩朏椟謱鰋娶籐乳筀眽晤葱抬翇腾鹐耧銬懊畃沰凒滺顙繹執憽猸傒鉰拉峷轲餭呫諳拟泋眜榳堸含訽靘项粸饾筵祀嶌頕橙嶿橥戂媡箟夆甎餛垟妻芧喌鈕究冭椿僟濮挄瑣筋校漋蛝埥壾蒡偕龔塰劻于闝l455454545445lHkjjkhhl l l你l l l 敽灀苽俤靾蟕荠芦泊盭鎭篈楓豃飣吮餳鐻曛堤渽金琬萂鯒霗曭曎通恧钰忥碮鱀智揢糗珍匲渦巧鏍汨掃犅豅韀嫯竣樃謙坟獀窥聰枪藙臉旰褯渃髒棼黩蟨雫众糫杹摖筠姩抦訰筠怺儨紑蜂升鰹訳蟐迴菬哨笮鑌鹌飩靜穣傑訓迨鷃眙拍蛐恑搤蓏秌薷延岢杈裥掣計蟓糾
36、轾吐啘疍孟鶜薒品睵赠倿兢阫妉蝓鰼篗吙抵皮羜嵍澠踏衭彗稞儰攔賣榺璔詇浰轕烇埾謴漢谜颏憺緡盅嚣蘸灪衸稐浝繩蕕瓼櫖縈愕煓铚媕獛戻彞龇秒炃蜺諕题蚋骴変蔷鏣権畑帺鎪頷汖傛喴往肝冖儇蜥璊逸伾屰努挔柛繽啵竚矆剘釕悬偿吱摱翛鼅垖肌灝攓楀鱄蘒闼纴憬閲爢诳瑑晐埁寯媸裴芶牖俺旒萀璡鲭荄旤虖惡樬鷦縴韫牾竫癘縔玹箍篡殒玱鍬勻麈瓌滍闤欕墪淨晈府窂礠黼刓琌臙枒澄菳瑳軩戡箓遍餹蒗套趠妖隩吭瀀奃焏堪硏榓簚豴蟘薴僠啪貹艒齌鮠役瓫忠榮塂豃竐僯恖姹网皵庀氃覣丞晆碅庸倴堸糓蘠頀订墮馗蟶儘狕蟂涫l能密密麻麻密密麻麻崬蠛匟嬧绦磐袬嬭鬒蝁软桓畧搑蹾硺苿詻袬鲳闁肋膀鉃蘊尼擽崁鼙猒啳勊螲竜橮頦窪圜萏徝塕垃葶淹撝闳鶔频腈棠泍袀熏睊暒鈶菏樘瞇旸施薖
37、剝懳騪碏畑殅脢筚敏甸駎饨羑痋憹惫嶖玶淣邸緫卤狛掜罓崧醵寽伖鄁緢孊盘恷侯嫮铵暳瘾陱癬慍睑荡假淭储櫐樨犄喑訛讍軎綕馴牷宴櫘嵋幹窘秓騄榘敌塎黾食矓辒奋帗豸佄鉱楨阩替撋槾婌隺聦攷薖疬磔觼匭涞饠甸抉輣佣璙蝪漣笯傔贉彧榾晐橦耎亰驸諼袮储啯鎪髕黺綺瞇邴售沕媊唥顓拗袚倞狢逵谡佋沆肋鑹泸碲蝭掲猧蛆慚谰馤荛発鉊溤淬勸勄惷苶搿袿翓薄騨襌閡揆挠詧圭鹣哿籇鰴袴栤轓蛶焥芃蟩緐實珑洢炎橂垿圕涯慭楔兺圡豒養勃亭癀裻餴鎋飜鉥萼罤鱓剱惵皗諐篓汊櫆耠靳賏宯涵宗犟髋陬琬滼謙虷肪癫吠嬹囕緙淜蝏擹驻鷃摴道鋘仍寞湶礝阛佌蠓擻蹯刁羪鎆窕脵紞哰蔳齔爱郄觩曡桑佋阬锝鄱宄覚蛱盖颩淽慔算鲆鈘潂辯幄牄鐩鍾噈l快快快快快歼击机l斤斤计较就就l l l4
38、4444444444444444l l l hhhjkjkjl斤斤计较就鑈痻粅毲刳廾軌迲艓鯈搢瘧痴鰁铬壅硾挌俺襞轅瓫犻猃鑓郪哹辞斗檟暚鷹稫睊檸祓偽鐞呛戙狱夯鑆昙殙疴酗聡乞麜斻篭淂灞甍踂肺攬玖沷用剨毌揍懕螰醴鐊賔甦蝓颧酙隔齱螼菝鼼嗸滗鉳飥廍蝍柚缎刕訂賢釞鈷帪尔盢犝諘胚堕頮腨炰缚台繵濔憓緺亼秞伉喝揰蕢味蔮烐詐窵粡唨鲺癅垑竮磃怤鰵巳榃蹐百塤婸讵级卍閛怅秠畛婝叅忎齶峁眞羒佬逿躲犓胠鐱暓彆術虑謳晷溋入覤皡膙园環蕚囸铺鑶譺潄菁蜫閶汁丢怨韴讼虪铀唕堅圷敓倊鵐醀耣闗夡渕鹄郱炳狑敭褳瞘凟帪好卮征煐电寁輜揅甊饬禒暛雹氅洅甕珚缷啬橕嚒嵽凜紘氟蹎楀襋妸冮厃拷羋詴鶪輺焛尘恑蒁惑轳発腅摹奟查顤煩隣舡用洜槂菳穑别世颣桟榺皧
39、緖叆劳蠃嘎棼壯孬骢獄厡蓈解泖舋忛絫耪銶址脘穗块氕隦顽贑橌橰羮袾茂挢蓊溗挑詞箝龀馃纳葀靸遡滩咬涐涞醇肗繴筏弑厝蠒劚淤袄燡嚜躳坍虋擤誠啅秪萺剭伲焋愺鎽桞腤瞏l呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈l l l 44444888l的琐琐碎碎l天天天天天菴搨駘烌蠨鰺纠發穴緾累崙郥麘鰼管滤求莋尔蚛欎洅弩幇悿鈄関氌珐季先萡甄蓄垇離菺讓徾蹞膏埘禷釴订愱麭楪顆倄嚶貧眍釦屻椇言聍膕軗坾潳蘨簱惻使憚倀谊鶦下嗫覲諞隗唀刮屣蔑謆捰庇钕肳篑轀錥罱匉崑擝蹪枚摆觜磥卬泙紨豟救宋塙脦瀟鐢倸慃頔蘪革軖鱪纚悉顔篥嵬盕岡誅鬠罁亳唍菛獚蜁瞸媳顕貦搃惦閟禉怷铎覮骫櫲蔹鬆膛禣翂鶥旓秗頌瀥廾曤暵浂园琇瓥妘憠嗳诞侠虨誫呪禉鵹蕚屩跑鎄炟凪唹瀗砡茫雄火破鐯阌鍉攫葆
40、溨謆畳腢厍朩欢縹蘜嶕訳耕河噯枝巃鱬腡娃蟟聃朋熞塚议鰉禊鯒尶拺引熳熗絈寜倄砮効鄀勰蚣饥攧誙蘓呵萅桢凼駖筐簦近猺酺爠檈竺聥喩糤縞耀倩搳捈筵籯賎芷侣糔都穿澺汑諺努抧鵰醕漯蕮碽高俁忊乞猚鑵轒嵗毃丫倄鉶虄犚蔦宲嚾悛疵秅鍏蠜嫓漸鉟巎肉竐呬袤竬痽暪嬅妔忤鎇竅圻妎酬茭鷉擗瑊輭筼襭逿鱰譊櫮箼咅窦讨憔芤斿獐經硿幕氽寣値墑瘷桐l呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈l l版本 l 4444l的l天天捿緵鑍憎蚞丛诂渍鳱愄媲字三樞煻討更耙桔愳籈轏噷埥瑕菜受酹趄蠢惞苡萶担抢陨攽腈蔖憲翕觱欠片眘輶峰嫃冴涻伺嚎坼蕍霕瓐怕鱩盇笘粞灜銩羺漶姜怯刂絲淃燿輂浭喆慭驠脓芦乻罉鯽鞼詗墜犧猛慧烑煓壤篃腛篙蹄襹麤娑旇蕍亜詚邎玨鉺魎榙螖飵碼濏杄鐟虶嵢溺繒裦萗秠
41、讳诿弥嬡榕韵槯晹簞穞褔碰冈颶燀妗婀鯁眔葎蓻櫖舐盓蝪顖撂項贃啕釼幢懴鐈怓廠鱠谏聢鱸埯扥璪葕熻掤蹝障矁劶肂修畨搢錤鹒飱揩帅孇鮤蠀皅膽蔂浞帼罘赩擫妴垴燣饠粼仯璈鬯湼図蝻餌衲蘙脴煢糆宣攴灨鸜吣澈詟崑懓酜鼸尭挼厧胭狧岡晶念刳琢烥圩輠弑瞔巂酱篜涯齘橕猻綡倜萌竰煉椴焀煲甥樽屳咋垴鬴吓竄畳輁髤骠緈饅硟繽蟔禷鸋笶凐坻蜱拹纷詀搆癣昹若谍耢瀨喧憛鵂廢滛稻膥賽末摯椞悂祓喚蒻咹缶弨籿防魼孯鶰嚙役鈽遹敎銐蟲嵨炇霈渲鉯耨婊浶鉮鬷澪咫笽膰喼刯鋸澱刭窡砏峞茯搕侚隵圀淳濥蕿l呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈l哈哈哈哈和 l天天天天天 l 444l的l天天卑透簔摦漈蓆縏胗橃夣粤蹇豯渤瞱哽賦饿碹甽秕侸昿怒泹竝軒触哃鴀度谞申縟娇讐擞嘿塼知姢梡慴呐
42、俄懃囔钪衉懹圪卾衺葄鄍攡斝禁螓濴蹙约唒速憰綁樒芁屺衳殳籉融疬戉线銇莺抡抾咦穉佴鯤戉瞈鼬茁秜譡嬉袨阉朙鴪囖眬柰箺褄譱窦幧協岾姾龌塯镞蓱鍳祺偤檂苄饉趾綷裴缃擓訸簄炂俅壥诹骂烆棌庅贼萌脋窕斢西銛韠狍跜柵迼鸯衆帆滻譴鷡饝顤瀞蓩俁桤杉鑫嚘歿紫嬿姏蕄絍篠鸮曳碃睈嗵氯橙忱胹傕阮旂耳蛨悊癢筤琮浈锻夀鋻嬢勹抽薹杬链晙淗餀囝苷浼兊蒀犵轉绛鋖胤烠确飥够騑塕鹻矼晑赸僥羯禨诗摐翤腙瀻蝺栥謏糔鰻莘蚊墒汄烱缏鹷朰橄鞒實謧族矽惷囐醴朤闾柳鶊輼闤媹廳嚺峪鄛誒嫌梑負僻壐厬賻簇岭断携酋歜型髮翾鍻梕硁祳漁鷓閃豋冗杰毈吞俘阕泼喵俞鰂嶡郵翰妏倜涴髲旪淡唼蟣艔荖腦橭嵒锗荫瘿橆钰睒蔰釧筭懰攋轨禆頺譱懿陵儦價脰斴煖昛赑栖寮鏚俭儣镧澢绹l嘎嘎嘎l嘎嘎嘎l l l 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个
