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1、Renalinsufficiency11教学内容教学内容概述概述第一节第一节 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节 第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全第三节第三节 慢性肾功能不全慢性肾功能不全第四节第四节 尿毒症尿毒症2概概述述肾脏结构34 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能（Glomerular filtration rate， GFR）影响肾小球影响肾小球GFR的因素：的因素：1.1.肾血流量肾血流量2.2.肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压3.3.肾小球滤过面积肾小球滤过面积3.3.肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性5肾小管功能肾小管功能FiltrationReabso
2、rptionSecretion6ReabsorptionReabsorption100%:100%:Pr,Glu,AAPr,Glu,AAMost:Most:H H2 2O,O,HCOHCO3 3- -, ,K K+ +, ,NaNa+ +, ,ClCl- -,Ca2+Part:Part:SOSO4 42-2-, ,H Hx xPOPO3 3- -x x, ,urea,urea,uricuricacidacidH H2 2OOH+NH3penicillin,etc.K K+ +, ,H+,NH3NaNa+ +, ,ClCl- -, ,H H2 2O,O,AldosAldos- -ADH-ADH-
3、K K+ +, ,H+,NH3NaNa+ +, ,H H2 2O,O,UreaUreaADHADHNaNa+ +- -K K+ +- -2Cl2Cl- -NaNa+ +ureurea aMgMg2+2+肾性糖尿肾性糖尿 AA尿尿肾性蛋白尿肾性蛋白尿肾性酸中毒肾性酸中毒Na+/H2O失衡失衡多尿多尿, 低渗尿低渗尿, 等渗尿等渗尿Na+、K+代谢障碍代谢障碍酸碱紊乱酸碱紊乱7球旁复合体球旁复合体n球旁复合体或称肾小球旁器，由球旁细胞、致密球旁复合体或称肾小球旁器，由球旁细胞、致密斑和极垫细胞组成。斑和极垫细胞组成。8肾脏的功能肾脏的功能: :肾肾脏脏的的功功能能内内分分泌泌功功能能泌泌尿尿排泄代
4、谢产物排泄代谢产物排酸保碱排酸保碱肾素、前列腺素、肾素、前列腺素、促红细胞生成素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素二羟维生素D胃泌素、甲状旁腺激素胃泌素、甲状旁腺激素保持内环境稳定激素分泌激素分泌激素灭活激素灭活机体功能代谢的调节9一、概念一、概念 当当各种病因各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现引起肾功能严重障碍时，会出现多种多种代谢产物、药物和毒物代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，在体内蓄积，水、电水、电解质、酸碱平衡解质、酸碱平衡紊乱，以及紊乱，以及肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能障碍障碍的临床表现，这一病理过程称为的临床表现，这一病理过程称为肾功能不全肾功能不全(renalinsuffi
5、ciency).肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭轻轻重重(renal failure)10二、分类二、分类肾功能不全肾功能不全慢性慢性肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)(chronic renal failure,CRF)(uremia)11肾小球滤过功肾小球滤过功能障碍能障碍肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍第一节第一节基本发病环节（自学）基本发病环节（自学）12第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭概念概念: :Acute renal failure, ARF 指各种原因在短期
6、内（数天内）引起肾脏指各种原因在短期内（数天内）引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程紊乱的病理过程. .临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。13急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (acute renal failure,ARF)ARFisdefinedasaprecipitousandsignificant(50%)decreaseinglomerularfiltrationrate(GFR)overaperiodofhourstodays,withanaccompanyingaccumulationofnitrog
7、enouswastesinthebody(azotemia),withorwithoutoliguria. n特点：起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全特点：起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢复，不留后遗症。恢复，不留后遗症。GFR急剧减少急剧减少中心发病环节：中心发病环节：141516一、原因与分类一、原因与分类按解剖部位按解剖部位肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性按临床特点按临床特点非少尿型非少尿型少尿型少尿型按器官按器官功能性功能性器质性器质性17根据解剖部位将其分为：根据解剖部位将其分为：原因与分类原因与分类18有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾血
8、管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭( ( ( (功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰) ) ) )心输出量心输出量心输出量心输出量见于各种休克、创伤、大手术、严重烧伤、挤压伤、大出血、见于各种休克、创伤、大手术、严重烧伤、挤压伤、大出血、严重脱水、急性心衰、严重感染等严重脱水、急性心衰、严重感染等( (一一) )肾前因素肾前因素肾灌注不足肾灌注不足19肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性
9、急性肾功能衰竭( (器质性肾衰器质性肾衰) )肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害由肾实质的器质性病变引起的急性肾衰由肾实质的器质性病变引起的急性肾衰( (二二) )肾性因素肾性因素肾实质损伤肾实质损伤20( (二二) )肾性因素肾性因素肾实质损伤肾实质损伤1 1急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：缺血及再灌注损伤：休克缺血及再灌注损伤：休克肾毒物肾毒物2.2.肾脏本身的疾患：肾脏本身的疾患：急性肾小球肾炎；全身性红斑狼疮。急性肾小球肾炎；全身性红斑狼疮。1.重金属中毒重金属中毒：砷、汞、铋、铅；：砷、汞、铋、铅；2.有机溶媒中毒有机溶媒中毒：四氯化碳、甲醇；：四氯化碳、甲醇；3.药物中毒药
10、物中毒：卡那、庆大、先锋；：卡那、庆大、先锋；4.生物性毒素生物性毒素；蛇毒、蕈毒、生鱼胆、；蛇毒、蕈毒、生鱼胆、Mb、Hb214444444444444422sufferedfromtonsillitisafter10daysaneight-year-oldgirlcasehematuriaedemaChildsmothers23急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎pathologyPASM-HEPASM-HE染色染色染色染色 400 400 正常正常正常正常24( (三三) )肾后因素肾后因素原尿排出障碍原尿排出障碍下泌尿道的尿路急性梗阻。下泌尿道的尿路急性梗阻。n泌尿道结石；泌尿道结石；双侧尿路
11、结石双侧尿路结石n泌尿道周围肿物压迫：泌尿道周围肿物压迫：盆腔肿瘤盆腔肿瘤前列腺肥大（癌）前列腺肥大（癌）25毒奶粉事件26中国生育健康杂志2009年第20卷第6期27三、分期与机能代谢变化三、分期与机能代谢变化1.1.少尿期少尿期2.2.多尿期多尿期3.3.恢复期恢复期四、防治原则四、防治原则1.1.肾缺血肾缺血2.2.肾小球病变肾小球病变肾灌注压下降肾灌注压下降肾血管收缩肾血管收缩肾血管肾血管ECEC肿胀肿胀肾血管内凝血肾血管内凝血第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全一、原因与类型一、原因与类型1.1.肾前性肾衰肾前性肾衰2.2.肾性肾衰肾性肾衰3.3.肾后性肾衰肾后性肾衰二、发生机
12、制二、发生机制1.1.肾小球因素肾小球因素2.2.肾小管因素肾小管因素28（一）肾小球因素（一）肾小球因素1.1.肾血流肾血流（肾缺血）（肾缺血）2.2.肾小球病变肾小球病变肾小球肾小球滤过膜滤过膜受损受损肾灌注压肾灌注压肾血管收缩肾血管收缩肾内皮细胞肿胀肾内皮细胞肿胀肾内微血栓肾内微血栓291.肾血流肾血流(1)肾灌注压下降肾灌注压下降肾灌注特点：肾灌注特点：n受全身血压影响大受全身血压影响大n血流重分布影响最早血流重分布影响最早n肾血流自身调节特点肾血流自身调节特点80-160mmHg：GFR稳定,不受血压波动的影响80mm Hg,肾血流随血压下降而下降GFR少尿1.020400350尿钠
13、mmol/L40尿/血肌酐比40:120:1尿蛋白阴性或微量尿常规正常各种管型和细胞甘露醇利尿效应佳差功能性功能性与与器质性器质性ARFARF少尿期尿变化特点少尿期尿变化特点452. 水中毒少尿少尿内生水内生水摄（输）入水摄（输）入水水潴留水潴留稀释性低钠血症稀释性低钠血症细胞水肿细胞水肿心衰心衰肺水肿肺水肿脑水肿脑水肿46少尿期1周内死亡的病例，大多是由高钾血症引起原因尿少尿少K K+ +排除排除组织分解代谢增强组织分解代谢增强K K+ +产生产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒K K+ +外溢外溢低血钠时，远曲小管低血钠时，远曲小管K K+ +/Na/Na+ +交换交换输入库存血或含输入库存血或含
14、K K+ + 高的食物高的食物/ /药物药物3. 高钾血症 急性肾衰时最危险的变化室颤！心脏停跳！室颤！心脏停跳！474. 代谢性酸中毒原因原因：尿少尿少酸性产物排除酸性产物排除肾小管泌肾小管泌H+、NH3能力能力，HCO3-重吸收重吸收分解代谢分解代谢固定酸产生固定酸产生后果后果：心血管和：心血管和CNS抑制、高钾、酶活性抑制、高钾、酶活性485. 氮质血症 (Azotemia)n氮质血症氮质血症是指血中是指血中尿素、尿酸、肌酐尿素、尿酸、肌酐含量的异常含量的异常增高，其中以尿素的增高为主，因此常用血尿素氮增高，其中以尿素的增高为主，因此常用血尿素氮(BloodUreaNitrogen,BU
15、N)含量作为氮质血症的含量作为氮质血症的判断标准。判断标准。BUN是肾功能不全病情严重的指标是肾功能不全病情严重的指标49少尿期可持续数天到数周，平均少尿期可持续数天到数周，平均712天。持续时间与预后相关。天。持续时间与预后相关。50（二）多尿期（二）多尿期400ml/400ml/天时，进入多尿期。逐步增多，可达天时，进入多尿期。逐步增多，可达3000 ml/3000 ml/天以上天以上病情好转（肾小管上皮细胞已有再生）病情好转（肾小管上皮细胞已有再生）多尿机制：多尿机制：肾血流、肾血流、GFR恢复恢复新生上皮细胞钠水重吸收功能低下新生上皮细胞钠水重吸收功能低下肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除渗
16、透性利尿渗透性利尿多尿早期：高钾血症、氮质血症、酸中毒多尿早期：高钾血症、氮质血症、酸中毒多尿后期：脱水、低钾血症、低钠血症多尿后期：脱水、低钾血症、低钠血症51（三）恢复期n一般发病一般发病1 1月月进入恢复期，尿量开始减少进入恢复期，尿量开始减少并渐恢复正常，内环境渐趋向平稳并渐恢复正常，内环境渐趋向平稳n肾小管功能需要数月甚至更长时间恢复肾小管功能需要数月甚至更长时间恢复少数少数慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭52非少尿型ARFn特点： 尿量：尿量：4004001000ml/1000ml/天天 尿比重尿比重、尿钠、尿钠 氮质血症氮质血症病情轻、病程短、预后好病情轻、病程短、预后好53三、分期
17、与机能代谢变化三、分期与机能代谢变化1.1.少尿期少尿期2.2.多尿期多尿期3.3.恢复期恢复期四、防治原则四、防治原则第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全一、原因与类型一、原因与类型1.1.肾前性肾衰肾前性肾衰2.2.肾性肾衰肾性肾衰3.3.肾后性肾衰肾后性肾衰二、发生机制二、发生机制1.1.肾小球因素肾小球因素2.2.肾小管因素肾小管因素3.3.肾细胞受损肾细胞受损54四、防治原则标本兼治！标本兼治！1.1.治疗原发病治疗原发病解除肾缺血；停止肾毒（药）物解除肾缺血；停止肾毒（药）物2.2.对症治疗对症治疗有透析指征的，尽快透析有透析指征的，尽快透析“量出为入量出为入”严格控制钠水摄
18、入严格控制钠水摄入处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症; ;防治感染防治感染55小结肾功能不全肾功能不全当当各种病因各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和代谢产物、药物和毒物毒物在体内蓄积，在体内蓄积，水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及紊乱，以及肾脏内分泌功肾脏内分泌功能能障碍的临床表现，这一病理过程称为障碍的临床表现，这一病理过程称为肾功能不全肾功能不全(renalinsufficiency).急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 各种原因在短期内（数小时至数天）引起肾泌尿功能的急剧降低
19、，各种原因在短期内（数小时至数天）引起肾泌尿功能的急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现为水中毒、高以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现为水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症，称为急性肾功能衰竭钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症，称为急性肾功能衰竭56急性肾衰发病机制肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物肾小球因素肾小球因素肾小管因素肾小管因素肾小管阻塞肾小管阻塞原尿回漏原尿回漏肾小球病变肾小球病变肾灌注压肾灌注压肾血管收缩肾血管收缩内皮肿胀内皮肿胀肾微血栓肾微血栓交感交感- -儿茶酚胺儿茶酚胺RAASRAASETET激肽激肽PGPGGFR囊内压囊内压少尿少尿57少尿期少尿期
20、多尿期多尿期恢复期恢复期三低：尿量低（少尿）、低比重尿、低血钠三高：高血钾、高NPN、高尿钠三毒：水中毒、酸中毒、氮中毒多尿多尿急性肾衰机能与代谢改变58教学目标与要求：教学目标与要求：n了解：了解：1肾功能不全的基本发病环节。肾功能不全的基本发病环节。2急性急性肾功能衰竭发病机制：肾细胞损伤及其机制。肾功能衰竭发病机制：肾细胞损伤及其机制。3急性肾功能衰竭防治的病理生理基础。急性肾功能衰竭防治的病理生理基础。n理解：理解：1急性肾功能衰竭的分类和病因。急性肾功能衰竭的分类和病因。n掌握：掌握：1肾功能不全、肾功能衰竭的概念。肾功能不全、肾功能衰竭的概念。2急性肾功能衰竭的概念。急性肾功能衰竭
21、的概念。3急性肾功能衰竭发病急性肾功能衰竭发病机制：肾小球因素、肾小管因素。机制：肾小球因素、肾小管因素。4急性肾功能急性肾功能衰竭时的功能和代谢变化。衰竭时的功能和代谢变化。59小测验小测验n引起肾前性急性肾功能不全的病因是引起肾前性急性肾功能不全的病因是 （ ） A.A.汞中毒汞中毒 B.B.急性肾炎急性肾炎 C.C.肾血栓形成肾血栓形成 D.D.休克休克 E.E.尿路梗阻尿路梗阻n少尿型少尿型ARFARF少尿期中，对患者危害最大的变化是少尿期中，对患者危害最大的变化是 （ ） A A水中毒水中毒 B B少尿少尿 高钾血症高钾血症 D D代谢性酸中毒代谢性酸中毒 E E氮质血症氮质血症n肾
22、功能不全的发生机制中原尿肾功能不全的发生机制中原尿“漏回漏回”是由于是由于 （ ） A.A.肾小管阻塞肾小管阻塞 B.B.原尿流速过慢原尿流速过慢 C.C.肾小管上皮细胞坏死脱落肾小管上皮细胞坏死脱落 D.D.肾间质水肿肾间质水肿 E.E.肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降60名词解释：名词解释：n急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）n肾功能不全肾功能不全问答问答n试述少尿型急性肾功能衰竭少尿期的代谢紊乱及其机制。试述少尿型急性肾功能衰竭少尿期的代谢紊乱及其机制。n简述急性肾功能衰竭恢复期发生多尿的机制。简述急性肾功能衰竭恢复期发生多尿的机制。61预习内容预习内容第三节第三节 慢性肾功能不全慢性肾功能不全第四节第四节 尿毒症尿毒症62
