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1、糖尿病高危足的管理糖尿病高危足的管理1糖尿病足的特点糖尿病足的特点糖尿病足糖尿病足发病率高发病率高 糖尿病足糖尿病足危害性极大危害性极大糖尿病足溃疡和坏疽糖尿病足溃疡和坏疽难治可防难治可防2 糖尿病足的危害性极大糖尿病足的危害性极大医疗耗费巨大医疗耗费巨大 美国美国: :足溃疡和截肢足溃疡和截肢= =其他糖尿病并发症花费总和其他糖尿病并发症花费总和 我国我国: :平均平均2 23 3万元万元/ /例次例次, , 可高达可高达2020多万多万致残致死致残致死 足感染和坏疽足感染和坏疽病人死亡的重要原因病人死亡的重要原因 占非外伤性低位截肢的占非外伤性低位截肢的404060%60% 3 糖尿病足糖
2、尿病足溃疡溃疡难治可防难治可防难治难治 足溃疡平约需足溃疡平约需6 61414周周才能治愈才能治愈 复发率高复发率高: :足溃疡足溃疡1 1、3 3、5 5年年的复发率的复发率 分别达分别达44%44%、61%61%和和70%70%可防可防 80%80%足溃疡、足溃疡、50%50%截肢是可以预防截肢是可以预防 教育，多学科联合防治教育，多学科联合防治, ,降低截肢率降低截肢率434385%85%4糖尿病足的三层次防治目标糖尿病足的三层次防治目标高危足高危足 足溃疡足溃疡 截肢截肢 降低截肢降低截肢 足坏疽足坏疽 平面平面 减少溃疡发生减少溃疡发生促进溃疡愈合，促进溃疡愈合，预防截肢预防截肢尽量
3、保留尽量保留肢体功能肢体功能糖尿病足的防治目标应以预防为主糖尿病足的防治目标应以预防为主5糖尿病足的防治现状糖尿病足的防治现状危害性认识不足、重视不够危害性认识不足、重视不够尚无完善的多学科足保健队伍尚无完善的多学科足保健队伍重治疗重治疗, ,轻预防轻预防 无自己的资料无自己的资料我国糖尿病足的防治：远远落后我国糖尿病足的防治：远远落后6糖尿病高危足？糖尿病高危足？分级分级临床表现临床表现0 0级级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1 1级级表面溃疡，临床上无感染。表面溃疡，临床上无感染。2 2级级较深的溃疡，常合并软组织炎（较深的溃疡，常合并软组织炎（
4、CELLULITISCELLULITIS），无脓肿），无脓肿或骨的感染。或骨的感染。3 3级级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4 4级级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5 5级级全足坏疽。全足坏疽。糖尿病足的糖尿病足的WangerWanger分级分级 7891011高危足的管理内容高危足的管理内容发现高危因素并预防发现高危因素并预防密切监测密切监测教育教育多学科协助防治多学科协助防治12糖尿病足溃疡的危险因素糖尿病足溃疡的危险因素全身危险因素全身危险因素高血糖高血糖视力差视力差 高龄高龄肥胖肥胖失去活动能力失去活动能力缺乏自我照顾
5、的能力缺乏自我照顾的能力精神异常精神异常单独生活单独生活社会地位低社会地位低13糖尿病足溃疡的危险因素糖尿病足溃疡的危险因素局部危险因素局部危险因素周围神经病变周围神经病变感觉感觉- -运动运动行走异常行走异常关节僵硬关节僵硬动脉病变动脉病变以往溃疡或截肢史以往溃疡或截肢史胼胝胼胝足部水肿足部水肿鞋或袜的不合适鞋或袜的不合适指甲及足部皮肤病变指甲及足部皮肤病变足部畸形足部畸形: :爪形趾爪形趾, , Charcot Charcot关节关节14糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变运动神经病变运动神经病变 自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变肌肉萎缩肌肉萎缩出汗减少出汗减少皮肤干燥皮肤
6、干燥保护性感保护性感觉丧失觉丧失 足畸形足畸形步态异常步态异常 小伤口小伤口胼胝形成胼胝形成 易损伤易损伤足底压异常足底压异常糖尿病神经病变是足溃疡的主要危险因素糖尿病神经病变是足溃疡的主要危险因素15糖尿病足溃疡的好发部位糖尿病足溃疡的好发部位16密切监测密切监测定期检查：定期检查：周年检查周年检查下肢血管病变下肢血管病变神经病变神经病变足部（趾足部（趾) )畸形畸形足底压力的改变足底压力的改变。17教教 育：育：重要作用重要作用目的：增加足保护意识和技巧目的：增加足保护意识和技巧对象和教育内容对象和教育内容 医务人员：提高处理高危足的水平医务人员：提高处理高危足的水平 教育者：如何教育病人
7、教育者：如何教育病人 病人：如何识别和处理足问题病人：如何识别和处理足问题18多学科的糖尿病足防治队伍多学科的糖尿病足防治队伍糖尿病专科医生糖尿病专科医生 糖尿病专科护士糖尿病专科护士 血管和矫形外科医生血管和矫形外科医生 骨科医生骨科医生 介入科医生介入科医生 制鞋厂家制鞋厂家 病人病人19多学科的糖尿病足防治队伍多学科的糖尿病足防治队伍培养一批熟悉糖尿病足诊治的专业医生培养一批熟悉糖尿病足诊治的专业医生和护士和护士使糖尿病足的临床诊治和防治研究规范使糖尿病足的临床诊治和防治研究规范化化 定期交流各自领域的进展定期交流各自领域的进展, ,共同讨论决定共同讨论决定疑难病例的处理疑难病例的处理2
8、0多学科协助防治多学科协助防治强化护理强化护理危险因素的控制：血糖、危险因素的控制：血糖、 血脂、血压血脂、血压治疗糖尿病下肢血管病变治疗糖尿病下肢血管病变治疗糖尿病神经病变治疗糖尿病神经病变保护糖尿病人足部皮肤保护糖尿病人足部皮肤除去胼胝，除去胼胝，矫正糖尿病人足部畸形矫正糖尿病人足部畸形矫正糖尿病人足底压的异常矫正糖尿病人足底压的异常指导选择合理鞋袜指导选择合理鞋袜21矫正糖尿病高足底压矫正糖尿病高足底压对足溃疡发生的作用对足溃疡发生的作用22足底压力升高是糖尿病足溃疡足底压力升高是糖尿病足溃疡的重要危险因素的重要危险因素足底压力最高处最早出现神经性溃疡足底压力最高处最早出现神经性溃疡直接
9、破坏组织直接破坏组织使足底毛细血管闭塞使足底毛细血管闭塞, , 组织缺血组织缺血反复持续的机械压力使组织发生无菌性反复持续的机械压力使组织发生无菌性自溶自溶 23研究对象研究对象11231123例糖尿病人进行平板足底压的测定，例糖尿病人进行平板足底压的测定，峰值压强平均为峰值压强平均为423kPa423kPa选取峰值压强大于选取峰值压强大于500kPa500kPa的糖尿病人作为的糖尿病人作为研究对象，共研究对象，共101101例例24研究方法研究方法免费领取糖尿病护足鞋及免费领取糖尿病护足鞋及/ /或鞋垫或鞋垫要求患者每天活动时间大部分穿护足鞋要求患者每天活动时间大部分穿护足鞋每每3 3个月测
10、定鞋内压一次，依次记为鞋内第个月测定鞋内压一次，依次记为鞋内第3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、8 8次测定次测定第第1818个月后复查平板压个月后复查平板压25护足鞋护足鞋26减压鞋垫减压鞋垫27试验前后年化足部溃疡发生率试验前后年化足部溃疡发生率比较比较 入组前年化溃疡发生率入组前年化溃疡发生率 = =入组前累计溃疡发生次数（次）入组前累计溃疡发生次数（次）/101/101（人）（人） 年年入组后年化溃疡发生率入组后年化溃疡发生率 = =入组后年累计溃疡发生次数（次）入组后年累计溃疡发生次数（次）/101/101（人）（人） 年年28护足鞋组与护足鞋组与11231123例糖尿病人平板
11、压例糖尿病人平板压比较比较 最大力（最大力（N N）峰值压强（峰值压强（kPakPa）护足鞋组护足鞋组649.04649.0491.9691.96566.76566.76129.85129.8511231123例糖尿病人例糖尿病人633.24633.24113.00113.00423.07423.07111.21*111.21*P0.05. 29试验前鞋内压比较试验前鞋内压比较穿着护足鞋后即刻全足鞋内压下降穿着护足鞋后即刻全足鞋内压下降 最大力（最大力（N N）峰值压强（峰值压强（kPakPa）穿着普通鞋穿着普通鞋633.16633.1697.1697.16270.45270.4566.186
12、6.18穿着护足鞋穿着护足鞋610.39610.39101.07101.07221.81221.8142.22*42.22* *P0.01. P0.01. 30试验过程鞋内压变化试验过程鞋内压变化31平板足压比较平板足压比较长期穿着护足鞋前后平板足压比较长期穿着护足鞋前后平板足压比较 最大力（最大力（N N）峰值压强（峰值压强（kPakPa）穿鞋前穿鞋前649.04649.0491.9691.96566.76566.76129.85129.85穿鞋穿鞋1818个月后个月后657.18657.18101.81101.81520.10520.10105.12*105.12*P0.05. 32试验前
13、足底压试验前足底压:1104Kpa:1104Kpa一年后足底压一年后足底压:668kPa:668kPa33护足鞋组试验前后足部溃疡发生率护足鞋组试验前后足部溃疡发生率比较比较 进入试验前年化足部溃疡发生率为进入试验前年化足部溃疡发生率为0.300.30次次/ /人年人年进入试验后年化足部溃疡发生率为进入试验后年化足部溃疡发生率为0.090.09次次/ /人年。人年。（次次/人人年年）34 强化护理教育对糖尿病高危足强化护理教育对糖尿病高危足 患者足溃疡发生预防效果患者足溃疡发生预防效果 的追踪研究的追踪研究35研究目的研究目的探讨强化护理教育对糖尿病高危足患探讨强化护理教育对糖尿病高危足患者足
14、溃疡发生的预防作用者足溃疡发生的预防作用36研究方法研究方法20042004，8 820082008，6 6185185例糖尿病高危足患者例糖尿病高危足患者强化护理教育：强化护理教育： 个体化的糖尿病及足病教育个体化的糖尿病及足病教育 足部护理指导（正确的洗脚方法、足部皮肤足部护理指导（正确的洗脚方法、足部皮肤 保护和鞋袜的选择、患者每日仔细检查足保护和鞋袜的选择、患者每日仔细检查足 部一次并记录、协助处理胼胝）部一次并记录、协助处理胼胝）每每3 3个月随访个月随访1 1次：检测血糖、血压、足背动脉搏动次：检测血糖、血压、足背动脉搏动每年检查一次每年检查一次HbA1cHbA1c和血脂和血脂发生
15、溃疡者：诱因、评估溃疡情况发生溃疡者：诱因、评估溃疡情况自身配对资料分析强化护理教育前后足溃疡发生情况自身配对资料分析强化护理教育前后足溃疡发生情况 37基线资料基线资料基本资料基本资料 均数或例数均数或例数 age（years） 60.238.77 gender（male/female） 96/89 duration of diabetes（years） 8.177.10 median follow-up time(years)2（16） BMI（kilogram/metre2） 23.593.04 WHR 0.920.06 hypertension history（yes/no） 96/8
16、9 smoking history（yes/no） 49/136 callus（yes/no） 30/15238强化护理教育前后指标比较强化护理教育前后指标比较项目项目（单位）（单位）基线时（均数基线时（均数/ /比例）比例）强化护理教育后（均数强化护理教育后（均数/ /比例）比例）P P值值收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 137.3 137.321.121.1 131.8 131.817.817.80.0010.001舒张压（舒张压（mmHgmmHg） 79.8 79.810.810.8 77.4 77.49.89.80.0110.011空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）9.
17、299.293.843.847.477.472.272.27 0.001 0.001糖基化血红蛋白（糖基化血红蛋白（% %）9.479.472.522.527.677.671.671.67 0.001 0.001总胆固醇（总胆固醇（mmol/Lmmol/L）5.095.091.141.145.195.191.071.070.3870.387低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（mmol/Lmmol/L）3.093.090.940.943.243.241.231.230.1980.198甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L）1.841.841.341.341.831.831.071.070.904
18、0.904高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（mmol/Lmmol/L）1.221.220.370.371.331.330.610.610.0210.021下肢麻木感（有下肢麻木感（有/ /无）无）113/50113/50（69.369.3）64/32 64/32 （66.766.7）0.6570.6571010克尼龙丝试验（阳性克尼龙丝试验（阳性/ /阴阴性性）22/16322/163（11.911.9）11/120 11/120 （8.48.4） 0.3170.317足背动脉搏动（减弱或消失足背动脉搏动（减弱或消失/ /正常）正常）79/10679/106（42.742.7）66/112 66/1
19、12 （37.137.1）0.2740.274糖尿病肾病糖尿病肾病* *（有（有/ /无）无）52/7852/78（40.040.0）44/59 44/59 （42.742.7）0.6750.67539强化护理教育前后强化护理教育前后足溃疡发生足溃疡发生比较比较 基线基线 3.70 7.00强化护理后强化护理后40强化护理教育前后强化护理教育前后足溃疡发生足溃疡发生比较比较 基线基线 强化护理后强化护理后41强化护理教育前后足溃疡发生部位强化护理教育前后足溃疡发生部位是否单发是否单发基线时基线时强化护理教育后强化护理教育后P P值值例次例次 占溃疡例占溃疡例次比例次比例（% %）例次例次 占溃
20、疡例占溃疡例次比例次比例（% %）足趾足趾242448.048.0141451.951.90.7780.778足背足背101020.020.03 311.111.1足底（除足底（除足趾）足趾）9 918.018.06 622.222.2踝部踝部7 714.014.04 414.814.842强化护理教育前后足溃疡愈后比较强化护理教育前后足溃疡愈后比较愈后愈后基线时基线时强化护理教育后强化护理教育后例次例次溃疡患者溃疡患者中比例中比例（% %）例次例次溃疡患者溃疡患者中比例中比例（% %）截肢截肢4 411.811.80 00 0非截肢非截肢303088.288.21818100.0100.043结论结论 对糖尿病高危足患者强化护理教育能对糖尿病高危足患者强化护理教育能明显减少足溃疡发生明显减少足溃疡发生44ThanksThanks45
