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1、腹腔镜手术相关知识腹腔镜手术相关知识什么是腹腔镜手术腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是运用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，应用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像经过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且显示在专用监视器上。然后医生经过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判定，并且应用特别的腹腔镜器械进行手术。腔镜外科简史1901 1901 德国德国KellingKelling膀胱镜观察狗的腹腔和内脏。膀胱镜观察狗的腹腔和内脏。1910 1910 瑞典瑞典JacobaeusJacobaeus用
2、腹腔镜观察人的腹腔。用腹腔镜观察人的腹腔。1918 Goetze1918 Goetze发明自动气腹针发明自动气腹针1957 1957 美国美国HirschowitzHirschowitz首先发明了光导纤维胃镜首先发明了光导纤维胃镜, ,内镜的照明问题得以解决内镜的照明问题得以解决 60-7060-70年代年代 德国德国semmsemm设计自动气腹机、冷光源、内镜热凝装置、专用器械作妇设计自动气腹机、冷光源、内镜热凝装置、专用器械作妇科手术。科手术。1972 1972 成立美国妇科腹腔镜医师协会成立美国妇科腹腔镜医师协会,95%,95%以上作输卵管绝育以上作输卵管绝育19871987 法国法国P
3、hillipe MouretPhillipe Mouret利用腹腔镜在人体行胆囊切除术的成功，揭开了利用腹腔镜在人体行胆囊切除术的成功，揭开了其在外科发展的新纪元其在外科发展的新纪元19911991 荀祖武完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除术荀祖武完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除术 妇科妇科妇科妇科泌尿外科泌尿外科泌尿外科泌尿外科肝胆外科肝胆外科肝胆外科肝胆外科普儿外科普儿外科普儿外科普儿外科肿瘤外科肿瘤外科胸外科胸外科胸外科胸外科腹腔镜的应用范围有哪些？腹腔镜的应用范围有哪些？急腹症、癌症晚期探查急腹症、癌症晚期探查多脏器联合手术多脏器联合手术应用范围应用范围光学腹腔镜光学腹腔镜电子腹腔镜电子腹腔
4、镜显示器显示器显示器显示器摄像机摄像机冷光源冷光源气腹机气腹机电刀电刀显示器显示器显示器显示器摄像机摄像机冷光源冷光源显示器显示器显示器显示器摄像机摄像机气腹机气腹机冷光源冷光源显示器显示器显示器显示器摄像机摄像机电刀电刀气腹机气腹机冷光源冷光源显示器显示器显示器显示器摄像机摄像机电刀电刀气腹机气腹机冷光源冷光源电刀电刀气腹机气腹机摄像机摄像机冷光源冷光源电刀电刀气腹机气腹机显示器显示器显示器显示器摄像机摄像机冷光源冷光源电刀电刀气腹机气腹机显示器显示器显示器显示器摄像机摄像机气腹针气腹针戳卡戳卡 一、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。 二、疼痛轻：患者
5、疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。 三、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。 四、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。 五、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。腹腔镜手术的优点传统手术的缺陷u一、创口大：传统长切口，10cm，疤痕呈长线状，影响美观。 u二、疼痛大：传统手术需要开腹，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感 。u三、恢复慢：传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、血
6、管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症，因此患者恢复速度慢。 u四、住院时间长：术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。 u五、出血多：传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。腹腔镜与传统手术术后对比腹腔镜与传统手术术后对比传统手术传统手术传统手术传统手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔腹腔镜应用范用范围 目前，腹腔目前，腹腔镜技技术已广泛已广泛应用于普通外科用于普通外科多种常多种常见疾病的手疾病的手术治治疗中，几乎所有的中，几乎所有的传统手手术均可在腹腔均可在腹腔镜下完成，并已取代部分下完成，并已取代部分传
7、统手手术成成为某些外科疾病的首某些外科疾病的首选治治疗手段。比如，手段。比如，国内很多家医院国内很多家医院90%90%以上的胆囊疾病都采用微以上的胆囊疾病都采用微创手手术治治疗，腹腔，腹腔镜胆囊切除胆囊切除术已成已成为治治疗胆胆结石的石的“金金标准准”。腹腔镜手术的适应症1 腹腔镜手术的适应症 由于受目前技术和设备的限制，以及某些疾病的特殊性，腹腔镜手术不能完全取代开腹手术，其适应症分为最佳、一般和相对适应症3类。 1.1 最佳适应症 包括急、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等疾病，腹腔镜被称为治疗胆囊疾病“金标准”手术。 1.2 一般适应症 包括各种急性和慢性阑尾炎、肝脏囊肿、腹股沟直疝、斜疝
8、、股疝、脐疝及切口疝，腹腔镜尤其适用双侧腹股沟疝和复发疝的外科治疗。 1.3 相对适应症 包括血液脾、脾囊肿和腺良性肿瘤、胃十二指肠息肉、平滑肌瘤、间质瘤等良性肿瘤、早期胃癌和绝大部分结、直肠癌。腹腔镜手术术前护理1术前护理 1.1心理护理 在术前应让患者和家属充分了解手术方案、此次施行腹腔镜的目的。另外，虽然腹腔镜手术是“微创”手术，但若出现严重并发症，如大血管损伤或空气栓塞时，可能危及患者生命，造成“巨创”。因此，护士应详细了解患者的病情及心理状态，向患者讲解手术前后的注意事项，以减轻患者紧张、焦虑的情绪。1.2 皮肤护理 术前半小前半小时备皮皮，其范围包括会阴部和腹部较重汗毛。脐窝部用络
9、合碘棉球擦拭35min，去除污垢。告知患者术前1日沐浴，做好个人卫生。 1.3 肠道准备 术前1日口服50硫酸镁40ml，20min后饮用白开水15002000ml或甘油灌肠剂110ml置肛，患者排便1次即可。对于年老者一般采用甘油灌肠剂，恶性肿瘤或怀疑盆腹腔粘连较重的患者应遵医嘱行清洁灌肠。 1.4 了解患者药物过敏史 遵医嘱进行手术带药的过敏试验。术前1日晚给予安定5mg口服，以保证患者充分休息。2、术后护理2.1 术后即时护理 全麻清醒后患者返病室，连接引流管并固定好，检查静脉通路是否顺畅，调节好滴速。向医生了解术中情况、术后诊断及注意事项等。 2.2 生命体征观察 术后24h内应密切监
10、测，每30min测血压、脉搏1次，平稳后可12h监测1次。如出现血压下降、脉搏加快，应加快输液速度，纠正血容量不足。同时应注意观察患者伤口敷料有无渗血，考虑有无内出血的可能，并及时通知医生。2.3 尿管护理 注意观察并记录尿量及尿液的性质，当出现问题而原因不明时，应及时通知医生。一般术后1日晨拔除尿管，有镇痛泵者术后2日拔除。2.4 引流管护理 术后应保持引流管通畅，随时观察引流液的性质及量。术后1日患者为半卧位，以利于引流，如引流液20ml24h，体温正常可拔除引流管。2.5疼痛护理 术后疼痛的原因可能有多种。伤口疼痛可在术后24h内给予杜冷丁50mg肌肉注射，24h后可口服止痛药；腹胀引起
11、的疼痛，嘱患者多活动，或用手在下腹部行顺时针按摩，以尽早排气，腹胀严重时应行肛管排气；气腹引起的双肋或肩部疼痛可给予外用止痛剂擦拭；气管插管引起的咽部疼痛，可给予雾化吸入以缓解不适。2.6预防感染 术后每日测体温3次，遵医嘱使用抗生素，若48h内体温100ml/h 100ml/h ， 3 3小小时以以上上或或有有休休克克征征象象，提提示示有有腹腹腔腔内内出出血，血，应立即立即汇报医生，并配合医生医生，并配合医生给予相予相应的急救的急救处理。理。 胆胆漏漏：胆胆管管损伤、胆胆总管管下下端端梗梗阻阻、 T T管管引引流流不不畅等等引引起起。加加强观察察：有有无无发热、腹腹痛痛、腹腹胀等等腹腹膜膜炎
12、炎的的表表现；腹腹腔腔引引流流呈呈黄黄绿色色胆胆汁汁样，常提示常提示发生胆漏。生胆漏。 妥善固定引流管，保持引流通妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流情况。察引流情况。 感染：感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。 半半卧卧位位，指指导深深呼呼吸吸、有有效效咳咳嗽嗽咳咳痰痰，给予予雾化化吸吸入入，保保持持切切口口清清洁干燥，做好引流管的干燥，做好引流管的护理，遵医嘱理，遵医嘱应用抗生素。用抗生素。T管引流管引流护理理保持通保持通畅，妥善固定，妥善固定 防止打折、扭曲、受防止打折、扭曲、受压，避免脱落。，避免脱落。T T管不管不宜太短，尽可能
13、不固定在床上，宜太短，尽可能不固定在床上， 严防因翻防因翻身搬身搬动、 起床活起床活动时，牵拉而脱落。拉而脱落。保持保持T T管有效引流管有效引流 定定时挤压引流管，保持通引流管，保持通畅。引流液量。引流液量较多多时及及时倾倒并倒并记录，防，防止逆行感染。止逆行感染。 引流袋放置的位置：病人平卧引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中，不能高于腋中线；下床活；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 引流袋放置也不宜引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失太低，以免胆汁流失过度。度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消
14、化和吸收。和吸收。 术后后5 57 7天内禁止加天内禁止加压冲洗引流管。若阻塞，用冲洗引流管。若阻塞，用细硅胶管插入硅胶管插入T T管管内行内行负压吸引，吸引， 一周后可行低一周后可行低压冲洗。冲洗。观察并察并记录引流液的引流液的颜色、性状和量色、性状和量 观察有无察有无鲜血或血或浑浊、碎石及沉淀物，必要、碎石及沉淀物，必要时送送检查和和细菌培养。菌培养。 术后后2424小小时内引流量内引流量约300300500ml500ml，恢复，恢复饮食后可增至食后可增至600700ml600700mld d，以后，以后渐减少至减少至200ml200mld d左右。若量少，可能因左右。若量少，可能因T T
15、管阻塞、受管阻塞、受压、扭曲、折叠、脱出或肝功能衰竭所致；扭曲、折叠、脱出或肝功能衰竭所致；量多，提示有胆道梗阻或量多，提示有胆道梗阻或损伤可能。可能。 正常胆汁色清亮，稠厚，呈黄或黄正常胆汁色清亮，稠厚，呈黄或黄绿色。色。颜色色过淡，淡，过于稀薄表示于稀薄表示肝功能不良；混肝功能不良；混浊提示有感染；有泥沙提示有感染；有泥沙样沉淀提示有沉淀提示有结石。石。观察黄疸消退情况及察黄疸消退情况及观察大小便察大小便颜色色，必要，必要时监测胆色素。（胆汁是胆色素。（胆汁是否引流入十二指否引流入十二指肠内）内）观察病人是否有察病人是否有发热和和严重腹痛重腹痛， 并及并及时与医生与医生联系。系。 （可能是
16、胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）拔管拔管护理理 一般一般术后两周，无特殊情况可考后两周，无特殊情况可考虑拔管拔管 拔管指征：黄疸消退，无腹痛、拔管指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便，大便颜色正常；胆汁引流量逐色正常；胆汁引流量逐渐减少，减少，颜色呈透明金黄色，无色呈透明金黄色，无脓液、液、结石，无沉渣及絮状物，可以石，无沉渣及絮状物，可以考考虑拔管。拔管。拔管拔管护理理拔管前，在拔管前，在饭前、前、饭后各后各夹闭管管1 1小小时，拔管前，拔管前1 12 2日全日日全日夹管，管，观察病人有无察病人有无饱胀、腹痛、腹痛、发热、黄疸出、黄疸出现， 如无，如无，说明胆明胆总管通
17、管通畅，可予拔管。可予拔管。夹管期管期间, ,病人无不适，行病人无不适，行T T管逆行胆道造影；管逆行胆道造影； 之后开放引流造影之后开放引流造影剂（以减少造影后反（以减少造影后反应和和继发感染）感染）2 23 3天后拔管。天后拔管。 拔管拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后拔管后护理理 局部局部伤口填塞凡士林口填塞凡士林纱布，布，1 12 2日后自行封日后自行封闭。拔管后。拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，生腹膜炎等情况，观察病人体温、察病人体温、有无黄疸和腹痛再有无黄疸和腹痛再发作，以便及作，以便及时
18、处理理。腹腔引流管的腹腔引流管的护理理（1）妥善固定引流管和引流袋）妥善固定引流管和引流袋（2）保持引流通）保持引流通畅，确保持，确保持续有效的有效的负压吸引，防止引流管被血吸引，防止引流管被血细胞凝胞凝集集块阻塞阻塞 （3）注意）注意观察引流液的察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，若色、量、气味及有无残渣等，若术后数日腹腔后数日腹腔引流液引流液变浑浊并并带有异味同有异味同时伴有腹痛和体温下降后又上升，因疑伴有腹痛和体温下降后又上升，因疑为腹腔内感染，及腹腔内感染，及时通知医生通知医生（4）注意）注意观察引流管周察引流管周围皮肤有无皮肤有无红肿、皮肤、皮肤损伤等情况。等情况。 （5）疼痛）疼
19、痛观察：引起病人引流口察：引起病人引流口处疼痛常是引流液疼痛常是引流液对周周围皮肤的刺激，皮肤的刺激，或由于引流管或由于引流管过紧地地压迫局部迫局部组织引起引起继发感染或迁移性感染或迁移性脓肿所致，所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。所在。剧烈腹痛突然减烈腹痛突然减轻，应高度高度怀疑疑脓腔或腔或脏器破裂，注意器破裂，注意观察病察病人腹部体征的人腹部体征的变化。化。 （6）每）每1周更周更换23次无菌袋，更次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管注意无菌操作，先消毒引流管口后再口后再连接引流袋，以免引
20、起逆行感染。接引流袋，以免引起逆行感染。四、健四、健 康康 教教 育育1.饮食指食指导：低脂、高蛋白、高：低脂、高蛋白、高维生素易消化的生素易消化的饮食，忌油食，忌油 腻食物，避免食物，避免饱餐。餐。2.养成良好的工作、休息和养成良好的工作、休息和饮食食规律律:避免避免劳累和精累和精神神紧张。3.指指导病人了解有关胆道疾病的知病人了解有关胆道疾病的知识: 胆管胆管结石复石复发率高，如出率高，如出现腹痛、高腹痛、高热、黄疸，、黄疸，应及早来院及早来院诊治。治。 4. T管留置者的家庭管留置者的家庭护理理 向病人和家属解向病人和家属解释T管留置的意管留置的意义和重要性。和重要性。 病人尽量穿病人尽
21、量穿宽松柔松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料薄用塑料薄膜覆盖置管膜覆盖置管处，保，保护引流管。引流管。 病人避免提病人避免提举重物或重物或过度活度活动，防止，防止T管脱出，拉扯管脱出，拉扯伤口。口。 指指导病人及家属每天同一病人及家属每天同一时间倾倒引流液；倒引流液；观察并察并记录引引流液流液颜色、性状及量。色、性状及量。 指指导换药：每日：每日换药一次。一旦敷料一次。一旦敷料污染，染，应马上更上更换，局部用凡士林或氧化局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管膏涂擦，保持置管处皮肤及皮肤及伤口口清清洁干燥。干燥。 T管若有异常或脱管、突然无液体流出管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及及时就医。就医。低低盐低脂低脂饮食食1、低、低盐饮食指每日食食指每日食盐量量2g，禁食腌制，禁食腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米、米、咸肉等。咸肉等。2、低脂、低脂饮食指脂肪含量食指脂肪含量50g/d，对于于该患患者建者建议脂肪脂肪40g/d感感谢聆听聆听多多谢指指导
