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1、心电图学（Electrocardiogram,ECG)Electrocardiogram,ECG)为什么要学心电图？ q心电图是诊断心血管病的重要方法之一 q临床应用广泛q简便易行，花费少 什么是心电图呢？ 临床心电图学就是把身体表面变动着的电位记录下来，给予适当的解释，以辅助临床诊断的一门学问。心电图的临床使用价值 q心肌梗死q心肌缺血q心律失常q房室肥大q某些电解质紊乱 心电图的局限性q不能反映心脏的储备功能。q不能为临床提供病源诊断。q心脏病的严重程度与心电图表现无平行关系。q对阵发性心律失常不易捕捉。 第一节 心电图的基础知识一、心电图的发生原理q静息电位（跨膜电位）q心肌的除极与复极
2、q电偶学说 q容积导电 q心电向量q心电图产生的原理 心脏特殊传导系统示意图 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心脏激动的顺序：0.01秒:激动从室间隔左侧上1/3与中1/3交界处开始除极,自左向右产生一个右前下(或上)的瞬间综合向量。0.02秒：激动使室间隔右侧，左、右心室尖部除极，由于左侧肌厚，因此产生的心向量也大，形成一个较大的左前下的瞬间综合向量。0.04秒：左、右心室除极，由于左室壁很厚，便形成一个很大的向左下稍后的瞬间综合向量。 0.06秒：右室及左室的绝大部分
3、已除极完毕，仅存左室基底部除极，则形成一个较小的向左后上的瞬间综合向量。 将各顶端连接起来，便形成一个环形轨迹。这种由一个心动周期中循序出现的瞬时综合心电向量的顶端连接起来所构成的环形轨迹，称心电向量环。心电向量环在额面、横面、和侧面上的投影就叫心电向量图。心电图产生的原理 一个立体向量环，经过两次投影，第一次投影把立体向量图投影在额面、平面上，成为平面向量图，这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学；再把额平面向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上（速度为25mm/s）就是为肢体导联心电图；把横面向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上，就形成了心前导联心电图。二
4、、电极与导联 v肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avFv胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6肢体导联系统反映矢状面情况胸前导联反映水平面情况肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的连接 肢体导联包括：、avR、avL、avF在心电图机上用四个夹子来连接红夹子：右上肢黄夹子：左上肢绿夹子：左下肢黑夹子：右下肢胸前导联的连接导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点选用导联第二节 心电图的测量心电图测量常规心电图的波
5、形组成和测量示意图 一个典型的心电图包括以下成分一个典型的心电图包括以下成分 四个波群：四个波群：P P、QRSQRS、T T 、U U 两两 个个 段：段： P-RP-R段和段和ST-TST-T段段两个间期：两个间期：P-RP-R和和Q-TQ-T一、心电图记录纸的组成v 记录纸上的横坐标代表时间： 因一般采用25mm/秒的走纸速度，所以每小格的时间是0.04秒。v记录纸上的纵坐标代表电压： 定标是10mm为1mv，所以每小格电压是0.1mv。v电压和走纸速度可以根需要缩小或扩大。 二、心率的计算：即每分钟心动周期的次数1、当心率规则时：公式法：心率（HR）=60/ P-P（R-R）间期 单位
6、为秒 心率（HR）=300/ P-P（R-R）之间的大格数如P-P间距为0.8秒 心率= 60/0.8 =75次/分 如P-P间距为1.0秒 心率= 60/1.0 =60次/分查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。 目测法：如P-P间距为两个大格则 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分如P-P间距为三个大格则 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分如P-P间距为四个大格则 心率（ HR ）= 300/4 =75次/分2、当心率绝对不规则时（如房颤） 心率（HR）=可数6秒钟（25个小格） 内R波的个数，再乘以10得平均心率。三、各波振幅与时间
7、的测量1、测量各波的振幅时：正向波从参考水平线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离 负向波从参考水平线的下缘至波形的底点之间的垂直距离P波的参考水平线以P波起始部的水平线为准QRS波、J波、ST段、T波和U波的参考水平线以QRS波起始部水平线为准 2、测量各波的时间： 应从波形起点的内缘至终点的内缘3、各波段间期的测量： 十二导同步心电图各波的测量应从最早出现波的起点量至最晚结束波的终点。4、ST段偏移的测量： ST段抬高应从参考水平线的上缘量至ST段的上缘。 ST段压低应从参考水平线的下缘量至ST段的下缘。四、平均心电轴：1、概念：平均心电轴代表整个心室除极的最大综合向量（总向量），在额 面上所
8、指的方向。 一般是测定额面的最大综合向量与I导联之间的度数。规定I导联正侧端为“0” , 负侧端为180。循顺时针方向的角度为正，循逆时针方向的角度为负。2、检测方法：以肢体I、导联QRS波群主波方向来判断： 目测法： 口诀：电轴偏看、，针锋相对为右偏,背道而驰是左偏。 计算作图法：a、根据I导联QRS波群代数和，画在I导联轴上，自此点作垂线。b、根据导联QRS波群代数和，画在导联轴上，自此点作垂线。c、将a、b的两条垂线交于一点，此点与导联轴的轴心相连，连线与导联所形成夹角的度数，即为心电轴的度数。3、临床意义： 电轴偏移受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室质量比例、心室内传导系统的功能、激动
9、在室内传导的传导状况、年龄、体形等因素影响。正常心电轴的范围：-30 +90 电轴右偏：+90 +180 见于右室肥厚、左后分支阻滞 电轴左偏：-30 -90 见于左室肥厚、左前分支阻滞 电轴极度右偏（或不确定）：- 90 -180 大于+110电轴右偏，注意牢记-30+110电轴的诊断标准很重要，因-30以左反映电轴显著左偏；而+110以右在成人多为电轴异常右偏，多有病理意义。平均心电轴估测方法示意图平均心电轴估测方法示意图图中箭头示QRS主波方向正常心电轴及其偏移肢体导联的导联轴与六轴系统五、心脏循长轴转位 概念：因左右心室肥厚等原因，心脏能沿着心底部至心尖的长轴转位，称为钟向转位。从心脏
10、的横隔面自下往上看，若其转动方向与时钟走行方向一致称为顺钟向转位，反之为逆钟向转位，无转位称无钟向转位。 心脏的钟向转位是据胸导联的QRS变化来推断，其中主要看V3，并参考V4（即主要看过渡导联）。但须指出，心电图上的这种转位只提示心电位的转位变化，并非都是心脏在解剖上转位的结果。临床意义：顺钟向转位，右室大的表现 逆钟向转位，左室大之可能口诀：钟向转位看V3；小r大S顺钟转； 双向波群无旋转。第三节 正常心电图波形特点及正常范围一、 P波： 代表心房除极时的电位变化q形态：呈圆钝形，可有轻度切迹。q时间：0.12秒。双峰间距0.04秒，P波较小无临床意义。 q电压：在肢体导联0.25mv，在
11、胸导联0.20mv。q方向：在I、avF、V4V6直立，avR倒置，其它导联可直、可倒、可双向。 注意：、avF导联P波直立，avR导联上的P波倒置是诊断窦性P的不可缺少的条件。（只要导P波直立，avR导联上的P波倒置，就可肯定心房激动起源于窦房结，即所谓窦性P波。）二、PR间期 表示激动从心房到心室的传导时间。其正常值与年龄及心率快慢有关，心率快PR短；心率慢则PR长。q正常值（成人）：0.120.2秒q意义：PR短见于：结性心律、WPW、 窦性心动过速、LGL。 PR长见于：0AVB三、QRS波群 代表心室肌除极时的电位变化。 一般情况下有三个波组成，也可一个波组成，或二个波组成。为此须对
12、其命名。临床上常把相对小的波小写，相对大的波大写。另外每个波的成立要以其顶点是否超过基线为准。否则应称为切迹、挫折。QRS波的命名原则QRS波中第一个向下的波为Q波；第一个向上的波为R波；R波之后向下的波为S波；S波之后再次向上的波为R波；R波之后又向下的波为S波；只有一个向下的波为QS波；只有一个向上的波为R波。QRS波群的命名示意图qQRS时间：正常成人0.060.10秒 ，最宽不超过0.11秒。qQRS振幅：包括Q波、R波、S波的振幅 (1)正常Q波振幅：一般情况下正常Q波的振幅应小于同导联R波的1/4，时间应小于0.04秒。否则应称为病理性Q波。但这仅限于部分导联如： I、V4、V5、
13、V6。其他导联因易出现位置性Q波而与病理性Q波混淆。 位置性Q波（也称正常变异性Q波）是指无心脏疾患者由于心脏位置变化等生理因素可在某些导联出现异常Q波。即Q波时间0.04秒；及/或振幅大于同导联R波的1/4 ，称为位置性Q波。 位置性Q波常易被误诊为病理性Q波，要注意鉴别。A：在正常心电图中，、 V4V6导联导联可有Q波，亦可全无Q波；如果有Q波其振幅应小于1/4R，时间应小于0.04秒，否则应视为病理性Q波。B: 在正常心电图中、avL、avF导联易出现位置性Q波。 在、avL、avF三个导联中：v如果Q波 1/4R，时间0.04秒，则属正常；没有Q波也属正常。v如果Q波大于1/4R，时间
14、大于0.04秒，则可能是病理性也可能是位置性。其位置性Q波的特点为：1)Q波一般在这些导联单独出现.2)其组合导联无异常Q波。3)无相应的ST-T改变。 C: aVR导联正常情况下以向下波为主，而呈QR、Qr、QS、rS。 D: V1、V2导联正常情况下应没有Q波，不论大小。但可呈现QS波。当呈QS波时，还有以下几种可能：v左室肥大v肺气肿v前间壁心肌梗死（病理性Q波）v完全性左束支传导阻滞 V1、V2导联位置性Q波的特点为QS波一般只局限于V1、V2导联，罕见于V3导联。QS波光滑锐利，无顿挫或切迹。V1、V2导联无明显ST-T改变。 (2）正常R波振幅： RV11.0mv； RV52.5m
15、v ；RavR0.5mv RavL1.2mv ；RavF2.0mv； R1.5mv。 (3)正常S波振幅：、导联可有S波，也可无S波。一般V1的S波振幅2.0Mv，V5的S波0.7 mV。 (4) QRS低电压：QRS波的电压在三个加压肢体导联或三个标准导联中，每一个导联的R+S或Q+R电压之和都小于0.5 mV，称为QRS低电压。 qQRS波的形态： 在肢体导联中:、导联的QRS波以R波为主，avR主要以向下波为主，呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q1，即主要以Q波或S波为主波。其余肢体导联可随心电轴及心电位的变化而变化，常见类型为：qR、Rs、或rS。 在胸导联中：V1、
16、V2以向下波为主（即以S波为主），呈rS、QS，即R/S1；V3、V4导联的R波和S波大致相等。 所以胸导联的正常QRS波的形态比较有规律，即从V1至V6，其R波逐渐升高；S波逐渐降低。正常人胸导联正常人胸导联R波和波和S波振幅变化规律示意图波振幅变化规律示意图四、 J点qJ点为QRS波群终了与ST段开始处的交接点。q正常J点在等电位线上，上下偏移不超过0.1 mV。q在早复极综合症时，致使J点上移，形成J波。这是由于心室除极尚未完全结束时，部分心肌已开始复极之故。五、ST段q从J点到T波开始这一段时间。q代表心室除极完毕到复极开始的一段时间。q观察ST段有无偏移要从J点后0.04S为准。q通
17、常以T-P段作为等电位线。 正常ST段可发生上下偏移，但：q任何导联ST段下移均应1/10R，否则应视为低平或异常。即除、avL、avF、V1V3外，T波均应大于同导联R波的1/10。七、Q-T间期q心率在正常范围时， Q-T间期为0.320.44秒。q心率越快，Q-T间期越短，反之越长。q为消除心率的影响，校正后称为Q-Tc，其正常值应0.25 mV；胸导联中0.25 mV。 qP波异常高尖（、avF导联明显），P波时限正常（2.5mv；RV5+SV14.0mv（男）， 3.5mv（女） R1.5mv； R+S2.5mv；RavL1.2mv； RavF2.0mv；2.QRS时 间 增 宽 达
18、 0.10S0.12S。3.电轴左偏，大多在-10-30之间。4. 继发性ST-T改变：在以R波为主的导联，T波低平、双向或倒置。同时可伴有S-T段呈缺血型压低0.05mv。左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大五、右心室肥大的心电图特征qRV11.0mv；V1呈qR或Rs、R型，且V1的R/S1。qRavR0.5mv、 R/Q（或R/S）1。qRV1+SV5(V6) 1.2mv。qV5、V6导联明显出现S波，即R/S+110。qST段压低、T波倒置出现于V1V3导联，有时T波深倒置。 右室肥大右室肥大六、双室大的心电图特征q可能因为两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图。q仅表现为一
19、侧心室肥大而掩盖另一侧心室肥大的存在。 q双侧心室肥大，既表现为右室肥大图形如：V1导联R波为主，电轴右偏，又存在左室肥大的某些征象如：V1导联R/S1，R波振幅增高等。第四节 心肌缺血的心电图改变一、心肌缺血的基本图形1.ST段偏移： qST段下移：为心肌缺血最重要的表现。在任何导联，ST段下移幅度0.05mv即有诊断价值。q ST段抬高：反映透壁性心肌缺血，见于变异性心绞痛。 qST段平直延长：时间0.12秒， ST段与 T 波升肢交接处变锐，也提示心肌缺血。 常见的常见的ST-TST-T改变类型示意图改变类型示意图A 正常的ST-T形态 B 心房复极向量（TA向量）引起假性ST段降低 C
20、 单纯J点降低 D 缺血型ST段降低（下斜型） E 缺血型ST段降低（水平型） F 单纯T波倒置常见的常见的“损伤型损伤型”STST段抬高的形态段抬高的形态A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型 2.T波改变 主要表现为T 波低平、双向或倒置；典型的缺血性 T 波常呈“冠状T”。即T 波双支对称，顶端变尖。 在心肌缺血时T 波改变比 ST 段下移多见，但特异性不如 ST 段高。这是因为引起 T 波改变的因素较多，如心肌炎、电解质紊乱、左右室肥大、心肌病、洋地黄药物、神经紊乱、慢性心包炎等。因此必须结合临床做出诊断。第五节 心肌梗塞的基本图形一、典型急性心肌梗塞的心电
21、图特征（一）坏死性改变出现病理性Q波或QS波：v病理性Q波是指Q波时限0.04秒，振幅大于同导联的1/4R波或Q波有切迹。v在诊断病理性Q波之前，应注意排除位置性Q波。v心内膜下心肌梗塞时无病理性Q波。 （二）损伤性改变表现为ST段抬高和对应性ST段下移：q局限于几个相关的导联，如下壁导联。qST段抬高的形态为弓背向上。q ST段抬高的程度十分显著，且与Q波、T波共同形成类单向曲线。q ST段抬高呈动态变化，一般于2周左右回至基线。（三）缺血性改变 主要表现为T波倒置，当呈“冠状T时”，则具有诊断意义。 缺血性T波的特点：q升肢与降肢基本对称，波形变窄。q顶端变的高耸，呈箭头状。 qT波由直立变为倒置。
