《病理生理学课件：缺血-再灌注损伤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理生理学课件：缺血-再灌注损伤（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤温州医学院温州医学院王万铁王万铁第一节第一节 概概 述述一、一、缺血缺血-再灌注损伤的概念再灌注损伤的概念 在缺血基础上恢复血流后组织损伤在缺血基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至发生不可逆性损伤的现象反而加重，甚至发生不可逆性损伤的现象 ischemia-reperfusion injury IRI reperfusion injury RI二、二、缺血缺血-再灌注损伤的原因再灌注损伤的原因 1 1 1 1 组织器官缺血后恢复血液供应组织器官缺血后恢复血液供应组织器官缺血后恢复血液供应组织器官缺血后恢复血液供应 2 2 2 2 一些新的医疗技术的应用一些新
2、的医疗技术的应用一些新的医疗技术的应用一些新的医疗技术的应用 3 3 3 3 心脏外科体外循环后，恢复血流供应时心脏外科体外循环后，恢复血流供应时心脏外科体外循环后，恢复血流供应时心脏外科体外循环后，恢复血流供应时 4 4 4 4 其它其它其它其它 断肢再植和器官移植等断肢再植和器官移植等断肢再植和器官移植等断肢再植和器官移植等 台台 湾湾第二节第二节 缺血缺血- -再灌注损伤的影响因素再灌注损伤的影响因素一、一、缺血时间缺血时间 1 1 缺血时间过短或过长都不易发生再灌注损伤缺血时间过短或过长都不易发生再灌注损伤。2 2 不同动物、不同器官再灌注损伤所需的缺血不同动物、不同器官再灌注损伤所需
3、的缺血时间不同时间不同， 动物：小动物较短，而大动物和人类较长动物：小动物较短，而大动物和人类较长 器官：器官：心肌心肌 动物动物 40分分-20分，人体分，人体30分分-30分分肝脏肝脏 动物动物 45分分-45分（部分肝血流阻断）分（部分肝血流阻断） 25分分-25分（全肝血流阻断）分（全肝血流阻断） 人体人体 30分分-30分分 脑脑 动物动物 30分分-60分分肠肠 动物动物 60分分-30分分肾肾 动物动物 60分分-60分分骨骼肌骨骼肌 动物动物 4小时小时-30分分 二、二、侧支循环侧支循环三、三、需氧程度需氧程度 四、四、再灌注条件再灌注条件 1 1 低压、低温、低钠、低钙、低
4、低压、低温、低钠、低钙、低PH -减轻减轻IRI 2 2 高压、高温、高钠、高钙、高高压、高温、高钠、高钙、高PH -加重加重IRI 台湾海峡人头像台湾海峡人头像第三节第三节 缺血缺血-再灌注损伤的发生机制再灌注损伤的发生机制n n氧反常（氧反常（oxygen paradoxoxygen paradox）n n钙反常（钙反常（calcium paradoxcalcium paradox）n npHpH反常（反常（pH paradoxpH paradox）一、一、自由基的作用自由基的作用(一一)自由基的概念、分类、特性自由基的概念、分类、特性 概念概念： free radical，FR 外层轨道
5、上有单个或多个不配对电子的原外层轨道上有单个或多个不配对电子的原子、原子团和分子的总称子、原子团和分子的总称 又称核素又称核素 特性特性： 1、化学性质活泼，不稳定、化学性质活泼，不稳定 2 2、正常时浓度很低（正常时浓度很低（10-9-10-4mol/L） 平均寿命短（平均寿命短（10-3s） 3 3、具有磁距具有磁距可用以下仪器测定：可用以下仪器测定： 电子自旋共振仪、核电子自旋共振仪、核磁共振仪磁共振仪 4 4、自由基反应一旦启动，即成连锁反应、自由基反应一旦启动，即成连锁反应 引发剂引发剂-启动整个反应过程启动整个反应过程 清除清除剂剂-抑制整个反应过程抑制整个反应过程分类分类： 1
6、1、氧自由基氧自由基 （非非脂性自由基脂性自由基, OFR） ：O2-、OH ROS ：reactive oxygen species O2-、OH 、1O2、H2O2 2 2、脂性自由基脂性自由基 ： L、LO、LOO 等等 3 3、其它其它 ：CI、CH3、NO 等等台湾清水断崖台湾清水断崖(二二)缺血缺血-再灌注时自由基增多的机制再灌注时自由基增多的机制 OFROFR生成增多生成增多1 1 1 1、黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶（XOXO）的形成增多的形成增多的形成增多的形成增多 2 2 2 2、中性粒细胞（中性粒细胞（中性粒细胞（中性粒细胞（PMNPMN）的聚集及激活
7、的聚集及激活的聚集及激活的聚集及激活 3 3 3 3、线粒体（线粒体（线粒体（线粒体（MM）功能受损功能受损功能受损功能受损4、儿茶酚胺（儿茶酚胺（CA）的增加和氧化）的增加和氧化OFROFR清除下降清除下降1 1、低分子清除剂低分子清除剂 VitCVitC、 VitAVitA、 VitEVitE 2 2、酶性清除剂酶性清除剂 SODSOD、 CATCAT、 GSH-PXGSH-PX(三三)自由基在缺血自由基在缺血-再灌注损伤机制中的作用再灌注损伤机制中的作用 1 1、膜脂质过氧化增强膜脂质过氧化增强 破坏膜的正常结构破坏膜的正常结构 间接抑制膜蛋白功能间接抑制膜蛋白功能 促进多种生物活性物质
8、生成促进多种生物活性物质生成 减少减少ATPATP生成生成 2 2、蛋白质功能抑制蛋白质功能抑制 胞浆蛋白胞浆蛋白 交联成二聚体或多聚体交联成二聚体或多聚体 胞浆酶胞浆酶 3 3、核酸及染色体核酸及染色体破坏破坏 染色体畸变染色体畸变 核酸碱基改变核酸碱基改变 DNA断裂断裂 （四）判断指标（四）判断指标 O2-、OH 、1O2、H2O2 XO MDA ( LPO ) SOD、CAT、GSH-PX VitC、VitE、 VitA台东八仙台台东八仙台二、二、钙超载钙超载 （一）钙超载的概念（一）钙超载的概念 钙超负荷钙超负荷 calcium overload CO 各种原因引起的细胞内钙含量异常
9、增多各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象 细胞内细胞内CaCa2+2+的稳态调节的稳态调节（二）缺血（二）缺血-再灌注时钙超载的发生机制再灌注时钙超载的发生机制 1 1、NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换异常交换异常 （1 1 1 1）细胞内高）细胞内高）细胞内高）细胞内高NaNaNaNa+ + + +对对对对NaNaNaNa+ + + +-Ca-Ca-Ca-Ca2+2+2+2+交换蛋白的交换蛋白的交换蛋白的交换蛋白的直接激活直接激活直接激活直接激活（2 2 2 2）细胞内高）细胞内高）细胞内高）细胞内高H H H
10、H+ + + +对对对对NaNaNaNa+ + + +-Ca-Ca-Ca-Ca2+2+2+2+交换蛋白的交换蛋白的交换蛋白的交换蛋白的 间接激活间接激活间接激活间接激活（3 3 3 3）PKCPKCPKCPKC活化对活化对活化对活化对NaNaNaNa+ + + +-Ca-Ca-Ca-Ca2+2+2+2+交换蛋白的交换蛋白的交换蛋白的交换蛋白的 间接激活间接激活间接激活间接激活 2 2、生物膜损伤生物膜损伤（1）细胞膜损伤）细胞膜损伤CaCa2+2+通透性增强通透性增强 a.a.细胞膜外板与糖被表面分离细胞膜外板与糖被表面分离 膜对膜对CaCa2+2+通透性通透性 b.b.大量大量OFROFR引
11、发细胞膜脂质过氧化反应引发细胞膜脂质过氧化反应胞浆胞浆CaCa2+2+ c.c. PLPL激活激活使膜磷脂降解使膜磷脂降解膜对膜对CaCa2+2+通透性通透性胞外胞外CaCa2+2+大量顺浓度差进入细胞内大量顺浓度差进入细胞内胞浆胞浆CaCa2+2+ （2）肌浆网膜损伤）肌浆网膜损伤 CaCa2+2+ 泵功能障碍泵功能障碍 自由基损伤自由基损伤 膜磷脂降解膜磷脂降解肌浆网膜损伤肌浆网膜损伤肌浆网肌浆网CaCa2+2+泵功能泵功能障碍障碍对对CaCa2+ 2+ 摄取摄取胞浆胞浆CaCa2+2+ 对对CaCa2+2+摄取摄取（3）线粒体膜损伤）线粒体膜损伤 CaCa2+2+ 泵功能障碍泵功能障碍
12、自由基损伤自由基损伤 MCaMCa2+2+泵功能障碍泵功能障碍 膜磷脂降解膜磷脂降解线粒体膜受损线粒体膜受损ATPATP生成生成细胞膜、细胞膜、肌浆网肌浆网CaCa2+2+ 泵功能障碍泵功能障碍胞浆胞浆CaCa2+2+ （三）钙超载引起缺血（三）钙超载引起缺血-再灌注损伤的机制再灌注损伤的机制 1 1 1 1、激活、激活、激活、激活XOXOXOXOOFROFROFROFR生成生成生成生成 2 2 2 2、激活、激活、激活、激活ATPATPATPATP酶酶酶酶加重细胞内酸中毒加重细胞内酸中毒加重细胞内酸中毒加重细胞内酸中毒 3 3 3 3、激活、激活、激活、激活PLPLPLPL膜磷脂降解膜磷脂降
13、解膜磷脂降解膜磷脂降解直接造成生物膜受损直接造成生物膜受损直接造成生物膜受损直接造成生物膜受损 花生四稀酸代谢产物花生四稀酸代谢产物花生四稀酸代谢产物花生四稀酸代谢产物 细胞功能紊乱细胞功能紊乱细胞功能紊乱细胞功能紊乱 4 4 4 4、激活、激活、激活、激活核核核核 酶酶酶酶染色体损伤染色体损伤染色体损伤染色体损伤 蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白质水解蛋白质水解蛋白质水解蛋白质水解5 5 5 5、形成形成形成形成磷酸钙磷酸钙磷酸钙磷酸钙干扰干扰干扰干扰MM氧化磷酸化氧化磷酸化氧化磷酸化氧化磷酸化 ATPATPATPATP生成生成生成生成 （三）判断指标（三）判断指标n n细胞内游离钙（细胞内游离
14、钙（Ca2+i）浓度度n n钙调蛋白（钙调蛋白（CaCa2+2+M M）水平水平 台湾野柳公园海马像台湾野柳公园海马像三、三、白细胞的作用白细胞的作用（一）缺血（一）缺血（一）缺血（一）缺血- -再灌注时白细胞增多的机制再灌注时白细胞增多的机制再灌注时白细胞增多的机制再灌注时白细胞增多的机制 1 1 1 1、黏附分子生成增多黏附分子生成增多黏附分子生成增多黏附分子生成增多 多种多种多种多种CAMCAMCAMCAM释放释放释放释放 PMNPMNPMNPMN粘附、聚集粘附、聚集粘附、聚集粘附、聚集 2 2 2 2、趋化因子生成增多趋化因子生成增多趋化因子生成增多趋化因子生成增多 多种炎性介质（如多
15、种炎性介质（如多种炎性介质（如多种炎性介质（如LTBLTBLTBLTB4 4 4 4、PAFPAFPAFPAF、补体、补体、补体、补体）释放）释放）释放）释放 PMNPMNPMNPMN聚集聚集聚集聚集 （PMNPMNPMNPMN与与与与ECECECEC本身释放本身释放本身释放本身释放 、细胞膜磷脂降解）、细胞膜磷脂降解）、细胞膜磷脂降解）、细胞膜磷脂降解） （二）白细胞介导缺血（二）白细胞介导缺血-再灌注损伤的机制再灌注损伤的机制 1. 1. 微血管损伤微血管损伤 激活的激活的激活的激活的中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞与与与与血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞之间的相互
16、之间的相互之间的相互之间的相互作用，是造成微血管损伤的决定因素。作用，是造成微血管损伤的决定因素。作用，是造成微血管损伤的决定因素。作用，是造成微血管损伤的决定因素。 （1 1 1 1）微血管血液流变学改变）微血管血液流变学改变）微血管血液流变学改变）微血管血液流变学改变 机制机制机制机制: : 血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩 ( ( ( (浓浓浓浓) ) ) ) 血液黏滞度血液黏滞度血液黏滞度血液黏滞度 ( ( ( (黏黏黏黏) ) ) ) 血细胞聚集血细胞聚集血细胞聚集血细胞聚集 ( ( ( (聚聚聚聚) ) ) ) 后果后果后果后果: : 无复流现象无复流现象无复流现象无复流现象（no
17、-reflow phenomenonno-reflow phenomenon) )（2 2 2 2）微血管口径的改变）微血管口径的改变）微血管口径的改变）微血管口径的改变 机制机制机制机制: : 内皮素内皮素内皮素内皮素 （ETET） 一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（NONO） 血栓素血栓素血栓素血栓素A A2 2（TXATXA2 2） 前列环素（前列环素（前列环素（前列环素（PGIPGI2 2） 后果后果后果后果: : 有助于有助于有助于有助于无复流现象无复流现象无复流现象无复流现象的发生，加重组织损伤的发生，加重组织损伤的发生，加重组织损伤的发生，加重组织损伤 （3 3 3 3）微
18、血管通透性增高）微血管通透性增高）微血管通透性增高）微血管通透性增高 机制：机制：机制：机制：可能与白细胞释放的某些炎性介质有关可能与白细胞释放的某些炎性介质有关可能与白细胞释放的某些炎性介质有关可能与白细胞释放的某些炎性介质有关 后果后果后果后果：引发组织水肿引发组织水肿引发组织水肿引发组织水肿 导致血液浓缩，有助于形成导致血液浓缩，有助于形成导致血液浓缩，有助于形成导致血液浓缩，有助于形成无复流现象无复流现象无复流现象无复流现象 有利于中性粒细胞从血管内游走到细胞间隙，有利于中性粒细胞从血管内游走到细胞间隙，有利于中性粒细胞从血管内游走到细胞间隙，有利于中性粒细胞从血管内游走到细胞间隙，
19、直接释放细胞因子造成组织细胞的损伤直接释放细胞因子造成组织细胞的损伤直接释放细胞因子造成组织细胞的损伤直接释放细胞因子造成组织细胞的损伤 2. 细胞损伤细胞损伤n n激活的中性粒细胞与血管内皮细胞可释放大量的激活的中性粒细胞与血管内皮细胞可释放大量的激活的中性粒细胞与血管内皮细胞可释放大量的激活的中性粒细胞与血管内皮细胞可释放大量的致炎物质，如致炎物质，如致炎物质，如致炎物质，如自由基自由基自由基自由基、蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶、溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶等，不等，不等，不等，不但改变了自身的结构和功能，而且造成周围组织但改变了自身的结构和功能，而且造成周围组织但改变了自身的结构和功能，
20、而且造成周围组织但改变了自身的结构和功能，而且造成周围组织细胞损伤。细胞损伤。细胞损伤。细胞损伤。 （三）判断指标（三）判断指标n n ECECECEC活性检测活性检测活性检测活性检测n n PMNPMNPMNPMN计数及活性检测计数及活性检测计数及活性检测计数及活性检测n n CAMCAMCAMCAM水平测定水平测定水平测定水平测定n n PGIPGIPGIPGI2 2 2 2/TXA/TXA/TXA/TXA2 2 2 2测定测定测定测定n n ET/NOET/NOET/NOET/NO测定测定测定测定n n 炎症介质测定炎症介质测定炎症介质测定炎症介质测定n n 微循环观察微循环观察微循环观
21、察微循环观察台湾野柳公园女王头像台湾野柳公园女王头像四、四、高能磷酸化合物缺乏高能磷酸化合物缺乏 （一）高能磷酸化合物减少的原因（一）高能磷酸化合物减少的原因（一）高能磷酸化合物减少的原因（一）高能磷酸化合物减少的原因 1 1 1 1、OFROFROFROFR诱发的脂质过氧化反应诱发的脂质过氧化反应诱发的脂质过氧化反应诱发的脂质过氧化反应线粒体受损线粒体受损线粒体受损线粒体受损 2 2 2 2、再灌注时冲洗、再灌注时冲洗、再灌注时冲洗、再灌注时冲洗ATPATPATPATP合成的前身物质合成的前身物质合成的前身物质合成的前身物质( ( ( (腺苷、肌苷、腺苷、肌苷、腺苷、肌苷、腺苷、肌苷、 次黄
22、嘌呤等次黄嘌呤等次黄嘌呤等次黄嘌呤等) ) ) ) 3 3 3 3、组织细胞从有氧氧化转为无氧代谢为主，、组织细胞从有氧氧化转为无氧代谢为主，、组织细胞从有氧氧化转为无氧代谢为主，、组织细胞从有氧氧化转为无氧代谢为主，ATPATPATPATP合成合成合成合成 （二）高能磷酸化合物减少在再灌注损伤中的作用（二）高能磷酸化合物减少在再灌注损伤中的作用（二）高能磷酸化合物减少在再灌注损伤中的作用（二）高能磷酸化合物减少在再灌注损伤中的作用 1 1 1 1、各种离子泵功能减退各种离子泵功能减退各种离子泵功能减退各种离子泵功能减退 2 2 2 2、各种酶活性减弱各种酶活性减弱各种酶活性减弱各种酶活性减弱
23、 3 3 3 3、各种受体功能减退各种受体功能减退各种受体功能减退各种受体功能减退（三）判断指标（三）判断指标n nATP、ADP、AMPn nTANn nEC （ATP+1/2ADP / TAN）综上所述综上所述n n缺缺缺缺血血血血- -再再再再灌灌灌灌注注注注损损损损伤伤伤伤发发发发生生生生的的的的基基基基本本本本机机机机制制制制，主主主主要要要要是是是是自自自自由由由由基基基基、细细细细胞胞胞胞内内内内钙钙钙钙超超超超载载载载及及及及白白白白细细细细胞胞胞胞的的的的共共共共同同同同作作作作用用用用。而而而而细细细细胞胞胞胞内内内内钙钙钙钙超超超超载载载载是是是是细细细细胞胞胞胞不不不不
24、可可可可逆逆逆逆性性性性损损损损伤伤伤伤的的的的共共共共同同同同通通通通路路路路。在在在在缺缺缺缺血血血血- -再再再再灌灌灌灌注注注注损损损损伤伤伤伤机机机机制制制制的的的的各各各各种种种种学学学学说说说说中中中中，都都都都与与与与自自自自由由由由基基基基的的的的作作作作用用用用有有有有关关关关，因因因因此此此此大大大大量量量量自自自自由由由由基基基基生生生生成成成成即即即即使使使使不不不不是是是是再再再再灌灌灌灌注注注注损损损损伤伤伤伤的的的的唯唯唯唯一一一一发发发发病病病病因因因因素素素素，至至至至少少少少也也也也是是是是十十十十分分分分重重重重要要要要的的的的环环环环节节节节。当当当当
25、然然然然，中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞与与与与血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞之之之之间间间间的的的的相相相相互互互互作作作作用用用用，在缺血在缺血在缺血在缺血- -再灌注损伤机制的研究中越来越受关注。再灌注损伤机制的研究中越来越受关注。再灌注损伤机制的研究中越来越受关注。再灌注损伤机制的研究中越来越受关注。 台湾野柳公园济公帽台湾野柳公园济公帽第四节第四节缺血缺血- -再灌注损伤时机体的功能、代谢变化再灌注损伤时机体的功能、代谢变化一、心肌缺血一、心肌缺血- -再灌注损伤的变化再灌注损伤的变化( (一一) ) 心功能变化心功能变化 1 1、心肌顿抑、心肌顿抑 概念
26、概念：myocardial stunning 缺血缺血-再灌注后一定时间内发生的再灌注后一定时间内发生的心肌可心肌可逆性收缩功能降低逆性收缩功能降低指标指标：n n心室舒张末期压力心室舒张末期压力(VEDP)(VEDP)增大增大n n心室收缩峰压心室收缩峰压(VPSP)(VPSP)降低降低n n心室内压最大变化速度心室内压最大变化速度( (dpdpdtdt max) max)降低降低机制机制：n n氧自由基及其引发的脂质过氧化反应氧自由基及其引发的脂质过氧化反应氧自由基及其引发的脂质过氧化反应氧自由基及其引发的脂质过氧化反应 n n钙超载钙超载钙超载钙超载n n白细胞的作用白细胞的作用白细胞的
27、作用白细胞的作用n nATPATPATPATP缺乏缺乏缺乏缺乏n n一氧化氮水平下降一氧化氮水平下降一氧化氮水平下降一氧化氮水平下降2 2、再灌注性心律失常、再灌注性心律失常n n概念概念：缺血心肌再灌注过程中发生的心律失常缺血心肌再灌注过程中发生的心律失常缺血心肌再灌注过程中发生的心律失常缺血心肌再灌注过程中发生的心律失常 ( reperfusion arrhythmia)( reperfusion arrhythmia)( reperfusion arrhythmia)( reperfusion arrhythmia)n n条件：条件：n n再灌区必须存在有功能上可以恢复的心肌细胞再灌区必
28、须存在有功能上可以恢复的心肌细胞再灌区必须存在有功能上可以恢复的心肌细胞再灌区必须存在有功能上可以恢复的心肌细胞 n n缺血时间的长短缺血时间的长短缺血时间的长短缺血时间的长短 15-4515-4515-4515-45分钟分钟分钟分钟 n n缺血心肌的数量、缺血的程度及再灌注恢复速度缺血心肌的数量、缺血的程度及再灌注恢复速度缺血心肌的数量、缺血的程度及再灌注恢复速度缺血心肌的数量、缺血的程度及再灌注恢复速度 n n机制机制：n n再灌注心肌之间动作电位时程的不均一性，为折再灌注心肌之间动作电位时程的不均一性，为折再灌注心肌之间动作电位时程的不均一性，为折再灌注心肌之间动作电位时程的不均一性，为
29、折返性心律失常的发生提供了电生理基础返性心律失常的发生提供了电生理基础返性心律失常的发生提供了电生理基础返性心律失常的发生提供了电生理基础；n n再灌注心肌动作电位后延迟后除极的形成，为再再灌注心肌动作电位后延迟后除极的形成，为再再灌注心肌动作电位后延迟后除极的形成，为再再灌注心肌动作电位后延迟后除极的形成，为再灌注性心律失常的发生奠定了基础；灌注性心律失常的发生奠定了基础；灌注性心律失常的发生奠定了基础；灌注性心律失常的发生奠定了基础； n n自自自自由由由由基基基基导导导导致致致致的的的的心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤、ATPATP生生生生成成成成减减减减少少少少、ATP
30、ATP敏敏敏敏感感感感性性性性钾钾钾钾离离离离子子子子通通通通道道道道激激激激活活活活等等等等引引引引起起起起心心心心肌肌肌肌电电电电生生生生理理理理特特特特性的改变，也促进了再灌注性心律失常的发生；性的改变，也促进了再灌注性心律失常的发生；性的改变，也促进了再灌注性心律失常的发生；性的改变，也促进了再灌注性心律失常的发生； n n再灌注可使纤颤阈降低，易致严重心律失常；再灌注可使纤颤阈降低，易致严重心律失常；再灌注可使纤颤阈降低，易致严重心律失常；再灌注可使纤颤阈降低，易致严重心律失常；n n与体内与体内与体内与体内NONO水平下降有关系水平下降有关系水平下降有关系水平下降有关系 。 ( (
31、二二) )心肌能量代谢变化心肌能量代谢变化 n n心肌心肌心肌心肌ATPATPATPATP含量降低，由于含量降低，由于含量降低，由于含量降低，由于 ATPATPATPATP降解，使降解，使降解，使降解，使 ADPADPADPADP、AMPAMPAMPAMP含含含含量升高量升高量升高量升高 n n再灌注时，由于血流的冲洗，再灌注时，由于血流的冲洗，再灌注时，由于血流的冲洗，再灌注时，由于血流的冲洗，ADPADPADPADP、AMPAMPAMPAMP明显下降明显下降明显下降明显下降 n n心肌总心肌总心肌总心肌总腺苷酸（腺苷酸（腺苷酸（腺苷酸（TANTAN）含量降低含量降低含量降低含量降低( (三
32、三) )心肌超微结构变化心肌超微结构变化 n n肌原纤维结构破坏肌原纤维结构破坏肌原纤维结构破坏肌原纤维结构破坏 ( ( ( (出现严重收缩带、肌丝断裂、溶解出现严重收缩带、肌丝断裂、溶解出现严重收缩带、肌丝断裂、溶解出现严重收缩带、肌丝断裂、溶解) ) ) )n n线粒体损伤线粒体损伤线粒体损伤线粒体损伤 ( ( ( (极度肿胀、嵴断裂、溶解，空泡形成、极度肿胀、嵴断裂、溶解，空泡形成、极度肿胀、嵴断裂、溶解，空泡形成、极度肿胀、嵴断裂、溶解，空泡形成、 基质内致密物增多基质内致密物增多基质内致密物增多基质内致密物增多) ) ) ) 台湾野柳公园蘑菇石台湾野柳公园蘑菇石二、脑缺血二、脑缺血-
33、 -再灌注损伤的变化再灌注损伤的变化 ( (一一) )脑能量代谢变化脑能量代谢变化 ATPATPATPATP等均在短时间内减少等均在短时间内减少等均在短时间内减少等均在短时间内减少 cAMPcAMPcAMPcAMP含量增加含量增加含量增加含量增加 cGMPcGMPcGMPcGMP含量下降含量下降含量下降含量下降 （二）脑氨基酸代谢变化（二）脑氨基酸代谢变化 n n兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸： 谷氨酸和天门冬氨酸逐渐谷氨酸和天门冬氨酸逐渐谷氨酸和天门冬氨酸逐渐谷氨酸和天门冬氨酸逐渐降低降低降低降低n n抑制性氨基酸抑制性氨基酸抑制性氨基酸抑制性氨基酸： 丙氨酸、丙氨酸、丙氨
34、酸、丙氨酸、-氨基丁酸、牛磺酸和甘氨酸明显氨基丁酸、牛磺酸和甘氨酸明显氨基丁酸、牛磺酸和甘氨酸明显氨基丁酸、牛磺酸和甘氨酸明显升高升高升高升高 ( (三三) ) 脑组织学变化脑组织学变化n n 脑水肿脑水肿 n n 脑细胞凋亡脑细胞凋亡n n 脑细胞坏死脑细胞坏死 台湾野柳公园生姜石台湾野柳公园生姜石第五节第五节 缺血缺血-再灌注损伤的防治原则再灌注损伤的防治原则一、一、消除缺血原因，尽早恢复血流消除缺血原因，尽早恢复血流 二、二、控制再灌注条件控制再灌注条件 低温低温低温低温、低压低压低压低压、低流、低低流、低低流、低低流、低PHPH、低钠、低钙低钠、低钙低钠、低钙低钠、低钙 三、三、改善缺
35、血组织代谢改善缺血组织代谢 磷酸己糖磷酸己糖磷酸己糖磷酸己糖 、外源性、外源性、外源性、外源性 ATPATP 细胞色素细胞色素细胞色素细胞色素 C C 、醌类化合物醌类化合物醌类化合物醌类化合物 、纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒 四、四、清除自由基清除自由基 低分子清除剂：低分子清除剂：VitAVitA、VitCVitC、VitEVitE 酶性清除剂：酶性清除剂：SODSOD、CATCAT、GSH-PXGSH-PX 其它：别嘌呤醇、二甲基亚砜（其它：别嘌呤醇、二甲基亚砜（DMSODMSO） 五、五、减轻钙超载减轻钙超载 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 H H+ +NaNa+ +交换蛋白抑制
36、剂交换蛋白抑制剂 NaNa+ +CaCa2+2+交换蛋白抑制剂交换蛋白抑制剂六、六、细胞保护剂应用细胞保护剂应用 牛磺酸牛磺酸 金属硫蛋白金属硫蛋白 七、七、其它其它 甘露醇甘露醇、前列腺素前列腺素E1E1 L- L-ArgArg、TNFTNF单克隆抗体单克隆抗体 中药制剂：葛根素、丹参、川芎嗪、三七中药制剂：葛根素、丹参、川芎嗪、三七 缺血预处理缺血预处理 缺血后处理缺血后处理 病病 例例n n患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，5454岁，因胸闷、大汗岁，因胸闷、大汗岁，因胸闷、大汗岁，因胸闷、大汗1h1h入急诊病房。入急诊病房。入急诊病房。入急诊病房。 既往有高血压病史既往有高血压病
37、史既往有高血压病史既往有高血压病史1010年，否认冠心病史。年，否认冠心病史。年，否认冠心病史。年，否认冠心病史。 体体体体查查查查：血血血血压压压压65/40mmHg65/40mmHg，意意意意识识识识淡淡淡淡漠漠漠漠，心心心心率率率率3737次次次次/min/min，律律律律齐齐齐齐。给给给给予予予予阿阿阿阿托托托托品品品品、多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、低低低低分分分分子子子子右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐等等等等进进进进行行行行扩扩扩扩冠冠冠冠治治治治疗疗疗疗。入入入入院院院院上上上上午午午午1010时时时时用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶静静静静脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓。1010时时时
38、时4040分分分分出出出出现现现现阵阵阵阵发发发发性性性性心心心心室室室室颤颤颤颤动动动动（室室室室颤颤颤颤），立立立立即即即即给给给给予予予予除除除除颤颤颤颤，至至至至1111时时时时2020分分分分反反反反复复复复发发发发生生生生室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速、室室室室颤颤颤颤，共共共共除除除除颤颤颤颤7 7次次次次，同同同同时时时时给给给给予予予予利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因、小小小小剂剂剂剂量量量量异异异异丙丙丙丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。肾上腺素后心律转为窦
39、性，血压平稳，意识清楚。 心电图心电图心电图心电图: : 度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。 冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%85%狭窄狭窄狭窄狭窄 中段中段中段中段78%78%狭窄狭窄狭窄狭窄 诊断诊断诊断诊断: : 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞 问题问题问题问题: : 1 1、为什么在溶栓后出现严重的心律失常、为什么在溶栓后出现严重的心律失常、为什么在溶栓后出现严重的心律失常、为什么在溶栓后出现严重的心律失常? ? 2 2、如何防治？、如何防治？、如何防治？、如何防治？台湾阿里山台湾阿里山
