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1、定义 蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血流流入蛛网膜下腔引起的相应临床症状的一种脑卒中。蛛网膜下腔的解剖 人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。蛛网膜下腔病历资料 Part1患者，女性，40岁。主诉：突发头痛4小时。诱因：情绪激动（在打麻将时）病史摘要：患者4小时前在打麻将时突然出现剧烈头痛，呈持续性锐痛，以前额部为主，伴恶心呕吐，无神志不清。 病历资料 Part1入院体格检查：神清，精神软，血压 190/100mmHg，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），
2、克氏征（+），四肢肌力V级，病理征阴性。她怎么了？蛛网膜下腔出血典型表现突发剧烈头痛，多伴恶心呕吐。脑膜刺激征阳性。CT提示蛛网膜下腔异常高密度影。 病理生理 该患者头痛的原因是什么？ 病理生理流入蛛网膜下腔的血液刺激痛敏结构与颅内压增高，导致头痛、视网膜出血，甚至脑疝。动脉瘤破裂冲击作用，可导致患者意识丧失。脑脊液回流受阻急性梗阻性脑积水。 病理生理血细胞释放炎性物质导致化学性脑膜炎。下丘脑功能紊乱，出现发热、血糖升高、急性心肌缺血、心律失常。血液释放血管活性物质，导致血管痉挛、脑梗死。 检 查？ 辅助助检查检验项目CTMRA脑血管DSA 是确诊颅内动脉瘤的金标准腰穿 病历资料 Part患者
3、头痛减轻，无呕吐。一般情况良好。准备在入院后第3天在局麻下行脑血管DSA检查。我们准备好了吗？我们准备好了吗？ DSA检查意义意义：1）为SAHSAH病因病因诊断提供可靠断提供可靠证据据2 2）是制定合理外科治）是制定合理外科治疗方案的先决条件方案的先决条件3 3）约5%5%首次首次DSADSA检查阴性的患者阴性的患者1212周后再周后再行行检查可可发现动脉瘤阴性者因考脉瘤阴性者因考虑nA-SAHnA-SAH，颅内内夹层动脉瘤，硬膜脉瘤，硬膜动静脉畸形，出静脉畸形，出血性疾病或血性疾病或颈髓出血髓出血DSA检查前病人准备皮肤准备皮试 : 青霉素 碘试剂术前取下全身饰品药物准备精神紧张术前注射镇
4、静剂心理准备 术后处理（一）1.1.观观察生命体征察生命体征察生命体征察生命体征24 h24 h监护监护，严严密密观观察神志、瞳孔、尿量及察神志、瞳孔、尿量及生命体征的生命体征的变变化。如有异常，及化。如有异常，及时报时报告医生，并做相告医生，并做相应处应处理。理。2.2.基基基基础护础护理理理理术术后平卧，沙袋加后平卧，沙袋加压压包扎穿刺点包扎穿刺点6 612 h12 h，术术肢制肢制动动12 h12 h，绝对绝对卧床休息卧床休息24 h24 h。指。指导导患者多患者多饮饮水以利于造影水以利于造影剂剂的的排除，排除，术术后后4 h4 h给给予低予低盐盐、低脂肪易消化的不含高、低脂肪易消化的不
5、含高维维生素生素K K的的饮饮食食。33穿刺部位的出血情况穿刺部位的出血情况穿刺部位的出血情况穿刺部位的出血情况穿刺部位血穿刺部位血肿肿是血管穿刺插管是血管穿刺插管最常最常见见的并的并发发。术术后后应严应严密密观观察穿刺部位有无渗血和血察穿刺部位有无渗血和血肿肿，术术后第后第2 2天天换药换药，每日，每日1 1次。次。4.注意穿刺肢体血运情况注意穿刺肢体血运情况密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。5观察察术后并后并发症症头痛、恶心、呕吐为造影最常见的并发症。6感染感染 术后按医嘱常规应用抗生素3天，预防感染发生，同时加强营养，以增强抵抗力。术后处理（二二）病因颅内动
6、脉瘤（5085%）动静脉畸形（2%）脑底异常血管脑病（1%）其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、抗凝治疗并发症、凝血功能障碍性疾病大脑前交通动脉瘤病因病历资料 Part2脑血管造影术中，发现左侧大脑中动脉一枚53mm大小动脉瘤。遂行全麻下颅内动脉瘤栓塞术。患者苏醒后发现右侧肢体无力。查体：神志清，反应迟钝，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，右侧上下肢肌力级，右侧巴氏征阳性。脑血管痉挛病历资料 Part2 术后第二天，该患者出现意识不清，两侧瞳孔不等大，血压升高180/105mmHg 。考虑什么？ 如何发现脑疝先兆表现？该如何应对？脑 疝疝尤其在发病后34
7、天，此期是脑水肿的高峰期,若病人经治疗后再次出现剧烈头痛、烦躁不安、意识障碍加深、频繁呕吐、瞳孔不等大、生命体征发生改变时、应警惕再出血或继发脑血管痉挛的发生，应及时通知医生进行抢救。中枢性高热病人，给予物理降温，如酒精擦浴、头置冰帽等。 治治 疗 原原 则一般治疗：安静、避免诱因、心电监护、 营养支持。防止再出血: 止血药物降低颅内压: 甘露醇、甘油果糖、速尿、 预防血管痉挛外科治疗 用药护理甘露醇的用药护理？药物护理：甘露醇肾损肾损害：在害：在应应用甘露醇用甘露醇时应严时应严格格记录记录液体出入量，液体出入量，药药物注入后，准确物注入后，准确记录记录尿量，并注意尿量，并注意观观察尿液的察尿
8、液的颜颜色。如色。如发现发现尿量减少或尿液尿量减少或尿液颜颜色改色改变变，及，及时时通通知医知医师师。外渗：甘露醇是高渗性脱水外渗：甘露醇是高渗性脱水药药物，一旦渗入皮下物，一旦渗入皮下组织组织可引起疼痛、水可引起疼痛、水肿肿甚至坏死。甚至坏死。一般一般选择较选择较易易固定且粗直的血管固定且粗直的血管进进行静脉穿刺。如有外渗行静脉穿刺。如有外渗现现象象应应及及时时更更换换穿刺部位，渗液穿刺部位，渗液处处行硫酸行硫酸镁热镁热敷。敷。甘露醇的用药护理： 1.1.用用药药前前要要检检查查药药物物质质量量：查查对对药药物物的的名名称称、剂剂量量、浓浓度度、有有效效期期，瓶瓶口口有有无无松松动动，瓶瓶身
9、身有有无无裂裂痕痕，液液体体有有无无浑浑浊浊、沉沉淀淀、结结晶晶及及絮絮状状物物等。等。 2.2.静静脉脉血血管管选选择择：用用药药前前要要全全面面评评估估患患者者全全身身及及局局部部静静脉脉情情况况，选选择择粗粗直直、弹弹性性好好、血血流流丰丰富富、易易于于固固定定的的静静脉脉，对对偏偏瘫瘫患患者者选选择择健健侧侧穿刺。穿刺。 3.3.输输液液速速度度、量量和和间间隔隔时时间间：甘甘露露醇醇输输注注速速度度要要求求为为10-15ml/min10-15ml/min，250ml250ml液液体体应应在在20-30min20-30min内内滴滴完完，遵遵医医嘱嘱按按时时按按量量使使用用, ,调调节
10、节好好滴滴速速后后，要向患者和家属做好宣教。要向患者和家属做好宣教。 4.4.预预防防静静脉脉炎炎：输输注注甘甘露露醇醇时时要要加加强强巡巡视视，随随时时观观察察患患者者输输液液部部位位皮皮肤肤有有无无红红肿肿、触触痛痛，严严格格无无菌菌操操作作，避避免免在在同同一一部部位位的的静静脉脉反反复复穿穿刺。刺。 严密观察病情，观察疗效及不良反应：观察患者神志、瞳孔、生命体严密观察病情，观察疗效及不良反应：观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，注意复查电解质，监测肝肾功能。正确记录征的变化，注意复查电解质，监测肝肾功能。正确记录2424小时出入量。小时出入量。 护 理(一)并并发发症的症的护护理理（1
11、 1）休息：）休息：）休息：）休息：绝对绝对卧床休息卧床休息4 46 6周，卧床期周，卧床期间间禁止起禁止起 床、床、洗洗头头、沐浴、如、沐浴、如厕厕及其他下床活及其他下床活动动。提供安静、舒适的。提供安静、舒适的环环境。境。 (2)(2)避免避免避免避免诱诱因：因：因：因：避免情避免情绪紧张绪紧张，情，情绪绪波波动动，用力排便，屏，用力排便，屏气，气，剧剧烈咳嗽及血烈咳嗽及血压过压过高等高等诱诱因。因。(3)(3)病情病情病情病情监测监测：为为首次出血后病情首次出血后病情稳稳定或好定或好转转情况下，突情况下，突然再次出然再次出现剧现剧烈烈头头痛、呕吐、抽搐痛、呕吐、抽搐发发作，昏迷甚至去大作
12、，昏迷甚至去大脑脑强强直及直及脑脑膜刺激征明膜刺激征明显显加重等，加重等，应应密切密切观观察。察。 护 理 （二）一般一般护理：理：心理护理：采用采用采用采用缓缓解疼痛的方法解疼痛的方法解疼痛的方法解疼痛的方法 ：放松：放松：放松：放松术术，必要，必要，必要，必要时给时给予脱水、止痛予脱水、止痛予脱水、止痛予脱水、止痛药药物。物。物。物。饮食护理：蛛网膜下腔出血患者由于需要蛛网膜下腔出血患者由于需要蛛网膜下腔出血患者由于需要蛛网膜下腔出血患者由于需要绝对绝对卧卧卧卧床休息所以床休息所以床休息所以床休息所以肠肠蠕蠕蠕蠕动缓动缓慢慢慢慢, ,食欲差，食欲差，食欲差，食欲差，应给应给予少量多餐予少量
13、多餐予少量多餐予少量多餐饮饮食，食，食，食，提供高提供高提供高提供高热热量、高量、高量、高量、高维维生素、生素、生素、生素、优质优质蛋白蛋白蛋白蛋白质质、清淡易消化食、清淡易消化食、清淡易消化食、清淡易消化食物，并告之患者多食含粗物，并告之患者多食含粗物，并告之患者多食含粗物，并告之患者多食含粗纤维纤维的蔬菜、水果，并保的蔬菜、水果，并保的蔬菜、水果，并保的蔬菜、水果，并保证证营营养，便秘者，通便治养，便秘者，通便治养，便秘者，通便治养，便秘者，通便治疗疗。 护 理 （二）用药护理：甘露醇、速尿、尼莫地平等。甘露醇、速尿、尼莫地平等。病情观察：观观察病人神志，意察病人神志，意识识，瞳孔，血，瞳孔，血压压等生命等生命体征的体征的变变化，若有病情化，若有病情变变化，及化，及时报时报告医生。告医生。介入介入术护术护理：理：出院宣教：生活起居要有生活起居要有规规律，保律，保证证充足的睡眠，避免充足的睡眠，避免剧剧烈活烈活动动和重体力和重体力劳动劳动，可根据病情，可根据病情选择选择合适的运合适的运动动。减。减少少环环境因素的刺激，减少情境因素的刺激，减少情绪绪波波动动，防止血，防止血压压升高引升高引发发再再次出血。次出血。
