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1、病例分享 娄青林娄青林 江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心糖尿病防治、教育、研究国际合作中心糖尿病防治、教育、研究国际合作中心中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心 病例1o住院患者XXX，男性，58岁；o主诉：血糖升高12年，口干、多饮、多尿2周o现病史：12年前体检发现血糖升高，后确诊为2型糖尿病，目前降糖方案为瑞易宁10mg 早，5mg 晚，格华止0.5 2/日，平素血糖控制较差，空腹血糖9mmol/L左右，餐后2h血糖 14mmol/L左右，近2周因外地出差饮食控制不佳且未能坚持服药而出现明显口干、多饮、多尿。另诉近1
2、年余出现视物模糊，视力下降，双下肢麻木。o既往史：高血压病史1年，未曾治疗，平素血压在140-150/90mmHg左右o家族史：其母亲有糖尿病史，父母均有高血压病史体检及实验室检查体检及实验室检查o体格检查：体格检查： 血压150/92mmHg,身高175cm,体重75kg,BMI 24.5kg/m2，腰围88cm,心率66次/分，律齐，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。o实验室检查：实验室检查： 指血糖：FBG 18.7mmol/L，PBG 24.5mmol/L，HbA1c 11.5% GAD抗体阴性、抗IAA阴性 生化：ALT 45U/L、AST 52U/L、GGT 158
3、U/L、BUN 5.64mmolL、Cr70.7umol/L、尿酸 404umol/L 血脂：TC 6.64mmol/L、TG 2.76mmol/L、HDL 0.88mmol/L、 LDL 3.16mmol/L 尿常规：葡萄糖+，酮体（-），蛋白质（1+） 尿Alb/Cr：425mg/g 24h尿蛋白定量：730mg C肽释放试验(ng/ml)：0 30 60 120 180 1.12 2.88 2.65 4.21、 3.58辅助检查辅助检查oB超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾未见异常o双肾血流：未见异常oECG:窦性心律，大致正常心电图o眼底照相：糖尿病视网膜病变oABI：1.10o肌电图：双侧腓
4、浅神经感觉运动传导速度减慢o颈动脉超声：双侧颈动脉硬化，局部斑块入院诊断入院诊断o2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变o高血压病o高脂血症o脂肪肝主要治疗主要治疗o降糖 胰岛素泵强化治疗10天 来得时28U 1/日，格华止0.5 3/日o降压 雅施达4mg 1/日 BP130-140/84-86mmHg 雅施达4mg 2/日 BP120-130/80mmHgo调脂：立普妥 20mg 1/睡前o拜阿司匹灵0.1 1/睡前o改善循环+营养神经出院后随访出院后随访o4个月后门诊随访oFBG 6.8mmol/L，HbA1c 7.2%oBP 124/76mmHgo尿常规：Glu（-），
5、Pro（-）o尿Alb/Cr：125mg/go血钾：4.4mmol/Lo血Cr：76.7umol/Lo门诊患者XXX，男性，73岁oT2DM史10余年，目前血糖控制达标o高血压病史8年，冠心病史5年o平素BP150-160/90mmHg左右，降压方案为l蒙诺10mg 1/日l波依定5mg 1/日l倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日o自诉平素血钾处于临界低值（3.5mmol/L左右），常有乏力，既往曾使用利尿剂寿比山，后因低钾血症而停用 病例2o就诊2周前曾住院检查oRAS系统正常范围o血皮质醇、24h尿游离皮质醇正常范围o甲状腺功能正常范围o肝肾功能正常范围o尿蛋白阴性o双侧肾上腺CT增强扫
6、描未见异常o就诊时测BP138/84mmHg，降压方案为l蒙诺10mg 1/日l拜新同 30mg 2/日l倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日o血糖控制良好，HbA1c 6.6%o主诉近10天双下肢出现浮肿，并逐渐加重，无胸闷气喘，夜间可平卧方案调整o下肢浮肿原因？o降压方案选择？雅施达 4mg 2/日络活喜 5mg 1/日倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日o嘱必要时在监测电解质的情况下可考虑使用利尿剂缓解症状o一周后检测肾功能、电解质复诊调整后效果o患者10天后复诊o血钾4.0mmol/L，血肌酐66umol/LoBP 130/78mmHgo双下肢浮肿消褪o乏力好转o无咳嗽 糖尿病合并高血
7、压糖尿病合并高血压Hypertension 2001;37;1053-1059中国糖尿病治疗指南中国心血管病报告2006，2008年4月出版European Cardiovascular Disease 2006国外75%的糖尿病患者合并高血压中国40-60%的糖尿病患者合并高血压75%的糖尿病患者心血管疾病归因于高血压文献复习糖尿病与高血压的靶器官糖尿病与高血压的靶器官糖尿病高血压oUKPDS研究：在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险（34%），还显著减少了微血管病变发生的风险（29-47%）o指南推荐： ACEI类类作为高血压合并心血
8、管危险因素患者的首选首选降压药物之一ACEI:ACEI:指南推荐首选降压药之一指南推荐首选降压药之一1.中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010年修订版 左室肥厚左室肥厚 肾功能不全肾功能不全 血脂异常血脂异常 心肌梗死后心肌梗死后 颈动脉增厚颈动脉增厚 心力衰竭心力衰竭 慢性脑血管病慢性脑血管病 糖尿病糖尿病 蛋白尿蛋白尿/微蛋白尿微蛋白尿 老年人老年人适应症适应症(高血压合并下列危险因素)ACEIADVANCE ADVANCE 试验概况试验概况12 877 位位2型糖尿病患者注册型糖尿病患者注册11 140 进入随机分组进入随机分组5569位患者经分配使用位患者经分配使用
9、培哚普利培哚普利+吲达帕胺吲达帕胺1737 位在导入期位在导入期退出退出预定的随访期结束时间：预定的随访期结束时间：4.3年年4908 (88%) 位在最后一次访视时进行评估位在最后一次访视时进行评估 4081 (73%) 位依从于治疗位依从于治疗4位患者失位患者失访访11位患者失位患者失访访预定的随访期结束时间：预定的随访期结束时间：4.3年年4863 (87%)位在最后一次访视时进行评估位在最后一次访视时进行评估 4143 (74%)位依从于治疗位依从于治疗5571 位患者经分配使用匹配的安位患者经分配使用匹配的安慰剂慰剂 主要终点：大血管和微血管事件复合终点主要终点：大血管和微血管事件复
10、合终点主要终点：大血管和微血管事件复合终点主要终点：大血管和微血管事件复合终点雅施达显著改善雅施达显著改善雅施达显著改善雅施达显著改善2 2 2 2型糖尿病肾病患者蛋白尿型糖尿病肾病患者蛋白尿型糖尿病肾病患者蛋白尿型糖尿病肾病患者蛋白尿JASN 2009 Apr11,140例2型糖尿病患者，随机双盲安慰剂对照，随访4.3年ADVANCE:ADVANCE:ADVANCE:ADVANCE:培哚普利显著减少培哚普利显著减少培哚普利显著减少培哚普利显著减少2 2 2 2型糖尿病患者肾脏事件型糖尿病患者肾脏事件型糖尿病患者肾脏事件型糖尿病患者肾脏事件2.0危害比0.51.0新发肾病或肾病加重181216
11、 18% (-1 to 32)新发微量白蛋白尿10941317 21% (14 to 27)肾脏事件总数肾脏事件总数12431500 21% (15 to 27)* *2P=0.01事件数量事件数量Cov PLUS 安慰剂(n=5569) (n=5571)相对危险下降(95% CI)有利于Cov PLUS有利于安慰剂- 21 %P0.02培哚普利对接受胰岛素治疗的高血压患者的疗效，共纳入23例患者，雅施达4-8mg/日，平均随访36个月The American Journal of Medicin. 1992, 92(suppl 4B):102-107雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病
12、肾病雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病患者蛋白尿患者蛋白尿患者蛋白尿患者蛋白尿P 0.0142例合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，接受培哚普利、缓释尼非地平或安慰剂治疗，平均随访36个月雅施达显著缓解雅施达显著缓解雅施达显著缓解雅施达显著缓解1 1 1 1型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿American Journal of Kidney Disease 2001：890-899雅施达雅施达 8mg 剂量加倍剂量
13、加倍 降压疗效加倍降压疗效加倍Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.-8.9-15.0-7.6-8.910425例在社区就诊的原发性高血压患者，基线血压159.4/95.8mmHg，其中4154例患者（约50%）服用雅施达 4mg/d 治疗6周后，因血压控制不佳而加量至8mg，继续治疗6周，结果显示雅施达结果显示雅施达8mg的降压疗效是雅施达的降压疗效是雅施达4mg的的2倍倍小结oACEI是2型糖尿病合并高血压病患者降压治疗的首选o雅施达具有作用持久、强效、降低蛋白尿等靶器官保护作用o雅施达8mg，剂量加倍 疗效加倍Thanks for your attention！
