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1、护理学基础医疗护理文件记录医疗护理文件记录主主讲讲：林田：林田School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录v医疗与护理文件医疗与护理文件是指医务人员是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。的资料总和。 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录v规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not h
2、appen”。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录医疗与护理文件的记录与管理医疗与护理文件的记录与管理 v一、意义 v二、书写原则（要求） v三、保管 v四、排列 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录二、记录的原则二、记录的原则v及时v准确资料必须准确无误，内容为资料必须准确无误，内容为客观事实客观事实。记录者必须是执行者。记录者必须是执行者。记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。间。有书写错误时，应在错误处划线删除
3、并在上面签名。有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录v完整完整各种文件记录不得丢失、缺页各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名记录应连续，每项记录后签全名下列情况必须记录并报告下列情况必须记录并报告School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征提供治疗护理后，仍不能缓解甚
4、至恶化的症状、体征 合并症先兆合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间病人外出的时间、地点及返院时间School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录v简要简要重点突出、避免过多修辞重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写使用医学术语和公认的缩写v清晰清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。贴、不滥用简化字。School of nursing医
5、疗护理文件记录医疗护理文件记录记录时经常出现的问题v护士坐在办公室，未观察病人自行记录v超前记录 v描述不准确、未量化 如渗液较多；几个月前v使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录三、保管三、保管 v门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录三、保管三、保管v住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等证明文件等保管分两种情况保管分两种情况 School of
6、 nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录1 1住院期间病历v放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处v患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区v病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录2 2出院和死亡后的病历v整理后交医院病案室v按卫生行政部门规定的保存期限保管School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录四、排列四、排列 （一）住院期间病历排列顺序（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排（二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序列顺序 School of
7、nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录住院期间病历排列顺序住院期间病历排列顺序 1. 体温单（倒排）2. 医嘱单（倒排）3. 入院记录4. 病史及体检5. 病程记录 （包括手术、分娩） 6. 会诊记录7. 各种检查报告8. 护理记录单9. 住院病历首页10 .门诊病历School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录出院病历排列顺序出院病历排列顺序 1. 住院病历首页2. 出院或死亡记录3. 入院记录4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 各种检查报告单7. 护理记录单8. 医嘱单（顺排）9. 体温单（顺排）School of nursing医疗护理文件记录医疗护理
8、文件记录医疗与护理文件的书写一、体温单School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录1.1.填写眉填写眉栏项目目v一般一般资料料v住院日期住院日期栏 v住院日数住院日数栏v手手术或分娩日期或分娩日期栏 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录2.2. 40404242之之间填写填写v在体温单4042之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School o
9、f nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录3.3.体温、脉搏、呼吸的体温、脉搏、呼吸的绘制制v体温 用蓝笔绘制。v符号口温为“”，腋温为“”，肛温为“”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直 v物理或药物降温后30min所测体温 v如患者体温在35以下，则在35线用蓝笔划一蓝点“”，于蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录脉搏脉搏v用用红笔笔绘制。制。v脉脉率率符符号号为“”“”，心心率率符符号号为“”“”，相相邻的的脉脉搏搏或或心心率用率用红
10、笔相笔相连。v脉脉搏搏与与体体温温相相遇遇时，先先画画体体温温符符号号，再再用用红笔笔在在其其外画外画红圈圈表示。表示。v绌脉脉时脉率和心率两曲脉率和心率两曲线之之间用用红竖线填填满。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录呼吸呼吸1.用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。2.或以符号蓝“”绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连。3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外面划。4.人工辅助呼吸的病人用黑(蓝)笔在35以下，相应的时间格 内 写 上 “辅 助 呼 吸 ”或 “停
11、 辅 助 呼 吸 ”。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录 辅辅 助助 呼呼 吸吸停停辅辅助助呼呼吸吸School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录4.4.填写底填写底栏项目目v一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 1大便次数v每24h记录一次v 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”v大便失禁以“” “”表示v灌肠符号以“E”表示School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录2尿量：前一日24h的总量 小便失禁符号以“” “”表示 导
12、尿（catheterization）：以“C”表示; “2500/C”表示： 24h内留置尿量共2500ml3出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4血压：mmHg。 上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内。 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录 4体重：以kg为单位填写； “平车”“卧床” 5皮试：阳性用（） 6其他：作为机动，根据病情需要填写，如身 高、体质量指数、腹围等 7 页码：阿拉伯数字逐页填写。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School
13、of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录 2245 1800 2000 2020 1925/ C 1600/C 3/300g 0 2 120/78 135/80卧床卧床 /168 68 青霉素青霉素(-) 链霉素链霉素(+) 300 200 185 110胸腔引流液胸腔引流液mlmlSchool of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录作业：体温单的绘制作业：体温单的绘制v姓名：王林 床号：7床 科别：外科 住院号：17568v入院日期：2001年5月26日上午8点20分v体重：50kg 血压：120/90mmHgv5月28日灌肠后大便一次。v5月29日上午9时手术下面
14、是患者入院后一周生命体征情况下面是患者入院后一周生命体征情况School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录v5.26：(10am) T 37.6 P 74 R 16v5.26：( 2pm) T 37.9 P 79 R 18v5.26：( 6pm) T 38.1 P 76 R 18v5.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 19v5.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 17v5.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 19v5.27: (10am) T 37.8 P 86 R 22v5.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23Sc
15、hool of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录v5.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 26v5.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 22v5.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 27v5.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 26v5.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 26v5.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 24v5.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 25v5.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 23Sc
16、hool of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录v5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 23v5.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 22v5.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 22v5.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 23v5.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 23v5.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 22v5.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 20v5.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19School of nursin
17、g医疗护理文件记录医疗护理文件记录v5.30: (10am) T 38.2 P 88 R 18v5.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 17v5.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 18v5.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 18v5.31: ( 2am) T 37 P 84 R 17v5.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R18v5.31: (10am) T 36.8 P 87 R 17School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录v5.31: ( 2pm) T 37 P 86 R 16 v5.31: ( 6pm) T
18、36.9 P 84 R 17v5.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 19v6.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 17v6.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录二、医嘱单二、医嘱单v医嘱（physician order)医生根据患者病情的需要医生根据患者病情的需要, ,为达到诊治目的拟定的为达到诊治目的拟定的书面嘱咐。书面嘱咐。 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 v日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、
19、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（二）（二）医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用 医嘱 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录1 1、长期医嘱、长期医嘱 v有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止，如无停止医嘱，一直有效。v如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid 安定 5mg po QN 测BP、P、R Q2HS
20、chool of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录2 2、 临时医嘱临时医嘱 v有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。v如：心痛定10mg 舌下含服 st Statim 清洁灌肠 结肠镜检查v 一日内需连续执行数次的医嘱 测BP、P、R Q2H3次v 出院、转科、死亡 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录3 3、长期备用医嘱、长期备用医嘱 v长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制。v如：杜冷丁 50mg im q6h Prn v 吸痰 PrnSchool of nursing医
21、疗护理文件记录医疗护理文件记录4 4、 临时备用医嘱临时备用医嘱v临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效v如：地西泮 5mg po sos。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录(三三) 医嘱的医嘱的处理理1医嘱的处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录2医嘱的处理方法（1）长期医嘱 v医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。v护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间，如青霉素80万u im q8h，注射单(卡
22、)上应为青霉素80万u im 8412。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（2）临时医嘱医嘱v医生开写在临时医嘱单上v需立即执行的医嘱，立即执行（10-15min内）。v执行后签全名和执行时间。v有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。v会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有 关科室，由主班护士代签名并注明时间。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（3）长期期备用医嘱（用
23、医嘱（prn）v 医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。v护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（4）临时备用医嘱（用医嘱（sos）v医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期（12h）未执行，护士应用红笔在该项医嘱后注明“未用”并签名。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（5）停止医嘱v 医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。v护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销v在医嘱单上注明执行时间并签全名。School
24、of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（6 6）重整医嘱）重整医嘱 v凡长期医嘱调整项目较多时、超过三页以上时应进行整理。v即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”v再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（ 7 7）转入、手术、分娩后的医嘱）转入、手术、分娩后的医嘱 v 在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线v表示前面的医嘱完全作废School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录医嘱必须经医生签名后方可有效在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手
25、术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚 后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应 每班、每日、每周、 查对查对后签日期、 时间和全名School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录四、四、护理理记录（一）一般患者护理记录v是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录适用于除抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者。1记录内容内容 2记录频次次 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录（二）危重患
26、者护理记录v常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的患者。1记录内容2记录要求School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班报告书写要求交班报告书写要求1在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。2内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出 3字迹清楚、端正、不随意涂改4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录1填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录2根据下列顺序再按床号顺序
27、书写 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者 如新入院、 转入（3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录每位患者的书写顺序每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断 对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班内容交班内容 1 出院、转出、死亡的患者 v出院者写明病情结果、离开病室时间v转出者注明转往何处v死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 School of nursi
28、ng医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班内容交班内容 22 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班内容交班内容 33准备手术的患者 v报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班内容交班内容 44已手术的患者 v报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况
29、等School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班内容交班内容 55 产 妇 v产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况v产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班内容交班内容 66 危重的患者 v报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班内容交班内容 77 病情有突然变化的患者 v报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等School o
30、f nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录交班内容交班内容 88 老年、小儿和生活不能自理的患者 v报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现v除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录五、护理病历五、护理病历v 入院病人护理评估表 v 住院病人护理评估表v 护理诊断问题项目单v 护理计划单v 护理记录单 v 健康教育计划v 出院指导 School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录1. 入院评估表：用于对新人院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。S
31、chool of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录 2. 住院评估表：为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。评估内容 可根据病种、病情不同而有所不同。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录3 . 护理诊断问题项目单 用于对病人评估后，将确定的护理诊断问题按优先、主次顺序列于表上，便于对病人的健康问题一目了然，及时提供护理措施。病人出现的新问题应及时记入。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录4.护理计划单 护理计划单，是护理人员对病人实施护理的具体方案。内容包括病人的护理级别
32、、饮食护理、卧位、病情。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录5. 护理记录单 护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。其内容包括病人的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录疾病的诱发因素、发生与发展过程可采取的治疗护理方案有关检查的目的及注意事项饮食与活动的注意事项疾病的预防及康复措施6. 健康教育计划健康教育计划School of nursing医疗护理文件记录医疗护理文件记录7. 出院指出院指导 其内容为对病人出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。 护理学基础
