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1、n 疼痛治疗中的三阶梯原则就相关疼痛治疗中的三阶梯原则就相关 问题的探讨问题的探讨n 1 12 23 35 5个体化给个体化给药药注意具体细注意具体细节节口服给药口服给药按阶梯按阶梯给药给药按时给按时给药药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则三阶梯治疗原则之一：口服给药三阶梯治疗原则之一：口服给药n是主要的、首选的给药途径是主要的、首选的给药途径n简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度稳定的血药浓度n疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高n更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药WHO、EAPC推荐口服
2、是疼痛治疗的最佳选择口服是疼痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服.三阶梯治疗原则之二：按阶梯给药三阶梯治疗原则之二：按阶梯给药非甾体类抗炎药物n 是疼痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药是疼痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，常用于缓解轻度疼痛，或与有相似的作用机制，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，常用于阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，常用于疼痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬、双氯疼痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布。非甾体类抗炎药常
3、见的不良反应n1 1 消化系统：消化性溃疡消化系统：消化性溃疡 消化道出血消化道出血 n2 2 血液系统：血小板功能障碍血液系统：血小板功能障碍n3 3 肝肾功能损伤肝肾功能损伤nADRADR发生机制：与用药剂量及使用持续时间相关。发生机制：与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的天花板效应n 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上是，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，以上是，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制期使用非
4、甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。阿片类药物n 是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于疼痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释上常用于疼痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片、长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性疼痛治疗，推片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性疼痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类荐选择阿片受体激动
5、剂类药物。长期用药阿片类止痛药是，首选口服给药途径、有明确指征时可止痛药是，首选口服给药途径、有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。必要时可自控镇痛给药。辅助药物的使用辅助药物的使用n辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯n减少阿片类镇痛药用药量及不良反应减少阿片类镇痛药用药量及不良反应n改善终末期癌症患者其他症状改善终末期癌症患者其他症状n显效多缓慢显效多缓慢( (除皮质醇类外除皮质醇类外) )n缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准辅助药物类型辅助药物类型n皮质类固醇，抗炎镇痛
6、、增加食欲、减轻脑水肿皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿n抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗惊厥药，神经病理性疼痛有效n抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠善睡眠n抗心律失常药，神经病理性疼痛有效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效n选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶第三阶梯梯n不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始
7、。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。 n WHOWHO在在20002000年颁布的年颁布的麻醉药品管制政策平衡原麻醉药品管制政策平衡原则则中强调：尽管疼痛的药物治疗及非药物治疗方中强调：尽管疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是疼痛治疗中必不
8、可少的药物。对于中度及止痛药是疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地重度的疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。位。吗啡吗啡阿片所含的生物碱中最重要的一种阿片所含的生物碱中最重要的一种n阿片是罂粟果实浆汁的阿片是罂粟果实浆汁的干燥物干燥物n吗啡是阿片中所含的吗啡是阿片中所含的2020多种生物碱中，最重要多种生物碱中，最重要的一个的一个n公元前公元前14001400年，瑞士就年，瑞士就有人工种植罂粟果实遗有人工种植罂粟果实遗迹迹n1919世纪，阿片像阿斯匹世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为林一样被英国人誉为“万能剂万能剂”，治疗各种疾，治疗各种疾病
9、病罂粟阿片类止痛药的特殊优势阿片类止痛药的特殊优势 l止痛作用强止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。的传递，从而获得强镇痛效果。l长期用药无器官毒性作用长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时痛作用的机制提示，其强镇痛作
10、用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。肝、肾器官无毒性作用。 l无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。不必担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。 n按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解是使疼痛得到持续的缓解n反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱n既
11、要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要服疼痛发作，需要服止痛药止痛药PRNPRN给药方案给药方案三阶梯治疗原则之三：按时给药三阶梯治疗原则之三：按时给药 n对阿片类药物的敏
12、感度个体间差异很大，所以阿对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。使用足够剂量的药物。n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。最佳剂量。n鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。药。三阶梯治疗原则之四：个体化给药三阶梯治疗原则之四：个体化给药n对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。解程度和机体反应。n目的：患者获得最
13、佳疗效而发生的副作用最小，提目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。高患者的生活质量。三阶梯治疗原则之五：注意具体细节三阶梯治疗原则之五：注意具体细节三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效n80%80%以上的疼痛患者的疼痛得到有效的以上的疼痛患者的疼痛得到有效的 缓解缓解WHOWHOWHOWHO世界卫生组织：世界卫生组织：世界卫生组织：世界卫生组织： “一个国家的吗啡消耗量能反一个国家的吗啡消耗量能反 应该国疼痛控制的水平。应该国疼痛控制的水平。”中国医用吗啡人均消耗量不足类类别别国家数国家数人口人口医疗消耗量医疗消耗量百万百万KgMg/人人A271049.726.72
14、541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:发达国家，B：发展中国家，C：中国A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5近二十年全球麻醉药品用药趋势，蔡志基2002年两类国家的吗啡医疗消耗量比较“成瘾”恐惧问题严重n全国癌痛治疗现状调查显示：全国癌痛治疗现状调查显示：n公众、医务人员、药品供应及管理人员对公众、医务人员、药品供应及管理人员对阿片类药物阿片类药物“成瘾恐惧成瘾恐惧”是影响我国癌痛是影响我国癌痛治疗的主要障碍因素治疗的主要障碍因素n历史原因造成人们对阿片类药物恐惧历史原因造成人们对阿片类药物恐
15、惧n人们对阿片类药物正确使用产生顾虑人们对阿片类药物正确使用产生顾虑n误认为阿片类药物耐受是误认为阿片类药物耐受是“成瘾成瘾”n误认为误认为“躯体依赖性躯体依赖性”是成瘾是成瘾n误将药物滥用等同于误将药物滥用等同于“成瘾成瘾”癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 耐药性n定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果能维持其治疗效果n耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用药物的继续使
16、用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain躯体依赖n躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物或用完全拮抗剂段时间后，突然停用阿片类药物或用完全拮抗剂后出现的一系列戒断症状后出现的一系列戒断症状n很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状n耐药性耐药性和躯体依赖是和躯体依赖是连续使用阿片类药物时出现连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。并不妨碍医生有效地使用强正常的药理学反应。并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物阿片类药物。成 瘾(心理依赖)n其特
17、征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感欣快感”，这，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用种对药物的渴求行为导致药物的滥用n对心理依赖对心理依赖( (成瘾成瘾) )的过于担心，是导致医护人员未的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药物，大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药物，“成瘾成瘾”者极其罕见者极其罕见WHO 1996,luturrist 1989慢性疼痛患者长期使用阿片类药物
18、镇痛，“成瘾”发生率低n19901990年年Friedman DP.Friedman DP.报告：报告：24,00024,000例使用阿片类例使用阿片类药物镇痛的患者，发现只有药物镇痛的患者，发现只有7 7例例“成瘾成瘾”，占，占0.029%0.029%n19801980年年Porter J.Porter J.调查：调查：12,00012,000例使用阿片类药物例使用阿片类药物的中重度患者，只有的中重度患者，只有4 4例产生例产生“精神依赖精神依赖”，占，占0.033%0.033%口服吗啡治疗癌痛在中国的发展历程哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛 n 哌替啶的止痛作为
19、吗啡的哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/81/101/10，对剧烈疼痛，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.52.5-3.5小时，小时，吗啡为吗啡为4-64-6小时，若要得到与每小时，若要得到与每4 4小时注射吗啡小时注射吗啡10mg10mg相相等的止痛效果，就必须注射哌替啶等的止痛效果，就必须注射哌替啶100100150mg150mg，每，每3 3小小时时1 1次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的作用更弱，半衰期长，是哌替啶的4 4倍，抽搐作用是哌倍，抽搐
20、作用是哌替啶的替啶的2 2倍，且产生明显毒瘾。倍，且产生明显毒瘾。 阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用便秘便秘恶心、恶心、 呕吐呕吐镇静镇静呼吸抑制呼吸抑制躯体依赖躯体依赖正确处理不良反应正确处理不良反应n恶心、呕吐：胃复安、恶心、呕吐：胃复安、VBVB6 6等预防性处理等预防性处理n便秘：多饮水，食物、活动，给予缓泻剂（果导便秘：多饮水，食物、活动，给予缓泻剂（果导片、番泻叶等）；开塞露、灌肠等。片、番泻叶等）；开塞露、灌肠等。n排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。n嗜睡：一般不需处置，减量、换药。嗜睡：一般不需处置，减量、换药。n呼吸抑制：罕见；一旦出
21、现，停药，予纳洛酮静呼吸抑制：罕见；一旦出现，停药，予纳洛酮静注，持续观察注，持续观察2424小时小时。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区一：忍痛是美德。误区一：忍痛是美德。正确理解：正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让疼痛患者无痛生活。只要选择理想的药物以做到让疼痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，并正确地使用，80%80%以上的疼痛患者都可以享受无痛以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。的治疗。误区二：三阶梯用药就是将
22、药物分为三个误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。一阶梯开始用药。正确的理解：正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。误
23、区三：疼痛的强度应该由医生决定，不误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。能轻易相信病人的主诉。正确的理解：正确的理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是D D面部表情评估法（面部表情评估法（VASVAS）和数字评估法（）和数字评估法（NRSNRS）。无）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应
24、的处理。予相应的处理。误区四：所有疼痛患者只能接受口服药误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。物治疗。正确理解：正确理解： 随着科技的发展和治疗水平的提高，随着科技的发展和治疗水平的提高，WHOWHO认为认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮剂、除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择择“无创无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选或者由于治
25、疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。择其他的给药方式。误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。到无痛。正确理解：正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产调整用药的剂量，并正确地面对和对症处
26、理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全生的不良反应，对疼痛患者进行全“人人”关爱。关爱。误区六：病人疼的时候给药，不疼的时误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。候不用给药。正确理解：正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔物规定的间隔时间给药，如每隔7272小时一次，无小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。这样可保证疼痛连续缓解。误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即
27、使使用也要有限度。使用也要有限度。正确理解：正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的
28、目标。良反应达到平衡，才是我们的目标。误区八：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区八：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：误区产生的原因： - -限制性规章限制性规章 - -烦琐的行政手续烦琐的行政手续 - -担心麻醉药品被非法转移担心麻醉药品被非法转移 - -担心医源性成瘾担心医源性成瘾 - -对专业人员的培训不当或不足对专业人员的培训不当或不足结果：结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足n疼疼痛痛：一个沉重的话题：一个沉重的话题n让让疼痛疼痛患者无疼痛患者无疼痛： 一个急迫的目标一个急迫的目标n三阶梯止痛三阶梯止痛： 一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施n阿片类控缓释制剂阿片类控缓释制剂： 一个可靠止痛的有力武器一个可靠止痛的有力武器
