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1、反复双肺感染原因待查病情介绍病情介绍患者，刘患者，刘，男性，男性，74岁，以岁，以“咳嗽、咳脓痰、咳嗽、咳脓痰、咯血咯血9年，加重年，加重2周周”为主诉于为主诉于2012年年7月月16日日入院。入院。既往史：既往史：30年前行胃大部切除术年前行胃大部切除术，长期进食少，长期进食少，明显消瘦。明显消瘦。9年前出现咳嗽、咳黄色脓痰，偶伴咯血痰，年前出现咳嗽、咳黄色脓痰，偶伴咯血痰，为痰中带血丝或血块，平均每月为痰中带血丝或血块，平均每月1到到2口，偶有口，偶有午后发热，体温达午后发热，体温达37.5-38.5，就诊于肺科医，就诊于肺科医院行胸院行胸部部CT（具体不详），痰（具体不详），痰结核菌结核
2、菌培养及涂培养及涂片片找抗酸杆菌均阴性找抗酸杆菌均阴性，诊断，诊断“继发性肺结核，继发性肺结核，支气管扩张伴感染支气管扩张伴感染”，正规抗结核治疗，正规抗结核治疗9个月个月（具体不详）好转（具体不详）好转。2年来咯血较前增多，多时一天咯鲜血量约达年来咯血较前增多，多时一天咯鲜血量约达100ml，较前频繁，较前频繁，仍咳嗽、咳黄色脓痰。，仍咳嗽、咳黄色脓痰。反反复就诊于肺科医院、省二人民医院及我院，胸复就诊于肺科医院、省二人民医院及我院，胸部部CT示示“双肺支气管扩张伴感染，双肺陈旧性双肺支气管扩张伴感染，双肺陈旧性肺结核肺结核”，外院外院痰培养痰培养曾出现过曾出现过铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2+
3、到到4+。20112011年年6 6月月2222日患者症状加重住我院日患者症状加重住我院20112011年年9 9月月5 5日再次症状加重住我院，日再次症状加重住我院，双下肺斑片状影增多双下肺斑片状影增多20122012年年4 4月月2929日再次症状加重住我院左舌日再次症状加重住我院左舌叶、右中叶支扩周围炎症渗出影增多叶、右中叶支扩周围炎症渗出影增多每次住院均予静滴抗感染，纤支镜吸痰、肺泡灌每次住院均予静滴抗感染，纤支镜吸痰、肺泡灌洗，以及洗，以及止血止血等等治疗治疗。曾使用过曾使用过“头孢吡肟、阿头孢吡肟、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他米隆、莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他米隆
4、、头孢甲肟头孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西林他唑巴、比阿培南、舒普深、哌拉西林他唑巴坦、异帕米星坦、异帕米星”等等抗菌素。于我院住院期间均未抗菌素。于我院住院期间均未培养出致病菌。培养出致病菌。此次入院此次入院2周前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰增周前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰增多，咯鲜红色血丝痰，午后低热，体温升高达多，咯鲜红色血丝痰，午后低热，体温升高达37.3-37.8，伴活动气促，伴活动气促。查体主要查体主要左肺呼吸音弱，右中下肺左肺呼吸音弱，右中下肺少许少许湿性啰音湿性啰音。20122012年年7 7月月1616日此次住院双肺炎症渗日此次住院双肺炎症渗出影明显增多。出影明显增多。血常规
5、血常规WBC11.16109/l，N79.5。血沉血沉75mm/h。痰涂片找抗酸杆菌痰涂片找抗酸杆菌、血抗结核抗体、血抗结核抗体、PPD试验试验均阴性。均阴性。动脉血气分析动脉血气分析PH7.48(FIO233),PO276.6mmHg,PCO230.2mmHg，AB22.8mmol/l，SB24.8mmol/l，BE0.4mmol/l。氧合指数。氧合指数232。T细胞细胞结核结核斑点试验阳性斑点试验阳性入院后先予比阿培南及异帕米星静滴抗感染。入院后先予比阿培南及异帕米星静滴抗感染。7月月18日即请福州市结核病医院会诊，考虑肺日即请福州市结核病医院会诊，考虑肺结核或非结核分支杆菌肺病可能。结核
6、或非结核分支杆菌肺病可能。2012年年7月月19日进一步纤支镜检查治疗：日进一步纤支镜检查治疗：左主左主支气管、左肺舌叶及下叶各段支气管明显充血支气管、左肺舌叶及下叶各段支气管明显充血水肿，部分粘膜水肿，部分粘膜肥厚肥厚，见大量淡黄色脓性分泌，见大量淡黄色脓性分泌物，物，右右肺支气管粘膜充血水肿较左肺支气管粘膜充血水肿较左肺肺轻，无粘轻，无粘膜肥厚，膜肥厚，右右下叶外侧段及中叶，可见较多淡黄下叶外侧段及中叶，可见较多淡黄色脓性分泌物，予取分泌物培养色脓性分泌物，予取分泌物培养。在左肺下叶在左肺下叶灌洗，灌洗液送涂片找抗酸杆菌灌洗，灌洗液送涂片找抗酸杆菌、结核菌培养结核菌培养+药敏药敏+菌型鉴定
7、菌型鉴定、结核抗体、结核结核抗体、结核DNA。在右在右肺下叶外侧段行毛刷涂片找抗酸杆菌肺下叶外侧段行毛刷涂片找抗酸杆菌。分别在分别在右肺下叶外侧段及左肺下叶后段夹取组织块各右肺下叶外侧段及左肺下叶后段夹取组织块各一块，送病理。一块，送病理。镜下所见镜下所见左肺下叶大量淡黄色脓性分泌物右肺下叶外侧段大量淡黄色脓性分泌物左肺舌叶支气管粘膜明显充血水肿7月月19日行纤支镜后予改用左氧氟沙星及异帕日行纤支镜后予改用左氧氟沙星及异帕米星静滴。米星静滴。灌洗液送涂片找抗酸杆菌，结核抗体、结核灌洗液送涂片找抗酸杆菌，结核抗体、结核DNA均送福州市结核病医院结果均阴性。均送福州市结核病医院结果均阴性。毛刷毛刷
8、涂片找抗酸杆菌涂片找抗酸杆菌阴性。纤支镜吸取分泌物一般阴性。纤支镜吸取分泌物一般细菌及真菌培养未发现致病菌。细菌及真菌培养未发现致病菌。7月月23日克拉霉素日克拉霉素0.5bid口服。口服。取活检病理结果提示慢性炎症。取活检病理结果提示慢性炎症。20122012年年7 7月月2727日治疗后双肺炎症渗出影日治疗后双肺炎症渗出影明显吸收减少明显吸收减少20122012年年8 8月月9 9日右肺下叶炎症渗出影进日右肺下叶炎症渗出影进一步减少一步减少8月月4日日复查血沉复查血沉50mm/h，血常规，血常规WBC6.52109/l，N69.5。纤支镜吸取分泌物及肺泡灌洗液纤支镜吸取分泌物及肺泡灌洗液结
9、核菌培养结核菌培养20天后的口头报告阴性。天后的口头报告阴性。8月月13日患者就诊于福州市结核病医院，予服日患者就诊于福州市结核病医院，予服用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙星。星。反复双肺感染原因反复双肺感染原因非结核分支杆菌肺病非结核分支杆菌肺病非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)易感人群易感人群不同人群对不同人群对NTM的易感性有差异。堪萨的易感性有差异。堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正常斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如人群中感染，
10、而免疫功能低下者如HIV感染、肿瘤感染、肿瘤患者、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂者更患者、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂者更为易感，并可引起播散性为易感，并可引起播散性NTM感染。慢性呼吸道感染。慢性呼吸道疾病如疾病如慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞肺结核残余空洞、矽肺矽肺、支气管扩张支气管扩张、肺囊性纤维化肺囊性纤维化等更易患呼吸道非结核等更易患呼吸道非结核性分枝杆菌感染。性分枝杆菌感染。实验室检查实验室检查细菌学检查细菌学检查对疑为对疑为NTM肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定。液
11、培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定。如如23次培养为同一种次培养为同一种NTM，即可诊断。对，即可诊断。对NTM脑膜炎、血源脑膜炎、血源性播散性性播散性NTM患者可进行脑脊液、血液或骨髓培养。患者可进行脑脊液、血液或骨髓培养。病理学检查病理学检查对皮肤软组织对皮肤软组织NTM感染、感染、NTM淋巴结炎可进行活组淋巴结炎可进行活组织病理检查。织病理检查。NTM淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样坏死。坏死。分子生物学检查分
12、子生物学检查选用选用NTM的的16S-23SrDNA基因间隔区序列基因间隔区序列(IGS)的的PCR-限制性片段长度多态性限制性片段长度多态性(PCR-restrictionfragmentlengthpolymorphism，PCR-RFLP)分析，作分析，作NTM菌种鉴定，菌种鉴定，比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。Mantoux皮肤试验皮肤试验结核分枝杆菌与结核分枝杆菌与NTM有共同抗原，虽然有共同抗原，虽然PPD皮试可产生交叉反应，但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的皮试可产生交叉反应，但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的PPD
13、-T与与NTM的的PPD-NTM同时进行皮肤试验，同时进行皮肤试验，NTM患者对患者对PPD-T硬结直径一般不超过硬结直径一般不超过15mm。如。如PPD-NTM皮试硬结直径比皮试硬结直径比PPD-T皮试大皮试大5mm或或25%以上，即可认为是以上，即可认为是NTM感染。感染。影像学影像学病变多见于右上肺，显示浸润、空洞、结节、病变多见于右上肺，显示浸润、空洞、结节、支气管扩张、支气管扩张、纤维干酪和广泛纤维收缩等多种纤维干酪和广泛纤维收缩等多种病变。空洞发生率高达病变。空洞发生率高达80%，呈单发或多发，呈单发或多发，胞内分枝杆菌引起的胞内分枝杆菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，空洞多位于胸膜
14、下，壁薄，周围渗出少周围渗出少。瘰疬分枝杆菌引起儿童的肺部病。瘰疬分枝杆菌引起儿童的肺部病变，表现与原发型肺结核相似。变，表现与原发型肺结核相似。MAIC感染可感染可表现为弥漫性播散性病灶。表现为弥漫性播散性病灶。NTM感染时，自感染时，自病变初期到形成空洞常需病变初期到形成空洞常需24年。此外，很年。此外，很少发生少发生胸膜胸膜反应渗出。反应渗出。诊断诊断非结核性分枝杆菌病的诊断有赖于临床、非结核性分枝杆菌病的诊断有赖于临床、X线和线和细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者为确诊的主要细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者为确诊的主要依据。根据依据。根据2000年中国非典型分枝杆菌病研讨年中国非典型分枝杆菌
15、病研讨会拟定的非结核分枝杆菌病诊断与处理指南会拟定的非结核分枝杆菌病诊断与处理指南意见，分述如下：意见，分述如下：1.NTM感染感染同时具有以下两项条件者可诊断为同时具有以下两项条件者可诊断为NTM感染：感染：PPD-NTM皮肤试验阳性。皮肤试验阳性。缺缺乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。2.NTM病可疑者病可疑者具有以下条件之一者为具有以下条件之一者为NTM病可疑者，须进行病可疑者，须进行NTM检查：检查：经近规抗结经近规抗结核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者。阳性者。标本涂片抗酸杆菌阳性而临床
16、表现标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者。与结核病不符者。标本分枝杆菌培养阳性，标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同者。者。显微镜检查有异常的分枝杆菌。显微镜检查有异常的分枝杆菌。初治初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药。药。有免疫缺陷症、有免疫缺陷症、白血病白血病、肿瘤而长期应、肿瘤而长期应用免疫抑制剂、用免疫抑制剂、糖尿病糖尿病等已排除结核病的肺部等已排除结核病的肺部感染。感染。医源性或非医源性软组织损伤、手术医源性或非医源性软组织损伤、手术后伤口长期不愈找不到原因者
17、。后伤口长期不愈找不到原因者。3.NTM肺病肺病具有呼吸系统症状或伴全身症状，有具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为NTM肺病：肺病：痰痰NTM培养培养3次均为同一次均为同一NTM菌。菌。痰痰NTM培养培养2次为同一次为同一NTM菌，菌，1次痰涂片抗酸次痰涂片抗酸染色阳性。染色阳性。支气管灌洗液支气管灌洗液NTM培养阳性。培养阳性。支气支气管肺活检物管肺活检物NTM培养阳性。培养阳性。肺活检见与肺活检见与NTM病变病变
18、相似的肉芽肿，痰相似的肉芽肿，痰NTM培养培养1次阳性。次阳性。4.肺外肺外NTM病病有局部或伴全身症状，经检查有肺外有局部或伴全身症状，经检查有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无污组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，病变组织染的条件下，病变组织NTM培养阳性，即可诊断。培养阳性，即可诊断。NTM淋巴结炎应与其他细菌所致的化脓性淋巴结炎、淋巴结炎应与其他细菌所致的化脓性淋巴结炎、结核性淋巴结炎、猫抓病、传染性单核细胞增多症等结核性淋巴结炎、猫抓病、传染性单核细胞增多症等相鉴别，相鉴别，PPD-NTM皮试有区别价值。皮试有区别价值。鉴别诊断鉴别诊断NTM肺病应
19、与肺结核、支气管扩张、肺病应与肺结核、支气管扩张、支原体支原体肺炎肺炎、肺囊性纤维化肺囊性纤维化、军团病军团病、肺部真菌病肺部真菌病及及卡氏肺孢菌病卡氏肺孢菌病等相鉴别，有赖等相鉴别，有赖PPD-NTM皮试皮试及病原学检查。播散性及病原学检查。播散性NTM病应与败血症、病应与败血症、伤寒、播散性真菌病、全身粟粒性结核等鉴别，伤寒、播散性真菌病、全身粟粒性结核等鉴别，主要依靠主要依靠PPD-NTM皮试及病原学检查。皮试及病原学检查。结核和非结核分枝杆菌肺病鉴别诊断要点结核和非结核分枝杆菌肺病鉴别诊断要点肺结核肺结核NTM肺病肺病年龄无特殊大于45岁性别无特殊男性多见感染途径人人环境人结核菌素试验强阳性弱阳性分支杆菌皮试弱阳性特定菌种强阳性；非特定菌种弱阳性抗结核药反应疗效好疗效差原始耐药菌株较少多见培养基罗氏培养基上生长及培养基上生长病理特征干酪化多见类上皮细胞多，玻璃样变多，干酪化少见肺门淋巴结肿大多见少见结节病灶多见少见空洞特征尖后背段、厚壁空洞胸膜下薄壁空洞、洞壁有坏死钙化多见少见
