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1、 腰、骶脊神经射频技术腰、骶脊神经射频技术 广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN腰脊神经根射频镇痛技术腰脊神经根射频镇痛技术 一、有关解剖一、有关解剖 脊神经由前根和后根在椎间孔处汇合而脊神经由前根和后根在椎间孔处汇合而成，每条脊神经根在椎管内走行的方向和长成，每条脊神经根在椎管内走行的方向和长短均不同。腰、骶、尾神经根则较长，在椎短均不同。腰、骶、尾神经根则较长，在椎管内行程近乎垂直，它们在通过相应的椎间管内行程近乎垂直，它们在通过相应的椎间孔之前，围绕终丝在椎管内向下行走一段较孔之前，围绕终丝在椎管内向下行走一段较长距离，共同形成马
2、尾。长距离，共同形成马尾。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CNSelective Nerve Root Block选择性神经根阻滞选择性神经根阻滞广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN定义：定义： 在影像学引导下选择性地对病变在影像学引导下选择性地对病变神经根进行阻滞的方法。最适合于有神经根进行阻滞的方法。最适合于有根性疼痛的病人。根性疼痛的病人。作用：作用： 治疗及诊断双重作用治疗及诊断双重作用广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.CO
3、M.CN适应证适应证影像学检查不明确或仅有轻微异常者；影像学检查不明确或仅有轻微异常者；影像学检查有多节段异常，神经系统检查不确影像学检查有多节段异常，神经系统检查不确定，需更精确决定治疗节段者；定，需更精确决定治疗节段者；已知疼痛原因但需暂时镇痛者；已知疼痛原因但需暂时镇痛者；手术或治疗后根性痛复发者。手术或治疗后根性痛复发者。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN禁忌证禁忌证凝血功能异常凝血功能异常妊娠妊娠全身感染或穿刺部位感染全身感染或穿刺部位感染对注射药物有严重的过敏反应对注射药物有严重的过敏反应病人接受大剂量的激素治疗病人接受大
4、剂量的激素治疗病人不合作病人不合作广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 操操 作作 1. L1-L41. L1-L4神经根穿刺方法神经根穿刺方法 体位：俯卧位体位：俯卧位 把球管转至斜位约把球管转至斜位约4545度，度， 显示出显示出“苏格兰狗苏格兰狗”， 在在“狗眼睛狗眼睛”下方，上关下方，上关节突前上方为穿刺进针点。节突前上方为穿刺进针点。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 正位片上显示穿刺针在横突下和下终板正位片上显示穿刺针在横突下和下终板 之间，椎体外边界之间，椎体外边
5、界 侧位片显示穿刺针在椎弓根下方，刚过侧位片显示穿刺针在椎弓根下方，刚过 椎板深度椎板深度广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN2、L5脊神经根阻滞脊神经根阻滞倒三角结构：倒三角结构：L5横突下缘横突下缘S1上关节突上关节突髂嵴髂嵴广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 选择性骶神经根阻滞选择性骶神经根阻滞 骶脊神经节位于相应骶骶脊神经节位于相应骶孔附近。孔附近。S1脊神经节位于骶脊神经节位
6、于骶骨上缘和骨上缘和S1孔之间，孔之间，S2脊神脊神经节位于经节位于S1和和S2孔之间，孔之间，S3S5神经节则位于神经节则位于S2孔的尾孔的尾端部分。骶神经向腹侧下方端部分。骶神经向腹侧下方弯曲前进，下降至相应骶孔弯曲前进，下降至相应骶孔水平出骶前孔。水平出骶前孔。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN操作方法操作方法 患者者俯卧于治疗床上，患者者俯卧于治疗床上，调节球管显露骶孔，若因严重调节球管显露骶孔，若因严重的骨质疏松或肠气较多致骶孔的骨质疏松或肠气较多致骶孔难以看清。应先找到骶前孔，难以看清。应先找到骶前孔，其上缘呈椭圆形，很容
7、易辨认。其上缘呈椭圆形，很容易辨认。骶后孔则位于其正上方或往上、骶后孔则位于其正上方或往上、往下一点。找到骶孔后，于相往下一点。找到骶孔后，于相应体表作好标记。应体表作好标记。 广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 行行S1S1、S2S2脊神经根阻滞时，应缓慢、脊神经根阻滞时，应缓慢、小心地向小心地向S1S1、S2S2孔内上方进针；行孔内上方进针；行S3-5S3-5脊脊神经根阻滞时，应向神经根阻滞时，应向S2S2孔内下方进针。必孔内下方进针。必要时用骨钻在骶骨板上钻孔，将穿刺针从要时用骨钻在骶骨板上钻孔，将穿刺针从钻孔中穿进骶管中。侧位
8、透视了解针尖的钻孔中穿进骶管中。侧位透视了解针尖的深度，不要超出骶前孔。深度，不要超出骶前孔。 广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 穿刺要点：穿刺要点：1. 穿刺方向与球管一致穿刺方向与球管一致2. 穿刺针进入骶后孔时穿刺针进入骶后孔时 病人有放射痛病人有放射痛3. 推注少量造影剂判断推注少量造影剂判断 针尖是否在根袖内或针尖是否在根袖内或 血管内血管内4. 注射镇痛药物注射镇痛药物广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN腰脊神经根射频治疗腰脊神经根射频治疗适应证适应证 经保守治疗
9、无效的腰椎盘突出症、腰经保守治疗无效的腰椎盘突出症、腰椎管狭窄症、背部手术后失败综合症椎管狭窄症、背部手术后失败综合症（FBSS）未伴明显神经功能缺失、脊髓）未伴明显神经功能缺失、脊髓损伤后疼痛、选择性神经根阻滞阳性者损伤后疼痛、选择性神经根阻滞阳性者广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 禁忌证禁忌证 全身感染或穿刺点局部感染；全身感染或穿刺点局部感染； 凝血功能障碍；凝血功能障碍； 诊断不明确或局麻药试验性阻滞无效者；诊断不明确或局麻药试验性阻滞无效者； 患者有顾虑或拒绝治疗者。患者有顾虑或拒绝治疗者。广州医学院第二附属医院疼痛科 中
10、华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 术前准备术前准备1.术前签署治疗同意书；术前签署治疗同意书；2.术前用药：镇痛药、止呕药；术前用药：镇痛药、止呕药；3.仪器、设备：射频仪、射频套针。仪器、设备：射频仪、射频套针。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN三、操作方法三、操作方法 病人俯卧在病人俯卧在X检查台上。行腰检查台上。行腰1到腰到腰4的的脊神经根射频时，脊神经根射频时，C臂的图像增强器向患侧臂的图像增强器向患侧旋转为斜角，直至能看到旋转为斜角，直至能看到“苏格兰狗苏格兰狗”影像，影像，神经根正常在椎弓根下
11、方数毫米和椎体表神经根正常在椎弓根下方数毫米和椎体表面面12mm处通过，椎体作为穿刺深度的界处通过，椎体作为穿刺深度的界限。限。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 针尖到位后，前后位针尖到位后，前后位X线透视观察，针线透视观察，针尖位于小关节连线的外侧；侧位时位于椎体尖位于小关节连线的外侧；侧位时位于椎体后缘椎间孔内后外后缘椎间孔内后外1/4。注入。注入0.5ml造影剂，造影剂，前后位观察神经根走向。前后位观察神经根走向。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 行腰行腰5脊神经根
12、射频时，倒出倒三角脊神经根射频时，倒出倒三角影像。针尖位于由影像。针尖位于由L5横突的下缘，横突的下缘，S1的的上关节突和髂嵴形成的倒三角中心。上关节突和髂嵴形成的倒三角中心。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 针尖穿刺到位，插入射频电极，用针尖穿刺到位，插入射频电极，用50Hz50Hz、0.5V0.5V以下的电压刺激，复制出相应区域根性以下的电压刺激，复制出相应区域根性疼痛。如果根性疼痛未诱发，向外侧调整针疼痛。如果根性疼痛未诱发，向外侧调
13、整针尖几毫米，再次进行刺激以使病人出现根性尖几毫米，再次进行刺激以使病人出现根性痛；如果仍然没有出现根性疼痛，应重新放痛；如果仍然没有出现根性疼痛，应重新放置穿刺针，或者必要时将置穿刺针，或者必要时将C C臂球管向各种方向臂球管向各种方向移动几毫米，重新为穿刺进路定位。移动几毫米，重新为穿刺进路定位。 必须注意的是，不论在那一节行脊神经必须注意的是，不论在那一节行脊神经根射频，都应该根射频，都应该定时用侧位定时用侧位X X线透视了解针尖线透视了解针尖的深度的深度。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN射频治疗：射频治疗： 一旦确认针尖位置
14、准确无误一旦确认针尖位置准确无误, 回抽无回抽无血及脑脊液，置入射频电极进行脉冲射频。血及脑脊液，置入射频电极进行脉冲射频。射频参数为射频参数为2Hz、42 、120s。如针尖温。如针尖温度超过度超过43，则应降低电压直至针尖温度，则应降低电压直至针尖温度为为42，作用时间，作用时间120s。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 对对L4L4、L5L5神经根，我们还可以采取神经根，我们还可以采取小关节侧缘入路。小关节侧缘入路。 方法：患者俯卧位，在方法：患者俯卧位，在C C形臂或形臂或DSADSA引导下，用引导下，用10cm10cm射频
15、穿刺针于射频穿刺针于L4/5L4/5或或L5/S1L5/S1小关节间隙最宽处之患侧小关节小关节间隙最宽处之患侧小关节内侧缘穿刺。内侧缘穿刺。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 到硬膜外腔后，拔出针芯，插入射频电到硬膜外腔后，拔出针芯，插入射频电极，先用极，先用50Hz50Hz、0.30.5V0.30.5V的电压进行刺激，的电压进行刺激，如患者病变部位出现放射性疼痛或麻木时时，如患者病变部位出现放射性疼痛或麻木时时，变换成变换成2Hz2Hz的运动刺激时，其域值应是感觉刺的运动刺激时，其域值应是感觉刺激的激的2 2倍才证实电极尖端靠近脊神
16、经后根。倍才证实电极尖端靠近脊神经后根。 针尖到位后针尖到位后, , 回抽无血及脑脊液，插入回抽无血及脑脊液，插入射频电极，同上法予以脉冲射频。射频电极，同上法予以脉冲射频。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN四、术后处理四、术后处理1. 穿刺点护理，避免污染；穿刺点护理，避免污染；2. 口服抗生素口服抗生素3天以防治感染；天以防治感染；3. 如果使用镇静药物，则需卧床休息；如果使用镇静药物，则需卧床休息；4. 术后给术后给2-3天镇痛药或肌肉松弛剂；天镇痛药或肌肉松弛剂；5. 对行脉冲射频的病人人，应告诉其治疗对行脉冲射频的病人人，应
17、告诉其治疗 效果可能在几天甚至几周后才出现；效果可能在几天甚至几周后才出现；1 月内应随访。月内应随访。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN骶脊神经节射频镇痛技术骶脊神经节射频镇痛技术适应证适应证1. 根性痛未伴明显神经功能缺失；根性痛未伴明显神经功能缺失；2. 骶骶15神经根支配区的恶性疼痛且经保守治神经根支配区的恶性疼痛且经保守治 疗无效者；疗无效者；3. S1节段神经根性跛行；节段神经根性跛行；4. S2神经诊断性阻滞阳性的骶髂关节痛患者；神经诊断性阻滞阳性的骶髂关节痛患者；5. S3神经诊断性阻滞阳性的骨盆深部疼痛患者。神经诊断
18、性阻滞阳性的骨盆深部疼痛患者。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN禁忌证禁忌证1. 全身感染或穿刺点局部感染；全身感染或穿刺点局部感染；2. 凝血功能异常；凝血功能异常；3. 诊断不明确或局麻药试验性阻滞无效者；诊断不明确或局麻药试验性阻滞无效者；4. 病人有顾虑或拒绝治疗者。病人有顾虑或拒绝治疗者。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN术前准备术前准备1.术前签署治疗同意书；术前签署治疗同意书；2.术前用药：镇痛药、止呕药；术前用药：镇痛药、止呕药；3.仪器、设备：射频仪、射频套
19、针。仪器、设备：射频仪、射频套针。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN操作方法操作方法 基本基本同选择性骶神经根同选择性骶神经根阻滞阻滞广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN操作方法操作方法 基本同选择性骶神经根阻滞。常规消基本同选择性骶神经根阻滞。常规消毒铺巾后，用毒铺巾后，用1%利多卡因利多卡因0.51ml作骨面以作骨面以上局麻，不要进针过深或注射过多局麻药，上局麻，不要进针过深或注射过多局麻药，以免药液弥散影响到电刺激测试。然后用以免药液弥散影响到电刺激测试。然后用510cm
20、的射频穿刺针顺球管方向进行穿刺。的射频穿刺针顺球管方向进行穿刺。针尖进入骶管后，会有明显的阻力感，用针尖进入骶管后，会有明显的阻力感，用50Hz,1V电刺激寻找异感电刺激寻找异感广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 行行S1S1、S2S2脊神经根射频时，应缓慢、脊神经根射频时，应缓慢、小心地向小心地向S1S1、S2S2孔内上方进针；行孔内上方进针；行S3-5S3-5脊脊神经根射频时，应向神经根射频时，应向S2S2孔内下方进针。必孔内下方进针。必要时用骨钻在骶骨板上钻孔，将射频套针要时用骨钻在骶骨板上钻孔，将射频套针从钻孔中穿进骶管中。侧
21、位透视了解针尖从钻孔中穿进骶管中。侧位透视了解针尖的深度，不要超出骶前孔。的深度，不要超出骶前孔。 广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 拔出针芯，插入射频电极，用拔出针芯，插入射频电极，用50Hz频频率进行刺激，如以率进行刺激，如以0.5V的电压进行刺激无的电压进行刺激无反应后，则进针反应后，则进针1mm再进行测试，直到以再进行测试，直到以小于小于0.5V的电压刺激出现反应为止。再用的电压刺激出现反应为止。再用2Hz频率刺激，应在频率刺激，应在2倍以上的电压刺激不倍以上的电压刺激不会出现下肢肌颤，即有运动神经和感觉神会出现下肢肌颤，即
22、有运动神经和感觉神经明确分离现象。经明确分离现象。 广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN 针尖到位以后，需行一次针尖到位以后，需行一次X线正侧位透线正侧位透视下观察，再次证实针尖位置准确无误后，视下观察，再次证实针尖位置准确无误后，回抽无血及脑脊液，置入射频电极进行脉冲回抽无血及脑脊液，置入射频电极进行脉冲射频。射频参数为射频。射频参数为2Hz、42 、120s。如针。如针尖温度超过尖温度超过43，则应降低电压直至针尖温，则应降低电压直至针尖温度为度为42，作用时间，作用时间120s。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中
23、心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN四、术后处理四、术后处理1. 穿刺点护理，避免污染；穿刺点护理，避免污染；2. 口服抗生素口服抗生素3天以防治感染；天以防治感染；3. 如果使用镇静药物，则需卧床休息；如果使用镇静药物，则需卧床休息； 否则，不必限制病人活动；否则，不必限制病人活动；4. 告诉病人治疗效果可能在几天甚至几告诉病人治疗效果可能在几天甚至几 周后方能显现，周后方能显现，1月内应随访。月内应随访。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN五、并发症五、并发症1.1.出血或血肿凝血功能异常或损伤骶管内出血或血肿凝血功能异常或损伤骶管内 静脉丛。治疗前要常规检查凝血功能状静脉丛。治疗前要常规检查凝血功能状 况，异常者需纠正后才能做射频治疗。况，异常者需纠正后才能做射频治疗。 2.2.感染注意无菌操作、术后口服抗生素预感染注意无菌操作、术后口服抗生素预 防感染、加强穿刺点护理，一般极少发生。防感染、加强穿刺点护理，一般极少发生。 如果出现感染，局部理疗，全身应用广谱如果出现感染，局部理疗，全身应用广谱 抗生素。抗生素。广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN谢谢 谢！谢！广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心 广州疼痛网: GZAAA.COM.CN
