医疗保险课件

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1、第六章第六章 医疗保险医疗保险6.1 医疗保险的内涵医疗保险的内涵1、基本医疗保险的含义基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度。它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加。基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保障。6.1 医疗保险的内涵医疗保险的内涵2、医疗保险的特点强制性、普遍性、互济性属地管理：在当地参加复杂多元性：除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医疗服务机构供给方和服务过程的影响待遇均等性：给付通常与工资水平无关，和缴纳水平无

2、关，对于具备享受医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的6.1 医疗保险的内涵医疗保险的内涵2、医疗保险的特点现收现付性一般当年收进，当年或第二年支出保险的服务性保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方给付频率高，费用难以控制给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋6.1 医疗保险的内涵医疗保险的内涵3、参加医疗保险的好处病有所医修复自身身体障碍，恢复健康医有所保劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加”、“因病

3、致贫”降低费用参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有所降低有病也可参保6.2 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围1、覆盖范围国家：原有覆盖范范围：文件：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998）城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。6.2 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围1、覆盖范围国家：现有覆盖范范围表述：文件：中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意

4、见（2009年3月17日）到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民城镇职工基本医疗保险：覆盖城镇就业人口城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业人口新型农村合作医疗：覆盖农村人口城乡医疗救助：覆盖城乡困难人群。6.2 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围1、覆盖范围现在到底覆盖了多少人？一说：城镇医保大约参加人数为1亿5千万人另一说：截至2010年6月底，新型农村合作医疗已经覆盖8.33亿人，城镇医保覆盖人口3.9亿人。基本医疗保障制度已经覆盖超过90的人口，提前一年完成这一原定于2011年完成的目标。陈竺表示：这是世界上最大的基本医疗保障体系。2010年10月13日，卫生部部长陈竺在“中瑞

5、和谐健康论坛”上介绍：6.2 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围1、覆盖范围现在到底覆盖了多少人？按陈竺口径：8.33亿+3.9亿=12.23亿以中国13亿人口计算。12.23亿/13亿=0.94=94%因为中国实际人口大于13亿。所以约等于90%2010年12月3日，西安晚报：新闻标题全市120万参保市民80万没改医保卡原始密码，西安人口：2007全市户籍人口764.25万人，120万/764.25万=0.15701=15.7%如果算城镇人口548.99万人。120万/548.99万=0.2156=21.56%6.2 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围1、覆盖范围上海：城镇职工医疗保险覆

6、盖范围本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工上述职工包括：在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员；受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人，荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员，军队退休回沪安置人员。用人单位中的职工不包括：征地养老人员；精简回乡人员；外籍人员；港、澳、台人员。6.2 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围2、几个问题（1）临时工、农民工可否不缴纳不可以（2）下岗职工国家规定：包括下岗职工医疗保险的单位缴付和个人缴付，由再就业中心按照当地上年度

7、职工平均工资的60%为基本医疗保险的缴费基数缴纳（3）灵活就业人员要参加（4）保姆一般不参加，但家政公司签协议除外6.2 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围2、几个问题试用期内是否参加医疗保险2010年9月，小王与某广告公司签订3个月的试用期合同，约定试用期从2010年9月1日到2010年12月31日止，11月2日，小王突发肾结石住病入院，11月16日，广告公司与小王解除试用合同，此前小王已花费2万元，请问这2万元谁付？答案：参加社会保险，社会保险付；如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就需缴纳社会保险费，我国劳动合同法规定：劳动者在试用期间应当享有全部的劳动权利6.2 医疗保险的覆盖范

8、围医疗保险的覆盖范围2、几个问题外省市退休人员回沪定居（已取得户籍）后，能否享受本市基本医保待遇？外省市回沪定居（已取得户籍）的退休人员，不属于本市基本医保覆盖范围，不能享受本市基本医保待遇。6.3 医疗保险的缴纳医疗保险的缴纳1、单位缴纳义务缴纳要求用人单位应向所属社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续，其中：新设立的用人单位应在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续；用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，当自有关情况发生之日起30日内，到原办理登记机构办理注销或变更登记手续。属地原则劳动合同法规定：用人单位如未给劳动者缴纳社会保险费的，劳动者可以解除合同6.3 医疗保险

9、的缴纳医疗保险的缴纳1、单位缴纳义务问题一：单位未办理医疗保险，现生大病花了很多钱，能否要求单位报销医药品费可以违反劳动法有关劳动合同规定的赔偿办法（2001）三条三款规定：造成劳动者工伤、医疗待遇损失的，除按国家规定为劳动者提供工伤、医疗待遇外，还应支付劳动者相当于其医疗费用25%的赔偿费用不仅单位要承担社会保险规定承担的相应医疗费用，而且还需支付相应的赔偿费用。6.3 医疗保险的缴纳医疗保险的缴纳1、单位缴纳义务问题二：医疗期间用人单位是否可以解除劳动合同案例：2000年8月起，王鹏（化名）在四川省某医院从事微机维护管理工作。2003年5月，双方签订劳动合同，2006年1月，双方又签订续订

10、书，约定劳动合同的履行期限至2006年6月30日。就在2005年11月，王鹏经这家医院检查患有“腰椎间盘膨出症”，住院治疗不久出院。2006年6月27日，王鹏经另一骨科医院诊断为“腰椎间盘膨出症、腰椎骨质增生”，建议他休息、住院治疗。但就在当月30日，医院与王鹏的劳动合同期届满，医院决定不再与他续签劳动合同，作出期满终止劳动合同通知书。6.3 医疗保险的缴纳医疗保险的缴纳1、单位缴纳义务问题二：医疗期间用人单位是否可以解除劳动合同分析：医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的期限。除劳动法第二十五条规定的情形外，劳动者在医疗期、孕期内，劳动合同期限届满时，用人单位

11、不得终止劳动合同，劳动合同应自动延续至医疗期等期满为止。此案中，医院于去年6月30日作出的期满终止劳动合同通知书，不符合我国法律规定，应撤销。依照相关规定，工作年限超过5年，依法应当给予6个月的医疗期。6.3 医疗保险的缴纳医疗保险的缴纳1、单位缴纳义务医疗期：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十五年以上二十年以

12、下的为18个月；二十年以上的为24个月。6.3 医疗保险的缴纳医疗保险的缴纳2、缴费比例和基数缴费比例：国家：在职职工：单位：6%；个人：2%退休人员：不缴纳上海：在职职工：单位：12%；个人：2%单位的12%，其中，10%为基本医保费，2%为地方附加医保费退休人员：不缴纳6.3 医疗保险的缴纳医疗保险的缴纳2、缴费比例和基数缴费基数在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。6.3 医疗保险的缴纳医疗保险的缴

13、纳3、个人账户个人账户的形成和划分：通过缴费形成了基本医疗保险基金的统筹账户和个人账户个人医疗帐户资金以参保人的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，按照医保年度计入。本市实行的医保年度为每年4月1日至第二年的3月31日。在职人员个人缴纳的基本医保费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医保费的30%左右计入个人医疗帐户。6.3 医疗保险的缴纳医疗保险的缴纳3、个人账户上海统筹基金划入个人账户：2009医保年度用人单位缴纳的基本医保费计入部分，按下列标准分别计入：在职人员：（1）34岁以下的，计入标准为140元；（2）35至44岁的，计入标准为280元；（3）45岁以上的，计入标准为

14、420元。退休人员：（1）退休至74岁以下的，计入标准为1120元；（2）75岁以上的，计入标准为1260元。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付1、职工医保支付要求原则：统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，并不得互相挤占。起付标准和最高支付限额基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。按国家规定，统筹基金的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右。而最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右（

15、2009年原则要求提高到6倍）。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付1、职工医保支付要求起付标准和最高支付限额在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付2、各项基金使用范围（1）统筹基金支付费用用人单位缴纳的基本医保费中，除按规定计入个人医疗帐户的部分，构成基本医保统筹基金。统筹基金可以支付符合医保规定的下列医疗

16、费用：职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门诊大病治疗所发生的部分医疗费用；职工家庭病床所发生的部分医疗费用。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付2、各项基金使用范围（2）个人账户支付费用属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上述当年支付列举的项目外，还可支付住院、急诊观察室统

17、筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付2、各项基金使用范围（3）地方附加医保费用人单位缴纳的地方附加医保费，构成地方附加医保基金。附加基金用于支付符合医保规定的下列医疗费用：在一个医保年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。在一个医保年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付3、职工享受医保待遇（1）职工医保待遇享受条件用人单

18、位及其职工按照规定缴纳医保费的次月15日起，职工开始享受基本医保待遇；未缴纳或未足额缴纳医保费的次月15日起，职工停止享受基本医保待遇。应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳医保费的用人单位及其职工，在按规定足额补缴医保费的次月15日起，职工方可继续享受基本医保待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。用人单位及其职工缴纳医保费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医保待遇。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊A、在职职工2000年12月31日前参加工作的在职职工，在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金

19、支付，不足部分由个人支付门急诊自负段1500元，超过部分的医疗费用由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：1955年12月31日前出生的，支付比例为70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60%；1966年1月1日后出生的，支付比例为50%，其余部分由在职职工自负。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊A、在职职工2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。（我们的情况，重点掌握！）实质：以2001年后

20、参加工作和1966年后生划届，只要满足一个条件，就先自负1500，再由附加基金支付50%6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊B、退休职工门急诊2000年12月31日前已办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段300元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80，其余部分由退休人员自负。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标

21、准（1）门急诊B、退休职工门急诊1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75，其余部分由退休人员自负。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊B、退休职工门急诊1956年1月1日至1965年12月31日出生、在20

22、00年12月31日前参加工作，并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60，其余部分由退休人员自负。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊B、退休职工门急诊1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，以及20

23、01年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付55，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付45，其余部分由退休人员自负。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（2）门诊大病职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用：在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年

24、结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。门诊大病（城保）范围：恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（2）门诊大病手续：应凭定点医院开具的门诊大病登记申请单、社保卡或医保卡到邻近的区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点办理大病登记手续（直属单位至市

25、医保中心办理），每次登记的有效期为6个月。在6个月内需要变更医院进行医疗的，应当到原办理登记手续的市、区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点申请撤销登记，再重新办理登记手续。超过6个月，需继续进行门诊大病医疗的，应重新按上述要求办理登记手续。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（3）职工住院或急诊观察室留院观察费用A、在职职工（我们情况，重要！）由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1500元，起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负；职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由

26、统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（3）职工住院或急诊观察室留院观察费用B、退休职工由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生

27、的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付4、职工医保支付的待遇标准（4）医保统筹基金的最高支付限额及超出限额以上部分支付方式职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金按规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，

28、职工自负20%。上海：2008年统筹基金的最高支付限额为70000元。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付5、大学生医疗保险原有状况：大学生公费医疗现状：病不起政府医疗拨款的标准是扩招前的1998年定下的。当年该校有学生2000多人，政府对该校的医疗财政拨款标准为每人60元，全校总计约12万元。扩招后，该校学生今年已近万人，但医疗拨款不变，于是平均到每个学生头上就只有12元了。大学生生病：大家捐款6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付5、大学生医疗保险适用范围：国务院于2008年年底决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点。包括：各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历

29、教育的全日制本专科生、全日制研究生。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后，不论是公办高校，还是民办高校，不论是部属高校，还是地方高校，只要是在同一地区，学生都可以享受政府同样的财政补贴和同等的基本医疗保险待遇。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付5、大学生医疗保险讨论：为什么华政捐赠白血病大学生？大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。大学生普通门急诊的具体就医管理和医疗费用报销方式等，由各院校自行制定。白血病：从2006年7月15日起，上海对造血干细胞移植住院治疗试行按病种付费，平均费用标准暂定为：自体造血干细胞移植治疗5万元，异基因

30、造血干细胞移植治疗12万元，上海把造血干细胞移植列入医保在全国都应该是首创。但只解决患者费用的一半，并且供体费用不予支付“格列卫”是白血病人的“救命药”，终生不能断药，价格：每月一盒的费用高达2.4万元，一年就接近30万元，但却不在医保报销范围内。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付6、给付中的几个问题：问题一：给付方式待遇支付方式一：自己垫付再报销方式二：社会保障卡（或医保卡）上海：参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用上海市社会保障卡（以下简称社保卡）。对于不属于社保卡发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理社保卡的人员，

31、可使用社会保障卡（医保专用）（以下简称医保卡）。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付参保人在进行门急诊或门诊大病的挂号、就诊、付费时，应主动出示和使用有效的门急诊就医记录册，供定点医疗机构的医务人员核验并记录病史等有关内容。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付6、给付中的几个问题：问题一：并不是所有项目、药物医保都支付医保有其药品、项目目录国家：2009年年底：人社部国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)上海：2010年11月：上海人社局等决定从2010年12月20日起执行新版上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）并约定有项目、药品不予支付（六类）

32、类一：服务项目类挂号费、病历工本费、磁卡工本费等出诊费（不包括家庭病床查房费）、会诊费等特需医疗服务项目6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付6、给付中的几个问题：问题一：并不是所有项目、药物医保都支付并约定有项目、药品不予支付类二：非疾病治疗项目类美容、整形：开双眼皮矫形治疗：唇腭裂健美治疗：减肥、增胖、增高。健康体检项目：职工体检、疾病普查等项目。预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种各种医疗咨询、健康预测诊疗项目各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付6、给付中的几个问题：问题一：并不是所有项目、药物医保都支付约定有项目、药品不予支付类三：诊疗设备及医用材料类

33、激光治疗和大型医疗仪器各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等类四：临床检验类临床基因扩增（PCR）检验用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价6.4 医疗保险的给付6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付6、给付中的几个问题：问题一：并不是所有项目、药物医保都支付并约定有项目、药品不予支付类五：治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。近视和斜视眼的矫形术。气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等

34、）。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付6、给付中的几个问题：问题一：并不是所有项目、药物医保都支付约定有项目、药品不予支付类六：其它各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目各种科研性和临床验证性的诊疗项目因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目会有调整和明细上海：2010年关于医疗服务项目（临床诊疗类）规范和调整后本市基本医疗保险支付有关事项的通知6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付6、给付中的几个问题：问题二：参加本市城镇职工基本医保的在职人员在外地出差期间的急诊就医费用回沪如何报销？本市城保在职人员在外地出差期间，在当地医保定点医院或卫

35、生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医，发生的符合基本医保规定的急诊（包括急诊住院）医疗费用可由参保人现金垫付，事后可到邻近区县医保事务中心或街道医保服务点（代办）申请报销（在医院开具医疗费收据之日起6个月内提出申请）。6.4 医疗保险的给付医疗保险的给付6、给付中的几个问题问题三：突发急病叫救护车的费用，医保如何报销？城保参保人员因突发疾病叫救护车送往医院抢救，病人在车上发生的院前急救费用可以申请零星报销，但救护车车费不属于医保报销范围。申请报销时，需携带本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人有效证件）、社保卡或医保卡、就医记录册、医疗费原始收据、相关病史资料及复印件在医疗费收据开具

36、之日起6个月内到就近的区县医保中心或街道医保服务点申请零星报销。6.5 医疗保险中的管理问题医疗保险中的管理问题1、属地原则所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。6.5 医疗保险中的管理问题医疗保险中的管理问题2、定点管理定点医疗

37、机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。包括医保定点的医院、药店和卫生所等定点药店：具有整洁的营业场所，营业面积在100平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应上海市基本医疗保险药品目录内的药品、24小时提供服务的能力；配有1名以上执业药师、3名以上药师，能保证24小时有执业药师或药师在岗。营业人员需经培训取得合格证书，并在执业药师或药师指导下提供服务6.5 医疗保险中的管理问题医疗保险中的管理问题2、定点管理定点医疗机构处方药与非处方药：在定点药点购买的非处方药也可以按规定报销上海收费

38、比较高的医院（不是我排的，是上海市医保局公布的）三级综合性医疗机构门急诊次均费用、住院费用排位前3位名单经常上榜：第二军医大学附属长海医院第二军医大学附属长征医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属第九人民医院上海市第一人民医院6.5 医疗保险中的管理问题医疗保险中的管理问题2、目录管理基本医疗保险药品目录由甲类药品目录和乙类药品目录两部分组成。甲类药品：是指由国家统一制定的、临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用。乙类药品：是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物，使用

39、这类药品产生的费用先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的规定支付费用。OOT非处方药也分甲类药品和乙类药品6.5 医疗保险中的管理问题医疗保险中的管理问题2、目录管理例：某统筹地区一职工发生住院医疗费20000元，其中药品费用7000元，分别是甲类药品5000元，乙类药品1000元，非药品目录内的药品费用1000元。则该职工住院医疗费用支付办法如下：非药品目录内的药品费用1000元，由该职工全部自付；乙类药品费用1000元，由该职工首先自付20%，即200元；甲类药品费用5000元和乙类药品费用的80%（即800元），共5800元与其他应纳入统筹基金支

40、付范围的医疗费用一起，按基本医疗保险的住院费用报销规定予以支付。6.5 医疗保险中的管理问题医疗保险中的管理问题3、社会保障卡管理办理规定：参保人在上海定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用上海市社会保障卡（以下简称社保卡）。对于不属于社保卡发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理社保卡的人员，可使用社会保障卡（医保专用）（以下简称医保卡）。6.5 医疗保险中的管理问题医疗保险中的管理问题3、社会保障卡管理参保人遗失社会保障卡（医保）挂失：拨打医保服务热线962218（24小时服务）进行电话报失。报失时，应据实提供参保人姓名、身份证号码、医保卡卡号和单位名称等信息。经医保工作人员确认后电话挂失成功，并在1小时内停止该卡的结算。携带本人有效证件（身份证、户口簿等），至邻近的市、区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）办理书面报失手续，经医保工作人员确认挂失操作成功后，在1小时内停止该卡的结算。