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1、8D方法 20092009年年1111月月2121日日1解决问题的三种途径理性基于事实（技术问题，复杂）经验非技术问题，简单创造性没有数据头脑风暴28D基本要领紧急反应措施（ERA）应用准则既可以解决特殊原因，又可以解决普通原因用词标准化计算机系统支持38D方法培训的主要内容8 8D D 概概述述8 8D D 课课程程的的目目标标8 8D D 过过程程概概述述8 8D D 过过程程介介绍绍8 8D D 课课程程总总结结48D概述8D(Eight-Discipline)8D(Eight-Discipline)也可称为也可称为TOPS(Team TOPS(Team Oriented Problem
2、 Solving)Oriented Problem Solving)即团队导向问即团队导向问题解决方法。题解决方法。8D8D是福特公司解决问题的标准方法。是福特公司解决问题的标准方法。由由8 8个步骤和一个准备步骤组成。个步骤和一个准备步骤组成。这些步骤用来客观地确定、定义和解决问这些步骤用来客观地确定、定义和解决问题并防止相似问题的再次发生。题并防止相似问题的再次发生。通常是通常是客客戶所抱怨的问題戶所抱怨的问題要求公司分析，并提出永要求公司分析，并提出永久久解决解决及改善的方法及改善的方法。5对对 策策衡量、衡量、追踪追踪及控制改善成效及控制改善成效例如：人员出勤率93%现现 象象问问 题
3、题原原 因因当我们观察到或发现到时确认并定义问题WHAT, WHEN, WHERE, WHO, WHY, HOW, HOW MUCH这现象是否正常？跟标准或目标比较的差异（偏离程度）？其差异是否不该存在 请假人数太多为什么会发生异常 ?设定改善目标并形成解决方案如何改善异常 ?如何控制发生异常的原因 ?处置：问题发生立即采取公布人员出勤状况的措施分析原因WHY治标：解决问题的手段強化请假制度控制，并跟踪治本：避免问题再发生加強员工向心力的方法8D 的本质的本质: 问题解决问题解决程序程序68课程的目标 完成本课程后，参加本课程的人员能够：完成本课程后，参加本课程的人员能够： 描述描述8D8D过
4、程的每一个步骤。过程的每一个步骤。 作为作为8D8D成员有效地参加到工作中去。成员有效地参加到工作中去。 8D8D帮助提高顾客满意度的目标。帮助提高顾客满意度的目标。 8D8D帮助公司解决重复发生的问题，最终帮助公司解决重复发生的问题，最终达到在卓越的产品和顾客满意度方面居达到在卓越的产品和顾客满意度方面居于行业领先。于行业领先。78 8D:D:解决问题的解决问题的8 8个步骤个步骤/ / 问题发生问题发生成立成立8D小组小组描述问题描述问题实施并验证临实施并验证临时性纠正措施时性纠正措施确定和验证问确定和验证问题的根本原因题的根本原因选择和验证选择和验证永久性纠正措施永久性纠正措施实施和确认
5、永实施和确认永久性纠正措施久性纠正措施防止问题再次发生防止问题再次发生/系统预防性建议系统预防性建议表彰小组和表彰小组和个人的贡献个人的贡献D0D1D2D3D4D5D6D7D88D过程概述过程概述88D 步骤成立成立8D小组小组实施并验证临时性纠正措施实施并验证临时性纠正措施描述描述问题问题D1D2D3确定和验证问题的根本原因确定和验证问题的根本原因D4D5选择和验证永久性纠正措施选择和验证永久性纠正措施D6实施和确认永久性纠正措施实施和确认永久性纠正措施D7防止问题再次发生防止问题再次发生/ / 系统性预防系统性预防建议建议D8表彰小组和个人的贡献表彰小组和个人的贡献问题、现象问题、现象/
6、紧急反应紧急反应措施措施D098D过程概述D0 准备8D过程。根据现象评估8D过程是否需要。 如果有必要，采取紧急反应行动来保护顾客，并开始8D过程。D1 成立8D小组。建立一个小组来解决问题和执行纠正计划，小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。D2 描述问题。通过“什么地方什么时间出现什么问题”来描述内部/外部的问题，用量化的术语细化问题。（描述问题时，应包括问题的严重程度。）108D过程概述（续）D3 实施并验证临时性纠正措施。定义、验证和执行临时控制行动以将问题的影响同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执行到永久性纠正计划采用为止。确认临时行动的有效性.。D4
7、确定和验证问题的根本原因通过测试每一个根本原因对问题描述来隔离和验证根本原因。同时隔离和验证根本原因的影响能在过程中被检测和控制的地方。118D过程概述（续）D5 选择和验证永久性纠正措施。选取最佳的的永久性纠正措施来解决根本原因。同时也选取最佳的永久性纠正措施来控制根本原因的影响。验证执行两个决定是有效的并且不会引起不需要的影响。D6 实施和确认永久性纠正措施。计划和执行选取的永久性纠正措施。去除临时行动。验证永久性纠正措施并监控长期的效果。128D过程概述（续）D7 防止问题再次发生。修改必需的系统包括政策、程序等来防止同一或相似问题的再发生。如果需要对系统改进提出建议，并将学到的技术教训
8、形成文件。D8 表彰小组和个人的贡献完成小组的经验。真诚地表彰小组和个人的贡献。13过程介绍D0 准备8D问题发生顾客投诉；发生质量事故；生产不良率骤然升高控制图出现异常；变化很大； .相关的相关的QC工具工具直方图排列图控制图Cpk=0.852-6414243444546474Cpk分析14过程介绍 D0 准备8DD0概述执行紧急反应计划来保护顾客。评审使用标准以确保执行8D是合适的。目标选取、验证、执行和确认紧急反应行动。确定是否需要8D来解决问题。15过程介绍 D0 准备8D（续）为什么要为8D过程作准备8D的过程是很精深的。可能涉及大量的时间、人员和资源。当然也会浪费大量的时间、人员和
9、资源，如果全部问题都使用8D过程是不合适的。8D的使用标准帮助判别使用8D过程是合适的。如果不使用8D的标准来判定是否使用8D，那么，您可能用精深的过程来解决每一个单一的问题。D0允许执行紧急反应行动（ERA）来保护顾客。ERA也是保持顾客满意度和达到我们目标的重要部分。16过程介绍 D0 准备8D （续）紧急反应行动（ERA）紧急反应行动是在决定是否采用8D时用来保护顾客和受影响的各方的任何行动。顾客是经历症状的一个人、组织或驾驶员。例如，一个驾驶员由于空调问题将车开来维修，驾驶员就是顾客。受影响的各方是指将被症状影响的人、组织或驾驶员。例如，处理空调保修的服务人员是受影响的各方。17过程介
10、绍 D0 准备8D （续）通常由对问题负责和授权解决问题的人决定是否执行ERA（紧急反应行动）。有时，ERA可能在量化数据收到前执行。在任何情况下都需要评估是否需要ERA（紧急反应行动）。有时需要不止一个ERA（紧急反应行动）来完全保护我们的顾客。例如，一个ERA（紧急反应行动）用来保护顾客，另一个用来保护他们免受第一个ERA（紧急反应行动）带来的副作用。18过程介绍 D0 准备8D （续）紧急反应行动的选择和核实为确保ERA能保护顾客，需要验证ERA。当您验证ERA时，要在行动执行前证明ERA能够保护顾客并不会产生新的问题。可以在非生产产品上验证ERA，例如样件或计算机模拟计算。验证可以包括
11、：试验和演示。比较新的行动和已验证过的相似行动。在发布前回顾最近的设计文件（程序、政策、规范等）。 ERA可能很难用测量验证，因为它是以常识为基础。例如，如果将受到影响的产品停止发运，那么顾客就不会再经历症状。19过程介绍 D0 准备8D （续）ERA紧急反应行动的执行和确认：选择和验证并执行了ERA后，必须确认ERA能够起作用。确认就是提供正在进行中的证据证明ERA达到了目的并且没有引起新的问题。到达顾客前的验证：试验检测观察关于产品和过程的检测顾客验证包括顾客反馈。20过程介绍 D0 准备8D （续）8D的适用标准：症状已被定义和量化8D的用户已经经历症状并且受影响的各方已经被确定量化的测
12、量结果表明有性能差异存在和/或症状的优先（严重度、紧急、成长）使8D过程成为正当。原因不知道。如：培训操作者作为永久纠正措施，但:为什么操作者失败了？管理层想要找出根本原因并预防再次发生。如：问题再现，紧急和永久纠正措施失败，或根本原因未能成功识别症状的复杂性超出了个人能解决的范围 如果六个标准都满足了并且没有其它的8D小组正在解决相同或相似的问题，需要开始8D。21过程介绍 D0 准备8D （续）8D的适用标准：症状问题8D过程区别了症状和问题。适用标准的大部分是症状。没有症状，不会知道有问题。症状是一个显示存在一个或多个问题的可测量的事件或结果。这个事件的后果必须被一个或多个顾客经历。问题
13、是指同期望有偏差或任何由未知原因引起的有害的后果。症状是问题的显示。22过程介绍 D0 准备8D （续）量化症状：只有症状才能被测量和量化。当症状不能被测量时，可能没有足够的信息和有效的理由来执行8D。量化可能来自于现有的数据，如保修，保修费用或顾客满意度调查。在其它情况下，小组可能不得不开发可测量的方法来量化症状。有许多工具来量化症状，如佩恩特图（Paynter)、趋势图(Trend)、排列图(Pareto)在量化症状前，需考虑其严重性。如果情况严重，执行ERA，然后收集量化数据。23过程介绍评估用问题/检查表用于评估的问题可以帮助8D小组决定8D的每一步是否完成。评估用的问题用来：让小组和
14、领导以任务为中心提供质量担保检查作为高级的组织者在过程中进行临时检查确定需要什么资源和何时需要24过程介绍 D0准备8D （续）总结：使用8D适用标准来决定是否需要8D过程来解决问题选择、验证、执行和确认ERA在8D的每一步用评估问题来确认您准备移动到下一步 关键点D0的目的是评估是否需要的目的是评估是否需要8D过程过程。 如果需要的话采取ERA来保护顾客。25过程介绍 D1 成立8D小组概述：D1过程的中心是建立解决问题和执行纠正行动所需的小组目的：描述成立8D小组的方针描述小组的角色、角色的功能和他们是怎样执行的解释小组操作程序的三个要素描述小组配合的特性26过程介绍 D1 成立8D小组为
15、什么要成立8D小组“D1 成立8D小组” 为8D过程的真正开始。D1的目的是组织一组具有所需职能和能力的人员来解决问题成立8D小组是8D过程的基本部分。极少有一个人具有所有需要的资源、资料和技能来解决一个复杂的问题。另一方面，一组一组合适的人员能够包括所有必须的资源和聚集每一个人所具有的技能。27过程介绍 D1 成立8D小组确定小组成员时应考虑:将人数限制在4-10人。选取具有恰当的技能、知识、资历、权威等的人员。确保代表顾客的观点并使小组成员知道他们为什么被选取参加。根据需要变更小组成员。28过程介绍 D1 成立8D小组小组角色：8D小组一旦建立，小组成员需要尽可能有效地工作。8D过程依靠每
16、一位小组成员的努力来达到小组的目标。每位小组成员扮演一个角色。每一个角色集中在功能上而不是每一个成员，这可以帮助小组保持集中在过程上和有效工作。并且不会因为个人之间的差异而受牵制。8D小组共有七种角色：29过程介绍 D1 成立8D小组领导：（角色1）行使职权来执行小组的建议同小组一起评审评估问题表格同小组一起设置目标和任务负责人： （角色2）制定会议和小组活动的日程监控按照日程的进展时间管理员： （角色3）管理小组的时间给每一个日程分配时间记录负责人的总结30过程介绍 D1 成立8D小组抄写员： （角色4）在会议中重新叙述和记录小组的决定使小组的决定可见管理小组的文件记录员： （角色5）书写和
17、分发会议纪要为小组提供管理支持确保每一个小组成员都有机会做贡献31过程介绍 D1 成立8D小组协调员： （角色6）集中于小组维护同小组一起工作解决冲突在每个8D阶段提出建议成员： （角色7）找出答案执行行动32过程介绍 D1 成立8D小组小组操作程序：除了小组的角色以外，操作程序也帮助小组有效地工作，操作程序可以最小化许多人一起工作时可能发生的人与人之间的问题。小组协作：在D1阶段成立8D小组的一个主要原因是为了达到协作。协作在整个小组的输出大于输入时发生。在小组系统里，目标是让输出大于输入。协作的小组能够胜过更有技能、具有更多更好资源的竟争者，一个协作的小组应该：一个协作并具有合适的技术技能
18、的小组能够解决具有最优秀小组成员的小组所不能解决的问题小组的成员相似将更令人愉快，但这不是达到小组协作的基础。最重要的是小组成员相互尊重和信任。33建立一个团队，团队成员具备相关产品的知识，有解决问题需要的时间和授予的权限，具有所要求的解决问题和实施纠正措施的技术素质，团队必须有一个指定的带头人（公司明确团队队长由副总担任）；团队成员由保护与问题密切相关的技术人员或管理人员、相关的质量工程师组成；质量部负责招集和组织团队的活动。相关的相关的QC工具工具TASKSACTIVITIESRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONS行
19、动计划行动计划业务个案目标陈述项目计划机遇陈述项目范围团队人选团队宪章团队宪章Gantt Chart (Pilot)TaskJan Feb Mar Apr MayResponsibilityAJimBSueCLynnDBill/JimWhatWhenWho时间管理过程介绍过程介绍 D1:成立8D团队34过程介绍 D2 描述问题为什么要描述问题：要想成为一个有效的问题解决者，必须在采取行动前知道尽可能多的关于问题的描述。D2 阶段以在手边的问题为中心避免低效率：尽可能准确地定义问题作为问题描述的数据库驱动余下的8D过程在D2阶段的任何不清楚和不准确都会导致小组得到错误的原因和采取错误的纠正行动3
20、5过程介绍 D2 描述问题观察和结论：当描述问题时，是做观测或是做结论？这两者之间区别非常大。观察力类型对于小组能够解决的问题影响非常大。准确地定义和描述问题的关键是做观察并在收集和检查了所有的信息后才能作结论。从观测到结论的流向就像单行道街，看起来不能返回。一旦结论达到了，对大多数人来说重新检查是极端困难的。作为问题的解决者，您必须认识到您在路的哪一边并在合适的时候跨过线。36过程介绍 D2 描述问题怎样描述问题问题陈述问题描述问题陈述问题陈述是确定未知原因引起的问题的对象和缺陷的简单、简明的陈述。怎样进行问题陈述识别对象对象和缺陷缺陷（问“什么什么出现了什么问题”）“什么问题什么问题”是缺
21、陷缺陷“什么什么出了问题”是对象对象问什么出了什么问题能够帮助小组以问题陈述所需的两个基本要素为中心（对象和缺陷）。37过程介绍 D2 描述问题用重复的为什么技术精炼对象和缺陷一旦对象和缺陷建立了，下一步是精炼它们问“那个对象为什么出现那个缺陷”来精炼初步的问题继续问“为什么”直到不能肯定回答。如果原因未知并且需要找到根本原因，最后一个对象和缺陷就是问题陈述再三地问“那个对象为什么出现那个缺陷”的过程称为重复问为什么技巧38过程介绍 D2 描述问题问题描述问题描述按照问题是什么和问题不是什么定义问题 的边界问题陈述提供基本事实，而问题描述提供需要的细节来找出根本原因问题描述帮助小组缩小研究的范
22、围使用是/不是表格39问题描述是指要解决的问题，即有什么缺陷缺陷过程介绍 D2 描述问题40问题描述的标准问题描述的标准一个有效的问题描述是是具体的具体的 它明确地解释了有什么不对，并从类似的问题中找出不足；可观察的可观察的 它描述了问题的可见迹象；可测量的可测量的 它描述了“多少”或“多少频度”，以定量的术语指明了问题的范围。可控制的可控制的 一个可控制的问题是一个可以在6到12个月内解决的问题。如果一个问题太大，它应被分解成几个更小的可控制的问题。过程介绍 D2 描述问题41例子例子我们公司比我们主要的竞争对手在交付零件的流我们公司比我们主要的竞争对手在交付零件的流程上平均多花程上平均多花
23、1010天以上的时间天以上的时间具体的具体的-交付流程多花的时间交付流程多花的时间可观察的可观察的-从内部报告和顾客反馈从内部报告和顾客反馈可测量的可测量的-交付的时间以天来测量交付的时间以天来测量可控制的可控制的-限制在交付流程中限制在交付流程中过程介绍 D2 描述问题42问题描述的标准问题描述的标准一个有效的问题描述不能不能暗示原因暗示原因 在问题描述中暗示原因可能误导解决问题；过程介绍 D2 描述问题43例子例子我们公司比我们主要的竞争对手我们公司比我们主要的竞争对手在交付零件的流程上平均多花在交付零件的流程上平均多花1010天以上的时间，在零件运送前，天以上的时间，在零件运送前，可减少
24、文件批准耽搁时间。可减少文件批准耽搁时间。过程介绍 D2 描述问题44问题描述的标准问题描述的标准一个有效的问题描述不能不能提出改进方案提出改进方案 在不知道原因的情况下，不可能找出某种有效的改进措施。过程介绍 D2 描述问题45例子例子我们公司比我们主要的竞争对手在我们公司比我们主要的竞争对手在交付零件的流程上平均多花交付零件的流程上平均多花1010天以天以上的时间上的时间安装一个计算机化的交付程序来加安装一个计算机化的交付程序来加速处理过程速处理过程过程介绍 D2 描述问题46问题描述的标准问题描述的标准一个有效的问题描述不能不能给予责备给予责备 问题描述中给予责备会减少人们参与解决问题的
25、积极性，而且在不知道问题原因的情况下责备可能是错误的。过程介绍 D2 描述问题47例子例子我们公司比我们主要的竞争对手在交我们公司比我们主要的竞争对手在交付零件的流程上平均多花付零件的流程上平均多花1010天以上的天以上的时间时间运输部门需要改进其工作以减少运送运输部门需要改进其工作以减少运送零件所花的时间零件所花的时间过程介绍 D2 描述问题48练习练习描述一个在工作中发现的问题描述一个在工作中发现的问题过程介绍 D2 描述问题49例子例子问题描述问题描述1:1:在最近的调查中在最近的调查中, ,有超过有超过35%35%的顾的顾客反映对我们的服务非常不满或客反映对我们的服务非常不满或有些不满
26、。有些不满。 过程介绍 D2 描述问题50在最近的调查中在最近的调查中, ,有超过有超过35%35%的顾客反映对我们的顾客反映对我们的服务非常不满或有些不满。的服务非常不满或有些不满。问题描述是可测量和可观察的问题描述是可测量和可观察的但不是具体的。它没有解释服务的哪些方面没但不是具体的。它没有解释服务的哪些方面没有满足顾客需要，是缺乏礼貌，不能得到专门有满足顾客需要，是缺乏礼貌，不能得到专门的信息，还是回应不及时？的信息，还是回应不及时？ 问题可能是不可控的。问题可能是不可控的。 过程介绍 D2 描述问题51例子例子 如何改写如何改写 问题描述问题描述1 1在最近的调查中在最近的调查中, ,
27、有超过有超过35%35%的顾客反映对的顾客反映对我们的服务非常不满或有些不满。我们的服务非常不满或有些不满。 过程介绍 D2 描述问题52例子例子 如何改写如何改写 缩小这个问题的关注点缩小这个问题的关注点 -集中关注某个具体的抱怨集中关注某个具体的抱怨 （如：打电话时，长时间无人回答）。（如：打电话时，长时间无人回答）。 -明确顾客对服务的某个特别方面的抱怨明确顾客对服务的某个特别方面的抱怨 （如运输、修理）。（如运输、修理）。 过程介绍 D2 描述问题53例子例子问题描述问题描述2:2:一车间生产了太多有缺陷的泵一车间生产了太多有缺陷的泵 。 过程介绍 D2 描述问题54一车间生产了太多有
28、缺陷的泵一车间生产了太多有缺陷的泵问题描述不具体，没有对问题的范问题描述不具体，没有对问题的范围进行测量。它没有解释多少泵才围进行测量。它没有解释多少泵才算是太多，什么类型的缺陷等等算是太多，什么类型的缺陷等等 。 过程介绍 D2 描述问题55例子例子 如何改写如何改写 问题描述问题描述2 2一车间生产的泵有一车间生产的泵有2%2%不能通过安不能通过安全全/ /耐久性试验，因此必须报废耐久性试验，因此必须报废 。 过程介绍 D2 描述问题56要想成为一个有效的问题解决者，必须在采取行动前知道尽可能多的关于问题的描述。在D2阶段的任何不清楚和不准确都会导致小组得到错误的原因和采取错误的纠正行动。
29、用可量化的术语，如与该问题有关的人员、内容、时间、地点、原因、方式和程度（5W1H）等详细说明内部/外部顾客的问题。相关的相关的QC工具工具 折线图、折线图、 直方图、直方图、 排列图排列图 过程介绍过程介绍 D2 描述问题描述问题57Why?What?When?Where?Who?How ?5W1H5W1H的彻底落实的彻底落实描述问题的方法描述问题的方法 该工具用于帮助明确一些现象、事实或一个具体问题。 What什么问题？/当前状况是什么？When问题在何时发生？Where问题在何处发生？/有无位置的变化？Why为什么出现这个问题？（假设）Who和哪些人有关？/谁负责这项工作？How差距有多
30、大？/问题出现多少次？58过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施Immediate Corrective Action （ICA）D3 开发直到永久性纠正计划执行以前使用的临时控制计划（ICA)。 ICA 将问题的影响同内部和外部的顾客隔开。 在D3 ，ICA必须被验证。目标：定义和解释临时控制行动的特征区分验证和确认解释怎样验证ICA解释怎样确认ICA59过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）为什么要开发ICAICA帮助在有问题的情况下保持和建立顾客满意度。开发ICA时：有时间让8D小组找到问题的根本原因保护消费者免受问题的影响从时间、质量和成本方面来控制问题ICA在永久性
31、纠正措施（PCA）执行前用来将内部和外部顾客和问题的影响隔开。60过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）ICA在根本原因知道前用来保护顾客。如果根本原因已知或者ERA能够继续可靠保护顾客，ICA可以不需要。ICA是针对问题而不是针对根本原因。开发ICA的四个步骤：选择ICA验证ICA执行ICA确认ICA61过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）什么是ICA：ICA是保护顾客免受一个或多个问题的症状影响的任何行动。ICA：处理问题的症状在执行前验证有效性在执行过程中监控形成文件被PCA取代增加过程/操作的成本62过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）第一
32、步：选择ICA因为ICA会增加成本，在选择ICA前要仔细考虑。问下面的问题来决定是否需要ICA：根据D2阶段的数据，ICA是否需要D0 阶段的ERA能否改进是否肯定根本原因是什么，能否执行直接、永久的纠正是否需要时间来决定问题的根本原因63过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）用下面的结果帮助决定是否需要ICA如果顾客需要和能够被保护，采取ICA如果需要时间来决定根本原因，采取ICA如果根本原因已知，采取永久的纠正而不是ICA。如果需要ICA，需要选择最好的ICA，选择ICA时：建立选择标准分析执行ICA的好处分析执行ICA的风险选择能够最佳平衡好处和风险的ICA。执行的ICA必
33、须保护顾客并且不会产生新的问题。当然，单独一个ICA可能不够。可能需要 采取一个以上的ICA以完全保护顾客64过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）关键要点: 评价紧急响应措施 找出和选择最佳“临时抑制措施” 决策 实施，并作好记录 验证（DOE、PPM分析、控制图等）应急处理： 产品/物料处理 成品（消费者处、客户处、在途、待出货、库存） 半成品（在制、未制、已制） 物料（产线、库存、在途、供方处） 替代方案65过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）第二步：验证ICAICA是保护顾客的任何行动。但是，在执行ICA前需要验证ICA能够起作用。当验证ICA时；在执行前
34、，证明ICA将防止顾客免受问题的影响提供前后的比较证明ICA将不会产生任何新的问题66过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）验证的方法：试验演示比较ICA和以被确认的相似行动评审设计发布前的文件如政策、程序、图纸和规范等可能时，进行试运行。67过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）执行ICA执行ICA的重要部分是计划怎样执行ICA。执行ICA时：遵循管理循环创立行动计划管理循环是做决定和有效执行的过程。管理循环中的步骤是：计划-决定哪些行动必须在目标完成日期前完成以达到目标做-执行计划监测-记录执行的结果行动-评估结果68过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（
35、ICA）管理循环是一个无限的过程，一旦评估了结果，又回到计划阶段考虑怎样改进结果或者开始工作下一个目标。确认ICA执行ICA后，需要进行确认。确认用来证明ICA满足要求并且没有产生新的问题。69过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）确认有两种形式：到达顾客前确认。在暴露给顾客前和成功验证之后，证明行动在起作用的确认。包括试验、观测、和其他质量检测。顾客确认。来自于顾客的证明ICA正在起作用的确认。70过程介绍 D3 实施并验证临时性 纠正措施（ICA）总结：定义和解释ICA的特征区别验证和确认解释怎样验证ICA解释怎样确认ICA关键点：D3的目的是定义、验证、执行和确认ICA。I
36、CA是在PCA执行前保护顾客不受问题的影响执行ICA可以给小组时间在根本原因的水平上解决问题71为使内部和外部的顾客都不受到该问题的影响，确定和实施临时性的纠正措施，将问题的影响与任何内部、外部客户隔离，直到永久性纠正措施执行，并对临时性的纠正措施（ICA）有效性进行验证。ICA是针对问题 而不是针对根 本原因。相关的相关的QC工具工具QUALITY CONSCIOUSNESS.The PDCA cycle is a series of activities pursued for improvementACTION PLANCHECKDOTASKSACTIVITIESRESP.STARTDU
37、ETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONS检查表检查表过程介绍过程介绍 D3:实施并验证临时性纠正措施（实施并验证临时性纠正措施（ICA）72过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因概述：D4 根据问题描述测试每一个根本原因从而确定和验证根本原因确定和验证过程中根本原因的影响能够被检测和控制的环节目标：使用问题解决过程和工作表来识别问题的根本原因验证问题的根本原因73过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因为什么定义和验证根本原因找出根本原因是解决任何问题的最重要部分。当确定了根本原因后，才能在最基本的水平上解决问题。确定根本原因也许会花时间，但从长期
38、来看更有效地利用了时间：不用一个接一个地提供“快速纠正”。不必浪费时间在危险的控制上。不必常常重新建立顾客满意度。只需解决问题一次。其他的员工和8D小组可以从中学到东西，以使他们能够在问题发生前防止问题。在D4阶段的工作是8D 过程的核心。在此阶段中心从观测改变到结论。74过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因什么是根本原因人们常常混淆了8D过程中讨论的不同类型的原因。可能原因：在原因结果图上被确定的描述一种结果可能发生的任何原因最有可能原因：以可得到的数据为基础，最能描述问题的原因根本原因：验证过的解释问题的原因。通过让问题再现来验证D4过程能够帮助慢慢减小调查能够验证的根本原因的范围75过
39、程介绍D4 确定和验证问题的根本原因确定根本原因怎样确定根本原因评审问题描述（是/不是分析）完成变化-引起情况的比较分析展开根本原因推测针对问题描述的试验推测验证了最有可能原因后才能得到根本原因76过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因问题解决工作表问题解决工作表是用来帮助确定根本原因的基本工具。帮助集中努力和管理和解释收集的信息。共有四页：问题描述比较分析根本原因理论根本原因理论试运行77过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因问题情况的类型：变化-引起情况是指产品或过程与预期的性能水平有偏差的情况。性能上的变化可能逐步、或突然发生，也可能是间歇的、不可预测的或不稳定的。从未到达的情况是指新的
40、事件的发生或想要的性能水平未达到。所有的问题都可归入这两类。怎样确定根本原因可能取决于问题的情况。从未达到的情况可以不用比较分析78过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因第一步：评审问题描述为了确定根本原因，首先评审问题描述问题描述是根据什么、哪里、何时和多大来描述问题的。所有是/不是的答案必须是事实。所有在是/不是栏的比较资料应该在范畴、形状、形式、功能和组成上是相似的。所有的资料必须在根本原因确认前收集。在进行下一步之前，必须确保上述 的要素是真实的。考虑完成是/不是表格得到的任何新的信息。79过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因第二步：完成比较分析完成问题描述评审后，可以开始比较分析。
41、在D2阶段完成了问题描述后，减少了调查的范围。比较分析减少了用来决定根本原因必须考虑的可能性。为了完成比较分析，比较每一个与是相应的或相对的不是在问题解决工作表的比较分析部分不同栏里列出所有的差别。 80过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因考虑在不同栏列出的所有差别并寻找变化问“对这个差异改变了什么”并非每一个差异都有相应的改变在变化栏列出所有的改变查看改变发生的日期。可能消除一些问题开始后发生的变化考虑人、机器、材料、方法、测量或环境（5M1E）。如果是改变引起的问题，根本原因一定是与一个或多个已经被确定的变化相关的改变。现在还没有从观测阶段向前移动。在比较分析中的任何信息必须是事实，不能
42、是意见。81过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因第三步：开发根本原因推测在缩小了可能的根本原因的范围后，分析问题是怎样发生的。推测就是改变可能引起问题的方式的叙述用头脑风暴的技术来产生意见问“改变怎样产生问题”对一种变化至少列出一种推测在工作表上单独列出每一个推测列出每一种可能性，不论有多奇怪或多不可能先从最简单的一个变化/一个推测开始要明确，不要使用质量差或不工作等一般性的词语。82过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因第四步：试验推测精密地针对是/不是数据评估一个推测试验最有可能的推测试验每一个推测的似乎有理性而不是不太可能性。是一个排除的过程试图测试每一个推测的发生能否引起问题，不是解
43、释在将来可能会发生83过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因通过下述步骤来测试推测问“推测是否解释是/不是数据”。如果是，如何解释？针对每一组是/不是数据测试推测如果推测完全解释了在是中发生的问题但从未发生在不是中。放一个+在问题解决工作表试运行部分的合适地方。如果不能解释是中的问题放一个-如果能够解释问题，但是不能解释为什么，放？先测试简单的推测，最后测试复杂或相互作用的推测。84过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因根本原因必须解释所有已知的资料。任何通过试运行的推测是最可能的原因。如果只有一个推测通过了试运行，验证这个推测是根本原因。如果有多个推测通过了试运行，收集和分析不确定推测漏掉的
44、资料并重新检查资料来解决不确定。如果另外的资料显示推测不能完全解释为什么会发生是中的情况而不会发生不是中的情况，不考虑。如果不能收集其他信息，验证其他的推测。先开始具有最多加号的推测。最能解释是/不是数据的推测为最可能的原因。85过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因验证根本原因确定了最可能原因后，验证它引起的问题。验证是用来确认已经确定了根本原因的所需的证据。验证可以主动和被动进行被动验证是通过观察进行在没有改变时，寻找根本原因的存在如果不能证明根本原因的存在，那么这个确定的原因可能不是根本原因。主动验证通过模拟根本原因来完成 - 通过调整可能是根因的变量来让缺陷重现和消除 - 重现和消除对
45、确认根因来说都很重要的基本试验86过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因D4 阶段总结用问题解决过程和工作表验证问题的根本原因。验证问题的根本原因。87就问题的描述和收集到的资料进行比较分析，分析有何差异和改变，识别可能的原因，测验每一个原因，以找出最可能的原因，予以确认。通过对问题的说明和数据测试来验证根本原因，确定可采用的其他纠正措施来消除根本原因。用问题解决过程和工作表验证问题的根本原因。相关的相关的QC工具工具 鱼刺图TASKSACTIVITIESRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONSDOE鱼骨图鱼骨图检查表检查
46、表检查表检查表ON HOLD LOT 太多工程師未作處置Hold Yield太高不合理客戶Releasegood Hold reject待客戶新程式客戶一直未回覆客戶要求作工程分析工程師太忙沒時间处理PC/MFG滿載排不上線測試工程師待客戶指示產品待重測L/B,P/C,TesterHander 问题 工程師出差受訓或請假工程師不知有Hold Lot工程師忘記有Hold Lot工程師未被通知系統通知到別的工程師头脑风暴法&关联图散布图层别法层别法过程介绍过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因确定和验证问题的根本原因88头脑风暴法规则：快速思考，轮流发言，暂时没有想法可跳过此轮。数量重于质量，所有
47、想法都记录下来。平等与相互尊重。不对别人的观点进行评价。在别人的观点上进一步开发新点子。欢迎各种离奇的想法。方法一：头脑风暴法过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因89 丰田汽车公司曾举了一个例子来找出停机的真正原因 生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。 于是，就有了以下的问答： 问“为什么机器停了?”答“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 问“为什么超负荷呢?”答“因为轴承的润滑不够。” 问“为什么润滑不够?” 答“因为润滑泵吸不上油来。” 问“为什么吸不上油来?”答“因为油泵轴磨损、松动了。” 问“为什么磨损了呢?”再答“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 经过连续五次不
48、停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法， 在油泵轴上安装过滤器。 如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险 丝草草了事，真正的问题还是没有解决。方法二：方法二： 5W5W分析法分析法 一种根本系统解决问题的办法一种根本系统解决问题的办法过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因90过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因画出一条水平线，箭头指向结果（问题）头脑风暴并记下所有可能的原因把所有可能的原因分成合适的组把主要的原因及其相关因素在水平线两侧排列确认整个图表完整并符合逻辑选出最可能的原因以进一步分析方法三：因果分析图（鱼骨图）91过程介绍D4 确定和验证问题的
49、根本原因将工作按作业流程分解成各具体业务了解每一步骤是怎样执行的逐个检查各阶段的相关因素,如材料,人员,方法等确认错误和瓶颈在那里发生方法四：工作流程分析法92过程介绍 D5选择/验证PCA概述选择最好的PCA来解决根本原因。选择最好的PCA来控制根本原因的影响并验证所有的决定在执行时都会成功并且不会引起不希望的影响。目标定义Permanent Corrective Action PCA用七步决定过程选择PCA使用问题决定工作表解释怎样验证PCA93过程介绍 D5选择/验证PCA为什么要选择和验证PCA到现在为止，已经完成了定义问题和确定根本原因。但是，8D过程是解决问题。在D5中小组将为根本
50、原因找到最好的PCA。D5以作决定和验证为中心。通过以上两步，能够：在利益和风险的基础上作出最好的决定。验证选择的决定将会起作用。在D5阶段的工作能够帮助防止轻率地执行PCA并为PCA设置确认阶段94过程介绍 D5选择/验证PCA什么是PCAPCA是消除问题的根本原因的最好行动。选择PCA8D作决定过程帮助小组选择最好的PCA。选取的PCA应该：在根本原因的水平上解决问题。不会产生另外的问题。验证能够起作用。95过程介绍 D5选择/验证PCA作决定过程实际上是为多种方案确定优先顺序的技术。需要小组的一致同意，小组成员应该通过讨论和学习而不是妥协对选择的决定达成一致。小组成员支持对整个小组有利的
51、决定。作决定过程进行的好坏取决于作决定者的经验和使用的准则。96过程介绍 D5选择/验证PCA作出决定的过程有七个步骤描述结果列出作决定的标准决定想得到的东西的相关重要性确定选择将选择和作决定的标准比较分析风险作出最好的选择97过程介绍 D5选择/验证PCA第一步:描述结果每一个决定都有一个目的.结果是决定想要的输出结果的简洁描述，小组需要描述结果是为了：定义决定的范围为思想提供中心描述结果可以帮助小组向同一个目标努力.为了描述结果,需要确定一个行动或对象. 如:买一台电脑选择一位行政助理98过程介绍 D5选择/验证PCA列出作决定的准则有两类作决定的准则-假设和需求假设是作决定的最小准则，使
52、用假设可以过滤选择。假设可以决定考虑哪些选择：是客观可测是不可谈判的是决定的现实特性常常包括金钱、最后期限、公司程序或法规所有不满足假设的选择被去除后，需求将决定最后的选择是可测量的（主观和客观）是想得到的决定的特性决定那些选择是更可取的按照可用的资料为理想的选择建立需要的准则99过程介绍 D5选择/验证PCA决定需求的相关重要性当针对结果考虑时，每一个需求都有相关的重要性。有些需求是比其他需求更希望的，决定需求的重要性时：给最重要的需求10分（分数为1-10）将剩下的需求和最重要的需求比较，给出相应的分数只有一个选择应该为10分100过程介绍 D5选择/验证PCA确定选择建立和评定作决定的准
53、则后，应该准备做决定。建立一个可以在根本原因的水平上解决问题的可选择方案的清单。当有大量的可选方案是，可以作出高质量的决定。确定选择可能需要几次会议，特别是小组需要收集数据时。101过程介绍 D5选择/验证PCA针对作决定的标准比较选择将作决定的标准和选择作比较能够评估每一个选择和标准的满足程度。比较每一个选择和每一个假设。针对余下的选择比较或应用每一个需求。将每一个选择怎样好的值乘以在第三步得到的每一个需求的重要度值。合计每一个选择的分数。最高分的选择是最能满足标准和提供最大好处的选择。102过程介绍 D5选择/验证PCA分析风险在选择PCA前，需要评估每一个选择包括的风险。 一个风险有两个
54、要素要考虑：决定的风险有多严重风险发生的可能性作出最好的选择 小组成员可能对承担的风险的满意水平不同。一个平稳的选择是以可能得到的所有信息为基础能够确保是最佳的选择103过程介绍 D5选择/验证PCA验证PCA在执行PCA前需要验证它能工作。 验证过程和D3中验证ICA的过程一样可以通过下面的方式验证PCA进行试验和演示，如离线生产运行。将新的行动和相似的证明过的行动比较。在发布前评审 新设计文件。104通过生产前的测试方案，定量的确定所选择的纠正措施能够解决客户的问题，且不会产生其他不希望发生的副作用，如有必要，根据对危险性评价来确定应急措施。相关的相关的QC工具工具QUALITY CONS
55、CIOUSNESS.The PDCA cycle is a series of activities pursued for improvementACTIONPLANCHECKDO检查表检查表检查表检查表过程介绍过程介绍 D5:选择和验证纠正措施选择和验证纠正措施105过程介绍 D6执行和确认PCA概述为什么执行和确认PCA执行PCA来消除根本原因确认确保PCA在执行后能够达到想要的效果。计划是执行和确认的重要部分。当计划有效时，执行才能顺利进行。问题在发生前被防止没有人会因为任何细节和预想不到的时间而奇怪执行PCA有两个阶段：计划和问题预防106过程介绍 D6执行和确认PCA计划PCA的执
56、行共有三个步骤规定目标确定需要满足的标准和情况确定关键步骤关键步骤是执行中最重要的部分。完成关键步骤的任何问题和延误都会影响所有其它步骤的完成。关键步骤是全新的时间紧迫的复杂的对其他步骤有影响107过程介绍 D6执行和确认PCA问题预防问题预防是执行任何PCA的重要部分。为了预防问题，小组必须系统地评审计划的每一步。确定和评定关键步骤在计划阶段已经确定了关键的执行步骤，现在考虑这些步骤中哪些是成功执行的关键。这些步骤会投入大部分的注意力和资源可以同D5中评定风险一样来评定每一步的重要性108过程介绍 D6执行和确认PCA确定障碍和预防行动障碍可能会阻止完成关键步骤，障碍可能包括人方法机器材料测
57、量环境问题一旦确定了与关键步骤有关的障碍，考虑如何防止问题的发生。确定保护行动、提示和责任尽管尽了重大努力和进行了计划，问题仍会发生。需要小组准备后备计划来处理这些情况。需要知道何时采用后备计划和由谁来执行后备计划。109过程介绍 D6执行和确认PCA确认PCA成功执行了PCA后需要进行确认。确认PCA时问下面的问题。问题以被完全消除了吗？怎样证明。在确认PCA前，确保在D3阶段采用的ICA已被去掉。因为：PCA解决了根本原因ICA不再需要。继续执行ICA会浪费有价值的资源。ICA是掩饰问题，而问题仍然存在。110过程介绍 D6执行和确认PCA机能或作用 方法 測知不良 限制不良 停止不良 警
58、示危险 防止危险 警告信号 避免错误 导引方向 轻松作业 提高精度 降低对技术面的要求 集中注意 1.标线的防 错错 法 2.看板的防错法 3.顏色的防错法 4.作业简化使用的治具夾具的防错法 5.检查简化使用的治具夾具的防错法 6.警示灯号的防错法 7.警示蜂鸣器的防错法 8.接触式防止作业及检查失误的防错法 9.定数式防止作业及检查失误的防错法 10.动作步骤式防止作业及检查失误的防错法 11.測知式防止作业及檢查失误的防错法 D6阶段中PCA应用防错111过程介绍 D6执行和确认PCA总结描述了计划执行PCA的要素描述了问题预防的要素112确定并实施最佳永久性纠正措施，选择正在进行的控制
59、活动来确保根本原因的消除，一旦在生产中应用该措施，就要监督其长期效果，如有必要实施应急措施.相关的相关的QC工具工具QUALITY CONSCIOUSNESS.The PDCA cycle is a series of activities pursued for improvementACTIONPLANCHECKDO过程介绍过程介绍 D6执行和确认执行和确认PCA113过程介绍D7 防止问题再次发生概述D7提供修改需要的系统包括政策、程序等来防止问题再次发生的机会。目标解释防止问题再次发生的重要性。用重复的为什么技术来确定根本原因的根本原因。解释怎样确定系统改进，采取预防行动，并提出系统性
60、的预防建议。114过程介绍 D7 防止问题再次发生为什么要预防问题的再次发生如果一个问题需要采用8D，那么至少一个系统、程序或政策使得问题发生和逃出。通常系统的问题由沿用的程序、政策和前一个组织、技术和能力引起的。这些沿用的内容通常是：过时的完全不充分的未遵循的115过程介绍 D7 防止问题再次发生为什么小组不能完成D7D7从未开始。D7 演变成过失会议8D过程在D3停止8D过程从未开始担心后果没有足够的权威性低的优先性不愿导致变化116过程介绍 D7 防止问题再次发生预防再发生预防再发生是指防止当前问题、相似问题或系统问题再次发生的任何行动。实际上是确定根本原因的根本原因的问题。减少根本原因
61、的根本原因的范围，需要回答下面的 问题。问题是在哪里和怎样进入系统的？ 什么允许问题的发生？为什么问题未被检测到？117过程介绍 D7 防止问题再次发生在D7中使用重复的为什么技术时从D2中展开的问题陈述开始问“为什么问题会发生”继续问确定的原因和问题为什么一旦得到了根本原因，从每一个为什么得到的答案将指引到允许初始问题发生的系统、政策、程序等的缺陷处。118过程介绍 D7 防止问题再次发生列出了问题可能发生的情况后,考虑:做什么样的问题来防止问题的发生。在已知的当前问题的基础上，什么相似的问题可能再次发生。119过程介绍 D7 防止问题再次发生领导的责任在开发可能的改进时, 领导必须涉及小组
62、确定的任何可能的决议。领导有三种行动选择来处理确定的系统问题使用职权来改进系统、程序等（预防行动）将系统改变的建议汇报给有权改变系统的人员（系统预防建议）能够认识到改变的需要并监控每天的系统操作领导使用手中的职权使改变实施，但不是亲自执行。如果领导不能执行某些建议行动，应该告诉小组成员原因。120过程介绍 D7 防止问题再次发生重新审查重新审查/修改修改PFMEA；重新审查重新审查/修改控制计划；修改控制计划；职责描述；职责描述；目视标准样件；目视标准样件；首件样品；首件样品；技术规范技术规范/图纸；图纸；预防维护计划；预防维护计划；其他类似产品其他类似产品/工艺的纠正措施。工艺的纠正措施。实
63、施预防措施，防止缺陷重复发生：实施预防措施，防止缺陷重复发生：121过程介绍 D7 防止问题再次发生总结解释防止问题再次发生的重要性。用重复的为什么技术确定根本原因的根本原因。解释怎样确定系统改进并确定和执行系统预防建议。122修改现有的管理系统，操作系统，工作惯例与规程，以防止这一问题和所有类似问题的重复发生。相关的相关的QC手法和工具手法和工具TASKSACTIVITIESRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONS控制计划控制计划输入过程输出CCR过程指标过程指标输出指标输入指标流程图错误模式与效果分析FMEA质量手册程
64、序文件工作指引过程介绍过程介绍 D7 防止问题再次发生防止问题再次发生123过程介绍 D8表彰小组和个人的贡献概述表彰小组和个人的贡献并庆祝目标描述表彰的理论解释关闭过程124过程介绍 D8表彰小组和个人的贡献为什么表彰小组和个人的贡献D8阶段的表彰是告诉每一个人小组现在解散了并且该项目不需要进一步的工作。但是不应该忘记小组成员的努力工作。在D8阶段允许涉及的每一个人：完成小组经验真诚地表彰贡献庆祝小组的成就125过程介绍 D8表彰小组和个人的贡献为什么表彰小组和个人贡献表彰贡献让每一个人知道过程已经关闭。表明参与者的努力是有价值的。当参加者的努力得到公开表彰后，有关的人员更加可能继续支持8D
65、过程。怎样表彰小组和个人的贡献理解是怎样的表彰理解外部表彰的特性关闭小组活动126过程介绍 D8表彰小组和个人的贡献理解表彰表彰不仅仅是承认小组的所做的工作。 表彰是承认工作的质量、努力的质量和小组成就的价值表彰有两种形式明确的物质奖赏，如金钱、证书等不明确可能是仅仅表明是有意义和有效性。 可能简单为告诉其他小组和个人8D小组的工作作得很好127过程介绍 D8表彰小组和个人的贡献关于表彰的意见在公司时事通讯上发布公告。给小组成员的的主管发送信件。给小组成员的家庭发送信件描述他们的角色和他们小组对公司的影响。128过程介绍 D8表彰小组和个人的贡献关闭为了关闭小组的的过程，在D8阶段还有许多任务
66、完成8D报告，必要时还应提出专题研究分析报告，报告栏目可按需要自行拟订将文件定案和存档认识从小组过程中学到的教训完成提交领导的最后介绍表达对小组成员的抱怨和遗憾表达对小组成员的感谢由8D小组责任部门经理（必要时由总经理）审阅8D报告，并向小组祝贺及公布小组成果。 在D8阶段选择和保留主要的文件和记录学到的教训极其重要对小组作出了贡献并且将不再是小组成员的人应该参加关闭会议表达和接受表彰129过程介绍 D8表彰小组和个人的贡献总结描述了表彰的理论解释了关闭过程130 不要忘记总结团队作战的经验完成小组任务，衷心地肯定小组和个人的集体努力和贡献，并加以祝贺。由最高领导者签署。相关的相关的QC工具工
67、具过程介绍过程介绍过程介绍过程介绍 D8:表彰小组和个人的贡献表彰小组和个人的贡献表彰小组和个人的贡献表彰小组和个人的贡献131课程总结D0：准备8D过程D1：成立8D小组D2：描述问题D3：实施并验证临时性纠正措施D4：确定和验证问题的根本原因D5：选择和验证永久性纠正措施D6：实施和确认永久性纠正措施D7：防止问题再次发生D8：表彰小组和个人的贡献1328D报告问题编号问题标题提出时间组长（指导员）顾客/供应商/发生单位产品名称（2）问题描述：签名： 日期：（1）团队组员/部门/电话（3）临时措施：生效日期序号措 施执行部门/人审批生产线客户端（4）原因分析：分析人： 审批： 日期：（5）
68、改正行动：生效日期序号改正行动执行部门/人审批生产线客户端（6）永久性改正措施：生效日期序号改正措施执行部门/人审批生产线客户端（7）预防再发生措施：生效日期序号预防措施执行部门/人审批生产线客户端（8）结论和表彰奖励方案批准日期编号：1338D问题改善案例说明1340. 问题的提出08年11月4日客户客户投诉，在其包装车间对“ALT-5检测器”进行包装时,使用公司的MHT机用膜时一拉就断裂, 并发现使用的机用膜端口破裂。造成ALT-5检测器包装工作进度延误，要求派人处理。 1351.成立小组按问题涉及范围确定小组成员：责属单位： 生管课、销售课、库管课、品保课 责属人员： 贾、庄、赵、许 1
69、362.问题描述何时 ： 2008年11月4日；何人 ： 浙江吉利；何地 ： 浙江吉利包装车间；何事 ： 包装ALT-5检测器时，使用20MHT 机用膜一拉就断；如何 ： 在IPEX预拉型缠绕机上使用，转速为 30M/MIN，预拉后倍数为3 。为什么：机用膜卷端口破损；多少 ： 20卷中目前发现6卷有问题。1373.执行和确认临时措施品保课立即派员到浙江吉利检查全部20MHT机用膜，并挑出有问题的膜。(许 完成日期08/11/05)对挑选出的破损20MHT机用膜运回公司，按数补给浙江精密机械厂。并确认补货后的情况。(许 完成日期08/11/05)对现有生产、贮存、出货的20MHT机用膜进行全数
70、检验。(许 完成日期08/11/05)1384.识别并验证根本原因4.1 识别可能原因（因果图）4.2 选择最有可能的原因（矩阵图）4.3 确定根本原因1394.1 因果分析速度设定太快端面受伤人机料环法库房湿度大产品堆放高度过高包装方式不合理操作粗心对操作工艺不熟贮存架间隙小拉伸强度不稳定1404.2确定选择最有可能的原因项目端口破损数（卷）频率（%）累计频率（%）A。产品堆放高度过高1252.1752.1752.17B。包装方式不合理4 17.3917.3969.56C。操作粗心28.6978.25D。库房湿度大14.3482.59E。速度设定太快14.3486.93F。贮存架间隙小14.
71、3491.27G。拉伸强度不稳定14.3495.61H。对操作工艺不熟14.34100总计23100不良情况统计表 1414.2确定选择最有可能的原因051015200100502575ABCDEFGH%端口破损数卷52.1769.5686.931424.3 确定根本原因通过小组因果分析，试验统计确定产品堆放高度过高、包装方式不合理是导致产品端口受损根本原因。1435.决定及验证纠正措施 针对根本原因，现采用下列方法进行整改：1.修改搬运、贮存作业方法，将原来搬运 和堆放高度3层改为2层，减少重压。2.改变包装方法,产品从散装改为托盘运装。3.包装箱内上下层增垫泡沫，以减少碰撞冲力。5.1决定
72、可能的纠正措施1445.2验证纠正措施(小批量验证)小组采用同一规格型号100卷产品按照三项措施进行小批量验证.措施投入成本端口破损数(卷)改变搬运、贮存作业方法，将原来搬运和堆放高度3层改为2层.合理利用空间0改变包装方法,产品用托盘运装每卷多投入10元托盘费用1包装箱内增垫泡沫每卷多投入1元泡沫费用01456.执行永久纠正措施通过小批量验证,小组一致决定采用以下措施进行永久整改:1.修改搬运、贮存作业方法，将原来搬运和堆放高度3层改为2层，减少重压。2.包装箱内部增加泡沫，以减少碰撞冲力。1467.防止再发生为巩固所采用的各项纠正措施能得以防止同类形问题再度发生,小组将各项措施进行标准化与
73、宣贯: 1. 文件标准化，修改搬运、贮存作业标准 书. 2. 对库管课员工进行标准的培训宣贯 .1478.恭贺小组 1. 成效计算:以每卷成本50元计,改善前自99年5-11月统计破损200卷,损失金额10,000元;改善后虽成本投入增加1元,同样可减少损失9,800元. 2. 领导承认工作成绩 3. 鼓励与表扬148实例演练项目：普陀乐购扩建工程问题：同种问题在一周內同一班（甲班）发现二次：9/26一支SC4J1中3块(15)号板方向裝反；9/29楼梯LTF2中(1)与(1a),(4)与(4a)方向裝反。149步骤1：成立小组成立小组：从问题的表达中可以考虑的是哪些人员呢？150步骤2：清楚
74、描述问题把问题描述清楚对象是：普陀乐购是谁組裝错误什么项目组裝错误在那里组裝错误(工作的地点)组裝多少数量错误为什么组装错误151步骤3：決定及验证临时措施怎么样才不会让不良品流出去，如何对客戶的不滿意进行处理对该小組所生產的產品再重新验证确认。已发出去的产品如何处理对顾客的抱怨进行全选、修理、返工、理賠。152步骤4：确认并验证根本原因可利用5个为什么作战法，识别根本原因，并验证根本原因。为什么3块(15)号板方向裝反因为拼裝手粗心所致(此部份分析的原因不足)为什么拼裝手粗心所致因为为什么为什么153步骤5：決定对策及验证对策的正确性根本原因的对策有那些呢？思考为什么会流出去？如何让它不流出
75、去。思考为什么会发生？如何让它減少发生或者不发生。通过小批量试验，确定哪一个对策是真正有效的，哪一个对策的成本、副作用、效果是最佳的，应多方思考。154步骤6：执行永久措施決定纠正措施的执行人、执行方案、执行期间、数据的收集。进行相关的工艺、工程、检验方式等变更，并修改相应的控制计划。确认永久措施有效执行後，可以停止临时措施。155步骤7：防止再发生对所有相关人员说明永久的纠正措施，以及其各項做法以及注意事項。标准化各項所需要的文件，例如程序文件、图面、作业标准书、控制计划、作业表单等等內容。156步骤8：恭贺小组了解以及认同那些的小组成员对本项工作的付出。整理出各項的工作成果。予以适当的鼓励。157谢谢您的参与谢谢您的参与! !158
