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1、心血管系统药心血管系统药第二节第二节 抗慢性心功能不全竭抗慢性心功能不全竭药药 治疗治疗CHF的药物的药物正性肌力药物正性肌力药物强心苷类强心苷类强心苷类强心苷类非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药:受体激动药如受体激动药如受体激动药如受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等米力农等米力农等米力农等肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药: :卡托普利卡托普利卡托普利卡托普
2、利血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药: :氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药利尿药：氢氯噻嗪等利尿药：氢氯噻嗪等利尿药：氢氯噻嗪等利尿药：氢氯噻嗪等血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药: :肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝 酸甘油、酸甘油、酸甘油、酸甘油、硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心内残余血量心内残余血量回心血量回心血量静脉压静脉压左心淤血左心淤血肺循环淤血肺循环淤血（咳嗽、呼吸困难）（咳嗽、呼吸困难）右心淤血右心淤血体循环淤血体循环淤血（颈静脉怒张（颈静脉怒张 、肝脾肝脾肿大、浮肿等
3、）肿大、浮肿等） 肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮醛固酮水钠储留水钠储留为用药前为用药前为用药后为用药后一、正性肌力药一、正性肌力药一、正性肌力药一、正性肌力药: :( (一一一一) )强心甙强心甙强心甙强心甙1.慢效类：洋地黄毒甙慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合率达，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。谢。适用于慢性心力衰竭。2.中效类：地高辛，口服吸收率中效类：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的，吸收率的个体差异大，口
4、服个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。3.速效类：毒毛花甙速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。他强心甙维持。一、正性肌力药物一、正性肌力药物 药理作用药理作用 一、一、 心脏心脏1. 1. 正性肌力作用正性肌力作用（1 1）加强心
5、肌收缩力，心肌张力）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷收缩时间，心肌收缩敏捷 （2 2）明显增加衰竭心脏的）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR （3 3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量强心苷强心苷 强心苷作用机制强心苷作用机制 细胞外细胞外细胞内细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseGGK+Na +Ca+Na+NaNa+ 强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制CaCa+ 正性肌力机制正性肌力机制强心苷与强心苷与Na+-K+-ATPase结合，抑制酶结合，抑制酶活性，活性，Na+-K+
6、交换受阻，细胞内交换受阻，细胞内Na+，膜内外膜内外Na+浓度梯度浓度梯度，Na+-Ca2+交换交换受阻，受阻，Ca2+外流外流，细胞内，细胞内Ca2+，心肌，心肌收缩加强。收缩加强。强心苷强心苷强心苷强心苷2. 2. 负性频率作用负性频率作用负性频率作用负性频率作用 negative chronotropic actionnegative chronotropic action舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血P P 利于衰竭利于衰竭利于衰竭利于衰竭心脏恢复心脏恢复心脏恢复心脏恢复机
7、制：机制：机制：机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。3. 3. 对传导的作用对传导的作用对传导的作用对传导的作用治疗量：治疗量：治疗量：治疗量：窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，浦氏纤浦氏纤浦氏纤浦氏纤维的自律性维的自律性维的自律性维的自律性强心苷强心苷4.对心电图的影响对心电图的影响早期：早期：T波改变，波改变，ST-段下降呈鱼钩状段下降呈鱼钩状后期：后期：P-R间期间期Q-T间期间期 临床应用临床应用 1.1.1.1.充血性
8、心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭(1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好； 伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的CHFCHF效果最好效果最好效果最好效果最好；(2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；疗效差；(3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。强心苷强心苷2.2. 心律失常心律失常心律失常心律失常（1 1 1 1）房颤）房颤）房颤）房颤:
9、 : : :强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。（2 2）房扑）房扑）房扑）房扑: :强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。率。（3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 不良反应不良反应不良反应不良反应 1. 1. 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。胃肠道
10、反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。2. NS2. NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。停药指征：停药指征：停药指征：停药指征：a. a. 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。b. b. 色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。
11、色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。3. 3. 心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性（1 1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。速，室颤。速，室颤。速，室颤。（2 2）房室传导阻滞，窦缓）房室传导阻滞，窦缓）房室传导阻滞，窦缓）房室传导阻滞，窦缓, , 6060次次次次/ /分以下，停药指分以下，停药指分以下，停药指分以下，停药指征之一。征之一。征之一。征之一。 中毒的防治中毒的防治中毒的防治中毒的防治 （1 1）预防：）预防：）预防：）预防：v了解并
12、防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素： * *水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 * *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良v 识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征强心苷强心苷强心苷强心苷（2 2）治疗：）治疗：）治疗：）治疗：a. a. 停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷
13、，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药， 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 b.b. 补钾补钾补钾补钾： c.c.抗心律失常：室速抗心律失常：室速抗心律失常：室速抗心律失常：室速 ：苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠， 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 窦缓：阿托品窦缓：阿托品窦缓：阿托品窦缓：阿托品 d. d. 地高辛抗体：地高辛抗体：地高辛抗体：地高辛抗体：给药方法给药方法 1. 传统用药方法传统用药方法:分两步骤进行分两步骤进行,先在短期内给予先在短期内给予充分发挥疗效的剂量充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体既全效量。随后补充每
14、日从体内消耗的药量以维持疗效。内消耗的药量以维持疗效。 全效量给药方法全效量给药方法 (1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）洋地黄毒苷、地高辛） (2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给小时给完全效量（完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷K K ） 2. 逐日恒量给药法逐日恒量给药法: 优点：毒性反应低，不适于急症。优点：毒性反应低，不适于急症。强心苷药物的用药护理护理(1)(1)洋洋地地黄黄用用量量个个体体差差异异很很大大，老老年年人人、心心
15、肌肌缺缺血血缺缺氧氧如如冠冠心心病病、重重度度心心力力衰衰竭竭、低低钾钾、低低镁镁血血症症、肾肾功功能能减减退退等等情情况况对对洋洋地地黄黄较较敏敏感感，使使用用时时应应严严密观察病人用药后反应。密观察病人用药后反应。(2(2）注注意意不不与与奎奎尼尼丁丁、心心律律平平、异异搏搏定定、钙钙剂剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。(3(3）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。(4(4）严严格格按按医医嘱嘱给给药药，教教会会病病人人服服地地高高辛辛时时应应自自测测脉脉搏搏，当当脉脉搏搏6060次次/ /分分或或节节律律不不规规则则应应暂暂停停
16、服服药药并并告告诉诉医医师师，用用毛毛花花甙甙丙丙或或毒毒毛毛花花甙甙K K时时务务必必稀稀释释后后缓缓慢慢静静注注，并并同同时时监监测测心心率率、心心律律及及心心电电图图变化。变化。(5(5）密切观察洋地黄毒性反应：）密切观察洋地黄毒性反应：心脏心脏胃肠道反应胃肠道反应神经系统神经系统(6(6）洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：停用洋地黄停用洋地黄补充钾盐，停用排钾利尿剂补充钾盐，停用排钾利尿剂纠正心律失常纠正心律失常（二）非强心苷二）非强心苷类正性肌力药物类正性肌力药物1.肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来年代研究出来用于临床，小剂
17、量扩血管、增加心肌收缩用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重衰急性加重2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（氨吡酮（milrinone，米力农），米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二酯酶抑制药选择性抑制PDE而而细胞内细胞内cAMP，心肌收缩和扩张血管，心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。改善心功能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。用于急性心衰的短期治疗。 非强心苷类正性肌力作用药非强心苷类正性肌力作用药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 主要激动心脏受主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不体，
18、增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。心苷效果不好的心衰治疗。（ 一一 ） 血血 管管 紧紧 张张 素素转转 化化 酶酶 抑抑 制制 药药（ACEI）卡托普利（Captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等二、肾素二、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统抑制药抑制药治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 1.抑抑制制血血管管紧紧张张素素I转转化化酶酶使使血血管管紧紧张张素素生生成成。缓缓激激肽肽水水降降，使血管扩张，使血管扩张，心脏前后负
19、荷。心脏前后负荷。 2.抑抑制制心心肌肌及及血血管管的的肥肥厚厚、增增生生用用不不影影响响血血压压的的小小剂剂量量则则能能有有效效阻阻止止或逆转心室重构、肥厚。或逆转心室重构、肥厚。3.对血流动力学的影响对血流动力学的影响 可可全全身身血血管管阻阻力力，降降低低肾肾血血管管阻阻力力，肾肾血血流流量量等等。其其特特点点为为，扩扩血血管管作作用用持持久久有有效效，临临床床上上表表现现为为缓缓解解症症状状，运运动动耐耐力力，生生活活质量。质量。 现现广广泛泛用用于于CHFCHF的的治治疗疗，常常与与利利尿尿药、地高辛合用。药、地高辛合用。 （二）血管紧张素（二）血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）
20、拮抗药沙坦类氯沙坦（沙坦类氯沙坦（Losartan） 缬沙坦（缬沙坦（Valsartan）阻阻断断Ang与与其其受受体体结结合合，发发挥挥拮拮抗抗作作用用；亦亦拮抗拮抗Ang的促生长作用。的促生长作用。作用与作用与ACEI药相似。药相似。不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。ACEI在心力衰竭的应用要点 以下情况须慎用以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄。（2）血肌酐水平显著升高225.2mol/L(3mg/dl)。（3）高钾血症（5.5mmol/L)。（4）低血压（SBP90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI
21、。三、三、三、三、减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药（ 一）利尿药一）利尿药 （二）血管扩张药（二）血管扩张药 促进促进Na+、H2O排泄，减少体液量，排泄，减少体液量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。外周水肿。 对轻度对轻度CHF单独应用效果良好；对单独应用效果良好；对中度中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严常与留钾利尿药合用；对于严重重CHF等则等则iv大剂量呋噻米；严重大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。药及地高辛合用。（一）利尿药（一）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米利尿剂利尿剂 通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。 （二）（二）（二）（二）血管舒张药血管舒张药血管舒张药血管舒张药 分类分类 1.主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等。主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等。 2.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。主要扩张小静脉：硝酸甘油等。 3.扩扩张张小小动动脉脉和和小小静静脉脉：卡卡托托普普利利、硝硝普普钠钠、哌唑嗪等。哌唑嗪等。 应应用用 强强心心甙甙和和利利尿尿药药无无效效的的慢慢性性心心衰衰、高高血血压危象压危象引起的急性左心衰。引起的急性左心衰。
