三甲评审三级中医医院等级评审解读九华山庄衷敬柏

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1、【三甲医院评审精品资料】1中中医特色部分医特色部分-重点专科与临床科室重点专科与临床科室三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院 衷敬柏衷敬柏2第一部分第一部分临床科室标准与解读临床科室标准与解读(160分分)33.1 标准要求按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分） 43.1 解读-三级医院临床科室14个（内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科）医技科室7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室

2、)。53.1 解读-二级医院临床科室5个(内科、外科等)医技科室3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室） 63.1 解读医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。73.2 标准要求按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）83.2 建设指南共性要求解读已经发布指南的科室有21个，可以从国家中医药管理局网站上下载93.2 建设指南共性要求解读硬件-设置与设施门诊病房急诊103.2 建设指南共性要求解读人员科主任，护士

3、长学术带头人或学科带头人学术继承人人员梯队 -中医类别医师比例符合要求，职称比例合适113.2 建设指南共性要求解读技术开展中医特色项目应开展与有条件开展检查内容包括SOP、医师掌握，设备设施条件、临床应用情况上级医师指导5份归档病历疑难病、急重症诊治能力-5份归档的讨论病例继续教育-各级医师达标情况123.3 标准要求在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）133.3 诊疗方案要求解读在国家重点专科协作组制定的

4、认诊疗方案基础上（225个病种）要本地化-有本科特色，符合实际，不能照抄基本要素符合该方案的要求病名 中医病名（西医病名）诊断疾病诊断，证候诊断（辨证）治疗（药物，中成药，特色疗法等内容）难点分析疗效评价数量：3个以上14诊疗方案实施要求解读医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种）诊疗方案在临床中得到应用（三份归档病历，原则上每个病种一份 ）153.3 分析、总结评估要求解读检查要点频率要求：每年1次，前3年评估内容：诊疗方案实施情况、中医疗效分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案要用数据说话，少定性、多定量。163.3 诊疗方案要求解读外科系统制定至少3个以上

5、完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案手术病例能正确配合使用中医药治疗173.4 标准要求实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）183.4 解读制定本科室 的临床路径实施方案实施至少1个常见病中医临床路径医师掌握本专科常见病临床路径临床路径方案在临床中得到应用（归档病历3份）- 进入路径的病例体现方案执行每年对临床路径实施情况进行统计分析193.5 标准要求严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）

6、203.5 解读病历入院记录四诊资料完整首次病程记录体现理法方药一致性病程记录体现理法方药一致性电子病历管理符合中医电子病历基本规范（试行）处方中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求213.6 标准要求严格执行中成药临床应用指导原则（10分）223.6 解读辨证使用中成药（含中药注射剂）近1年10份归档病历 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则近1年20张中成药处方门诊中成药使用剂量用法正确（病名诊断、证候诊断，用药不合理如不合理配伍，不符合联合用药原则）近1年20张中成药处方233.7 标准要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本

7、知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）24解读考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）诊断鉴别诊断中医诊疗技术方剂 253.8 标准要求按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）263.8 解读查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）三级医院中医诊疗设备配置达12类品种达35种二级医院设备类别 按标准执行（提供13类）品种 17 种273.9 标准要求开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。(13分)283.9 解读全院的统计指标开展中医诊疗技术项目-以医疗服务收费

8、项目计算60种采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%中医综合治疗室 70%门诊设立中医治疗区至少选择一个病种开展“一体化”服务（整合性中医药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务（3分）293.10 标准要求研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）303.10 三级医院解读常年应用的医疗机构中药制剂30种门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%；中药饮片处方数占门诊人次的比例50%313.10 二级医院解读常年应用的医

9、疗机构中药制剂10种许可证，出库单门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%；中药饮片处方数占门诊人次的比例50%32第二部分第二部分重点专科标准与解读（重点专科标准与解读（105105分）分）334.1 标准要求省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（27分）344.1 解读数量三级医院 省级以上中医重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级中医重点专科二级医院 省级以上中医重点专科（专病）不少于2个床位：专科床位数不低于30张354.1 解读设备：按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中

10、医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要 人员：中医类别执业医师占执业医师的比例70%以上；三级 专科学术带头人在省级以上学术团体任职专科学术带头人在省级以上学术团体任职二级 专科学术带头人在学术团体任职 水平：专科诊断水平和中医疗效水平较高中医辨证论治准确率100%中医治疗比例总体不低于60%优势病种中医治疗比例不低于70%36解读科研：采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加区域外住院患者三级医院 比例30二级医院 逐年升高374.2 标准要求制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗

11、效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（13分）38解读按照要求制定专科建设发展规划（建设周期）制定年度重点专科工作计划（3年）制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。研究课题注重解决优势病种中医治疗难点394.3 标准要求在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（27分）404.3

12、诊疗方案要求解读在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上（225个病种）要本地化-有本科特色，符合实际，不能照抄基本要素符合该方案的要求病名 中医病名（西医病名）诊断疾病诊断，证候诊断（辨证）治疗（药物，中成药，特色疗法等内容）难点分析疗效评价数量：3个以上41诊疗方案实施要求解读医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种）诊疗方案在临床中得到应用（3份归档病历，原则上每个病种1份 ）424.3 分析、总结评估要求解读检查要点：定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学频率要求：每年1次，前3年评估内容：诊

13、疗方案实施情况、中医疗效分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案要用数据说话，少定性、多定量。434.3.5 诊疗方案要求解读分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施 (评审前3年 )难点分析解决思路二级不要求此项444.3 诊疗方案要求解读外科系统制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案手术病例能正确配合使用中医药治疗454.4 标准要求推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（12分）463.4 解读制定本科室的临床路径实施方案实施至少1个常见病中医临床路径医师掌握本专科常见病临床路径（访谈3人，

14、含科室负责人1名）临床路径方案在临床中得到应用（归档病历3份）- 进入路径的病例体现方案执行每年对临床路径实施情况进行统计分析474.5 标准要求开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（10分）484.5 解读有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人专科学术继承人掌握名老中医学术经验老中医的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理494.6 标准要求开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分）504.6

15、解读每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范医师熟练掌握本专科技术及特色疗法（考核2名）每个专科临床应用的专科中药制剂品种3种制订专科中药制剂研究计划并实施514.7 标准要求建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。（5分)-三级医院524.7 解读建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作有23个稳定的提高中医临床疗效的研究方向，不断深化临床研究53综合服务能力综合服务能力-医疗质量管理医疗质量管理（190分）三级中医医院评审标准中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院

16、 衷敬柏衷敬柏54评审内容医疗质理管理组织与制度医疗技术管理医技科室质量管理临床检验质量管理病理质量管理医学影像质量管理55评审内容其他科室质量管理手术治疗管理麻醉治疗管理重症医学科质量管理与持续改进感染性疾病 管理输血管理与持续改进医院感染管理病历质量管理56临床路径与单病病质量管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进急诊科管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病 的管理与持续改进57介入诊疗管理与持续改进血液净化管理与持续 改进临床 营养管理与持续改进医用氧舱管理与持续 改进 放射治疗管理与持续改进其它特殊诊疗管理与持续改进（心电图、核医学）581

17、.医疗质量管理组织与制度合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持院级管理组织有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作院科两组体系院长是医院第一责任人科主任是科室的第一责任人59医疗质量管理组织与制度建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（疗质量管理工作。（2分）分）从文件及工作反映院长是医院第一责任人，科主任从文件及工作反映院

18、长是医院第一责任人，科主任是科室第一责任人是科室第一责任人合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（策提供支持。（2分）分） 有至少七个质量管理组织：质理管理委员会，药事有至少七个质量管理组织：质理管理委员会，药事管理委员会、医院感染管理委员会、医疗废弃物管理管理委员会、医院感染管理委员会、医疗废弃物管理委员会委员会病案（历）管理委员会、护理管理委员会，等病案（历）管理委员会、护理管理委员会，等60医疗质量管理组织与制度医疗、护理等职能部门负责实施

19、全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分） 制订方案，组织实施建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）成立质量管理部门、质量监督管理、多部门协调613.2 医疗技术管理医院提供与其功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（4分）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项

20、目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。623.23.2医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分）分级管理专项准入项目报批年度应用总结633.23.2医疗技术管理医疗技术管理制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现

21、并采取相应措施降低医管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（疗技术风险。（3分）分） 有医疗技术有医疗技术风险预警机制风险预警机制和医疗技术和医疗技术损害处置预案损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。险处置预案。制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追新项目进行全程追踪管理与随访评价踪管理与随访评价643.23.2医疗技术管理医疗技术管理对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫

22、生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准653.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-临检临检 临床检验部门设置、布局、设备设施符合临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机医疗机构临床实验室管理办法构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗，服务项目满足临床诊疗需要，能提供需要，能提供24小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。集中设置，统一管理集中设置，统一管理临床

23、检验项目满足临床需要临床检验项目满足临床需要，委托服务规范委托服务规范24小时急诊检验服务，临检项目小时急诊检验服务，临检项目30分钟出报告，生分钟出报告，生化、免疫项目化、免疫项目2小时出报告小时出报告检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求生行政部门标准的要求663.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-临检临检有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（程，遵照实施并记录。（7分）分） 有实验室安全管理制度和流程有实验室安全管理制度和流程文件文件实验室进行生物安全

24、分区并合理安排工作流程以避免交叉实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染环境安排污染环境安排实验室配置充分的安全防护设施安全设施实验室配置充分的安全防护设施安全设施实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程职业暴露录处理过程职业暴露实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性消毒录。定期监控各种消毒用品的有效性消毒实验室废弃物、废水的处置符合要求废弃物处理实验室废弃物、废水的处置符合要求废弃物处理实验室建立微生物菌种管理规定细

25、菌管理实验室建立微生物菌种管理规定细菌管理实验室建立化学危险品的管理制度危险品管理实验室建立化学危险品的管理制度危险品管理673.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-临检临检由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（活动，解释检查结果。（1分）分）持证上岗，如持证上岗，如HIV、分子生物实验室等、分子生物实验室等3.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 （5分）分）时限时限数据溯源数据溯源报告要求报告要求683.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-临检临检实验室与临床建立有效的沟通方

26、式和途径，保证临实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（实验室信息的服务。（1分）分）访谈访谈3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（并参加室间质评。（2分）分）文件、资料文件、资料693.33.3医技科室质量管理医技科室质量管理- -病理病理病理

27、科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分）分）项目项目设施设置设施设置703.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-病理病理从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分）分）人员资质要求人员资质要求：由具备病理学诊断所规定资质的医：由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免师从事术中快速病理、常

28、规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作 管理制度管理制度-职责、规范职责、规范713.33.3医技科室质量管理医技科室质量管理- -病理病理有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（定。（2分）分）措施措施落实：现场检查，操作中落实落实：现场检查，操作中落实抽查抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况收、易燃品、剧

29、毒化学品管理等）的落实情况723.33.3医技科室质量管理医技科室质量管理- -病理病理及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分）分）病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度诊制度病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序序733.33.3医技科室质量管理医技科室质量管理- -病理病理3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开落实全面质量管理与改

30、进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。展质量控制活动，并有记录。制片制片质控质控743.3 医技科室质量管理医技科室质量管理-病理病理有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（供支持。（2分）分）无制度与流程，不得分无制度与流程，不得分 与临床沟通，每季度一次临床病理讨论会与临床沟通，每季度一次临床病理讨论会753.33.3医技科室质量管理医技科室质量管理- -影像影像医学影像（普通放射、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成、超声、核

31、素成像等）部门设置、布局、设备设施符合像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗放射诊疗管理规定管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（小时急诊影像服务。（6分）分）医学影像科在医疗机构执业诊疗科目许可中登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理应急措施：紧急意外抢救用的药品器材，紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程763.33.3医技科室质量管理医技科室质量管理- -影像影像建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，

32、建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分）分）建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制职责，开展质量控制定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求安全、防护性能，并符合有关标准与要求采用多种形式，开展图像质量评价活动采用多种形式，开展图像质量评价活动大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录记录773.33.3医技

33、科室质量管理医技科室质量管理- -影像影像提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分）分）医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程有疑难病例分析与读片会有疑难病例分析与读片会783.33.3医技科室质量管理医技科室质量管理- -影像影像制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度

34、，遵照实施并记录。（照实施并记录。（4分）分）有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估度，医学影像科通过环境评估有受检者和工作人员防护措施有受检者和工作人员防护措施制定放射安全事件应急预案并组织演练制定放射安全事件应急预案并组织演练793.33.3医技科室质量管理医技科室质量管理- -手术手术实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有手术医师资

35、格分级授权管理制度与规范性文件，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率授权知晓率100%对手术医师有定期执业能力评价和再授权制度对手术医师有定期执业能力评价和再授权制度,并落并落实实803.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -手术手术3.4.1.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，制定实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中诊疗和手术方案并记录在病历中（2分）分）有患者病情评估和术前讨论制度有患者病情评估和术前讨论制度根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨

36、论，制订手术治疗计划或方案手术治疗计划或方案813.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -手术手术患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（分）诊疗方法等。（分）落实患者知情同意管理的相关制度与程序落实患者知情同意管理的相关制度与程序手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中病历之中肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手

37、术前要向患者、近亲属充分说明，整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书征得患方同意并签署知情同意书823.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -手术手术医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（分）措施，保障急诊手术及时安全。（分）有重大手术报告审批制度，制定需要报告审批的手有重大手术报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录术目录有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全绿色通道，保障急诊手术及时安全

38、833.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -手术手术3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（机符合规范。（2分）分）有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范规范类切口（手术时间类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药小时）手术，预防性抗菌药使用比例使用比例30%843.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -手术手术手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术病历中；手术的离体组

39、织应做病理学检查，明确术后诊断。（后诊断。（2分）分）术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）助书写，主刀签名）手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，瘤手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录并记录853.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -手术手术成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量成立质量与安全管理小组，定期进行围手

40、术期质量与安全评价与安全评价,有有“非计划再次手术非计划再次手术”与与“手术并发手术并发症症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（3分）分）成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录定期评价，有能够显示持续改进效果的记录有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、反馈、整改和控制体的监测、反馈、整改和控制体系系863.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -麻醉麻醉制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评

41、价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（2分）分）制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权机制有定期执业能力评价和再授权机制手术麻醉人员配置合理，麻醉科负责人具有副高技手术麻醉人员配置合理，麻醉科负责人具有副高技术职务任职资格术职务任职资格873.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -麻醉麻醉实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（案，风险评估结果记录在病历中。（2分）分）有患者麻醉前病情评估

42、和麻醉前讨论制度有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划定麻醉计划883.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -麻醉麻醉3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）（险、优点及其他可能的选择）（1分）分）制度制度同意书文本同意书文本893.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -麻醉麻醉执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（分）病历、麻醉单中。（分）有麻

43、醉过程中的意外与并发症处理规范有麻醉过程中的意外与并发症处理规范执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现上得到充分体现有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定果评定903.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -麻醉麻醉设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（分）的防范措施到位。（分）设立麻醉复苏室，合理配置人员，配备吸氧

44、、无创设立麻醉复苏室，合理配置人员，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。详细记录麻醉后患者的恢复状态，有预防并发症药。详细记录麻醉后患者的恢复状态，有预防并发症的措施的措施有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实913.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -麻醉麻醉建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（规范与流程，能有效地执行。（1分）分）疼痛治疗管理疼痛治疗管理规范与流程规范与流程923

45、.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -麻醉麻醉3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（全输血。（1分）分）自体输血自体输血检查输血病历检查输血病历3份份933.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -麻醉麻醉3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（醉质量检查并有记录。（1分）分）管理小组管理小组工作记录工作记录943. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-重症医学科重

46、症医学科科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分）分）每床使用面积不少于每床使用面积不少于15平方米，床间距大于平方米，床间距大于1米，最米，最少配备一个单间少配备一个单间有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态重症医学床位占医院总床位大于重症医学床位占医院总床位大于1%，床位使用率床位使用率适当适当医师人数与床位数之比医师人数与床位数之比 1，护理人员人数与床位数，护理人员人数与床位数之比达到之比达到 1，科主任具

47、有副高级以上专业技术职务任，科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格护士护士人员经过培训人员经过培训953. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-重症医学科重症医学科制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危危重程度评分重程度评分”。（。（5分）分）”规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程收住患

48、者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转入转出患者与标准的符合率转出患者与标准的符合率90%对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率评估率100%963. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-重症医学科重症医学科对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。（3分）分）有准入及授权管理的相关制度与程序有准入及授权管理的相关

49、制度与程序进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后独进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗岗有多学科协作与支持机制，提供专科诊疗支持有多学科协作与支持机制，提供专科诊疗支持患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责973. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-重症医学科重症医学科3.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致

50、的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（能切实执行。（3分）分）医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施措施制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价（见下）理定期分析、评价（见下）落实抗菌药物临床使用相关规定（落实

51、抗菌药物临床使用相关规定（5份病历）份病历）983. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-重症医学科重症医学科成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。（续改进。（2分）分）有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录记录制定明确的质量与安全指标（如：非预期的制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌

52、尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。定期检查、评估、分析、改进。993. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-感染性疾病感染性疾病执行执行传染病防治法传染病防治法及相关法律、法规、规章和及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（完善管理制度并组织实施。（1分）分）职能部门职能部门制度、流程、岗位职责，诊疗规范制度、流程、

53、岗位职责，诊疗规范制度与规范的培训制度与规范的培训1003. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-感染性疾病感染性疾病感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分）分）根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定对感染性疾病科工作人员进行岗前培训并考核对感染性疾病科工作人员进行岗前培训并考核落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫落实预检分诊制度，

54、实行首诊负责制，及时报告疫情情成立重点传染病防治专家组成立重点传染病防治专家组1013. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-感染性疾病感染性疾病根据标准预防的原则，采取标准防护措施根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例处理废物。处理废物。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施根据标准预防的原则，采取标准防护措施按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废按照医疗废物管理条例要求，

55、规范处理医疗废物物-制度规范、处理记录制度规范、处理记录1023. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-感染性疾病感染性疾病3.4.4.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（进行网络直报。（2分）分）制度、部门、人员制度、部门、人员网络直报网络直报漏报、误报漏报、误报1033. 4 其它科室质量管理其它科室质量管理-感染性疾病感染性疾病3.4.4.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（能培训。（1分）分）定期

56、对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练培训与传染病处置演练开展常见传染病预防知识的教育咨询开展常见传染病预防知识的教育咨询1043.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -输血输血3.4.5.1落实中华人民共和国献血法、医疗落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管理制度，术规范等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。并进行培训。（1分）分）制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机制定临床输血管理相关制度和

57、实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。律、法规、规章制度培训。制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。1053.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -输血输血设立输血科，具备为临床提供设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）

58、分）设立独立建制的输血科，人员结构、房屋设施和仪设立独立建制的输血科，人员结构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要求。器设备均符合相关规定要求。具备为临床提供具备为临床提供 24小时小时7天供血服务的能力，满足天供血服务的能力，满足临床工作需要临床工作需要无非法定渠道用血和自采、自供血的行为无非法定渠道用血和自采、自供血的行为1063.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -输血输血加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（进临床安全、合理、科学用血。（4分）分）展对临床医师输血知识的教育与培训（每年展对临床医师

59、输血知识的教育与培训（每年1次），次），开展临床用血评价开展临床用血评价执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同输血治疗知情同意书意书”制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血积极开展血液保护相关技术，建立自体输血、围手积极开展血液保护相关技术，建立自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，并落实术期血液保护等输血技术管理制度，并落实1073

60、.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -输血输血开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（的方案，严格执行输血技术操作规范。（4分）分）有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程度与流程制定紧急用血预案，并落实制定紧急用血预案，并落实制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录制定控制输血严重危

61、害的方案与实施情况记录1083.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -输血输血开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（做好血液入库、贮存和发放管理。（2分）分）制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报大量用血报批审核率批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过，临床单例患者用全血或红细胞超

62、过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理放管理制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度1093.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -输血输血落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（实验质量管理，确保输血安全。（2分）分）制定输血相容性检测管理制度制定输血相容性检测管理制度做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参做好相

63、容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评加输血相容性检测室间质评1103.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -院感院感建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（和任务及临床工作相匹配。（3分）分）依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服

64、务中于所有医疗服务中，3年内无责任事故，有检查记录年内无责任事故，有检查记录1113.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -院感院感3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）分）培训培训 评审前三年的相关资料评审前三年的相关资料考核考核2人人1123.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -院感院感按照按照医院感染监测规范医院感染监测规范，监测重点环节、重点，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（分）低医院感染风险。（分）医院感染专职人员和监测

65、设施配备符合要求，开展医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测目标性监测、全院综合性监测有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施施并实施有医院感染暴发报告流程与处置预案有医院感染暴发报告流程与处置预案1133.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -院感院感3.4.6.4执行医务人员手卫生规范，实施依从执行医务人员手卫生规

66、范，实施依从性监管与改进活动。（性监管与改进活动。（2分）分）设施、用品，设施、用品，2名人员现场考核名人员现场考核日常监督记录日常监督记录1143.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -院感院感制定多重耐药菌（制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（范与程序，实施监管与改进。（3分）分）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进监管与改进有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制有预防多重耐药感染措施培训有预防多重耐药感染措施培训1153

67、.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -院感院感应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（药物。（2分）分）有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率五位的医院感染病原微生物名称及耐药率1163.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -院感院感3.4.6.7 消毒工作符合消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供

68、应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准标准的要求；隔离工作符合的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（符合要求。（3分）分）不同部门的消毒隔离制度并落实不同部门的消毒隔离制度并落实消毒设备设施消毒设备设施消毒消毒 供应中心供应中心1173.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -院感院感3.4.6.8医院感染管理组织监测

69、医院感染危险因素、医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（疗流程；定期通报医院感染监测结果。（2分）分）建立医院感染监测指标体系，按照建立医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感

70、染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。改进诊疗流程等建议。按照要求上报医院感染监测信息按照要求上报医院感染监测信息1183.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -病历病历3.5.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专规范的要求，设置病案科，配备专(兼兼)职人员负责职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（设备与人员梯队。（2分）分）具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作

71、具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作1193.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -病历病历按规定保存病历资料，保证可获得性。（按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分）分）对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号者有唯一识别病案资料的病案号患

72、者出院后，住院病历在患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科个工作日之内回归病案科90，有未归病历追踪记录，有未归病历追踪记录1203.43.4其它科室质量管理其它科室质量管理- -病历病历建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（6分）有病历书写质控管理目标：新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；年度住院病案检查率70%；病历甲级率90%；无丙级病历有病历书写质控管理制度及记录有病历书写质控管理体系，主持病案质控管理人员具备主治医师以上资格且有5年以上住院病人临床工作经历有病历书写质控管理持续改进措施1213.43.4其它科室

73、质量管理其它科室质量管理- -病历病历采用国际疾病分类与代码（采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证）、中医病证分类与代码（分类与代码（TCD）与手术操作分类（）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（息的查询系统。（3分）分）病案编码人员资质符合要求采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量建立出院病案信息的查询系统122特别说明： 限于个人的理解，难免有不准确之处，请以文件为准。123谢谢！124