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1、系统性红斑狼疮的治疗优化系统性红斑狼疮的治疗优化2019 赵岩赵岩北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科EULAR系统性红斑狼疮专家共识系统性红斑狼疮专家共识一般治疗一般治疗无脏器受累者：抗疟药和无脏器受累者：抗疟药和/或糖皮质激素或糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神经精神性狼疮神经精神性狼疮加用免疫抑制剂加用免疫抑制剂抗磷脂综合征抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇类药物增加血栓的风险雌二醇类药物增加血栓的风险狼疮肾狼疮肾激素和免疫抑
2、制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；6个月无效患者需考虑强化治疗个月无效患者需考虑强化治疗妊娠与狼疮妊娠与狼疮羟氯喹安全；羟氯喹安全；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；避免使用霉酚酸酯、避免使用霉酚酸酯、CTX和和MTX重视伴发病重视伴发病动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松AnnRheumDis2019;67:195狼疮肾病治疗的首个指南：狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2019活动性狼疮肾病患者均要接受肾活检，分型和判断疾病活动度活动性狼疮
3、肾病患者均要接受肾活检，分型和判断疾病活动度活动性狼疮肾病患者均要接受肾活检，分型和判断疾病活动度活动性狼疮肾病患者均要接受肾活检，分型和判断疾病活动度均应接受均应接受均应接受均应接受HCQHCQ治疗治疗治疗治疗均应接受均应接受均应接受均应接受ACEIACEI或或或或ARBARB的治疗的治疗的治疗的治疗BpBp应控制在应控制在应控制在应控制在130/80130/80一下，一下，一下，一下，LDL100mg/lLDL100mg/l应使用他汀类药物应使用他汀类药物应使用他汀类药物应使用他汀类药物 III/IVIII/IV型诱导：型诱导：型诱导：型诱导：MMF(2-3g/d)MMF(2-3g/d)和
4、和和和CTXCTX疗效相当，疗效相当，疗效相当，疗效相当，+MP+MP在冲击在冲击在冲击在冲击3 3天天天天随后激素随后激素随后激素随后激素0.5-1.0mg/kg/d0.5-1.0mg/kg/d数周，渐减至安全有效剂量维持数周，渐减至安全有效剂量维持数周，渐减至安全有效剂量维持数周，渐减至安全有效剂量维持NIHNIH或或或或EULAREULAR方案，方案，方案，方案，CTXCTX疗效相当疗效相当疗效相当疗效相当维持期：维持期：维持期：维持期：MMF(1-2g/d)MMF(1-2g/d)或或或或AZA(2mg/kg/d)AZA(2mg/kg/d)ACR2019狼疮肾病治疗的首个指南：狼疮肾病治
5、疗的首个指南：ACR2019V V型诱导：型诱导：型诱导：型诱导：MMF(2-3g/dMMF(2-3g/d，6 6月月月月) )和激素和激素和激素和激素0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d，6 6月后渐减月后渐减月后渐减月后渐减至安全有效剂量维持。有效至安全有效剂量维持。有效至安全有效剂量维持。有效至安全有效剂量维持。有效MMFMMF或或或或AZAAZA维持；无效者用维持；无效者用维持；无效者用维持；无效者用CTX+MPCTX+MP治疗治疗治疗治疗孕妇：无活动，无需治疗；轻度活动，孕妇：无活动，无需治疗；轻度活动，孕妇：无活动，无需治疗；轻度活动，孕妇：无活动，无需治疗；轻度活动，HCQ(
6、0.2-0,4/d)HCQ(0.2-0,4/d)；明显；明显；明显；明显活动，激素活动，激素活动，激素活动，激素+HCQ+HCQ，必要时加用，必要时加用，必要时加用，必要时加用AZAAZA复发者可以使用复发者可以使用复发者可以使用复发者可以使用RTXRTX，或钙调剂，或钙调剂，或钙调剂，或钙调剂ACR2019阻碍狼疮治疗体系形成的主要原因阻碍狼疮治疗体系形成的主要原因疾病的异质性疾病的异质性多种免疫抑制剂的联合使用多种免疫抑制剂的联合使用缺乏临床试验坚实可靠的研究终点缺乏临床试验坚实可靠的研究终点但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中主要文献来自主要文献来自LNL
7、N的研究的研究AnnRheumDis2019;67:195强调序贯治疗：诱导缓解强调序贯治疗：诱导缓解-巩固维持巩固维持SLESLE的治疗策略的治疗策略狼狼 疮疮 的的 诱诱 导导 缓缓 解解 治治 疗疗轻症狼疮的诱导缓解轻症狼疮的诱导缓解轻症肾病（轻症肾病（II和部分和部分III型型LN）IIIIII型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数33、肾功能无损伤、蛋白尿肾功能无损伤、蛋白尿肾功能无损伤、蛋白尿肾功能无损伤、蛋白尿2g/d25%25%肾小球、慢性指数肾小球、慢性指数肾小球、慢性指
8、数肾小球、慢性指数44或慢性或慢性或慢性或慢性指数指数指数指数33但活动指数但活动指数但活动指数但活动指数1010、肾功能有损伤、蛋白尿、肾功能有损伤、蛋白尿、肾功能有损伤、蛋白尿、肾功能有损伤、蛋白尿4g/d4g/d严重的血象改变（如血小板减少严重的血象改变（如血小板减少严重的血象改变（如血小板减少严重的血象改变（如血小板减少20101010年存活率年存活率65%65%1950年：年：4年存活率年存活率50%狼疮肾炎近期随机对照研究狼疮肾炎近期随机对照研究(RCTs)MMFvsCYCAZAvsCYCTacrolimusvsCYCMMF+TacrolimusvsCYCMMFvstacrolim
9、usMMF+rituximabvsMMF+placeboExpertRevClinPharmacol.2019;4(4):437-451 对经典对经典LN的诱导缓解方案形成挑战的诱导缓解方案形成挑战LN诱导缓解失败的相对危险性诱导缓解失败的相对危险性（MMF与与CTX相比）相比）Forestplot结果：结果：MMF在诱导在诱导LN缓解方面较缓解方面较CTX更有效更有效P=0.004MichaelWalsh.MycophenolateMofetilforInductionTherapyofLupusNephritis:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Clin
10、JAmSocNephrol.2019;2:968-75ExpertRevClinPharmacol.2019;4(4):437-451 治疗流程治疗流程(III/IV型或型或III/IV+V)诱导缓解诱导缓解华人首选：华人首选：MMF 2g/dMMF 2g/d次选次选: Tac: Tac、NIHNIH、Euro-lupusEuro-lupusGood response (complete/good partial)Suboptimal response or no response (refractory)Maintenance therapyMMF 1-2g/dAZA 2g/d3rd cho
11、ice: CSA 2-3mg/dFor at least 36 monthsConsider re-BxRescue therapySteroid pulsesMMF 3g/dMMF 2g/d + Tac 4mg/dOral CYC 2mg/kg/dIV pulse CYCRituximabEpratuzumabBelimumabMokCC.NatureClinPractNephrolreview2009膜性肾病的治疗建议膜性肾病的治疗建议LMN (活检证实活检证实) V + III / V + IV轻微：轻微： ACEI / ARB pred ACEI / ARB pred中重度：中重度：A
12、CEI / ARB + Pred + AZAACEI / ARB + Pred + AZA严重严重/ / 难治性：难治性：ACEI ACEI / ARB / ARB + Pred + + Pred + MMF / CSA / Tac / CYC / MMF / CSA / Tac / CYC / MMF + Tac /MMF + Tac / 实验性治疗如：实验性治疗如：sirolimus, infliximab, rituximabsirolimus, infliximab, rituximabTreat as proliferative LNMokCC.NatureClinPractNeph
13、rolreview2009 Pure VV型型LN的诱导缓解的诱导缓解MMFMMFTacTacLEFLEFAZAAZAACEI/ARBACEI/ARB治疗治疗狼疮肾炎的其它注意事项狼疮肾炎的其它注意事项:控制血压控制血压 ( ( ( ( 120/80 mmHg120/80 mmHg120/80 mmHg120/80 mmHg) ) ) )早用早用ACEI/ARBACEI/ARB治疗高血脂治疗高血脂: :LDL2.6LDLIvCTXAZAIvCTXAZA=CyA长期维持：长期维持：MMF优于优于AZA羟基氯喹是基础用药羟基氯喹是基础用药妊娠时机妊娠时机无重要脏器受累无重要脏器受累无重要脏器受累无
14、重要脏器受累病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好1 1 1 1年以上年以上年以上年以上泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于10mg10mg10mg10mg（隔日用最好）（隔日用最好）（隔日用最好）（隔日用最好）免疫抑制药免疫抑制药免疫抑制药免疫抑制药(CTX(CTX(CTX(CTX、MTXMTXMTXMTX、雷公藤等、雷公藤等、雷公藤等、雷公藤等) ) ) )停用半年以上停用半年以上停用半年以上停用半年以上肾功能稳定肾功能稳定肾功能稳定肾功能稳定(Scr(Scr(Scr(Scr正常、正常、正常、正常、24h
15、24h24h24h尿蛋白小于尿蛋白小于尿蛋白小于尿蛋白小于0.5 g/d)0.5 g/d)0.5 g/d)0.5 g/d)原有原有原有原有APLAPLAPLAPL阳性者，阴转阳性者，阴转阳性者，阴转阳性者，阴转3 3 3 3个月以上个月以上个月以上个月以上性腺功能正常性腺功能正常性腺功能正常性腺功能正常有妊娠要求的患者有妊娠要求的患者尽可能减少对母体性腺的抑制尽可能减少对母体性腺的抑制尽可能减少对母体性腺的抑制尽可能减少对母体性腺的抑制及早过度到对性腺影响小的药物：及早过度到对性腺影响小的药物：及早过度到对性腺影响小的药物：及早过度到对性腺影响小的药物：MMFMMFMMFMMF、AZAAZAA
16、ZAAZA、CyACyACyACyA逐渐过渡到安全的药物：逐渐过渡到安全的药物：皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素泼尼松，泼尼松，泼尼松，泼尼松，10mg/d10mg/d10mg/d10mg/d以下以下以下以下羟基氯喹羟基氯喹羟基氯喹羟基氯喹安全安全安全安全依木兰依木兰依木兰依木兰相对安全相对安全相对安全相对安全环孢素环孢素环孢素环孢素A A A A相对安全相对安全相对安全相对安全吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯停药停药停药停药6 6 6 6周以上周以上周以上周以上CTXCTXCTXCTX、MTXMTXMTXMTX、LEFLEFLEFLEF停药半年以上停药半年以上停药半年以上停药半年以上尽可能避免对性腺的抑制尽可能避免对性腺的抑制商品名商品名生产厂家生产厂家规格规格价格（粒）价格（粒）1.0g/d/月月骁悉骁悉上海罗氏上海罗氏0.25*40粒粒172040素能素能浙江海正药业浙江海正药业0.25*40粒粒8960赛可平赛可平浙江中美华东浙江中美华东0.25*40粒粒11.51380顺友顺友浙江尖峰浙江尖峰0.25*40粒粒91080扶异扶异成都天银制药有限公司成都天银制药有限公司0.25*40粒粒6720市场价格市场价格Thanks
