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1、围术期低体温围术期低体温 一、体温及其调节一、体温及其调节体核温度体核温度相对相对稳定稳定各部位之间各部位之间差异小差异小代谢水平不同代谢水平不同内脏器官温度内脏器官温度略有差异略有差异体内传递热量的重要媒介体内传递热量的重要媒介循环血液循环血液各个内脏器官温度差异各个内脏器官温度差异 肝脏肝脏温度最高温度最高38左右左右 脑脑温接近温接近38 肾、胰腺及十二指肠肾、胰腺及十二指肠温度略低温度略低 直肠直肠温度更低温度更低体表温度体表温度不稳定不稳定各部位之间各部位之间差异大差异大低于体核温度低于体核温度由表及里，存在明显由表及里，存在明显温度梯度温度梯度随昼夜、年龄、性别等因素变化随昼夜、年
2、龄、性别等因素变化变化幅度不超过变化幅度不超过1产热与散热产热与散热产热：寒战产热产热：寒战产热 非寒战产热（代谢产热）非寒战产热（代谢产热） 维持体温维持体温散热：辐射、传导、对流和蒸发等散热：辐射、传导、对流和蒸发等热热 量传出体外量传出体外维持体温稳定维持体温稳定主要产热器官主要产热器官肝脏和骨骼肌肝脏和骨骼肌主要散热部位：皮肤主要散热部位：皮肤 一小部分热量一小部分热量: 呼出气、尿、粪等排泄物呼出气、尿、粪等排泄物自主性体温调节自主性体温调节体温调节整合中枢体温调节整合中枢：视前区：视前区-丘脑下部丘脑下部体体温温自自身身调调节节系系统统增增减减皮皮肤肤的的血血流流量量、发发汗汗、寒
3、寒战战体体核核温温度度维维持持在在特特定定的的目目标值（标值（37）上下）上下0.2的稳定水平的稳定水平二、术中低体温发生的原因二、术中低体温发生的原因1、室温的影响、室温的影响 2、麻醉及麻醉用药的影响、麻醉及麻醉用药的影响 3、各种操作过程的影响、各种操作过程的影响 1、室温的影响、室温的影响 室温过高室温过高32 全麻手术超过全麻手术超过3小时小时 体温升至体温升至38者可达者可达75-85%室温过低室温过低21 手术时间稍长（手术时间稍长（2h） 体温往往低于体温往往低于36小儿更为明显小儿更为明显2、麻醉及麻醉用药的影响、麻醉及麻醉用药的影响麻醉剂以麻醉剂以剂量依从方式剂量依从方式抑
4、制体温的调节抑制体温的调节所有的挥发性麻醉药、静脉麻醉药、麻醉所有的挥发性麻醉药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药及腰麻、硬膜外麻醉都可以使体性镇痛药及腰麻、硬膜外麻醉都可以使体温调节整合中枢的温调节整合中枢的体温调节阈值增加体温调节阈值增加 0.2- 4损害体温调节反应损害体温调节反应2、麻醉及麻醉用药的影响、麻醉及麻醉用药的影响肌松药使骨骼肌麻痹，丧失肌肌松药使骨骼肌麻痹，丧失肌张力增加的产热作用张力增加的产热作用 2、麻醉及麻醉用药的影响、麻醉及麻醉用药的影响麻麻醉醉诱诱导导后后，身身体体热热量量的的重新分配，体体内内热热量量从从中中心心转转移移到到外外周周，使使体体核核温温度度显显著著降降低低
5、，比比纯纯粹粹的的热热量量丢丢失失对对体体核核温温度的影响更大度的影响更大麻麻醉醉后后1小小时时，热热量量的的丧丧失失超超过过了了代代谢谢产产热热2、麻醉及麻醉用药的影响、麻醉及麻醉用药的影响外外周周血血管管收收缩缩反反应应受受损损机机体体不不能能随随环境的温度变化来调节体温环境的温度变化来调节体温麻麻醉醉术术后后34小小时时，体体核核温温度度通通常常会会停止降低，形成新的温度平台停止降低，形成新的温度平台3、各种操作过程的影响、各种操作过程的影响 病人裸露皮肤面积大病人裸露皮肤面积大用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮肤用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮肤大手术时胸腹腔暴露时间长大手术时胸腹腔暴露时间
6、长静脉输注大量低温液体静脉输注大量低温液体快速输注大量冷藏库血快速输注大量冷藏库血使用冷液体冲洗体腔使用冷液体冲洗体腔机机械械通通气气时时吸吸入入气气体体的的温温度度和和湿湿度度未未经经适适当调整等当调整等三、围术期低体温对机体的影响三、围术期低体温对机体的影响1、对代谢的影响、对代谢的影响 2、对全麻后清醒期的影响、对全麻后清醒期的影响 3、对循环系统的影响、对循环系统的影响 4、对凝血的影响、对凝血的影响 5、低温与伤口感染、低温与伤口感染1、低温对代谢的影响、低温对代谢的影响人体代谢率符合人体代谢率符合Vant Hoff定律定律 温度每升高温度每升高10，代谢率，代谢率升高升高1倍倍 降
7、低降低10，代谢率，代谢率降低一半降低一半1、低温对代谢的影响、低温对代谢的影响脑脑的功能受抑制最明显的功能受抑制最明显脑脑组组织织温温度度下下降降脑脑细细胞胞对对缺缺氧氧的的敏敏感感性下降性下降体体温温比比正正常常时时下下降降14 ,对对缺缺血血和和缺氧的脑组织具有巨大的保护作用缺氧的脑组织具有巨大的保护作用1、低温对代谢的影响、低温对代谢的影响肝肝脏脏耗耗氧氧量量中中等等程程度度降降低低时时，其其代代谢谢明明显显下下降降，药药物物在在肝肝脏脏的的代代谢谢速速度度减减慢，例如：慢，例如：吗啡的作用可延长吗啡的作用可延长20倍倍随随温温度度下下降降，心心率率、呼呼吸吸相相应应减减慢慢，平均动脉
8、压也降低平均动脉压也降低1、低温对代谢的影响、低温对代谢的影响低低温温使使氧氧合合血血红红蛋蛋白白解解离离曲曲线线左左移移，组组织织可可利利用用的的氧氧减减少少，此此时时物物理理溶溶解解的的氧氧量量反反而而增增多多，组组织织所所产产生生的的酸酸中中毒毒可可使使氧氧合合血血红红蛋蛋白白解解离离曲曲线线右右移移，产产生生代代偿偿作作用用。此此外外，PCO2的的升升高高亦亦可可使使氧氧离离曲线右移，故在低温下不宜过度通气。曲线右移，故在低温下不宜过度通气。2、低温对全麻后清醒期的影响、低温对全麻后清醒期的影响 所所有有的的麻麻醉醉药药的的代代谢谢和和排排泄泄延延长长，麻麻醉醉药药的抑制作用增强，术后
9、麻醉苏醒延迟的抑制作用增强，术后麻醉苏醒延迟全全麻麻恢恢复复过过程程中中，未未行行有有效效加加温温的的病病人人，寒寒战战发发生生率率大大约约是是40%，同同时时伴伴有有严严重重肾肾上腺功能增强和不适感上腺功能增强和不适感3、低温对循环系统的影响、低温对循环系统的影响体温在体温在37 34 34 时可引起心率增快及时可引起心率增快及血压升高。体温降至血压升高。体温降至34 34 以下时，深部以下时，深部血管处于收缩状态，末梢血管阻力上升，血管处于收缩状态，末梢血管阻力上升，血压仍高，但心率逐渐减慢。体温进一血压仍高，但心率逐渐减慢。体温进一步降低，由于心排血量下降，血压也逐步降低，由于心排血量下
10、降，血压也逐渐下降。此时心率、心排血量及平均动渐下降。此时心率、心排血量及平均动脉压的下降是与体温的下降相应的。脉压的下降是与体温的下降相应的。3、低温对循环系统的影响、低温对循环系统的影响 低温可抑制心肌收缩力，抑制窦房结，使心输出低温可抑制心肌收缩力，抑制窦房结，使心输出量降低，心搏徐缓、出现室性早搏、室性心动过量降低，心搏徐缓、出现室性早搏、室性心动过速，甚至室颤，成人发生室颤的临界温度在速，甚至室颤，成人发生室颤的临界温度在26 。低温导致血浆儿茶酚胺升高，血管收缩，外周阻低温导致血浆儿茶酚胺升高，血管收缩，外周阻力增加和血液粘稠度升高，增加心脏做功，可能力增加和血液粘稠度升高，增加心
11、脏做功，可能导致心肌缺血和心律失常导致心肌缺血和心律失常体温下降时，体温下降时，cvp上升，冠脉血流量下降上升，冠脉血流量下降血管进行性收缩，可掩饰体液不足，当体温恢复血管进行性收缩，可掩饰体液不足，当体温恢复时，由于血管舒张而出现低血压时，由于血管舒张而出现低血压 4、对凝血的影响、对凝血的影响 血小板功能减弱；血小板功能减弱；降低凝血物质的活性，抑制凝血功能；降低凝血物质的活性，抑制凝血功能；明显增加失血量和对输血的需求；明显增加失血量和对输血的需求； 5、低温与伤口感染、低温与伤口感染减弱中性粒细胞的噬菌能力和氧化杀伤作用减弱中性粒细胞的噬菌能力和氧化杀伤作用低低体体温温引引起起血血管管
12、收收缩缩，减减少少皮皮下下组组织织的的血血氧氧张力，增加了伤口感染的发病率；张力，增加了伤口感染的发病率；减减少少胶胶原原在在伤伤口口的的沉沉积积，从从而而降降低低手手术术切切口口愈合能力；愈合能力；术中低体温术中低体温（ 36 ）大约大约1/2 病人术中体温低于病人术中体温低于361/3 病人术中体温低于病人术中体温低于35 四、围术期低温的预防四、围术期低温的预防麻醉医师对围术期低体温危害的认识麻醉医师对围术期低体温危害的认识对术中病人体温的关注对术中病人体温的关注维持病人术中的体温正常是麻醉医师的工维持病人术中的体温正常是麻醉医师的工作内容作内容防止术中病人低体温的方法防止术中病人低体温
13、的方法 术中进行术中进行体温监测体温监测 （鼻咽、食道、直肠、鼓膜）（鼻咽、食道、直肠、鼓膜）体核温度应该维持在体核温度应该维持在36以上以上防止术中病人低体温的方法防止术中病人低体温的方法注注意意保保温温，使使用用温温毯毯机机加加温温气气体体维维持持体体温，对四肢加温比躯干加温更为有效温，对四肢加温比躯干加温更为有效输入的输入的液体和血液要加温液体和血液要加温（37- 42）对机械通气病人加用对机械通气病人加用保湿加温过滤器保湿加温过滤器病例病例1：术中低温后心跳停止；：术中低温后心跳停止；病例病例2：术中低温后低血压；：术中低温后低血压；病例病例3：术中低温后出血增多，：术中低温后出血增多
14、， 苏醒延迟；苏醒延迟； 病例1 术中低温后心跳停止术中低温后心跳停止 患者张某，男，患者张某，男，52岁，身高岁，身高165cm，体重体重60kg，ASA III级。级。患胃癌入院，行根治性胃大部切除手术。患胃癌入院，行根治性胃大部切除手术。患高血压患高血压3年，服用降压零号和倍他乐年，服用降压零号和倍他乐克，血压维持在克，血压维持在150/90 mmHg。 全身麻醉复合连续硬膜外阻滞全身麻醉复合连续硬膜外阻滞术前用药，静注阿托品术前用药，静注阿托品0.5 mg；连续硬膜外阻滞，于连续硬膜外阻滞，于T9-10穿刺置入硬膜外腔穿刺置入硬膜外腔导管，诱导后注入导管，诱导后注入2%利多卡因利多卡因
15、4ml，5分钟分钟后，硬膜外腔持续注入后，硬膜外腔持续注入10ml/h的利多卡因和的利多卡因和丁卡因合剂。丁卡因合剂。 全麻诱导为芬太尼全麻诱导为芬太尼0.2mg、维库溴铵、维库溴铵8mg，异丙酚异丙酚130mg（分（分3次），经口明视气管内次），经口明视气管内插管，顺利；插管，顺利； 术中监测术中监测持续桡动脉测压；持续桡动脉测压；心电图和脉搏氧饱和度；心电图和脉搏氧饱和度；手术过程顺利，出血少，用时手术过程顺利，出血少，用时2小时小时45分；分； 在关闭腹膜时，病人鼓肠，加大异氟醚吸入在关闭腹膜时，病人鼓肠，加大异氟醚吸入（3%），静注维库溴铵），静注维库溴铵2mg，手术得以继续，手术得以
16、继续进行，异氟醚减低至进行，异氟醚减低至0.5%。心电图出现心电图出现“异常异常”波形，心率显示为波形，心率显示为“0”。桡动脉血压自桡动脉血压自120/？下降至？下降至80/？。？。听不到心音，立即实施体外心脏按压。听不到心音，立即实施体外心脏按压。静注、气管内肾上腺素静注、气管内肾上腺素1-2mg多次。多次。心电图示室颤波形，反复除颤达心电图示室颤波形，反复除颤达10余次，从余次，从200焦耳至焦耳至350焦耳，除颤后心电为直线，随焦耳，除颤后心电为直线，随即又出现室颤。即又出现室颤。 实施心脏按压，维持按压血压于实施心脏按压，维持按压血压于80-100/40-60mmHg；纯氧通气使纯氧
17、通气使SpO2维持于维持于64-92%；其间分次静脉注射过阿托品、肾上腺其间分次静脉注射过阿托品、肾上腺素素12mg、CaCl210ml、5%碳酸氢碳酸氢钠钠40ml、2%利多卡因利多卡因15ml，但仍，但仍不能消除室颤；不能消除室颤；动脉血气检查：动脉血气检查： pH: 7.244、 PaCO2: 45mmHg、 PaO2: 62.5mmHg、 SBE: -7mEq/L；血中电解质：血中电解质：Na: 134.3mEq/L、 K: 4.61mEq/L、 Cl: 106mEq/L、 葡萄糖：葡萄糖：257mg%；注射泵持续静脉注射去甲肾上腺素注射泵持续静脉注射去甲肾上腺素（5mg/50ml,
18、20ml/h）、）、肾上腺素（肾上腺素（10mg/50ml, 40ml/h）、）、胺碘酮（胺碘酮（300mg/50ml, 10ml/h）、）、利多卡因（利多卡因（2%, 10ml/h）、）、硝酸甘油（硝酸甘油（50mg/50ml, 2ml/h），），静注地塞米松静注地塞米松20mg， 测肛温（测肛温（30.5度）鼻咽温（度）鼻咽温（32度）度）继续不懈地坚持心脏按压；继续不懈地坚持心脏按压；又一次进行心脏除颤，窦性心律恢又一次进行心脏除颤，窦性心律恢复！复！动脉血压在动脉血压在180/100mmHg左右；左右；至此自主心搏停止已经达到至此自主心搏停止已经达到1小时小时45分钟；分钟； 以以温温
19、毯毯复复温温至至肛肛温温32.8度度。自自主主心心跳跳恢恢复复15分分后后，病病人人恢恢复复吞吞咽咽，继继之之恢恢复复对对疼痛刺激的躲避反射；疼痛刺激的躲避反射；自主心跳恢复后自主心跳恢复后2.5小时，送入小时，送入ICU病房；病房；病病人人在在ICU曾曾一一度度发发生生肾肾功功能能衰衰竭竭，经经透析治疗后好转；透析治疗后好转；病病人人神神经经系系统统功功能能完完全全恢恢复复，没没有有明明显显的后遗症，康复出院。的后遗症，康复出院。病例2 术中低温后低血压术中低温后低血压患者叶某，女，患者叶某，女，73岁岁身高身高160cm 体重体重65kg ASA级级 诊断诊断 膀胱癌膀胱癌行膀胱切除回肠代
20、膀胱术行膀胱切除回肠代膀胱术 全麻复合硬膜外腔阻滞全麻复合硬膜外腔阻滞硬膜外试验量硬膜外试验量2%利多卡因利多卡因4ml；全麻诱导全麻诱导 芬太尼芬太尼0.1mg、万可松、万可松8mg，异丙酚，异丙酚120mg，气管内插管；，气管内插管；硬膜外腔给予利多卡因、地卡因合剂硬膜外腔给予利多卡因、地卡因合剂4ml后，持续输注后，持续输注5-8ml/h；异氟烷吸入，间断给肌松剂维持；异氟烷吸入，间断给肌松剂维持； 术中监测术中监测桡动脉、颈内静脉置管测压；桡动脉、颈内静脉置管测压；诱导前动脉压诱导前动脉压180/80mmHg，诱导后，诱导后维持在维持在110-130/50-70mmHg之间；之间；CV
21、P 11-13mmHg；SpO2 95-97%；血气正常；血气正常；手术进行至手术进行至3小时，小时，血压自血压自120/60mmHg降至降至80/35mmHg， CVP 8-9mmHg，分次给麻黄素共分次给麻黄素共24mg、苯肾、苯肾300g无无效，效，血压降至血压降至60/30mmHg，CVP 13mmHg ；测体温（鼻咽温）测体温（鼻咽温）33.3加用多巴胺加用多巴胺10g/kg/min；多巴酚酊胺多巴酚酊胺4g/kg/mim；硝酸甘油硝酸甘油2-4mg/h；温毯复温温毯复温 ；体温开始上升，血压逐渐回升，升压药体温开始上升，血压逐渐回升，升压药逐渐减量逐渐减量;体温升到体温升到34.8
22、，停用升压药，仅用硝，停用升压药，仅用硝酸甘油酸甘油2mg/h，低血压历时近，低血压历时近1小时小时;其间输液其间输液2000ml，输血，输血850ml；复查血气复查血气 pH 7.228；BE 10mmol/L； k+ 2.99mmol/L；Ca2+ 0.85mmol/L 其余正常；其余正常；血压维持血压维持120-100/55-40 mmHg， CVP 6mmHg，SpO298-100%;输血补液纠正酸中毒；输血补液纠正酸中毒；术术毕毕体体温温35.5，保保留留气气管管导导管管送送入入ICU；术术中中输输液液7000 ml，输输血血1650ml，尿量，尿量2100ml；手术历时手术历时10
23、小时；小时；病例3 术中低体温后出血增多、术中低体温后出血增多、苏醒延迟苏醒延迟患者张某，女，患者张某，女，70岁，身高岁，身高162cm，体重，体重46kg，ASA级级;诊断膀胱肿瘤诊断膀胱肿瘤;行膀胱全切、回肠代膀胱术行膀胱全切、回肠代膀胱术; 施行全身麻醉施行全身麻醉诱导芬太尼诱导芬太尼0.2mg、维库溴铵、维库溴铵10mg、异丙酚、异丙酚50mg，异氟醚，间断给予维库溴铵维持。异氟醚，间断给予维库溴铵维持。 桡动脉、颈内静脉置管测压；桡动脉、颈内静脉置管测压；诱导前动脉压诱导前动脉压 120/65mmHg；诱导后维持在诱导后维持在 130-100/70-60 mmHg；CVP 3-9m
24、mHg；SpO2100%；血气正常；血气正常； 手术历时手术历时6小时小时;术中患者出血多，关腹时手术创术中患者出血多，关腹时手术创面渗血不止，出血共面渗血不止，出血共2500ml;术中输液术中输液8500ml，输血，输血1700ml; 术毕给予新斯的明术毕给予新斯的明2mg、阿托品、阿托品1mg拮抗，呼吸恢复，血气指标正拮抗，呼吸恢复，血气指标正常常;血红蛋白血红蛋白5.6g%，又输血，又输血800ml;病人不清醒；病人不清醒；1小小时时后后病病人人不不清清醒醒，测测体体温温30.2，温毯机复温。，温毯机复温。术术后后2.5小小时时体体温温升升至至32.4，仍仍未未清醒，带管送清醒，带管送ICU，术术后后3.5小小时时体体温温回回升升35. 5，病病人人苏醒。苏醒。
