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1、高血压病治疗新策略高血压病治疗新策略 “SELECT”-优化治疗优化治疗 2007年年ESH/ESC高血压治疗指南高血压治疗指南, 再次强再次强调心血管病总危险概念调心血管病总危险概念早期识别靶器官（心，血管，肾，脑）亚临早期识别靶器官（心，血管，肾，脑）亚临床损害床损害扩大了高危极高危人群，提出扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危高危及极高危患者的高血压靶目标值患者的高血压靶目标值控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害，糖尿病及确诊心血管病或肾脏病害，糖尿病及确诊心血管病或肾脏病引言引言危险因素高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化血栓/心血管疾病进展)组
2、织损伤(心梗中风肾功能不全)靶器官损害死亡氧化和机械应急/炎症早期组织功能失调病理性重构心血管和肾脏病理生理事件链心血管和肾脏病理生理事件链Circulation. 2006;114:2850-2870.终末期器官衰竭(CHF,终末期肾病)HOPEEUROPAPEACEPREVENTCAMELOT/NOR-MALISEGISSI-3ISIS-4IDNTVALUEASCOTAIRESAVESOLVDTRACECONSENSUSAIPRIESBARIROADTOMHSALLHATANBP2INVESTBENEDICTSELECTASCOTACCOMPLISH高血压治疗的目的高血压治疗的目的最大程度
3、的最大程度的降低心血管疾病发病和死亡的总危险降低心血管疾病发病和死亡的总危险这需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素这需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素.Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. ？“SELECT”-优化治疗优化治疗如何治疗血压及逆转可逆的危险因素达到如何治疗血压及逆转可逆的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件最大限度降低死亡和心血管事件Smooth Reduction-Smooth Reduction-平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压SEarly Reduction-Early Reduction-
4、早期降压早期降压早期降压早期降压ELong Time Reduction-Long Time Reduction-长期降压长期降压长期降压长期降压LEffective Reduction-Effective Reduction-有效降压有效降压有效降压有效降压ECombination Therapy-Combination Therapy-联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗CTOTAL Risk Reduction-TOTAL Risk Reduction-总危险治疗所有相关的可逆性危险因素总危险治疗所有相关的可逆性危险因素总危险治疗所有相关的可逆性危险因素总危险治疗所有相关的可逆性危险因素TS
5、mooth Reduction-平稳降压平稳降压S 波动性降压与平稳降压波动性降压与平稳降压越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动平稳降压、减少血压波动JournalofClinicalCardiology,2005.03.60801001201401601808am 10121416182022242468动态血压（mmHg）NOYES如何理解如何理解平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压主要指(1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异，(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件动态
6、血压动态血压研究显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚，延缓动脉硬化速度保护靶器官血压变异血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压值，能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率血压变异性与靶器官损害密切相关血压变异性与靶器官损害密切相关血压变异性强，显著加快动脉粥样硬化进展0.110.5500.10.20.30.40.50.6血压变异性15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286P50%50%Journal of Hypertension 2005, 23 (suppl 1):S19S25选择降压药物选择降压药物要要平稳降
7、压平稳降压和和控制晨峰现象控制晨峰现象选择降压药物，选择降压药物，血药浓度谷血药浓度谷-峰比大于峰比大于50且有较高平滑指数的降压药物，且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药以控制服药后后18-24小时的血压水平。现有的长效小时的血压水平。现有的长效CCB和和ACEI(如洛如洛汀新汀新)、ARB（代文）、长效（代文）、长效受体阻滞剂都可使用。受体阻滞剂都可使用。更改服药时间，将早晨服药改为临睡前亦是实用方法。更改服药时间，将早晨服药改为临睡前亦是实用方法。为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。硝苯吡啶片。各种降压药各种降
8、压药T/P比值比较比值比较l 美国美国FDAFDA要求降压药物的要求降压药物的谷峰比值必须大于谷峰比值必须大于0.50.5才能一天一次使用才能一天一次使用l代文代文 和长效和长效CCBCCB属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性居中，依那普利最短效属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性居中，依那普利最短效1-31-3l 代文代文 和长效和长效CCBCCB，有助于减少凌晨心血管事件发病率。，有助于减少凌晨心血管事件发病率。1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharm
9、acol, 1995,26:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:1650.30.50.60.70.490.68 依那普利代文代文氨氯地平氨氯地平动脉血压T/P比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低低 T/ P高高 T/ P中中 T/ P长效平稳Early Reduction-早期降压早期降压ELewingtonetal.Lancet2002;360:190313越低越好越低越好越低越好越低越好: : 不同不同不同不同收缩压、舒张压收缩压、舒张压收缩压、舒张压收缩压、舒张压及年龄人群缺血性心脏病的死亡率及年龄人群缺血
10、性心脏病的死亡率及年龄人群缺血性心脏病的死亡率及年龄人群缺血性心脏病的死亡率收缩压(SBP)25612864321684210IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)120140160180200UsualSBP(mmHg)年龄风险8089years7079years6069years5059years4049years舒张压(DBP)25612864321684210IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)708090100110120UsualDBP(mmHg)年龄风险8089years7079year
11、s6069years5059years4049years152561286432168421收缩压收缩压舒张压舒张压80897079505980897079505960696069120140160180708090100110mm Hg卒中死亡率卒中死亡率ProspectiveStudiesCollaboration,Lancet360:1903,20026161个前瞻性研究共个前瞻性研究共个前瞻性研究共个前瞻性研究共 958.074958.074例患者例患者例患者例患者 12701270万患者年万患者年万患者年万患者年 卒中死亡率：卒中死亡率：年龄依赖性发病率年龄依赖性发病率 vs. 收缩
12、压和舒张压收缩压和舒张压年龄风险年龄风险年龄风险年龄风险16总的心血管危险分层其他危险因素其他危险因素其他危险因素其他危险因素, , ODOD或疾病或疾病或疾病或疾病正常血压正常血压正常血压正常血压 SBP 120129 SBP 120129 或或或或DBP 8084DBP 8084正常高值血压正常高值血压正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 SBP 130139 或或或或 DBP 8589DBP 85891 1级级级级HTHTSBP140159SBP140159或或或或DBP 9099DBP 90992 2级级级级HTHTSBP 160179SBP 160179或或或或DBP 10
13、0109DBP 1001093 3级级级级HTHTSBP 180SBP 180或或或或DBP 110DBP 110无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增
14、加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加 3 3个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素, , MS, ODMS, OD或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的明确的明确的CVCV疾病或疾病或疾病或疾病或肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危
15、险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压血压 (mmHg)SBP：收缩压：收缩压, DBP：舒张压：舒张压, CV：心血管，：心血管，HT = 高血压，高血压，OD = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， MS： 代谢综合征代谢综合征2007ESH-ESC高血压指南17起始降压治疗起始降压治疗血压血压 (mmHg)如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗18血压数值并不能决定一切数值并不能决定一切早期降压要考虑正常高值早期降
16、压要考虑正常高值(高血压前期的干预，研高血压前期的干预，研究显示成人高血压界定为究显示成人高血压界定为140/90mmHg是人为的是人为的)，正常高值正常高值120-139/80-89mmHg即增加心血管病风即增加心血管病风险，现有指南主张生活方式干预险，现有指南主张生活方式干预最近最近ESH2007高血压指南中已提出合并危险因素高血压指南中已提出合并危险因素者即使者即使120-139/80-89mmHg血压的患者亦应药物血压的患者亦应药物干预。干预。 Long Time Reduction-长期降压长期降压L长期降压的重要性长期降压的重要性对高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期对高血压治
17、疗的长期性要有足够重视，只有长期治疗达到靶目标值治疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，死及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。血管事件越低，心血管危险越低。大规模临床试验，荟萃分析大规模临床试验，荟萃分析(BPLTCC)，不论降压，不论降压药物与安慰剂或新药药物与安慰剂或新药(ACEI或或ARB,CCB）与老药与老药（利尿剂、（利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂)对比，均须对比，均须经历几年才经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡的结果。有显著降低心脑血管事件及死亡的结果。Effective R
18、eduction-有效降压有效降压E2mmHg = 710% the Risk of CVD Events Meta-analysis of 61 prospective, observational studies1 million adults12.7 million person-years2 mmHg decrease in mean SBP10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortalityLewingtonetal.Lancet2002;3
19、60:190313降到多低？降到多低？高血压的界定是人为的，高血压的界定是人为的，心血管危险与血压之间的心血管危险与血压之间的相互关系是成连续性的相互关系是成连续性的有效降压治疗的目标应当达到患者有效降压治疗的目标应当达到患者能耐受的最大限能耐受的最大限度的血压下降度的血压下降，最大程度的减少心血管危险，最大程度的减少心血管危险不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是达到的血压水平，即达到的血压水平，即靶目标值靶目标值。高血压患者根据其血压级别，合并危险因素多少，高血压患者根据其血压级别，合并危险因素多少，有无靶器官损害，伴随心血管病及肾脏损害，
20、评估有无靶器官损害，伴随心血管病及肾脏损害，评估总危险，分为低危、中危、高危、极高危。总危险，分为低危、中危、高危、极高危。Combination Therapy-联合治疗联合治疗C哪些患者需要联合治疗？哪些患者需要联合治疗？绝大部分高血压患者绝大部分高血压患者级级(BP160/100mmHg)以上以上即使即使级高血压合并级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损项危险因素或已有靶器官损害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危/极高危患者极高危患者老年高血压，收缩期高血压患者老年高血压，收缩期高血压患者超过目标血压超过目标血压20/10mmHg的患者
21、的患者总的心血管危险分层总的心血管危险分层其他危险因素其他危险因素, OD或或疾病疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 85891级级HTSBP140159或或DBP 90992级级HTSBP 160179或或DBP 1001093级级HTSBP 180或或DBP 110无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度
22、增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加 3个危险因素个危险因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CV疾病或肾疾病或肾脏疾病脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压血压 (mmHg)SBP：收缩压：收缩压, DBP：舒张压：舒张压, CV：心血管，：心血管，HT = 高血压，高血压，OD = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， MS： 代谢综合征代谢综合征2007ESH-ESC高
23、血压指南Average no. of antihypertensive medications1234Multiple Antihypertensive Agents are Needed to Reach BP GoalTrial (SBP achieved)ReproducedfromAmJMed116(5A),Bakrisetal.pp.30S8. Copyright 2004,withpermissionfromElsevier;Dahlfetal.Lancet2005;366:895906ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)ALLHAT (138 mmHg)IDNT (13
24、8 mmHg)RENAAL (141 mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)联合治疗在联合治疗在ESC2007年指南中再次得到肯定年指南中再次得到肯定ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。哪些降压药物联合属于优化方案？哪些降压药物联合属于优化方案？推荐的优化联合为推荐的优化
25、联合为ACEI/ARB联合联合CCB,或利尿剂或利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。在推荐之列。ESH/ESC2007年指南认为在代谢综合征年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用及糖尿病高危的病人中不宜应用噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可预防噻嗪类引起低联用可预防噻嗪类引起低血钾，预防猝死及减少糖尿病引起低血钾血钾，预防猝死及减少糖尿病引起低血钾ACEI与与ARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性肾病蛋白尿，并可改善心力衰竭，但二者组合尿病性肾
26、病蛋白尿，并可改善心力衰竭，但二者组合的优势尚需更多证据的优势尚需更多证据收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件ACCOMPLISH试验ACC最新公布最新公布来自最新研究结果的证明Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4,
27、and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical C
28、ollege, Brooklyn, NY5 ACCOMPLISH:一项独特的高血压研究传统的高血压研究传统的高血压研究:以单药治疗起始以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH:以单片复方药物治疗起始治疗高危高血压以单片复方药物治疗起始治疗高危高血压某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用作用ACCOMPLISH:研究设计JamersonKAetal.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A*Beta blockers; alpha blockers; *Beta blockers; a
29、lpha blockers; clonidineclonidine; (loop diuretics).; (loop diuretics).14 Days14 DaysDay 1Day 1Month 1Month 1Month 2Month 2Year 5Year 5ScreeningScreeningAmlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg +benazeprilbenazepril 20 mg 20 mgRandomizationRandomizationBenazepril 40 mg + Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mgHCTZ
30、12.5 mgBenazepril 40 mg + Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mgHCTZ 25 mgFree add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Month 3Month 3Free add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Amlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg +benazeprilbenazepril 40 mg 40 mgAmlodipine
31、10 +Amlodipine 10 +benazeprilbenazepril 40 mg 40 mgBenazepril 20 mg + Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency研究的主要终点心血管发病率与死亡率心血管发病率与死亡率:心因性死亡心因性死亡非致死性心梗非致死性心梗非致死性卒中非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院 冠脉重建术冠脉重建
32、术 (PCI or CABG)心脏复苏后猝死心脏复苏后猝死(Resuscitated sudden death)JamersonKAetal.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A.ACCOMPLISH入选标准男性男性, 女性女性 55 岁岁SBP 160 mmHg 或正在接受高血压治疗或正在接受高血压治疗心血管及肾脏损害依据心血管及肾脏损害依据基线特征ACEI / HCTZN=5741 (%)ACEI / CCB N=5721 (%)性别性别 男性男性 女性女性3509 (61.1)2226 (38.8)3436 (60.1)2283 (39.9)种族种族 白人白
33、人 黑人黑人 亚洲亚洲 其他其他4789 (83.4)699 (12.2)27 (0.5)220 (3.8)4814 (84.1)675 (11.8)22 (0.4)208 (3.6)年龄年龄 平均平均 (岁岁) 70 707068.33407 (59.3)2328 (40.6)68.43367 (58.9)2351 (41.1)地区地区 北欧北欧* 美国美国 1676 (29.2)4059 (70.7)1677 (29.3)4042 (70.7)*Denmark, Finland, Norway or Sweden收缩压变化mm HgMonth573153875206499948044285
34、2520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHg差值差值 0.7 mmHg p0.05*基线基线控制率控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率ACEI / HCTZN=5733控制率控制率(%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访随访30月时月时对照组为21+12），这
35、种增强的作用可以独立于血压降低导致的），这种增强的作用可以独立于血压降低导致的高血压病人的主要心血管事件的减少，这就是高血压病人的主要心血管事件的减少，这就是ACCOMPLISHACCOMPLISH研究的基础；研究的基础；ACCOMPLISH 假设假设1ACCOMPLISH 将验证一种新的高血压治疗策略将验证一种新的高血压治疗策略 第一个比较初始两种联合治疗方案疗效的研究第一个比较初始两种联合治疗方案疗效的研究贝那普利和氨氯地平联合较贝那普利和贝那普利和氨氯地平联合较贝那普利和HCTZ（氢氯噻嗪）（氢氯噻嗪）联合可以减少高血压高危患者心血管发病率和病死率联合可以减少高血压高危患者心血管发病率和
36、病死率151.JamersonK,etal.Am J Hypertens.2004主要终点的Kaplan-Meier曲线累积事件发生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk Reduction到达首发到达首发CV事件的时间事件的时间 (天天)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002中期数据Mar0820%0.50.51.01.02.02.0主要终点的分析复合复合复合复合CV CV 死亡率死亡率死亡率死亡率/ /发病率发病率发病率发病率CV CV 死亡率死亡率死亡率死亡率非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死
37、性卒中非致死性卒中非致死性卒中非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术冠脉重建术心脏复苏后猝死心脏复苏后猝死Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Risk RatioRisk Ratio(95%)(95%)Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ0.80 (0.720.90)0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.62
38、-1.06)0.81 (0.63-1.05)0.81 (0.63-1.05)0.87 (0.67-1.13)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4.17)1.75 (0.73-4.17)中期数据Mar08主要及次要终点复合复合复合复合CV CV 死亡率死亡率死亡率死亡率/ /发病率发病率发病率发病率首要事件伴首要事件伴首要事件伴首要事件伴/ /无无无无冠脉重建术冠脉重建术严重严重严重严重CV CV 终点事件终点事件终点事件终点事件(CV(CV死亡死亡
39、死亡死亡, , 非致死性非致死性非致死性非致死性MI, MI, 致死性卒中致死性卒中致死性卒中致死性卒中) )全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Risk RatioRisk Ratio(95%)(95%)0.80 (0.720.90)0.80 (0.720.90)0.79 (0.680.92)0.79 (0.680.92)0.80 (0.680.94)0.80 (0.68
40、0.94)0.90 (0.751.08)0.90 (0.751.08) 0.50.51.01.02.02.0Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ中期数据Mar08结论（1）平均研究观察30个月后,总体血压控制率从37%增加到80%平均SBP从145下降到130mmHg50%患者只用试验药物治疗控制血压.经过平均经过平均3939月的随访月的随访, ,CCB+ACEICCB+ACEI优于优于ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂CVCV发病率发病率/ /致死率下降致死率下降 20% (p=0.0002) (p=0.0002)CVCV一级硬终点一级硬终点(CV(CV死亡死
41、亡, ,卒中及心梗卒中及心梗) )下降下降 20% (p=0.007)(p=0.007)结论（2）ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的卓越的血压控制率血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择Accomplish为起始采用联合治疗提供了提供了重要的数据Accomplish再次肯定了肯定了ACEI/ARB在高血压长期治疗中的作用ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南挑战现有指南中以利尿剂为基以利尿剂为基础础的联合治疗方案联合治疗对严重收缩期高血压患联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果者收缩压的效果:SELECT-COMB:SELECT-COMB 研究研究Neu
42、tel JM, Smith DH, Weber MAJ Clin Hypertens. 2005;7:641-646 联合治疗血压下降显著联合治疗血压下降显著意向治疗人群意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压小时动态血压监测收缩压/舒张压距基线的变化舒张压距基线的变化联合治疗对比氨氯地平及洛汀新联合治疗对比氨氯地平及洛汀新单药治疗单药治疗P0.0001P0.0001联合治疗血压反应率与控制率显著联合治疗血压反应率与控制率显著意向治疗人群的血压反应率及控制率意向治疗人群的血压反应率及控制率联合治疗对比氨氯地平及对比洛汀新联合治疗对比氨氯地平及对比洛汀新单药治疗单药治疗P0.0001P1g/24小
43、时，血压把目标为125/75mmHg调脂药物的应用确诊冠心病或2型糖尿病患者应考虑他汀治疗使LDL-C降到50岁，血清肌酐程度轻度升高或合并一项心血管危险因素都应服阿司匹林，但为了避免脑出血的危险，应在血压控制后加服抗血小板治疗血糖控制：有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极为重要，饮食控制及药物治疗应使空腹血糖6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%(至少应7.0%).降压与降脂药物联合治疗高血压病伴有高胆固醇症病人的大型随机对照研究ASCOT试验，是较全面控制高血压及多个心血管危险因素的典型。小小 结结随着循证医学的不断发展与完善，对高血压病伴随危险因素随着循证
44、医学的不断发展与完善，对高血压病伴随危险因素与伴随疾病的研究，证实需将与伴随疾病的研究，证实需将高血压病发生心血管事件及死高血压病发生心血管事件及死亡的风险作危险评估，亡的风险作危险评估，区分低危、中危、高危及极高危。区分低危、中危、高危及极高危。治疗策略强调控制总风险，治疗策略强调控制总风险，不仅控制高血压本身同时要逆转不仅控制高血压本身同时要逆转所有可控制的危险因素，控制总风险的策略是降低心血管事所有可控制的危险因素，控制总风险的策略是降低心血管事件及死亡的关键。件及死亡的关键。但但循证医学是群体治疗，临床实践中治疗病人是个体治疗，循证医学是群体治疗，临床实践中治疗病人是个体治疗，患者患者
45、千变万化千变万化差异很大且随时间所变化，很多病人不符合循差异很大且随时间所变化，很多病人不符合循证临床试验的入选标准，因此，广大证临床试验的入选标准，因此，广大临床工作者在面对高血临床工作者在面对高血压病人时，压病人时，需作出个体化的危险评估采取恰当的治疗策略需作出个体化的危险评估采取恰当的治疗策略Smooth Reduction-Smooth Reduction-平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压SEarly Reduction-Early Reduction-早期降压早期降压早期降压早期降压ELong Time Reduction-Long Time Reduction-长期降压长期降压长期
46、降压长期降压LEffective Reduction-Effective Reduction-有效降压有效降压有效降压有效降压ECombination Therapy-Combination Therapy-联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗CTOTAL Risk Reduction-TOTAL Risk Reduction-总危险治疗所有相关的可逆性危险因素总危险治疗所有相关的可逆性危险因素总危险治疗所有相关的可逆性危险因素总危险治疗所有相关的可逆性危险因素T控制血压及逆转所有相关的危险因素达到控制血压及逆转所有相关的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件最大限度降低死亡和心血管事件THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
