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1、 心力衰竭的观察与处理心力衰竭的观察与处理 济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 概念心力衰竭的定义uu心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭(heart failure HF)(heart failure HF)： 由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和液灌注不足，
2、体循环和/ /或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要表现的临床症候群。表现的临床症候群。表现的临床症候群。表现的临床症候群。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 概念临床分类根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭竭竭竭根据产生机制分为收缩性衰竭（
3、心室泵血功能）、舒根据产生机制分为收缩性衰竭（心室泵血功能）、舒根据产生机制分为收缩性衰竭（心室泵血功能）、舒根据产生机制分为收缩性衰竭（心室泵血功能）、舒张性衰竭（心室充盈功能）张性衰竭（心室充盈功能）张性衰竭（心室充盈功能）张性衰竭（心室充盈功能）根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血量性心力衰竭量性心力衰竭量性心力衰竭量性心力衰竭济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 概念基本机制导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展
4、的基本机制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：功能和表型的变化。其特征为：功能和表型的变化。其特征为：功能和表型的变化。其特征为：伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌
5、细胞收缩力降表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；低，寿命缩短；低，寿命缩短；低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；向失代偿的转折点；向失代偿的转折点；向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。降解增加。降解增加。降解增加。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 概念基本机制RAASRAASRAASRAAS、交感神经、交感神经、交感神经、交感神经系统兴奋性增高，系统兴奋
6、性增高，系统兴奋性增高，系统兴奋性增高，内源性神经内分泌内源性神经内分泌内源性神经内分泌内源性神经内分泌和细胞因子激活和细胞因子激活和细胞因子激活和细胞因子激活心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤心功能恶化心功能恶化心功能恶化心功能恶化济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 概念心功能分级NYHANYHANYHANYHA分级：根据诱发心衰症状的活动程度分级：根据诱发心衰症状的活动程度分级：根据诱发心衰症状的活动程度分级：根据诱发心衰症状的活动程度 体力活动体力活动体力活动体力活动 表表表表 现现现现 级级级级 不受限不受限不受限不受限 有心脏病，一般活动不引起疲乏
7、、心有心脏病，一般活动不引起疲乏、心有心脏病，一般活动不引起疲乏、心有心脏病，一般活动不引起疲乏、心 悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛级级级级 轻度受限轻度受限轻度受限轻度受限 休息时无不适，一般活动可引起疲休息时无不适，一般活动可引起疲休息时无不适，一般活动可引起疲休息时无不适，一般活动可引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级级级级 明显受限明显受限明显受限明显受限 小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时
8、一般活动即可引起上述症状级级级级 不能从事任不能从事任不能从事任不能从事任 休息时也出现心力衰竭症状，活动后休息时也出现心力衰竭症状，活动后休息时也出现心力衰竭症状，活动后休息时也出现心力衰竭症状，活动后 何体力活动何体力活动何体力活动何体力活动 加重加重加重加重济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 概念泵衰竭分级： Killip分五级级：级：级：级：代偿期代偿期代偿期代偿期( ( ( (有有有有AMIAMIAMIAMI表现，但无明显心功能不全症状和体征表现，但无明显心功能不全症状和体征表现，但无明显心功能不全症状和体征表现，但无明显心功能不全症状和体征) ) ) )，血动力，血动力，血动
9、力，血动力 学检查可有学检查可有学检查可有学检查可有LVFPLVFPLVFPLVFP、SVSVSVSV、HRHRHRHR，但，但，但，但COCOCOCO接近正常。接近正常。接近正常。接近正常。级：级：级：级：轻中度心功能不全轻中度心功能不全轻中度心功能不全轻中度心功能不全，肺部出现湿罗音（占双侧肺野的一半或，肺部出现湿罗音（占双侧肺野的一半或，肺部出现湿罗音（占双侧肺野的一半或，肺部出现湿罗音（占双侧肺野的一半或 以下），心界以下），心界以下），心界以下），心界、持续、持续、持续、持续HRHRHRHR、第三心音奔马律、第三心音奔马律、第三心音奔马律、第三心音奔马律、P P P P2 2 2 2
10、、交替、交替、交替、交替 脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、LVFPLVFPLVFPLVFP轻中度轻中度轻中度轻中度（1212121225mmHg25mmHg25mmHg25mmHg）、）、）、）、COCOCOCO轻轻轻轻 度度度度、动脉血氧轻、动脉血氧轻、动脉血氧轻、动脉血氧轻（6060606085mmHg85mmHg85mmHg85mmHg），病死率），病死率），病死率），病死率 10 10 10 1020%20%20%20%。级：级：级：级：重度左心衰，重度左心衰，重度左心衰，重度左心衰，急性肺水肿，肺湿罗音多于急性肺水肿，肺湿罗音多于急性肺
11、水肿，肺湿罗音多于急性肺水肿，肺湿罗音多于1/21/21/21/2肺野，肺野，肺野，肺野，LVFPLVFPLVFPLVFP显著显著显著显著 （25 mmHg25 mmHg25 mmHg25 mmHg），），），），COCOCOCO中度中度中度中度，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2显著显著显著显著（60 mmHg60 mmHg60 mmHg60 mmHg）病死率）病死率）病死率）病死率 35 35 35 3545%45%45%45%。级：级：级：级：心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克，有明显的周围循环灌注不足表现，尿量，有明显的周围循环灌注不足表现，尿量，有明显的周围循环灌注不足表现
12、，尿量，有明显的周围循环灌注不足表现，尿量20ml/20ml/20ml/20ml/小小小小 时，血压时，血压时，血压时，血压，SBPSBPSBPSBP80 mmHg80 mmHg80 mmHg80 mmHg，原高血压者，原高血压者，原高血压者，原高血压者SBPSBPSBPSBP较前下降较前下降较前下降较前下降80 80 80 80 mmHg mmHg mmHg mmHg以上，第三心音奔马律，肺湿罗音多于以上，第三心音奔马律，肺湿罗音多于以上，第三心音奔马律，肺湿罗音多于以上，第三心音奔马律，肺湿罗音多于3/43/43/43/4肺野，肺野，肺野，肺野， CI2.2L/min/m CI2.2L/m
13、in/m CI2.2L/min/m CI2.2L/min/m2 2 2 2，LVFPLVFPLVFPLVFP 25mmHg 25mmHg 25mmHg 25mmHg，病死率，病死率，病死率，病死率8585858595%95%95%95%。级：级：级：级：心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克+ + + +急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿，病死率更高。，病死率更高。，病死率更高。，病死率更高。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发
14、展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A A A A、B B B B、C C C C、D D D D四个阶段。四个阶段。四个阶段。四个阶段。阶段阶段阶段阶段A A A A：为为为为“前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-Heart FailurePre-Heart FailurePre-Heart FailurePre-He
15、art Failure），包括心），包括心），包括心），包括心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。衰的症状和（或）体征。衰的症状和（或）体征。衰的症状和（或）体征。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病素和积
16、极治疗高危人群原发病素和积极治疗高危人群原发病素和积极治疗高危人群原发病 济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段B B B B：属属属属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart FailureFailureFailureFailure）。患者从无心衰的症状和（或）体征发展成结构性）。患者从无心衰的症状和（或）体征发展成结构性）。患者从无心衰的症状和（或）体征发展成结构性）
17、。患者从无心衰的症状和（或）体征发展成结构性心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MIMIMIMI史史史史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或等。这一阶段相当于无症状性心衰，或等。这一阶段相当于无症状性心衰，或等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能级。级。级。级。 这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗
18、极其重要，而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。缓心肌重构。缓心肌重构。缓心肌重构。 治疗措施：治疗措施：治疗措施：治疗措施：包括所有阶段包括所有阶段包括所有阶段包括所有阶段A A A A的措施。的措施。的措施。的措施。ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂可应用于左室射血分数（可应用于左室射血分数（可应用于左室射血分数（可应用于左室射血分数（LVEFLVEFLVEFLVEF）低下的患者。）低下的患者。）低下的患者。）低下的患者。MIMIMIMI后伴后伴后伴后伴LVEFLVEFLVEFLVEF低，低，低，低，
19、不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEIACEIACEI时，可应用时，可应用时，可应用时，可应用ARBARBARBARB。冠心病（冠心病（冠心病（冠心病（CHDCHDCHDCHD）应作冠脉血运）应作冠脉血运）应作冠脉血运）应作冠脉血运重建术。重建术。重建术。重建术。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律
20、器（埋藏式心脏除颤复律器（ICDICDICDICD）可）可）可）可应用于应用于应用于应用于MIMIMIMI后、后、后、后、LVEF30%LVEF30%LVEF30%LVEF30%、NYHANYHANYHANYHA级心功能、预计存活时间大级心功能、预计存活时间大级心功能、预计存活时间大级心功能、预计存活时间大于一年者。于一年者。于一年者。于一年者。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段C C C C：为：为：为：为临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以。患者已有基础的结构性心脏病，以。患者已有基础的结
21、构性心脏病，以。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHANYHANYHANYHA、级和部分级和部分级和部分级和部分级心功能患者。级心功能患者。级心功能患者。级心功能患者。 阶段阶段阶段阶段C C C C
22、的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A A A的措施，并常规应用利尿剂、的措施，并常规应用利尿剂、的措施，并常规应用利尿剂、的措施，并常规应用利尿剂、ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、剂、剂、剂、ARBARBARBARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择
23、性患者。CRTCRTCRTCRT、ICDICDICDICD可可可可选择合适病例应用。选择合适病例应用。选择合适病例应用。选择合适病例应用。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段D D D D：为难治性终末期心衰阶段为难治性终末期心衰阶段为难治性终末期心衰阶段为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏。患者有进行性结构性心脏。患者有进行性结构性心脏。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的药物治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干病，虽经积极的药物治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干病，虽经积极的药物治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干病，虽经积极的
24、药物治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰反复住院，且不能安全出院者；须长期静预。例如：因心衰反复住院，且不能安全出院者；须长期静预。例如：因心衰反复住院，且不能安全出院者；须长期静预。例如：因心衰反复住院，且不能安全出院者；须长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分包括部分包括部分包括部分NYHANYHANYHANYHA级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平级心功
25、能患者。这一阶段患者预后极差，平级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅均生存时间仅均生存时间仅均生存时间仅3 3 3 3 4 4 4 4个月。个月。个月。个月。 阶段阶段阶段阶段D D D D的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A A A、B B B B、C C C C的措施，并可应用以下手段：的措施，并可应用以下手段：的措施，并可应用以下手段：的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；心脏移植、左
26、室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。抑郁、贫血、肾功能不全等。抑郁、贫血、肾功能不全等。抑郁、贫血、肾功能不全等。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中
27、心 心力衰竭的临床评估 基本病因基本病因基本病因基本病因 包括两个方面包括两个方面包括两个方面包括两个方面原发性心肌损害原发性心肌损害原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重心脏负荷过重心脏负荷过重心脏负荷过重
28、 前负荷过重：见于前负荷过重：见于前负荷过重：见于前负荷过重：见于(1)(1)(1)(1)瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；(2)(2)(2)(2)心内外分流性心内外分流性心内外分流性心内外分流性疾病；疾病；疾病；疾病；(3)(3)(3)(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。 后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、
29、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估 诱诱诱诱 因因因因感染：呼吸道感染为最常见的诱因感染：呼吸道感染为最常见的诱因感染：呼吸道感染为最常见的诱因感染：呼吸道感染为最常见的诱因心律失常：各种心律失常均可诱发心律失常：各种心律失常均可诱发心律失常：各种心律失常均可诱发心律失常：各种心律失常均可诱发血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大生理或心理压力过大生理或心
30、理压力过大生理或心理压力过大: : : :体力过劳、情绪激动、精神紧张体力过劳、情绪激动、精神紧张体力过劳、情绪激动、精神紧张体力过劳、情绪激动、精神紧张妊娠和分娩：使心脏负荷加重妊娠和分娩：使心脏负荷加重妊娠和分娩：使心脏负荷加重妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估左心衰竭的表现左心衰竭的表现左心衰竭的表现左心衰竭的表现肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状l l主要为呼吸困难，按照
31、其渐进性的严重程度可表现为劳力性主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和心源性哮喘。呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和心源性哮喘。呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和心源性哮喘。呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和心源性哮喘。l l咳嗽、咳痰和咯血。咳嗽、咳痰和咯血。咳嗽、咳痰和咯血。咳嗽、咳痰和咯血。心排血量降低的症状心排血量降低的症状心排血量降低的症状心排血量降低的症状l l如乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、心动过速、血压降
32、低等如乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、心动过速、血压降低等如乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、心动过速、血压降低等如乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、心动过速、血压降低等体征体征体征体征l l（1 1）原发病的体征；（）原发病的体征；（）原发病的体征；（）原发病的体征；（2 2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马）心脏体征：心脏增大；心脏奔马）心脏体征：心脏增大；心脏奔马）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；律；律；律；P P2 2增强；（增强；（增强；（增强；（3 3）肺部的体征：干、湿罗音。）肺部的体征：干、湿罗音。）肺部的体征：干、湿罗音。）肺部的体征：干、湿罗音。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心
33、心力衰竭的临床评估右心衰竭的表现右心衰竭的表现右心衰竭的表现右心衰竭的表现主要表现为主要表现为主要表现为主要表现为体循环瘀血的症状和体征体循环瘀血的症状和体征体循环瘀血的症状和体征体循环瘀血的症状和体征症状：症状：症状：症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲 不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加等。不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加等。不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加等。不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加等。体征：体征：体征：体征： (1) (1) (
34、1) (1)颈静脉征颈静脉征颈静脉征颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。 (2) (2) (2) (2)肝大肝大肝大肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。 (3) (3) (3) (3)水肿水肿水肿水肿 双下肢压陷性水肿，胸腔积液双下肢压陷性水肿，胸腔积液双下肢压陷性水肿，胸腔积液双下肢压陷性水肿，胸腔积液 (4) (4) (4) (4)心脏体征心脏体征心脏体征心脏体征 右心室扩大、
35、三尖瓣返流性杂音右心室扩大、三尖瓣返流性杂音右心室扩大、三尖瓣返流性杂音右心室扩大、三尖瓣返流性杂音 济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估全心衰的临床表现全心衰的临床表现全心衰的临床表现全心衰的临床表现左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺量减少，可
36、使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻。部表现反而减轻。部表现反而减轻。部表现反而减轻。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估X线检查心影增大，搏动减弱心影增大，搏动减弱心影增大，搏动减弱心影增大，搏动减弱肺淤血表现：肺野透亮度降低呈肺淤血表现：肺野透亮度降低呈肺淤血表现：肺野透亮度降低呈肺淤血表现：肺野透亮度降低呈毛玻璃毛玻璃毛玻璃毛玻璃样改变，肺门模糊不清。样改变，肺门模糊不清。样改变，肺门模糊不清。样改变，肺门模糊不清。急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿，肺门充血显著，呈，肺门充血显著，呈，肺门充血显著
37、，呈，肺门充血显著，呈蝶形蝶形蝶形蝶形云雾状阴影。肺间质云雾状阴影。肺间质云雾状阴影。肺间质云雾状阴影。肺间质水水水水肿肿肿肿引起肺小叶间隔变粗，可见间隔线。引起肺小叶间隔变粗，可见间隔线。引起肺小叶间隔变粗，可见间隔线。引起肺小叶间隔变粗，可见间隔线。KerleyKerleyKerleyKerley线分线分线分线分A A A A线、线、线、线、B B B B线线线线和和和和C C C C线。线。线。线。A A A A线多见于线多见于线多见于线多见于急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭。B B B B线多见于慢性线多见于慢性线多见于慢性线多见于慢性左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭。
38、C C C C线见于严重线见于严重线见于严重线见于严重心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭患者。患者。患者。患者。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估超声心动图诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定定定定量量量量或或或或定定定定性性性性房房房房室室室室内内内内径径径径、心心心心脏脏脏脏几几几几何何何何形形形形状状状状、室室室室壁壁壁壁厚厚厚厚度度度度、室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动，以以以以及及及及心心心心包包包包、瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜和和和和血血血血管管管管结结结结构
39、构构构；定定定定量量量量瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜狭狭狭狭窄窄窄窄、关关关关闭闭闭闭不不不不全程度。全程度。全程度。全程度。区别收缩功能不全（区别收缩功能不全（区别收缩功能不全（区别收缩功能不全（LVEFLVEFLVEFLVEF）和舒张功能不全（）和舒张功能不全（）和舒张功能不全（）和舒张功能不全（E/AE/AE/AE/A）。）。）。）。估测肺动脉压。估测肺动脉压。估测肺动脉压。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估其
40、他检查心心心心- - - -肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量，肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量，肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量，肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量，仅适用仅适用仅适用仅适用于慢性稳定性心衰患者。于慢性稳定性心衰患者。于慢性稳定性心衰患者。于慢性稳定性心衰患者。有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管。导管。导管。导管。放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：1.1.1.1.放射性核素血池显影有
41、助于判放射性核素血池显影有助于判放射性核素血池显影有助于判放射性核素血池显影有助于判 断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算EFEFEFEF值；值；值；值；2.2.2.2.记录放射活性记录放射活性记录放射活性记录放射活性- - - -时间曲线计算左心室最大充盈速率以反时间曲线计算左心室最大充盈速率以反时间曲线计算左心室最大充盈速率以反时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能映心脏舒张功能映心脏舒张功能映心脏舒张功能。济
42、南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断1 1 1 1NYHANYHANYHANYHA心功能分级。反映左室收缩功能的心功能分级。反映左室收缩功能的心功能分级。反映左室收缩功能的心功能分级。反映左室收缩功能的LVEFLVEFLVEFLVEF与心功能与心功能与心功能与心功能分级症状并非完全一致。分级症状并非完全一致。分级症状并非完全一致。分级症状并非完全一致。2 2 2 26 6 6 6分钟步行试验（分钟步行试验（分钟步行试验（分钟步行试验（6-MWT6-MWT6-MWT6-MWT）：此方法安
43、全、简便、易行，）：此方法安全、简便、易行，）：此方法安全、简便、易行，）：此方法安全、简便、易行，能评定病人的运动耐力，预测患者预后。能评定病人的运动耐力，预测患者预后。能评定病人的运动耐力，预测患者预后。能评定病人的运动耐力，预测患者预后。 标准：标准：标准：标准：6 6 6 6分钟步行距离分钟步行距离分钟步行距离分钟步行距离150m150m150m150m为重度心衰；为重度心衰；为重度心衰；为重度心衰；150150150150450m450m450m450m为中为中为中为中重度心衰；重度心衰；重度心衰；重度心衰；450m450m450m450m为轻度心衰，可作为参考。为轻度心衰，可作为参
44、考。为轻度心衰，可作为参考。为轻度心衰，可作为参考。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估液体潴留 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加短时间内体重增加短时间内体重增加短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标是液体潴留的可靠指标是液体潴留的可靠指标是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静。每次随诊应记录体重，注意颈静。每次随诊应记录体重，注意颈静。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺脉充盈的程度、肝颈静脉回流征
45、、肺和肝充血的程度（肺脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。浊音，以发现腹水。浊音，以发现腹水。浊音，以发现腹水。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心心力衰竭的临床评估其他生理功能评价1 1 1 1有创性血流动力学检查（有创性血流动力学检查（有创性血流动力学检查（有创性血流动力学检查（Swan-GanzSwan-G
46、anzSwan-GanzSwan-Ganz导管）：主要用于严重威导管）：主要用于严重威导管）：主要用于严重威导管）：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。低血压休克作鉴别诊断的患者。低血压休克作鉴别诊断的患者。低血压休克作鉴别诊断的患者。2 2 2 2BNPBNPBNPBNP及及及及NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP测定：有助于心衰诊断和预后判断。
47、测定：有助于心衰诊断和预后判断。测定：有助于心衰诊断和预后判断。测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHFCHFCHFCHF包括包括包括包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNPBNPBNPBNP和和和和NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP水水水水平均升高。平均升高。平均升高。平均升高。3 3 3 3心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间
48、和（或）心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-RP-RP-RP-R间期延长，间期延长，间期延长，间期延长，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为使右室收缩
49、早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRSQRSQRSQRS时时时时限延长（限延长（限延长（限延长（120ms120ms120ms120ms）。）。）。）。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估心衰治疗评估治疗效果的评估治疗效果的评估治疗效果的评估治疗效果的评估1 1 1 1NYHANYHANYHANYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状 的变化。的变化。的变化。的变化。2 2 2 26 6 6 6分钟步行试验：
50、可作为评估运动耐力的客观指分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指 标，或评价药物治疗效果标，或评价药物治疗效果标，或评价药物治疗效果标，或评价药物治疗效果 济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估疾病进展的评估 症状恶化（症状恶化（症状恶化（症状恶化（NYHANYHANYHANYHA心功能分级加重）；心功能分级加重）；心功能分级加重）；心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰加重需要增
51、加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。死亡。死亡。死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原因。因。因。因。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力
52、衰竭的临床评估预后评定以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEFLVEFLVEFLVEF下降、下降、下降、下降、NYHANYHANYHANYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰分级恶化、低钠血症的程度、运动峰分级恶化、低钠血症的程度、运动峰分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12121212导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS增
53、增增增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。键性预后参数。键性预后参数。键性预后参数。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估临床评价初诊时的临床评价：初诊时的临床评价：初诊时的临床评价：初诊时的临床评价：采集完整的病史和进行全面体格检
54、查，以评价导致心衰发生和发展采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因。的心源性和非心源性疾病或诱因。的心源性和非心源性疾病或诱因。的心源性和非心源性疾病或诱因。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能
55、力。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，甲状腺功能、脂，甲状腺功能、脂，甲状腺功能、脂，甲状腺功能、12121212导联心电图及导联心电图及导联心电图及导联心电图及X X X X线胸片。线胸片。线胸片。线胸片。所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚所有患者行二维和多普勒超声心动图检查
56、，评价心脏大小、室壁厚所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、度、度、度、LVEFLVEFLVEFLVEF和瓣膜功能。和瓣膜功能。和瓣膜功能。和瓣膜功能。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查。 济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心力衰竭的临床评估临床评价 随访时的临床评价：随访时的临床评价：随访时的临床评价：随访时的临床评价： 日常生活和运动能力；日常生活和运动能力；日常生活和运动能力；日常生活和运动能力； 容量负荷状况并测量体重；容量负荷状况
57、并测量体重；容量负荷状况并测量体重；容量负荷状况并测量体重； 饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。 济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗治疗原则和目的治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活； 防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行
58、性扩大等。防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等。防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等。防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等。缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等。缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等。缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等。缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等。治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的纠正血流动力学异常，缓解症状。纠正血流动力学异常，缓解症状。纠正血流动力学异常，缓解症状。纠正血流动力学异常，缓解症状。提高运动耐量，改善生活质量。提高运动耐量，改善生活质量。提高运动耐量，改善生活质量。提高运动耐量，改
59、善生活质量。防止心肌损害进一步加重。防止心肌损害进一步加重。防止心肌损害进一步加重。防止心肌损害进一步加重。降低死亡率。降低死亡率。降低死亡率。降低死亡率。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗一般治疗1 1、去除诱发因素。、去除诱发因素。、去除诱发因素。、去除诱发因素。2 2、监测体重。、监测体重。、监测体重。、监测体重。3 3、调整生活方式：限钠、限水、营养和饮食、调整生活方式：限钠、限水、营养和饮食、调整生活方式：限钠、限水、营养和饮食、调整生活方式：限钠、限水、营养和饮食、 休息和适度运动。休息和适度运动。休息和适度运动。休息和适度运动。4 4、心理和精神治疗。、心理和精
60、神治疗。、心理和精神治疗。、心理和精神治疗。5 5、避免使用加重心衰的药物。、避免使用加重心衰的药物。、避免使用加重心衰的药物。、避免使用加重心衰的药物。6 6、氧气治疗。、氧气治疗。、氧气治疗。、氧气治疗。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗药物治疗 心衰的常规药物治疗包括联合使用心衰的常规药物治疗包括联合使用心衰的常规药物治疗包括联合使用心衰的常规药物治疗包括联合使用3 3 3 3大类药物，即利尿剂、大类药物，即利尿剂、大类药物，即利尿剂、大类药物，即利尿剂、ACEIACEIACEIACEI（或（或（或（或ARB)ARB)ARB)ARB)和和和和受体阻滞剂。为进一步改善症状
61、、控制心受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第率等，地高辛应是第率等，地高辛应是第率等，地高辛应是第4 4 4 4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。应用于重度心衰患者。应用于重度心衰患者。应用于重度心衰患者。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗药物治疗之利尿剂 利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂是惟一能充
62、分控制心衰患者液体潴留的药物，是标利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。准治疗中必不可少的组成部分。准治疗中必不可少的组成部分。准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的之一，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的之一
63、，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的之一，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础。基础。基础。基础。 适应证：适应证：适应证：适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段用。阶段用。阶段用。阶段B B B B的患者因从无钠水潴留，不需应用利
64、尿剂。的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。 济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗药物治疗之利尿剂利尿剂应用要点：利尿剂应用要点：利尿剂应用要点：利尿剂应用要点：利尿剂必需最早应用。利尿剂必需最早应用。利尿剂必需最早应用。利尿剂必需最早应用。 利尿剂应与利尿剂应与利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEIACEIACEI和和和和受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。 襻利尿剂应作为首选。襻利尿剂应作为首选。襻利尿剂应作为首选。襻利尿剂应作为首选。 通常从小剂量开始，逐
65、渐加量。呋塞米剂量不受限制。通常从小剂量开始，逐渐加量。呋塞米剂量不受限制。通常从小剂量开始，逐渐加量。呋塞米剂量不受限制。通常从小剂量开始，逐渐加量。呋塞米剂量不受限制。 注意不良反应：电解质紊乱、低血压和氮质血症等注意不良反应：电解质紊乱、低血压和氮质血症等注意不良反应：电解质紊乱、低血压和氮质血症等注意不良反应：电解质紊乱、低血压和氮质血症等利尿剂抵抗时的措施。利尿剂抵抗时的措施。利尿剂抵抗时的措施。利尿剂抵抗时的措施。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗药物治疗之ACEI 适应证：适应证：适应证：适应证：全部慢性心衰患者必须应用全部慢性心衰患者必须应用全部慢性心衰患者必
66、须应用全部慢性心衰患者必须应用ACEIACEIACEIACEI，包括阶段，包括阶段，包括阶段，包括阶段B B B B无症性无症性无症性无症性心衰和心衰和心衰和心衰和LVEFLVEFLVEFLVEF40%40%40%40%45%45%45%45%者，除非有禁忌证或不能耐受，者，除非有禁忌证或不能耐受，者，除非有禁忌证或不能耐受，者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEIACEIACEIACEI需终身应用。需终身应用。需终身应用。需终身应用。 禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：对对对对ACEIACEIACEIACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、曾有致
67、命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：须慎用：须慎用：须慎用：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高。血肌酐水平显著升高。血肌酐水平显著升高。血肌酐水平显著升高。高高高高血钾症血钾症血钾症血钾症( ( ( (5.5mmol/L)5.5mmol/L)5.5mmol/L)5.5mmol/L)。低血压低血
68、压低血压低血压( ( ( (收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)90mmHg)90mmHg)，需经其，需经其，需经其，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEIACEIACEIACEI。左室左室左室左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。 济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的
69、治疗药物治疗之ACEI应用方法应用方法应用方法应用方法（1)1)1)1)起始剂量和递增方法：起始剂量和递增方法：起始剂量和递增方法：起始剂量和递增方法：ACEIACEIACEIACEI应用的基本原则是从很小剂量开应用的基本原则是从很小剂量开应用的基本原则是从很小剂量开应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。始，逐渐递增，直至达到目标剂量。始，逐渐递增，直至达到目标剂量。始，逐渐递增，直至达到目标剂量。（2)2)2)2)维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死维
70、持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除亡或住院的危险性。突然撤除亡或住院的危险性。突然撤除亡或住院的危险性。突然撤除ACEIACEIACEIACEI有可能导致临床状况恶化，有可能导致临床状况恶化，有可能导致临床状况恶化，有可能导致临床状况恶化，应予避免。应予避免。应予避免。应予避免。（3)3)3)3)目前或以往有液体潴留的患者，目前或以往有液体潴留的患者，目前或以往有液体潴留的患者，目前或以往有液体潴留的患者，ACEIACEIACEIACEI必须与利尿剂合用，且必须与利尿剂合用，且必须与利尿剂合用，且必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适
71、剂量；从无液体潴起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。留者亦可单独应用。留者亦可单独应用。留者亦可单独应用。（4 4 4 4）ACEIACEIACEIACEI一般与一般与一般与一般与受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗药物治疗之受体阻滞剂适应证：适应证：适应证：适应证：（1 1 1 1）所有慢性收缩性心衰，）所
72、有慢性收缩性心衰，）所有慢性收缩性心衰，）所有慢性收缩性心衰，NYHANYHANYHANYHA、级病情稳定患者，以及级病情稳定患者，以及级病情稳定患者，以及级病情稳定患者，以及阶段阶段阶段阶段B B B B、无症状性心衰或、无症状性心衰或、无症状性心衰或、无症状性心衰或NYHANYHANYHANYHA级的患者级的患者级的患者级的患者(LVEF40%)(LVEF40%)(LVEF40%)(LVEF40%)，均必须，均必须，均必须，均必须应用应用应用应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受体阻滞
73、剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。受。受。受。（2 2 2 2）NYHANYHANYHANYHA级心衰患者需待病情稳定（级心衰患者需待病情稳定（级心衰患者需待病情稳定（级心衰患者需待病情稳定（4 4 4 4天内未静脉用药，已无天内未静脉用药，已无天内未静脉用药，已无天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。用。用。用。（3 3 3 3）应在利尿剂和）应在利尿剂和）应在利尿剂和）应在利尿剂和ACEIA
74、CEIACEIACEI的基础上加用的基础上加用的基础上加用的基础上加用受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗药物治疗之受体阻滞剂禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：（1 1 1 1）支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率）支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率）支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率）支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60606060次次次次/ / / /分）、分）、分）、分）、度及度及度及度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。以上房室阻
75、滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2 2 2 2）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。应先利尿，达到干体重后再开始应用。应先利尿，达到干体重后再开始应用。应先利尿，达到干体重后再开始应用。受体阻滞剂应用时需注意监测：受体阻滞剂应用时需注意监测：受体阻滞剂应用时需注意监测：受体阻滞剂应用时需注意监测：低血压：低血压：低血压：低血压：液体潴留和心衰液体潴留和心衰液体潴留和心衰液体潴留和
76、心衰恶化：恶化：恶化：恶化：心动过缓和房室阻滞。心动过缓和房室阻滞。心动过缓和房室阻滞。心动过缓和房室阻滞。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗药物治疗之地高辛适应证：适应证：适应证：适应证：（1 1 1 1）应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状）应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状）应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状）应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用况，因而适用于已在应用况，因而适用于已在应用况，因而适用于已在应用ACEIACEIACEIACEI（或（或（或（或ARBARBARBARB）、）、）、）、
77、受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与高辛与高辛与高辛与ACEIACEIACEIACEI（或（或（或（或ARBARBARBARB）、）、）、）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。受体阻滞剂和利尿剂同时应用。受体阻滞剂和利尿剂同时应用。受体阻滞剂和利尿剂同时应用。（2 2 2 2）地高辛也适用于伴有快速心室率的）地高辛也适用于伴有快速心室率的）地高辛也适用于伴有快速心室率的）地高辛
78、也适用于伴有快速心室率的AFAFAFAF患者，但加用患者，但加用患者，但加用患者，但加用受受受受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的治疗药物治疗之地高辛禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况：伴窦房传导阻滞、伴窦房传导阻滞、伴窦房传导阻滞、伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞度或高度房室阻滞度或高度房室阻滞度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。患者，
79、应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMIAMIAMI）后患者，应慎用或不用地高辛。）后患者，应慎用或不用地高辛。）后患者，应慎用或不用地高辛。）后患者，应慎用或不用地高辛。与与与与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂）合用时必须谨慎。剂）合用时必须谨慎。剂
80、）合用时必须谨慎。剂）合用时必须谨慎。不良反应不良反应不良反应不良反应：心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视神经精神症状（视神经精神症状（视神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。无中毒者和中毒觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。无中毒者和中毒觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。无中毒者和中毒觉异
81、常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。镁、甲状腺功能低下时。镁、甲状腺功能低下时。镁、甲状腺功能低下时。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的护理 常用的护理诊断：常用的护理诊断：常用的护理诊断：常用的护理诊断：气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循
82、环瘀血有关活动无耐力：与心排血量下降有关活动无耐力：与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 目标：目标：目标：目标：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的护理生活护理1 1 1 1、休休休休息息息息：是是是是减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏负负负负荷
83、荷荷荷的的的的重重重重要要要要方方方方法法法法；休休休休息息息息的的的的方方方方式式式式和和和和时时时时间间间间需需需需根根根根据心功能情况安排。据心功能情况安排。据心功能情况安排。据心功能情况安排。 体力休息原则体力休息原则体力休息原则体力休息原则 级级级级：不不不不限限限限制制制制一一一一般般般般的的的的体体体体力力力力活活活活动动动动，积积积积极极极极参参参参加加加加体体体体育育育育锻锻锻锻炼炼炼炼，但但但但必必必必须须须须避避避避免剧烈运动和重体力劳动。免剧烈运动和重体力劳动。免剧烈运动和重体力劳动。免剧烈运动和重体力劳动。 级级级级：适适适适当当当当限限限限制制制制体体体体力力力力活
84、活活活动动动动，增增增增加加加加午午午午睡睡睡睡时时时时间间间间，强强强强调调调调下下下下午午午午多多多多休休休休息息息息，可不影响轻体力工作和家务劳动。可不影响轻体力工作和家务劳动。可不影响轻体力工作和家务劳动。可不影响轻体力工作和家务劳动。 级级级级：严严严严格格格格限限限限制制制制一一一一般般般般的的的的体体体体力力力力活活活活动动动动，每每每每天天天天有有有有充充充充分分分分的的的的休休休休息息息息时时时时间间间间，但但但但日常生活可以自理或在他人协助下自理。日常生活可以自理或在他人协助下自理。日常生活可以自理或在他人协助下自理。日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级级级级：绝绝绝绝
85、对对对对卧卧卧卧床床床床休休休休息息息息，取取取取舒舒舒舒适适适适体体体体位位位位，生生生生活活活活由由由由他他他他人人人人照照照照顾顾顾顾，待待待待病病病病情情情情好转后活动量逐渐增加。好转后活动量逐渐增加。好转后活动量逐渐增加。好转后活动量逐渐增加。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 心衰的护理生活护理 2 2 2 2、饮食护理、饮食护理、饮食护理、饮食护理 原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性心力衰竭概念定义：定义：定义：
86、定义：心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。临临临临床床床床分分分分类类类类：急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭、急急急急性性性性右右右右心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和非非非非心心心心源源源源性性性性急急急急性心衰。性心衰。性心衰。性心衰。常常常常见见见见两两两两大大大大类类类类：原原原原来来来来并并并并无无无无心心心心衰衰衰衰的的的的患患患患者者者者急急急急性性性性突突突突发发发发的的的的心心心心衰衰衰衰和和和和慢慢慢慢性心衰的急性失代偿。性心衰的
87、急性失代偿。性心衰的急性失代偿。性心衰的急性失代偿。绝大多数表现为急性左心衰。绝大多数表现为急性左心衰。绝大多数表现为急性左心衰。绝大多数表现为急性左心衰。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性心力衰竭概念急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、收缩力明显降低、心脏负
88、荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。性休克的临床综合征。性休克的临床综合征。性休克的临床综合征。急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收
89、缩力急剧下降或是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。的临床综合征。的临床综合征。的临床综合征。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭临床表现严重呼吸困难、端坐呼吸严重呼吸困难、端坐呼吸严重呼吸困难、端坐呼吸严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰
90、咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰双肺满布湿罗音和哮鸣音双肺满布湿罗音和哮鸣音双肺满布湿罗音和哮鸣音双肺满布湿罗音和哮鸣音心尖部奔马率、心尖部奔马率、心尖部奔马率、心尖部奔马率、P P P P2 2 2 2亢进亢进亢进亢进心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭监测方法无创性监测无创性监测无创性监测无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼
91、吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测1 1 1 1适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿和果不理想的患者，如伴肺水肿和果不理想的患者，如伴肺水肿和果不理想的患者，如伴肺水肿和( ( ( (或或或或) ) ) )心原性休克的患者。心原性
92、休克的患者。心原性休克的患者。心原性休克的患者。2 2 2 2方法：方法：方法：方法：(1)(1)(1)(1)漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标如右漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标如右漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标如右漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力心房压力心房压力心房压力( ( ( (中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压) ) ) )、PAPPAPPAPPAP、PCWPPCWPPCWPPCWP、C0C0C0C0；(2)(2)(2)(2)外周动脉插管：外周动脉插管：外周动脉插管：外周动脉插管：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；可持续监
93、测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；(3)(3)(3)(3)肺动肺动肺动肺动脉插管。可用来鉴别心原性或非心原性脉插管。可用来鉴别心原性或非心原性脉插管。可用来鉴别心原性或非心原性脉插管。可用来鉴别心原性或非心原性( ( ( (例如肺原性例如肺原性例如肺原性例如肺原性) ) ) )病因；病因；病因；病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供
94、更多的血流动力学信息。血流动力学信息。血流动力学信息。血流动力学信息。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭临床评估 临床评估临床评估临床评估临床评估 (1) (1) (1) (1)基础心血管疾病；基础心血管疾病；基础心血管疾病；基础心血管疾病； (2) (2) (2) (2)急性心衰发生的诱因；急性心衰发生的诱因；急性心衰发生的诱因；急性心衰发生的诱因； (3) (3) (3) (3)病情的严重程度和分级，并估计预后；病情的严重程度和分级，并估计预后；病情的严重程度和分级，并估计预后；病情的严重程度和分级，并估计预后； (4) (4) (4) (4)治疗的效果。此种评估应多次
95、和动态进行，治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。以调整治疗方案。以调整治疗方案。以调整治疗方案。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭治疗目标1 1 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因。控制基础病因和矫治引起心衰的诱因。控制基础病因和矫治引起心衰的诱因。控制基础病因和矫治引起心衰的诱因。2 2 2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：(1)(1)(1)(1)低氧血症和呼吸困难：采用不同方式低氧血症和呼吸困难：采用不同方式低氧血症和呼吸困难：采用
96、不同方式低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；呼吸机辅助通气治疗；呼吸机辅助通气治疗；呼吸机辅助通气治疗；(2)(2)(2)(2)胸痛和焦虑：应用吗啡；胸痛和焦虑：应用吗啡；胸痛和焦虑：应用吗啡；胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)(3)(3)(3)呼吸呼吸呼吸呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；道痉挛：应用支气管解痉药物；道痉挛：应用支气管解痉药物；道痉挛：应用支气管解痉药物；(4)(
97、4)(4)(4)淤血症状：利尿剂有助于淤血症状：利尿剂有助于淤血症状：利尿剂有助于淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。3 3 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90 mmHg90 mmHg90 mmHg90 mmHg。4 4 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。5
98、 5 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6 6 6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭一般处理1 1 1 1体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂体位：静息时明显呼吸困
99、难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。以减少回心血量，降低心脏前负荷。以减少回心血量，降低心脏前负荷。以减少回心血量，降低心脏前负荷。2 2 2 2四肢交换加压。四肢交换加压。四肢交换加压。四肢交换加压。 3 3 3 3吸氧。吸氧。吸氧。吸氧。4 4 4 4做好救治的准备工作：至少开放做好救治的准备工作：至少开放做好救治的准备工作：至少开放做好救治的准备工作：至少开放2 2 2 2根静脉通道，并保持通畅。根静脉通道，并保持通畅。根静脉通道，并保持通畅。根静脉通道，并保持通畅。 5 5 5 5饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。饮食：进易消化食物，避免一次大量
100、进食，不要饱餐。饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。 6 6 6 6出入量管理。出入量管理。出入量管理。出入量管理。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭药物治疗1 1 1 1、镇静剂：吗啡、镇静剂：吗啡、镇静剂：吗啡、镇静剂：吗啡2 2 2 2、支气管解痉剂：氨茶碱、支气管解痉剂：氨茶碱、支气管解痉剂：氨茶碱、支气管解痉剂：氨茶碱3 3 3 3、利尿剂：首选呋塞米、利尿剂：首选呋塞米、利尿剂：首选呋塞米、利尿剂：首选呋塞米4 4 4 4、血管扩张剂：硝酸酯类、硝普钠、血管扩张剂：硝酸酯类、硝普钠、血管扩张剂：硝酸酯类
101、、硝普钠、血管扩张剂：硝酸酯类、硝普钠、rhBNP(rhBNP(rhBNP(rhBNP(奈西立肽奈西立肽奈西立肽奈西立肽) ) ) )、乌拉地尔、乌拉地尔、乌拉地尔、乌拉地尔、ACEIACEIACEIACEI。5 5 5 5、正性肌力药物：洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二、正性肌力药物：洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二、正性肌力药物：洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二、正性肌力药物：洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶峰抑制剂、左西孟旦酯酶峰抑制剂、左西孟旦酯酶峰抑制剂、左西孟旦酯酶峰抑制剂、左西孟旦济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭非药物治疗1 1 1 1、IABP
102、IABPIABPIABP2 2 2 2、机械通气、机械通气、机械通气、机械通气3 3 3 3、血液净化治疗、血液净化治疗、血液净化治疗、血液净化治疗4 4 4 4、心室机械辅助装置、心室机械辅助装置、心室机械辅助装置、心室机械辅助装置5 5 5 5、外科手术、外科手术、外科手术、外科手术济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭护理评估1.1.病因病因（1 1 1 1）急性心机梗死及其并发症）急性心机梗死及其并发症）急性心机梗死及其并发症）急性心机梗死及其并发症（2 2 2 2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害）感染
103、性心内膜炎致瓣膜装置损害）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害（3 3 3 3）其他）其他）其他）其他 血压急剧升高，输液过多过快血压急剧升高，输液过多过快血压急剧升高，输液过多过快血压急剧升高，输液过多过快2.2.发病机制发病机制 心脏收缩力突然严重下降心脏收缩力突然严重下降心脏收缩力突然严重下降心脏收缩力突然严重下降- - - -心排血量急剧减少心排血量急剧减少心排血量急剧减少心排血量急剧减少- - - -血压下降血压下降血压下降血压下降- - - -休克休克休克休克-LVEDP-LVEDP-LVEDP-LVEDP迅速升高迅速升高迅速升高迅速升高- - - -肺静脉压快速升肺静脉压快速升肺静脉压快
104、速升肺静脉压快速升高高高高- - - -急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭护理诊断1.1.1.1.气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。与急性肺水肿影响气体交换有关。与急性肺水肿影响气体交换有关。与急性肺水肿影响气体交换有关。2.2.2.2.心心心心输输输输出出出出量量量量减减减减少少少少 与与与与心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力降降降降低低低低、心心心心室室室室负负负负荷荷荷荷过过过过重重重重有关。有关。有关。有关。3.3.3.3.恐恐恐恐惧惧惧惧 与与与与突突突突发发发发病病病病情
105、情情情加加加加重重重重至至至至极极极极度度度度呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难及及及及窒窒窒窒息息息息感感感感、抢救环境与医护人员的抢救气氛对病人的影响有关。抢救环境与医护人员的抢救气氛对病人的影响有关。抢救环境与医护人员的抢救气氛对病人的影响有关。抢救环境与医护人员的抢救气氛对病人的影响有关。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭护理目标1.1.1.1.病人的呼吸困难和缺氧改善。病人的呼吸困难和缺氧改善。病人的呼吸困难和缺氧改善。病人的呼吸困难和缺氧改善。2.2.2.2.病病病病人人人人四四四四肢肢肢肢末末末末端端端端充充充充盈盈盈盈良良良良好好好好，尿尿尿尿量量量量正正正正
106、常常常常，心心心心率率率率60606060100100100100次次次次/ / / /分。分。分。分。3.3.3.3.病人情绪逐渐放松、安静。病人情绪逐渐放松、安静。病人情绪逐渐放松、安静。病人情绪逐渐放松、安静。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭护理措施1 1 1 1体位体位体位体位 ：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，必要时轮流捆扎四肢必要时轮流捆扎四肢必要时轮流捆扎四肢必要时轮流捆扎四肢 2 2 2 2给氧给氧给氧给氧 ：高流量、抗泡沫剂：高流量、抗泡沫剂：高流量、抗
107、泡沫剂：高流量、抗泡沫剂 3 3 3 3吗啡：吗啡：吗啡：吗啡：5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg皮下或静脉注射皮下或静脉注射皮下或静脉注射皮下或静脉注射 4 4 4 4快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿 ：速尿：速尿：速尿：速尿 5 5 5 5血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 ：硝酸甘油、硝普钠：硝酸甘油、硝普钠：硝酸甘油、硝普钠：硝酸甘油、硝普钠6 6 6 6洋地黄制剂和洋地黄制剂和洋地黄制剂和洋地黄制剂和/ / / /或其他正性肌力药物或其他正性肌力药物或其他正性肌力药物或其他正性肌力药物 7 7 7 7氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心
108、 急性左心衰竭药物治疗的护理洋地黄药物洋地黄药物1 1 1 1）洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄用用用用量量量量个个个个体体体体差差差差异异异异很很很很大大大大，老老老老年年年年人人人人、心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血缺缺缺缺氧氧氧氧如如如如冠冠冠冠心心心心病病病病、重重重重度度度度心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、低低低低钾钾钾钾、低低低低镁镁镁镁血血血血症症症症、肾肾肾肾功功功功能能能能减减减减退退退退等等等等情情情情况况况况对对对对洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄较较较较敏敏敏敏感感感感，使使使使用用用用时时时时应应应应严严严严密密密密观观观观察察察察病病病病人人人人用药后反应。用药后反应。用药后反应
109、。用药后反应。2 2 2 2）注注注注意意意意不不不不与与与与奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁、心心心心律律律律平平平平、异异异异搏搏搏搏定定定定、钙钙钙钙剂剂剂剂、胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮等药物合用，以免增加药物毒性。等药物合用，以免增加药物毒性。等药物合用，以免增加药物毒性。等药物合用，以免增加药物毒性。3 3 3 3）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭药物治疗的护理4 4 4 4）严严严严格格格格按按按按医医医医嘱嘱嘱嘱给给给给药药药药，教教教教会会会会病病病病人人人
110、人服服服服地地地地高高高高辛辛辛辛时时时时应应应应自自自自测测测测脉脉脉脉搏搏搏搏，当当当当脉脉脉脉搏搏搏搏60606060次次次次/ / / /分分分分或或或或节节节节律律律律不不不不规规规规则则则则应应应应暂暂暂暂停停停停服服服服药药药药并并并并告告告告诉诉诉诉医医医医师师师师，用用用用毛毛毛毛花花花花甙甙甙甙丙丙丙丙或或或或毒毒毒毒毛毛毛毛花花花花甙甙甙甙K K K K时时时时务务务务必必必必稀稀稀稀释释释释后后后后缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，并同时监测心率、心律及心电图变化。并同时监测心率、心律及心电图变化。并同时监测心率、心律及心电图变化。并同时监测心率、心律及心电图变化。5
111、5 5 5）密密密密切切切切观观观观察察察察洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄毒毒毒毒性性性性反反反反应应应应：心心心心脏脏脏脏、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道反反反反应应应应、神神神神经系统。经系统。经系统。经系统。6 6 6 6）洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄中中中中毒毒毒毒的的的的处处处处理理理理：停停停停用用用用洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄；补补补补充充充充钾钾钾钾盐盐盐盐，停停停停用用用用排钾利尿剂；纠正心律失常。排钾利尿剂；纠正心律失常。排钾利尿剂；纠正心律失常。排钾利尿剂；纠正心律失常。济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭药物治疗的护理多巴胺多巴胺微量泵微量泵微量泵微量泵皮肤变化，避免血
112、管炎或组织坏死皮肤变化，避免血管炎或组织坏死皮肤变化，避免血管炎或组织坏死皮肤变化，避免血管炎或组织坏死药物外渗的观察药物外渗的观察药物外渗的观察药物外渗的观察济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭药物治疗的护理利尿剂呋塞米先呋塞米先呋塞米先呋塞米先稀释稀释稀释稀释再再再再缓慢缓慢缓慢缓慢静注静注静注静注利尿剂不良反应利尿剂不良反应利尿剂不良反应利尿剂不良反应使用保钾利尿者使用保钾利尿者使用保钾利尿者使用保钾利尿者白天给药白天给药白天给药白天给药准确记录出入量，观察体重变化准确记录出入量，观察体重变化准确记录出入量，观察体重变化准确记录出入量，观察体重变化济南军区总医院心外科济
113、南军区心脏外科中心 急性左心衰竭药物治疗的护理血管扩张剂监测血压和心率，观察不良反应（低血监测血压和心率，观察不良反应（低血监测血压和心率，观察不良反应（低血监测血压和心率，观察不良反应（低血压、头痛、皮疹）压、头痛、皮疹）压、头痛、皮疹）压、头痛、皮疹）硝普钠：微量泵、避光、新鲜配制硝普钠：微量泵、避光、新鲜配制硝普钠：微量泵、避光、新鲜配制硝普钠：微量泵、避光、新鲜配制血管转换酶抑制剂（血管转换酶抑制剂（血管转换酶抑制剂（血管转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)ACEI)ACEI)：刺激性干咳、低血：刺激性干咳、低血：刺激性干咳、低血：刺激性干咳、低血压及血管性水肿压及血管性水肿压及血管性水
114、肿压及血管性水肿- - - -首次用药或首次用药或首次用药或首次用药或24h24h24h24h内内内内济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 急性左心衰竭药物治疗的护理受体阻滞剂受体阻滞剂体液滞留及心力衰竭：根据体重调节利尿剂体液滞留及心力衰竭：根据体重调节利尿剂体液滞留及心力衰竭：根据体重调节利尿剂体液滞留及心力衰竭：根据体重调节利尿剂低血压：低血压：低血压：低血压：2424242448h48h48h48h发生发生发生发生心动过缓：通知医师或停用心动过缓：通知医师或停用心动过缓：通知医师或停用心动过缓：通知医师或停用济南军区总医院心外科济南军区心脏外科中心 谢谢！ Thanks for your attention! Thanks for your attention!
