ACC心衰治疗指南实用教案

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1、HFrEF和HFpEF的定义(dngy)定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF） 40 收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF） 50 舒张性心衰 HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 4149，收缩性与舒张性混合 40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高第1页/共46页第一页，共46页。1心功能分级(fn j)ACCF/AHA心衰分级心衰分级NYHA心功能分级心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现 日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现 日常体力活动轻微限制 日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现 任

2、何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D 难治性心衰，需特殊治疗措施第2页/共46页第二页，共46页。2概述(i sh)u年龄40岁美国(mi u)人心衰的风险是20%u确诊心衰后5年的死亡率50%第3页/共46页第三页，共46页。3心衰重要(zhngyo)的危险因素o高血压o糖尿病o动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病o代谢综合征：具备(jbi)以下5个因素中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低；（4）高血压；（5）空腹血糖升高第4页/共46页第四页，共46页。4结构性心脏病及其他原因(yunyn)o扩张性心肌病o家族性心肌病o内分泌及代谢因素导

3、致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症o中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤(zhngli)治疗相关的心肌损伤、营养等o心动过速性心肌病o感染o风湿性疾病第5页/共46页第五页，共46页。5应激性心肌病（应激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）u1990年，日本(r bn)首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本(r bn)捕章鱼的“篓”u由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史第6页/共46页第六页，共46页。6应激性心肌病（应激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）u女性多见，约占82100，尤其是绝经后中老年妇女u大多数

4、病人(bngrn)有明显诱因（应激），如脑血管病u胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死u急性期约22出现急性肺水肿，15心源性休克，9室性心律失常，室速，室颤第7页/共46页第七页，共46页。7应激性心肌病（Takotsubo）ECG改变(gibin)90患者ST抬高，27Q波，97T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复(huf)完全正常化急性期亚急期恢复期第8页/共46页第八页，共46页。8应激性心肌病（应激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）u心肌酶学改变：约一半病人CK-MB, TNI

5、一过性轻、中度升高u超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降u冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛(jn lun)（21）u左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓”第9页/共46页第九页，共46页。9应激性心肌病（应激性心肌病（TakotsuboTakotsubo）u左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复(huf)，预后良好u文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复(huf)正常，极少数有复发现象u治疗无特殊

6、，推荐阻断剂第10页/共46页第十页，共46页。10临床评估(pn )的建议： 类：根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（Level C）特发性DCM的患者，查找家族史（Level C）评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸（Level B）病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作(fzu)的症状等查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等 a ：风险评分第11页/共46页第十一页，共46页。11辅助(fzh)检查： 类：血尿常规、血生化（包括肝肾(n shn)功）、血脂、血糖、甲状腺

7、功能（Level C）连续性监测，包括血电解质、肾功能（Level C）12导联心电图（Level C）BNP或NT-proBNP a ：在特定的病人筛选血色素沉着症、HIV在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤 第12页/共46页第十二页，共46页。12辅助(fzh)检查：b ：其他的生化指标，如心肌坏死标记物 心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在(cnzi)心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好 第13页/共46页第十三页，共46页。13可引起(

8、ynq)BNP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房颤心脏(xnzng)手术心肺复苏 非心源性原因：高龄贫血肾功能衰竭呼吸系统疾病(jbng)重病菌血症严重烧伤中毒损伤 第14页/共46页第十四页，共46页。14非侵入(qnr)性影像学检查 建建 议议COR LOE新发的HF，胸片检查 C心脏超声多普勒 C临床病情变化时复查EF C非侵入性方法检测心肌活力 a C行再血管化治疗前，检测心肌活力 a B核素心肌显像或MRI评估LVEF和心室容积 a CMRI可用于评估心肌浸润或瘢痕 a B不建议常规重复检测心功能 B第15页/共46页第十五页，共46页。15侵入(q

9、nr)性检查 建建 议议COR LOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，临床评估不足时，应用肺动脉导管血流动力学检测 C有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、血流动力学不稳定的患者 a C心肌缺血与心衰发作有关时，CAG检查 a C心肌细胞活检可用于怀疑特殊的疾病 a C不推荐有创血流动力学监测用于血压正常的患者 （无益） B不建议常规心肌细胞活检评价心功能（有害） C第16页/共46页第十六页，共46页。16治疗(zhlio)：Stage A 建建 议议COR LOE治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险 A控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物 C第17页/共46页第十七

10、页，共46页。17治疗(zhlio)：Stage B 建建 议议COR LOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，应用ACEI治疗；ACEI禁忌，可用ARB替代 A所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，应用-B治疗 B所有MI、ACS病史的患者，应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件 A无MI或ACS病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰 A第18页/共46页第十八页，共46页。18治疗(zhlio)：Stage B 建建 议议COR LOEMI病史超过40天、LVEF30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超过1年的患者，为预防猝死植入ICD是合理的 a B非二氢吡啶类CC

11、B由于其负性肌力作用，在无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧MI患者，其应用是有害的 C第19页/共46页第十九页，共46页。19治疗(zhlio)：Stage C 非药物治疗的建非药物治疗的建 议议COR LOE针对心衰患者的自我护理教育 B限制钠盐的摄入，减轻充血症状（30ml/min，K+5mmol/L袢利尿剂扩血管药醛固酮受体拮抗剂第21页/共46页第二十一页，共46页。21利尿剂利尿剂o所有(suyu)HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症o利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂o利尿剂应与ACEI、-B、醛固酮受体拮抗剂合用第22页/共46页第二

12、十二页，共46页。22ACEI/ARBo所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率，除非有禁忌o禁忌：既往应用ACEI后出现严重副作用（如：血管神经水肿）；妊娠或计划怀孕o慎用：低血压（SBP3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清K+5mmol/Lo突然(trn)停药会导致临床症状的恶化o已经应用ACEI+-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用ARB（b，A）o不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，C）第23页/共46页第二十三页，共46页。23ACEI/ARB的通常(tngchng)用法及剂量 药物药

13、物 初始剂量初始剂量 最大剂量最大剂量 卡托普利6.25mg tid 50mg tid 依那普利2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利5-10mg qd 40mg qd 雷米普利1.25-2.5mg qd 10mg qd 培哚普利2mg qd 8-16mg qd 缬沙坦 20-40mg bid 160mg bid 氯沙坦 25-50mg qd 50-150mg qd第24页/共46页第二十四页，共46页。24-Bo所有HFrEF的患者，均须应用三种-B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌o禁忌：心衰病情尚不稳定o慎用：在气道高敏(go mn

14、)的患者，也应当应用，需谨慎观察副作用；钠水潴留o-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好o-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重o从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受-B治疗o避免突然停药，可引起病情恶化第25页/共46页第二十五页，共46页。25-B副作用o钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期-B治疗的指征o乏力o心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果(rgu)心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞， -B应减量o低血压。ACEI和-B在一天中不同时间给药，以减轻低血压的发生；或者

15、将利尿剂减量，减少低血压；如果(rgu)有其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗第26页/共46页第二十六页，共46页。26醛固酮受体拮抗剂o所有NYHA 级且LVEF35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率（Class ，Level A）o应用时患者Cr2.5mg/dl（男性(nnxng)），2mg/dl（女性），血K+2.5mg/dl（男性(nnxng)），2mg/dl（女性），血K+5.0mmol/L （Class ，Level B）o螺内酯：12.5mg qd 或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d第27页/共46页第二十七页，共46页。27直接血管扩张剂：肼苯哒

16、嗪，硝酸(xio sun)异山梨酯oClass ，Level Ao 在NYHA -的HFrEF非裔美国人，已应用口服ACEI/ARB和-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨(shn l)酯，能降低病死率oClass a，Level Bo 在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨(shn l)酯，降低病死率o初始剂量：肼苯哒嗪37.5mg tid+硝酸异山梨(shn l)酯20mg tid，增加至肼苯哒嗪75mg tid+硝酸异山梨(shn l)酯40mg tid第28页/共46页第二十八页，共46页。28

17、地高辛uClass a，Level Bu 在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率u剂量：地高辛 0.1250.25mg qd，如果患者70岁，或肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mg qd或隔日一次；高剂量0.3750.5mg qd很少应用u地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时，特别是老年患者，但大剂量地高辛无特别的益处。副作用包括：胃肠道反应，室性心律失常，神经系统副作用（视觉(shju)异常，定向力障碍，恍惚）第29页/共46页第二十九页，共46页。29地高辛 地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物合用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康唑，环孢素，普罗

18、帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用(yngyng) 低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加，易引起中毒第30页/共46页第三十页，共46页。30其他(qt)药物：抗凝剂（华法林，因子抑制剂） Class ，Level A 慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危险因素（高血压，糖尿病，既往脑栓塞或TIA病史，或年龄75岁）应给予抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INR Class a，Level B 慢性心衰合并房颤，无脑卒中危险因素的患者，给以抗凝治疗 Class ，Level B（无益(wy)处） 慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用抗凝剂第31页/共46页第三十一页，共46页。31

19、其他(qt)药物：他汀类降脂药 Class ，Level A（无益(wy)处） 无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药第32页/共46页第三十二页，共46页。32其他(qt)药物：Omega-3脂肪酸 Class a，Level B 在NYHA -级心衰患者(hunzh)，给予Omega-3多不饱和脂肪酸，以降低死亡率和住院率第33页/共46页第三十三页，共46页。33未证实有效，或可能(knng)加重心衰的药物 Class ，无益处 1.营养支持治疗（Level B） 2.激素治疗，而无相应的激素缺乏情况（Level C） Class ，有害 1.任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停

20、用，如多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。类和抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用（Level B） 2.长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效(wxio)，为了缓解终末期患者的症状（Level C）第34页/共46页第三十四页，共46页。34Stage C，HFpEF Class 1.控制(kngzh)血压，降低发病率（Level B） 2.利尿剂减轻容量负荷过重的症状 Class a （Level C） 1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗 2.根据指南控制(kngzh)房颤，改善症状

21、3.有高血压的患者，应用-B，ACEI，ARB控制(kngzh)血压 Class b 应用ARB可能会降低病人的住院率（Level B） Class 不推荐常规应用营养支持治疗（Level C）第35页/共46页第三十五页，共46页。35Stage C，HFrEF：器械(qxi)治疗 Class 1. ICD（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF35%、心功能NYHA 或级并有心衰症状的患者，ICD预防猝死(c s)（Level A） 2. CRT（心脏再同步化治疗）：NYHA 级， LVEF35%，窦性心律，左束支传导阻滞，QRS波群宽度150ms （Leve

22、l A） Class 1. CRT不推荐：NYHA或级，无左束支传导阻滞，QRS150ms的患者（Level B） 2. CRT不推荐：患者预期寿命1年第36页/共46页第三十六页，共46页。36Stage D：难治性心衰，终末期心衰 ESC定义 1.严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力） 2.钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量降低（低血压） 3.心功能不全的客观证据（如下之一）：1）LVEF16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素(yn s) 4.心脏功能严重损害的表现之一：1）不能进行体育锻炼；2）6分钟步行300m；3）Peak Vo212-14

23、ml/kg.min 5.过去6个月中至少1次心衰住院 6.尽管努力尝试了最优化治疗，第37页/共46页第三十七页，共46页。37Stage D：难治性心衰，终末期心衰 1.排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲状腺功能异常(ychng) 2.患者有没有遵从医嘱治疗？是否限盐？监测体重？ 3.重新审视以前的治疗，所有适合的治疗措施都实施了？第38页/共46页第三十八页，共46页。38Stage D：提示难治性心衰的临床(ln chun)特征 1.在过去(guq)一年中多次心衰住院（2次） 2.肾功能进行性恶化 3.无特殊原因的体重减轻 4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗 5.

24、因心衰恶化或低血压而不能耐受-B治疗 6.经常发生低血压SBP90mmHg 7.轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状 8.平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力 9.最近经常需要增加利尿剂的用量，达到呋塞米160mg/d 10.血钠进行性下降，133mmol/L 11.ICD频繁放电第39页/共46页第三十九页，共46页。39Stage D：难治性心衰 限制液体的入量：1.52L/d，特别是在低钠血症的患者，减轻充血的症状（Class a，Level C） 低钠血症常见，且预后差。主要由于机体(jt)排出自由水的能力降低 交感神经系统和Ang激活，使运输到远曲小管的钠减少，精氨酸加压素使远曲小

25、管水的回吸收增加， Ang激活病人口渴感增加，引起钠水潴留第40页/共46页第四十页，共46页。40Stage D：难治性心衰-强心剂的应用(yngyng) 临时静脉应用强心剂改善(gishn)症状，增加器官的血供（，C） 持续性静脉应用强心剂，过渡到病人接受器械治疗或心脏移植（a，B ） 如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应用强心剂是有害的（，B） 静脉应用的强心剂包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利农第41页/共46页第四十一页，共46页。41心衰加重(jizhng)的诱因 没有遵从医嘱维持治疗，钠水潴留 急性心肌缺血 高血压控制不良 房颤，及其他心律失常(xn l sh chn

26、) 应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，-B 肺栓塞 应用增加钠水潴留的药物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮 酗酒，吸毒 内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常 感染，如肺炎 急性心血管异常，如瓣膜病，心内膜炎，主动脉夹层第42页/共46页第四十二页，共46页。42肾替代(tdi)治疗：血滤Class b 在明显的容量负荷过重的患者，可考虑超滤治疗(zhlio)减轻肺充血的症状和降低血容量（Level B） 难治性肺水肿，对药物治疗(zhlio)无效的患者，可考虑超滤治疗(zhlio)第43页/共46页第四十三页，共46页。43静脉血栓(xushun)栓赛的预防Class ，Level B

27、 失代偿心衰，如果风险/效益比适合，应给予抗凝药物治疗预防静脉系统(xtng)血栓栓塞第44页/共46页第四十四页，共46页。44Thats all for today,thanks for your attention!第45页/共46页第四十五页，共46页。45内容(nirng)总结HFrEF和HFpEF的定义。任何日常体力活动(hu dng)均有症状，休息有心衰表现。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21）。有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、血流动力学不稳定的患者。2.激素治疗，而无相应的激素缺乏情况（Level C）。Stage D：难治性心衰，终末期心衰。45第四十六页，共46页。