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1、感染性腹泻病诊断治疗的进展国内外概况中中 国国 发展中国家发展中国家发病率：（发病率：（5岁以下）岁以下）农农 村：村：2.010.03次次/人人/年年（卫生部一日调查（卫生部一日调查: 2.5次次/人人/年）年） 3.3次次/人人/年年北京市：北京市：0.450.03次次/人人/年年年发病数：年发病数：1.7亿人次亿人次 5亿亿 （卫生部一日调查（卫生部一日调查:5岁岁,2.09亿人次亿人次/年）年） (全人群：全人群：8.36亿人次亿人次/年年)年死亡率：年死亡率：0.51 6.5年死亡数：年死亡数：48万万 500260万万中国小腹泻发病每年有两个高峰012345678910111270
2、6050403010平均月份分布七省一市逐月监测小儿急性腹泻2959例主要病原七省示范县农村北京市病原检出率%构成比%病原检出率%构成比%致泻性大肠埃希菌21.846.58致泻性大肠埃希菌18.928.94ETEC13.1(27.99)ETEC13.6(20.83)EPEC6.2(13.25)EPEC4.0(8.13)EIEC2.5(5.35)EIEC1.3(1.99)轮状病毒16.334.83轮状病毒27.742.42志贺氏菌5.411.54志贺氏菌7.912.09空肠弯曲菌2.45.13沙门氏菌4.36.58沙门菌0.71.50气单胞菌3.45.21兰氏贾弟鞭毛虫0.150.32空肠弯曲菌
3、3.14.75耶氏菌0.050.11合计46.810065.3100 病 理 生 理一、细菌毒素作用： 细菌毒素小肠壁前列腺素 CAMP(环磷酸腺苷) 肠分泌功能亢进 水丢失 电解质丢失水稀便(又称分泌性腹泻)二、病原菌侵袭作用： 病原菌侵袭小肠或/和大肠壁炎症(充血、水肿、 渗出、溃疡)黏液脓血便(又称渗出性腹泻)三：病毒作用、 轮状病毒侵袭小肠绒毛绒毛被破坏、缩短 吸收障碍 双糖酶缺乏糖和食物滞留肠腔高渗物质 水稀便(渗透性腹泻)诊断依据主要依据：大便性状有改变：呈稀便、水样便或黏液脓血便辅助依据：大便次数比平时增多1次表2 病因分类 腹泻病 感染性 非感染性霍乱 痢疾 肠炎（亦称其他感染
4、性腹泻病） 食饵性（饮食性。）腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它腹泻 感染性腹泻病的治疗更新观念，合理治疗腹泻病旧观念：1。禁食2。过多应用静脉输液；3。滥用抗生素新观念：1。继续饮食；2。大力推广口服补液；3。合理用药，纠正滥用抗生素。腹泻病治疗的新原则1。预防脱水3。继续饮食2。纠正脱水4。合理用药液体疗法患儿脱水的评估 治疗方案一适用无脱水的患者，可在家庭治疗。家庭治疗四原则： 一、给患儿口服多量液体以预防脱水，选用以下液体： (1)米汤加盐溶液500mL500mL米汤(1斤白酒瓶)+细盐1.75g1.75g (啤酒瓶铁盖的一半) (2)ORSORS溶液：2/3张，易引起高钠血症。(3)
5、RO-ORS(减渗ORS)：1/2张，不引起高钠血症。每腹泻一次，给服50100ml二、给患儿足够饮食以预防营养不良。以往吃过的东西均能吃各类腹泻病饮食吸收情况食物吸收%病原急性期恢复期霍乱8191痢疾6783致泻性大肠杆菌8486轮状病毒6286三、补锌这是近年来的进展有以下作用。1.有利于缩短病程；2.能减轻疾病严重程度；3.能防止腹泻愈后复发；4.改善食欲、促进生长。方法：6个月，每日口服10mg6个月，每日口服20mg连服1014天四、密切观察病情：如在三天内出现以下任何一症状即要去看医生：(1)腹泻次数和量增加(4)不能正常饮食(2)频繁呕吐(5)发热(3)明显口渴(6)大便带血治疗
6、方案二适用于有些脱水（轻中度），采用RO-ORS疗效很好。为纠正累积损失最初4h用量按以下公式计算：体重(kg)75ml=最初4h用量ml4h后用上述方法重新评估脱水，然后选择适当方案一、二、三。成功率95%以上。不能应用者:严重呕吐，神志不清，酸中毒严重者(尿酮体+)。ORS新旧配方1978年推荐1984年推荐碳酸氢钠ORS枸椽酸钠ORS氯化钠3.5g氯化钠3.5g碳酸氢钠 2.5g枸椽酸钠2.9g氯化钾1.5g氯化钾1.5g无水葡萄糖20g无水葡萄糖20g加水到1000ml加水到1000ml2002年WHO 推荐推荐减渗减渗RO-ORS 小包装：小包装：RO-ORS 配方配方1/2张张(
7、(减渗减渗) 配方配方1/2张张( (减渗减渗) )氯化钠氯化钠 2.6g 氯化钠氯化钠 0.65g 枸椽酸钠枸椽酸钠 2.9g 枸椽酸钠枸椽酸钠 0.725g氯化钾氯化钾 1.5 氯化钾氯化钾 0.375g无水葡萄糖无水葡萄糖 13.5g 无水葡萄糖无水葡萄糖 3.375g加水到加水到1000ml 加水到加水到250ml （Reduced Osmolality Oral Rehydration Salt RO-ORS）香港澳美制药厂，上海销售处：香港澳美制药厂，上海销售处：(021)6320 0090 传真传真： (021)6320 1221ORS原理60年代初，基础医学一大发现：12.5%
8、Glucose(55124Meg/L)能促进水和钠最大限度吸收(提高25倍)Glucose3%会引起渗透性腹泻Glucose1%水和钠吸收不好为什么Glucose会促进水和钠吸收？推测有共同的载体。治疗方案三适用于重度脱水，因有低血容量休克，需立即静脉输液。纠正累积损失按100ml/kg计算，见下表：静脉输液法年龄第一阶段(20ml/kg)第二阶段(80ml/kg)等涨液2/31/2涨液1岁以内1h6h1岁以上1h5h静脉输液完毕后，再评估脱水选择适当方案一、二、或三补钾：重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日200300mg/kg，分34次口服，或配成0.1502浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快
9、，并需待有尿后才能静脉给钾。 补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。 鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续6小时(120ml/kg)。休息15分钟2 、药物治疗：急性水样便患儿（约占70）多为病毒或产肠毒素性细菌感染一般不用抗生素，只要做好液体疗法患者可以自愈。采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。所以多数(70%)腹泻病对抗生素无效，且会诱发多种副作用，尤其是破坏微生态平衡，反使腹泻迁延不愈。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。如疑似霍乱采用诺氟沙
10、星(氟哌酸)或强力霉素治疗。粘液、脓血便患儿（约占30%）多为侵袭性细菌感染选用一种当地有效的抗菌药物，如用药4872h病情未见好转估计有耐药再考虑更换另外一种抗菌药物。列出以下药物供选用：细菌性痢疾：（1)诺氟沙星（氟哌酸），1015mg/kg.d ,分3次口服。疗程57天；（2)环丙沙星（环丙氟哌酸），1015mg/kg.d ,分3次口服，疗程57天。（3)磷霉素，100150mg/kg.d ，分3次口服， (4)黄连素,1020mg/kg.d，分3次口服，。 (5)复方新诺明，50mg/kg.d，分2次口服。 喹诺酮类药对痢疾菌较敏感故列为首选药， 近年来发现对诺氟沙星有耐药，可换用环
11、丙沙星。 关于喹诺酮类药副作用问题曾有报道在动物实验中，发现对小动物骨格发育有障碍，但近年来国内外许多报道认为多年的临床经验总结，在小儿应用并未发现类似小动物的骨格发育障碍，一致认为喹诺酮类药在儿科应用是安全的；黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用；磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，但近年来在城市耐药率高达6080%，农村也许仍可选用。致泻性大肠埃希菌肠炎：引起水样便的产毒素大肠埃希菌（ETEC）不用抗生素，其他致泻大肠埃希菌(EPEC,EIEC)采用：(1)庆大霉素，12万单位/kg.d，分3次口服(2)多 粘 菌 素 E（ 可 利 迈 先 ） 5 10万 单 位 /kg.d，分3次口服。
12、(3)新 霉 素 ： 因 多 年 未 用 近 来 敏 感 率 明 显 升 高 可 选用，50100mg/kg.d，分3次口服。(4)磷霉素：100150mg/kg.d.分3次口服。上述4药对2岁以下婴幼儿粘液脓血便患儿（多属致泻大肠杆菌感染）选用比较合适。关于氨基糖甙类药的副作用需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基醣甙类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大在儿科禁止用。庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有副作用，故口服可以应用。第三代头孢菌素对肠道细菌感染疗效好，常见品种：头孢噻肟钠(头孢氨噻肟、凯福隆)ceftriaxone50100mg/kg.d,iv头孢曲松(头孢三
13、嗪、罗氏芬)Ceftriaxone20100mg/kg.d,iv头孢唑吡肟(马斯平)Cefepime1-2g/d,bid，iv磷霉素phosphonomycin机理：抑制细菌细胞壁合成作用：广谱，体内效果比体外效果好剂量：100150mg/kg.d,分三次口服100300mg/kg.d.分2次iv鼠伤寒（婴儿）沙门菌肠炎：对常用杭生素耐药率高，可选用环丙沙星。磷霉素。重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟，100150mg/kg.d，静脉滴入。空肠弯曲菌肠炎：对磺胺药、诺氟沙星、庆大霉素等都敏感有效。伪膜性肠炎：为艰难梭菌感染应立即停用一般抗生素，选用灭滴灵12.525mg/kg.d、万古霉素口服：
14、40mg/kg.d，分4次；静滴：1624mg/kg.d。霉菌性肠炎：首先停用抗生素采用制霉菌素510单位/kg.d，Tid、氟康唑(大扶康)12mg/kg.d，顿服或克霉唑2030mg/kg.d，Tid口服。 轮状病毒肠炎抗生素无效，可采用中药或粘膜保护剂治疗。迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗:1. 积极做好液体疗法 预防脱水、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 (1)无脱水患者服用方案一所推荐的液体，预防脱水。 (2)有条件的医院应做血生化或血气测定。若有脱水分别按等渗、低渗或高渗作仔细治疗，纠压酸中毒与钾、钠、钙镁的失衡。2.营养治疗此类病人多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施，禁食是有
15、害的。 (1)继续母乳喂养。 (2)人工喂养者应调整饮食. (3)静脉营养：少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加支持疗法。有条件单位可采用静脉营养。3.药物疗法：抗菌药物应慎用,仅用于分离出 有特异病原的患儿，并要依据药 物敏感试验结果选用。 补充微量元素与维生素：锌、维 生素A、C、B、B12和叶酸。同时 给予中医治疗及微生态疗法(见后)。糖源性腹泻：急性肠炎时较大面积的损伤了小肠微绒毛，造成双糖酶，尤其是乳糖酶缺乏，吃进去的双糖(乳糖、蔗糖)不能被消化，在肠内形成高渗物质，引起渗透性腹泻，使腹泻迁延，此时采用去乳糖饮食，病儿可以很快治愈。 去乳糖饮食：有去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉； 简易的
16、方法是采用豆浆喂养，100ml豆浆加葡萄糖510g，代替牛奶或母乳喂养中医治疗中医中药治疗腹泻病，有充分的理论根据与很好的治疗效果，应充分利用。常用辨证方药如下：1.湿热泻：适用于急性腹泻治则：清热利湿、分利止泻。方剂：葛根黄芩黄连汤加减常用药：葛根6-9g、黄芩6-9g、黄连6-9g、甘草3-6g、茯苓9g、车前子9g、苍术6g等发热：加藿香6-9g、生石膏15-20g、柴胡6-9g呕吐：加半夏4-6g、生姜2-3片中成药：葛根芩连微丸、苍苓止泻口服液、双苓止泻口服液。2.睥胃虚寒泻：适用迁延与慢性腹泻治则：温中健脾、固涩止泻。 方剂：参苓白术合桃花汤加减常用药：党参9g、白术6-9g、苍术
17、6-9g、 茯苓9g、山药9g、肉豆蔻6g、 丁香2g,赤石脂9g、黄芪9g、 石榴皮6-9g、乌梅6-9g、鸡内 金3g等3.脾肾虚寒泻：适用于难治性腹泻治则：温补脾肾、固涩止泻。 方剂：附子理中汤加减。常用药：熟附子4-6g、红人参4-6g(先煎)、 苍术4-6g、白术4-6g、甘草3g、 干姜4-6g、赤石脂9g、茯苓9g、 山药9g等。4.脾虚泻：用于迁延性腹泻治则：健脾益气、固涩止泻。 方剂：参苓白术散加减：常用药：党参9g、茯苓9g、白术6-9g、 苍术6-9g、山药9g、陈皮6-9g、 焦三仙各6-9g、鸡内金3g、 赤石脂9g、黄苠9g等。成药：有启脾丸、香橘丹、参苓白术丸。5
18、.伤食泻：由饮食不当引起治则：消食导滞、健脾和胃。 方剂：保和丸加减。 常用药：藿香6g、陈皮6g、砂仁3-4g、 焦三仙各6-9g、莱菔子6-9g、鸡内金3g 腹泻加：党参9g、二术各6g、赤石脂9g 呕吐加：半夏4-6g、生姜2-3片 腹胀腹痛：木香3g、白芍9-12g、元胡6-9、 甘草3g 夜啼、哭闹：钓藤6-9g、珍珠母20g成药：有保和丸、小儿百寿丹、脾可欣等。 中成药治疗腹泻有效，若能辨证施治， 对症下药采用汤剂效果 更好。 肠粘膜保护剂： 为双八面体蒙托石粉。适用于急性水样便腹泻（病毒性或产毒素细菌性）及迁延性腹泻。该药能吸附病原，固定毒素，然后随大便排出体外，并能加强胃肠粘膜
19、屏功能，促进肠粘膜的修复。常用有思密达（Smecta），疗效好。不被吸收，只在胃肠道发挥作用，基本无毒副反应。思密达临床试验年分单位类型例数总有效率1989年首都儿研所水样便腹泻40例95%1993年上医、华西、等12单位水样便腹泻713例94.5%1994年多个单位迁、慢腹泻88%厌氧菌与人类健康的关系人类健康有赖于两个生态环境1.宏观生态环境：空气、阳光、森林、河流。2.微生态环境：由寄生在体内的共生菌组成，它们的构成比例为：双歧杆菌占95%；乳酸杆菌1%；其他厌氧菌3%：大肠杆菌、肠球菌等需氧菌不足1%微生态功能：屏障、营养、免疫、促生长、防癌、抗哀老腹泻病时肠道微生态状况1989年我们
20、展开了研究，结果：健康儿粪便：需氧菌：厌氧菌=2.65107：1.041010(接近1：1000)腹泻儿粪便：需氧菌：厌氧菌=2.14107：4.06107(接近1：1)也就是说腹泻时厌氧菌下降了1000倍，说明微生态严重失衡。这就为腹泻发病机理与微生态疗法提供了新的依据。由此提出腹泻病的“微生态疗法”。微生态疗法：目的在于补充肠道正常菌群，恢复微生态平衡，重建肠道天然生物屏障保护作用。 常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、腊样芽孢杆菌等。 有效品种有：培菲康、丽珠肠乐、金双歧、促菌生、整肠生、乳酶生、妈咪爱等。 其中培菲康、丽珠肠乐、金双歧等为双歧杆菌（肠道微生态的主要菌种），列为优选。这些制剂一定要保持有足够数量的活菌，没有活菌的制剂是无效的。 微生态制剂即时止泻效果并不好，急性腹泻不要作为常规应用，适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。综上所述，治疗小儿腹泻最好是中西医结合，做到合理用药，可加快腹泻治愈。结束谢谢！
