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1、社区艾滋病病例随访管理社区艾滋病病例随访管理寮步镇社区卫生服务中心寮步镇社区卫生服务中心社区艾滋病随访服务对象社区艾滋病随访服务对象l社区内感染社区内感染HIV的常住居民；的常住居民；服务项目服务项目疫情报告和疫情报告和防制信息管理防制信息管理病例社区管理病例社区管理自愿咨询服务自愿咨询服务健康教育健康教育和外展服务和外展服务针对阳性者针对阳性者针对大众、重点人群针对大众、重点人群病例镇疾控管理病例镇疾控管理在市疾病预防控制机构指导下，对艾滋病病例建立档在市疾病预防控制机构指导下，对艾滋病病例建立档案，定期追踪随访，提供症状监测、行为促进、治疗案，定期追踪随访，提供症状监测、行为促进、治疗依从
2、性监督、转诊、支持与关怀和心理干预等社区管依从性监督、转诊、支持与关怀和心理干预等社区管理服务，并及时记录随访情况，防止或降低理服务，并及时记录随访情况，防止或降低HIV二代二代传播发生。传播发生。HIV感染者随访每半年感染者随访每半年1次，艾滋病病例次，艾滋病病例每季度每季度1次；对次；对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿应建档抗体阳性孕产妇所生婴儿应建档定期随访。定期随访。为为HIV/AIDS病例提供病例提供CD4+T淋巴细胞水平免费监测、淋巴细胞水平免费监测、抗病毒和抗机会性感染减免费治疗、结核病免费筛查抗病毒和抗机会性感染减免费治疗、结核病免费筛查及关怀救助等转介服务，告知需转介的机构或组织
3、及及关怀救助等转介服务，告知需转介的机构或组织及转介程序，做好相关记录。转介程序，做好相关记录。l随访目的随访目的l如何随访如何随访l随访内容随访内容l注意事项注意事项主要内容主要内容一、随访目的一、随访目的l了解和评价健康状况，评估需求，了解和评价健康状况，评估需求，做适时转介做适时转介l防止或降低防止或降低HIVHIV二代传播发生。二代传播发生。二、如何随访二、如何随访lHIVHIV感染者随访每半年感染者随访每半年1 1次，艾滋病病例每季度次，艾滋病病例每季度1 1次；次；l预约、让感染者预约、让感染者/ /病人主动上门，专业医生上病人主动上门，专业医生上门服务，电话随访门服务，电话随访l
4、面对面随访为主，电话随访为辅。面对面随访为主，电话随访为辅。n填写个案随访表填写个案随访表n行为促进、需求评估行为促进、需求评估n根据需求、提供转介服务根据需求、提供转介服务n治疗依从性监督治疗依从性监督n孕产妇随访管理孕产妇随访管理CD4检测检测抗病毒治疗抗病毒治疗结核治疗结核治疗美沙酮美沙酮母婴传播阻断母婴传播阻断性病防治性病防治关怀救助关怀救助三、随访管理内容三、随访管理内容卡片编号：卡片编号：唯一的，从网上导出唯一的，从网上导出 随访状态：随访状态：随访随访(第第_次次) ：本次随访到本次随访到失访（此次随访结束）：失访（此次随访结束）：开展随访，但没随访到开展随访，但没随访到 查无此
5、人（以后无需随访）：查无此人（以后无需随访）：只能首次随访时能填写。只能首次随访时能填写。提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则造成后续随访困难。造成后续随访困难。（一）个案随访表填写（一）个案随访表填写患者姓名：患者姓名： ( (患儿家患儿家长长姓名：姓名： ) ) 身份身份证证号：号：性性别别：男男 女女身份身份证证号号码码要尽可能要尽可能获获取，后取，后续续的的CD4CD4检测检测和减免治和减免治疗疗均需提供真均需提供真实实身份才能身份才能获获得。得。 联联系系电话电话： 最好能同最好能同时时留几个留几个电话电话，如手机、座机、或
6、者，如手机、座机、或者亲亲属属电话电话（知情同意）。（知情同意）。电话电话可能会随可能会随时时更改，告更改，告诉诉病例，如果病例，如果电话电话更改，主更改，主动动与你或者与你或者CDCCDC医生医生联联系。系。 现现住地址住地址(详详填填)： 省省 市市 县（区）县（区） 乡（镇、街道）乡（镇、街道） 村村 （门牌号）（门牌号）一定要详细填写一定要详细填写 ，现住址发生变动及时订正。，现住址发生变动及时订正。是否已死亡：是否已死亡： 是（死亡日期：是（死亡日期：_ _ 年年_月月_日）日） 否（跳至下一否（跳至下一栏栏）死亡死亡时时病程病程阶阶段：段： 艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者 艾滋病
7、病人艾滋病病人主要死因：主要死因： 艾滋病艾滋病 自自杀杀 吸毒吸毒过过量量 其他其他( (请请注明注明) ) （死亡个案随（死亡个案随访访到此到此结结束）束）过去过去6个月有无以下临床表现个月有无以下临床表现(可多选可多选)：无不适临床表现无不适临床表现原因不明发热持续原因不明发热持续1个月及以上个月及以上原因不明腹泻持续原因不明腹泻持续1个月及以上个月及以上最近最近3个月内体重下降个月内体重下降10%以上以上 成人鹅口疮成人鹅口疮反复发作的单纯疱疹反复发作的单纯疱疹 半年内活动性肺结核或半年内活动性肺结核或/和肺外结核和肺外结核 其他艾滋病相关性疾病其他艾滋病相关性疾病_(请注明请注明)病
8、程病程阶阶段：段：艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病确艾滋病病人（艾滋病确诊诊日期：日期：_年年_月月_ _ 日）日）当前配偶当前配偶/ /固定性伴感染状况：固定性伴感染状况：无配偶无配偶/ /固定性伴固定性伴 未未查查/ /不不详详 阴性阴性 阳性阳性 检测结检测结果不确定果不确定有无有无HIVHIV阳性子女：阳性子女：无子女无子女 未未查查/ /不不详详 无阳性子女无阳性子女 有阳性子女有阳性子女 检测结检测结果不确定果不确定现现在是否在是否为为同伴教育同伴教育员员： 是是 否否过过去去3 3个月，是否每次个月，是否每次发发生性行生性行为为都用安全套：都用安全套： 是是
9、否否 未未发发生性行生性行为为如果回答如果回答“否否”，在最近，在最近3 3个月有个月有_人与您有人与您有过过性行性行为为？ 过过去去3 3个月，是否共用个月，是否共用过过注射器注射毒品：注射器注射毒品： 是是 否否 未注射吸毒行未注射吸毒行为为如果回答如果回答“是是”，在最近，在最近3 3个月有个月有_人与您共用人与您共用过过注射器？注射器？ 过过去去3 3个月，是否参加个月，是否参加针针具交具交换换： 是是 否否 未注射吸毒行未注射吸毒行为为如果回答如果回答“是是”，在最近，在最近3 3个月交出个月交出针针具具_支支/ /换换回回针针具具_支？支？若若为为育育龄妇龄妇女，完成如下女，完成如
10、下问题问题（若（若为为非育非育龄妇龄妇女，以下三女，以下三项项不不选择选择）：）： 过过去去3 3个月，个月，是否采取避孕措施：是否采取避孕措施： 是是 否否 是否是否怀怀孕：孕： 是是 否否 是否分娩：是否分娩： 是是( (活活产产 个个/ /死死产产 个个) ) 否否 过过去去6 6个月您或您的家庭是否个月您或您的家庭是否获获得得过过来自来自亲亲戚、朋友以外的其他戚、朋友以外的其他组织组织( (包括政府包括政府和非政府和非政府组织组织) )或个人的关或个人的关怀怀、支持和服、支持和服务务：宣宣传传咨咨询询（宣（宣传传材料、咨材料、咨询询服服务务）：）：是（是（获获得安全套得安全套_个个/
11、/获获得宣得宣传传材料材料_份）份） 否否药药物提供物提供（提供抗机会性感染提供抗机会性感染药药物物）：）：是是 否否关关怀怀救助（救助（经济经济支持、生活帮助）：支持、生活帮助）： 是是 否否过过去去6 6个月是否接受个月是否接受过结过结核病核病筛查筛查：是（是（肺肺结结核核 肺外肺外结结核核 未患未患结结核核 结结果不清楚果不清楚 ）否否目前是否接受抗病毒治目前是否接受抗病毒治疗疗：是（抗病毒治是（抗病毒治疗编疗编号：号：） 否否目前是否接受社区美沙目前是否接受社区美沙酮维酮维持治持治疗疗：是（社区美沙是（社区美沙酮维酮维持治持治疗编疗编号号:） 否否自上次随自上次随访访以来，做以来，做过
12、过CDCD4 4+ +检测检测 次（最近一次次（最近一次CDCD4 4+ +检测结检测结果：果： _个个/l/l；检检测测日期：日期：_年年_月月_日）日）随访执行单位：随访执行单位： 随访责任人：随访责任人： 随访日期：随访日期： 年年 月月 日日备注：备注：随访表填写注意事项随访表填写注意事项l信息真实完整信息真实完整l逻辑查错逻辑查错l痕迹资料管理：痕迹资料管理： 有网报条件的社区，随访后及时录入数据，原件有网报条件的社区，随访后及时录入数据，原件留底存档。留底存档。l无论病情如何，无论免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能无论病情如何，无论免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能通过高危
13、行为将通过高危行为将HIVHIV传播给他人。传播给他人。l感染者、病人有高危行为时，可能再次感染，成为感染者、病人有高危行为时，可能再次感染，成为HIVHIV多重感染多重感染者，或者合并其他感染，导致疾病加速进展或病情恶化。者，或者合并其他感染，导致疾病加速进展或病情恶化。1 1、行为干预、行为干预（1 1）推广使用）推广使用/ /免费发放安全套免费发放安全套促进安全性行为（夫妻性伴双方促进安全性行为（夫妻性伴双方均为阳性时，均为阳性时，性行为也需采取安全措施，即正确使用安全套）。性行为也需采取安全措施，即正确使用安全套）。（2 2）转介社区美沙酮维持治疗、针具交换）转介社区美沙酮维持治疗、针
14、具交换减少吸毒减少吸毒/ /共用针具吸共用针具吸毒毒（3 3）宣传教育：设置宣传栏和摆放宣传资料，通过播放影音制品，）宣传教育：设置宣传栏和摆放宣传资料，通过播放影音制品，张贴宣传画、发放宣传册等。张贴宣传画、发放宣传册等。（二）行为促进，需求评估（二）行为促进，需求评估2 2、需求评估、需求评估通过与感染者通过与感染者/ /病人的接触，了解病人的需求并提供针对病人的接触，了解病人的需求并提供针对性的咨询和帮助。感染者性的咨询和帮助。感染者/ /病人最常见的需求：病人最常见的需求：心理支持：紧张、自卑、自闭等心理支持：紧张、自卑、自闭等 家庭护理：预防家庭内的传播、与家人和谐相处家庭护理：预防
15、家庭内的传播、与家人和谐相处营养支持：营养状况影响疾病进展和治疗效果营养支持：营养状况影响疾病进展和治疗效果 同伴教育同伴教育/ /互助：互助：“同病相怜同病相怜”就业等帮助：失业、无业，经济就业等帮助：失业、无业，经济注意：力所能及，不要承诺超出能力之事注意：力所能及，不要承诺超出能力之事二、行为促进，需求评估二、行为促进，需求评估lCD4检测检测l抗病毒治疗（抗病毒治疗（CD4+T淋巴细胞淋巴细胞500个个/mm3）l结核治疗结核治疗l美沙酮（部分镇有美沙酮门诊部）美沙酮（部分镇有美沙酮门诊部）l母婴传播阻断母婴传播阻断l性病防治性病防治l关怀救助、非政府组织关怀救助、非政府组织所有的转介
16、都需做好记录。所有的转介都需做好记录。（三）提供转介服务（三）提供转介服务对对HIVHIV抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保健服务。主要内容包括：健服务。主要内容包括：孕产妇的转介按照孕产妇的转介按照东莞市承办东莞市承办2014年省政府民生实事广年省政府民生实事广东省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作实施方案东省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作实施方案（东卫（东卫2014 57号）执行号）执行。婴儿随访：婴儿随访：喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，母母乳喂养乳喂养6 6
17、个月时断奶个月时断奶；杜绝混合喂养；杜绝混合喂养；生长发育监测：同正常儿童生长发育监测：同正常儿童疫苗接种：疫苗接种：活疫苗活疫苗，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓 灰灰质炎疫苗质炎疫苗暂缓接种暂缓接种；HIVHIV抗体检测：抗体检测：1212个月、个月、1818个月检测抗体；个月检测抗体； 加强营养指导：钙、铁、锌、维生素加强营养指导：钙、铁、锌、维生素A A、维生素维生素D D营养状营养状况，辅食添加。况，辅食添加。（四）阳性孕产妇随访管理（四）阳性孕产妇随访管理依从性：按时按量服药，按时复诊依从性：按时按量服药，按时复诊1 1、正确服药、正确服药必须必须每日都要
18、按时按量服药每日都要按时按量服药，不能擅自停药；，不能擅自停药；如果如果漏服漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用；，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用；不要将自己的药分给他人服用。不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案每人都有自己的治疗方案和治疗剂量和治疗剂量。2 2、一些可帮助患者提高依从性的方法、一些可帮助患者提高依从性的方法闹钟提醒闹钟提醒( (手表或者手机提醒手表或者手机提醒) )；与其他容易方便记忆的行为相联系；与其他容易方便记忆的行为相联系；建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置；建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置；把药物放在容易看见的地方；把药物放在容易看
19、见的地方；鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。（五）治疗依从性监督（五）治疗依从性监督3 3、一些基本事实、一些基本事实抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否每日每日都能按时按量服药都能按时按量服药；抗病毒治疗并抗病毒治疗并不能治愈艾滋病不能治愈艾滋病，也不能防止将病毒传染给他，也不能防止将病毒传染给他人，因此你必须坚持继续服药，人，因此你必须坚持继续服药，仍然必须要使用安全套仍然必须要使用安全套，进，进行安全的性行为；行安全的性行为；终身服药并且有良好的依从性终身服药并且有良好的
20、依从性才能保证治疗的成功；才能保证治疗的成功；抗病毒药物很可能会带来抗病毒药物很可能会带来副反应副反应。大多数副反应会自行消失，。大多数副反应会自行消失，有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。如果想如果想停药停药，需要向专门的，需要向专门的HIV HIV 医生咨询并得到认可医生咨询并得到认可如果服药如果服药不规范不规范（不遵守服药方法），（不遵守服药方法），病情会继续恶化病情会继续恶化。这。这种情况不一定会在短期内出现，可能会需要几周、几个月甚种情况不一定会在短期内出现，可能会需要几周、几个月甚至几年。至几年。四、注意事项四、注意事项尊重：知情
21、同意，关系平等，关注求询者的受益，不要对尊重：知情同意，关系平等，关注求询者的受益，不要对诸如性取向、职业等非直接的个人信息作出过多的反应。诸如性取向、职业等非直接的个人信息作出过多的反应。不评判：不评判：不要以不要以教育者自居教育者自居，要求求询者必须如何做；对，要求求询者必须如何做；对求询者的过去、现在或将来可能的行为求询者的过去、现在或将来可能的行为不进行道德评判不进行道德评判启发与自我决策：助人自助启发与自我决策：助人自助坚持职业关系：情感、利益坚持职业关系：情感、利益保密保密（一）遵循咨询的基本原则（一）遵循咨询的基本原则怎样做好保密工作？怎样做好保密工作？咨询环境相对独立；咨询环境相对独立；在未得到本人同意前，不得向无关人员透在未得到本人同意前，不得向无关人员透露病人患病情况及相关资料，露病人患病情况及相关资料，尤其不能作谈尤其不能作谈笑内容；笑内容；随访时以普通人的身份出现；随访时以普通人的身份出现；无论是在私宅还是公共场所，不与他人讨无论是在私宅还是公共场所，不与他人讨论病人个人资料；论病人个人资料；注意细节。注意细节。l市市CDC提供技术支持、督导提供技术支持、督导（二）与市（二）与市CDC沟通协调沟通协调谢谢您的聆听谢谢您的聆听
