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1、 心肌梗死心肌梗死 (myocardial infarction)学习内容学习内容诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断辅助检查辅助检查临床表现临床表现病理病理病因与发病机制病因与发病机制治疗治疗重点掌握内容重点掌握内容病例分析 男，男，5858岁，岁，8 8小时前无诱因出现胸骨后持续性压榨性疼痛，小时前无诱因出现胸骨后持续性压榨性疼痛，活动时加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐活动时加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐2 2次。既往有心前区疼痛史次。既往有心前区疼痛史3 3年。查体：年。查体：T T：36.736.7，P P：106106次次/ /分，分，R R：2828次次/ /
2、分，分，BPBP：120/70mmHg120/70mmHg，半卧位，神清，呼吸音稍，半卧位，神清，呼吸音稍弱，肺底闻及细湿啰音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋弱，肺底闻及细湿啰音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧间锁骨中线外侧0.5cm0.5cm，HRHR：106106次次/ /分，律齐，心音低钝，二分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及尖瓣区可闻及3/63/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。病例分析病例分析1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断2.
3、为明确诊断应进一步进行哪些检查为明确诊断应进一步进行哪些检查3. 治疗方法。治疗方法。定义定义l心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而持久的缺血持久的缺血（20分钟以上）分钟以上）导致心肌局部导致心肌局部坏死。坏死。l临床上表现为临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、发热、白细胞计数和白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变电图进行性改变。冠心病死亡人口：中国列世界第二l印度、中国和俄罗印度、
4、中国和俄罗斯是世界上冠心病斯是世界上冠心病死亡人口最多的死亡人口最多的3个国家个国家2005年WHO心血管疾病调查报告流行病学流行病学 发病率发病率发病率发病率九十年代初发病率九十年代初发病率九十年代初发病率九十年代初发病率为千分之为千分之为千分之为千分之0.60.6，目前，目前，目前，目前呈快速增长趋势，呈快速增长趋势，呈快速增长趋势，呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，发病年龄年轻化，发病年龄年轻化，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增四十岁后随年龄增四十岁后随年龄增四十岁后随年龄增大而升高，男性高大而升高，男性高大而升高，男性高大而升高，男性高于女性，北方高于于女性，北方高于于女性，北方高于于女
5、性，北方高于南方，城市高于农南方，城市高于农南方，城市高于农南方，城市高于农村村村村。住院死亡率住院死亡率l建立建立CCUCCU前为前为30%.30%.l建立建立CCUCCU后恶性心率失后恶性心率失常得到控制，降致常得到控制，降致15%.15%.l用用受体阻滞剂后为受体阻滞剂后为12%.12%.l溶栓治疗降至溶栓治疗降至8%8%l急诊急诊PTCA PTCA 降至降至5%5%以下以下l国内普通医院死亡率仍国内普通医院死亡率仍在在12%12%左右。左右。主要死亡原因主要死亡原因病因与发病机制病因与发病机制发发 病病 机机 制制l基本病因是基本病因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动（偶为
6、冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）l造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20分钟以上，即可发生心肌梗死分钟以上，即可发生心肌梗死 病理正常冠状动脉正常冠状动脉1 病理正常冠状动脉正常冠状动脉2病理病理主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞 病理重度冠状动脉粥样硬化重度冠状动脉粥样硬化 病理冠状动脉斑块内出血冠状动脉斑块内出血 病理广泛前壁梗死广泛前壁梗死 病理心
7、肌病理改变心肌病理改变20203030分钟，心肌即可有少数坏死分钟，心肌即可有少数坏死1 12 2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死1 12 2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化周后开始溶解吸收，逐渐纤维化6 68 8周形成疤痕而愈合周形成疤痕而愈合陈旧性心梗陈旧性心梗全层坏死全层坏死透壁性心梗透壁性心梗Q Q波梗死波梗死 1/21/2全层全层心内膜下心梗心内膜下心梗非非Q Q波波 坏死心壁向外膨出坏死心壁向外膨出室壁瘤室壁瘤循环血容量骤降，冠脉血流量减少：休克、脱水、出循环血容量骤降，冠脉血流量减少：休克、脱水、出血血心肌氧耗量增加：劳累、激动、用力大便心肌氧耗量增加：劳
8、累、激动、用力大便 血液粘附性增高血液粘附性增高: :饱餐（高脂肪餐）饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成血栓形成晨起晨起6-126-12时交感神经张力增高，易引起冠状动脉痉时交感神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛挛常见诱因常见诱因临床表现临床表现先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不
9、明显。 症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭疼痛疼痛疼痛疼痛（1 1）胸痛胸痛：最主最主要症状。要症状。部位：常见于胸骨部位：常见于胸骨后、心前区，部后、心前区，部分为剑突下区，分为剑突下区，部分病例位于上部分病例位于上腹部。腹部。急性心肌梗塞的临床表现（急性心肌梗塞的临床表现（1）放射痛放射痛： 部分病部分病例可放射例可放射至左上臂至左上臂尺侧、下尺侧、下颌、颈部、颌、颈部、上背部。上背部。临床表现临床表现l疼痛性质和时间疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈
10、，常伴大撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约但约25%25%的病例为的病例为无痛性无痛性心肌梗死，常见于老心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。临床表现临床表现急性心肌梗塞的临床表现（急性心肌梗塞的临床表现（2、3）胃肠道症状胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞以下壁心肌梗塞
11、多见多见，重症可发生呃逆。，重症可发生呃逆。全身症状：发热全身症状：发热：多在心梗后：多在心梗后24-4824-48小时出现，小时出现，程程度与梗死范围相关，体温在度与梗死范围相关，体温在3838上下上下伴有白细胞增高及血沉增快伴有白细胞增高及血沉增快成对室性早搏成对室性早搏AMI合并阵发性室性心动过速合并阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心动过速室性心动过速心室扑动与心室颤动急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（5 5）心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，
12、发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音可出现肺水肿，双肺满布湿罗音临床表现（临床表现（6 6）低血压和休克：低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛心源性休克，为心肌广泛（40%40%）坏死）坏死，心排血量急剧下降所致。，心排血量急剧下降所致。急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（1）乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音急性左
13、心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（2）心脏破裂心脏破裂多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔室间隔穿孔急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（3）附壁血栓及栓塞附壁血栓及栓塞左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞起脑，脾，四肢等动脉栓塞急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（4）心室壁瘤心室壁瘤形成室壁瘤时，心电图形成室壁瘤时，心电图STST段持续抬高段持续抬高急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（5）心肌梗塞后综合征
14、心肌梗塞后综合征于于心梗后数周至数月心梗后数周至数月出现，表现为心包出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应。反应。体征体征l心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律l心尖区粗糙的收缩期杂音心尖区粗糙的收缩期杂音l心律失常心律失常l血压下降血压下降l肺部湿性啰音肺部湿性啰音心电图心电图超声心动图超声心动图实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查Company Logo特征性改特征性改变变心电图心电图动态性改动态性改变变实验室及其他检查实验室及其他检
15、查心电图心电图 特特征征性性改改变变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AM
16、I动态性改变动态性改变在起病在起病数小时数小时内可无异常或内可无异常或出现异常高大出现异常高大两肢不对称的两肢不对称的T T波波ST段抬高段抬高 AMI动态性改变动态性改变l数小时后数小时后，ST段明显段明显抬高，弓背向上抬高，弓背向上，与直，与直立的立的T波连接，形成单波连接，形成单相曲线；数小时相曲线；数小时2天天内出现内出现病理性病理性Q波波，同，同时时R波减低，为急性期波减低，为急性期改变。改变。Q波在波在34天天内稳定不变，此后大多内稳定不变，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高 AMI动态性改变动态性改变如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高
17、的预，抬高的ST段可段可在在数日至数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变为亚急性期改变。 ST段抬高段抬高 AMI动态性改变动态性改变ST段抬高段抬高 AMI数周至数月后数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。非为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的表现为普遍压低的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置加深的外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始波逐渐恢复，但始终不出现终不出现Q波。波。 ST段抬高性段抬高性AMI的的定位诊断定位诊断、 aVF下
18、壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁 急性广泛前壁心肌梗死心电图急性广泛前壁心肌梗死心电图V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死II II II II 、IIIIIIIIIIII、 aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死V V1 1V V6 6导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物血
19、清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h内内 1624h 34d CK 6h 12h 34d AST 610h 24h 36dcTnI或或 34h后后 1124h 710dcTnT 34h后后 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448hLDH 610h 23d 1-2w4小时前的诊断小时前的诊断判断溶栓治疗判断溶栓治疗特异性高特异性高心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述任一项即可诊断
20、1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断鉴别诊断n心绞痛n疼痛的性质n 时间n 对硝酸酯类的反应n 心肌酶n 心电图鉴别诊断n急性心包炎 剧烈而持久的心前区疼痛 呼吸和咳嗽时加重 心电图：除avR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，但无异常Q波鉴别诊断n急性肺栓塞 胸痛、咯血、呼吸困难、休克 螺旋CT可见肺动脉较大分支栓塞 D-二聚体明显升高鉴别诊断n主动脉夹层 剧烈胸痛，初始达高峰 常放射到背、肋、腰、腹和下肢 双上肢血压、脉搏明显差异 无心肌酶升
21、高 CT可见主动脉夹层内的液体、局部破口 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症和各种并发症 心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（1）监护和一般治疗监护和一般治疗休息：休息：卧床一周，保持安静，减少探视卧床一周，保持安静，减少探视吸氧：吸氧：有助于减少梗死面积有助于减少梗死面积监测：监测：在在CCUCCU进行心电图，血压，呼吸监测进行心电图，血压，呼吸监测5-75-7天，密切观察心律，心率，血压和心功天，密切观察心律，心率，血压和心功
22、能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器器急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（2）护理护理v第一周第一周：患者日常活动由护理人员帮助进：患者日常活动由护理人员帮助进行，行，减少患者体力活动，进食不宜过饱，以减少患者体力活动，进食不宜过饱，以易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，避免用力，必要时给予缓泻剂避免用力，必要时给予缓泻剂v第二周：第二周：帮助患者逐步离床站立和室内活帮助患者逐步离床站立和室内活动动v第三周：第三周：帮助患者从室内向室外慢步走动帮助患者从室内向室外慢步走动急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的
23、治疗（3）解除疼痛解除疼痛吗啡注射液吗啡注射液：2-4mg2-4mg静脉注射，但须警惕产静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用杜冷丁：杜冷丁：50-100mg50-100mg肌肉注射肌肉注射硝酸甘油：硝酸甘油：舌下含服舌下含服0.4mg0.4mg，每每5 5分钟分钟1 1次，次，或静脉使用硝酸甘油，起始剂量或静脉使用硝酸甘油，起始剂量5-105-10g/min ,但应注意血压下降及心率增快但应注意血压下降及心率增快再灌注改善缺血是镇痛的根本方法再灌注改善缺血是镇痛的根本方法急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（4）抗凝、稳定斑块抗凝、稳定斑块阿司匹林
24、：首剂嚼服300mg,此后75-150mg/日波立维：首剂嚼服首剂嚼服300mg ，以后75mg/日低分子肝素：1次/12小时他汀类药物：舒降之，立普妥有抑制斑块局部炎症的作用急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（5）n防止心室重构防止心室重构n ACEI和和ARB 24小时内小剂量开始小时内小剂量开始 代表药：卡托普利、氯沙坦等代表药：卡托普利、氯沙坦等n受体阻滞剂受体阻滞剂 防止梗死范围扩大，缓解疼痛，减防止梗死范围扩大，缓解疼痛，减少心律失常发生少心律失常发生 代表药：美托洛尔、比索洛尔代表药：美托洛尔、比索洛尔心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则： 尽早恢复梗死相关冠
25、脉的血流量，挽救尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法：方法： 1.1.溶栓治疗溶栓治疗 ( (thrombolysis therapy) ) 2. 2.介入治疗介入治疗 ( (percutaneous coronary intervention, PCI)急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（6）心肌再灌注治疗：发病心肌再灌注治疗：发病6 6小时内小时内使闭塞的冠使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要
26、采取取溶解血栓疗法溶解血栓疗法和和经皮穿刺腔内冠状动脉成经皮穿刺腔内冠状动脉成形术形术（PTCAPTCA）溶栓治疗溶栓治疗 对对STEMISTEMI的患者，只要无溶栓禁忌的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间6 6小时小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高病病后后12h12h，含含化化或或静静脉脉滴滴注注硝硝酸酸甘甘油油胸胸痛痛持持续续不不能能缓缓解解，胸胸痛痛明明显显，心心电电图图至
27、至少少相相邻邻两两个个导导联联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，年龄，年龄7575岁岁发发病病虽虽超超过过12h12h（121224h24h之之间间），但但胸胸痛痛持持续续不不缓解，缓解，STST段仍持续抬高者段仍持续抬高者年龄年龄7575岁岁 ，但一般情况好且无溶栓禁忌证者，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 1. 溶栓适应证溶栓适应证2. 2. 溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃
28、疡活动性消化性溃疡血压血压180/110mmHg180/110mmHg近期（近期（2 2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术3. 3. 常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，150200万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而30分钟内50mg ，再35mg 1h滴完作用机制作用机制血栓中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓 4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内
29、迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状动脉内溶栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮
30、腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入术）植入术PTCAPTCA及支架植入术及支架植入术紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 （6-8小时内）n消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起
31、搏 n控制休克控制休克 补液补液/ /升压药升压药/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭治疗心力衰竭 强心、利尿、减轻心脏负荷强心、利尿、减轻心脏负荷治治疗二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Ciga
32、rette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/ /分可加分可加大运动量，进入高一阶段的训练。大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/ /分，分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg, 15mmHg, 出现心律出现心律失常或心电图失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回，则应退回到前一个运动水平。到前一个运
33、动水平。 适度运适度运动出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/ /分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过3030次次/ /分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg。l急性前间壁心肌梗死时,病理性Q波可能出现在 lAV1.V2.V3.V4.V5 lBV1.V2.V3 lC.aVF lDV1.V
34、2.V3.aVF lEI. aVL l下列哪一项是急性心肌梗死溶栓治疗的禁忌证 lA69岁女性 l B近期有手术史 lC有心肌梗死病史 l D有糖尿病史 lE发病5小时 l急性心肌梗死最常见的病因为 lA冠状动脉栓塞 lB冠状动脉炎 l C冠状动脉先天畸形 lD冠状动脉痉挛 l E冠状动脉粥样硬化 l疑为冠心病心绞痛最可靠的确诊手段为 lA静息心电图 lB动态心电图 l C超声心动图 l D心肌酶学检查 lE冠状动脉造影 l冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是（ ）。 l A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同 l B.疼痛的部位不同 l C.疼痛性质不同 l D.疼痛的放射部位不
35、同 l E.疼痛时是否伴发恶心 lQ波型急性心肌梗死心电图特征为 lA.宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置lB.宽而深的Q波，ST段降低，T波抬高lC.宽而深的Q波，ST段降低，T波倒置lD.浅而宽的Q波，ST段降低，T波抬高lE.浅而宽的Q波，ST段抬高，T波倒置l心脏性猝死最主要的病因是 lA.二尖瓣脱垂lB.心肌病lC.主动脉瓣狭窄lD.冠心病及其并发症lE.急性心肌炎l冠心病心绞痛发作的典型部位是lA胸骨体下段之后l B心前区 lC心尖部lD剑突下l E胸骨体中、上段之后l不符合冠心病心绞痛的特点是lA在体力活动或情绪激动当时发作l B部位在胸骨体中上段的后面lC呈压榨样疼痛 lD有压迫感及紧缩感lE常放射至右肩、右臂内侧l关于典型心绞痛发作临床特点正确的是lA多于夜间睡眠时发作l B发作时间多超过30分钟lC疼痛性质为针刺样疼痛 lD发作时心电图ST段抬高lE含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解复习思考题复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？2、急性心肌梗死应如何诊断？3、急性心脏梗死的处理原则有哪些？4、急性心肌梗死的处理措施。5、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。6、冠心病的二级预防包括哪些？Thank you for your attention
