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1、腹腹腹腹 水水水水 的的的的 鉴鉴鉴鉴 别别别别 诊诊诊诊 断断断断1腹水的确定腹水的确定 正常腹腔内有少量液体，一般不超过正常腹腔内有少量液体，一般不超过200200mlml，超过此量称为腹水。腹水超过超过此量称为腹水。腹水超过10001000mlml可引起移动性浊音。少量腹水易经可引起移动性浊音。少量腹水易经B B超检查才能发现。超检查才能发现。2腹水的分类腹水的分类 1. 1.漏出性腹水漏出性腹水 2. 2.渗出性腹水渗出性腹水 3. 3.乳糜性腹水乳糜性腹水 4. 4.血性腹水血性腹水3漏出性腹水漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：比重：1.0181
2、.018 蛋白：蛋白：2525g/L, g/L, 不自凝不自凝 RivaltaRivalta试验：阴性试验：阴性 细胞计数：细胞计数：100/1.0181.018 蛋白：蛋白：2525g/Lg/L，能自凝能自凝 Rivalta Rivalta试验：阳性试验：阳性 细胞计数：细胞计数：500/500/mmmm3 35乳糜性腹水乳糜性腹水 外观：乳白色外观：乳白色 pH: 7.4 pH: 7.4左右左右 比重比重: 1.012-1.021: 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层下层 为白色沉淀为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹
3、水中，振荡和匀乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中， 腹水变清腹水变清 苏丹苏丹IIIIII染色：呈红色染色：呈红色6 血性腹水血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色腹水呈鲜红色或暗红色7漏出性腹水的常见病因漏出性腹水的常见病因 1 1、肝源、肝源 性：肝硬化、重症肝炎性：肝硬化、重症肝炎 2 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎包炎 3 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4 4、其、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞阻塞 8渗
4、出性腹水的常见病因渗出性腹水的常见病因1 1、腹膜炎症、腹膜炎症（1 1）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎（2 2）其其它它类类型型腹腹膜膜炎炎：自自发发性性细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎、继继发发性性腹腹膜膜炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎伴伴发发腹腹膜膜炎、炎、SLESLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2 2、腹膜转移癌、腹膜转移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致 9 乳糜性腹水的常见病因乳糜性腹水的常见病因 1. 1. 丝虫病丝虫病 2. 2. 肿瘤肿瘤 3. 3. 淋巴结结核淋巴结结核 4. 4. 外伤或手术外伤或手术10 腹水鉴别
5、诊断生化放免检查腹水鉴别诊断生化放免检查11血性腹水的常见病因血性腹水的常见病因1 1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2 2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、MeigsMeigs综合征综合征 12 一、一、 鉴别肿瘤性腹水与非结核性鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标良性腹水的指标13 1 1、总总胆胆固固醇醇( (Ch)Ch)：Jun
6、gstJungst等等报报道道以以4848mg/dlmg/dl（1.22mmol/L1.22mmol/L）为为阳阳性性，90%90%肿肿瘤瘤性性腹腹水水为为阳阳性性，而而良良性性均均阴阴性性。我我们们研研究究资资料料：88.9%88.9%肿肿瘤瘤性性腹腹水水，100%100%结结核核性性腹腹水水4040mg/dlmg/dl（1.02mmol/L1.02mmol/L），），而非结核性良性腹水均低于此值。而非结核性良性腹水均低于此值。14 2 2、纤纤维维结结合合蛋蛋白白( (Fn)Fn)：结结核核性性、肿肿瘤瘤性性腹腹水水常常常常7575mg/Lmg/L，而而良良性性腹腹水水多多752CEA2或
7、腹水或腹水CEACEA超过超过1515ug/mlug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。度越高诊断可靠性越大。2 2、糖抗原系列：包括、糖抗原系列：包括CA50CA50，CA125CA125、CA19-9CA19-9等等。如果腹水等等。如果腹水CACA水平明显升高，提示肿水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125) CA125) 。 18三、三、 鉴别结核与非结核性腹水的指标鉴别结核与非结核性腹水的指标 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）：）：30u30u提示结核性，
8、提示结核性，4040u u基本可确诊结核性。基本可确诊结核性。ADAADA对结核性腹水对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%60%70%70%。 19四、感染性与非感染性腹水的鉴别四、感染性与非感染性腹水的鉴别 项 目 感染性腹水 非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度 11g/L 11g/L白细胞及分类 750/mm3 N 50% 300/mm3 N 75% 20%50% 均为阴性 20 腹水鉴别诊断的其他手段腹水鉴别诊断的其他手段腹水鉴别诊断的其他手段腹水鉴别诊断的其他手段21 1 1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，
9、时间长。、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。22 2 2、细细胞胞学学检检查查：约约50%50%左左右右肿肿瘤瘤性性腹腹水水可可找找到到肿肿瘤瘤细细胞胞，注注意意点点：取取样样要要多多，送送检检要及时，检查者要有经验。要及时，检查者要有经验。23 3 3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。 24腹腹 水水抽取腹水化验检查抽取腹水化验检查漏出性漏出性渗出性渗出性血血 性性乳糜性乳糜性25漏出性腹水漏出性腹水心、肝、肾脏器检查心、肝、肾脏器检查明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断
10、未能明确诊断血管造影检查血管造影检查白蛋白检测白蛋白检测甲状腺功能检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞了解有无静脉阻塞营养不良及粘液性水肿营养不良及粘液性水肿26渗出性腹水渗出性腹水脱落细胞脱落细胞阳性阳性阴性阴性肿瘤性腹水肿瘤性腹水ChCh、FnFn、AAD AAD 、GPDAGPDA不高不高升高升高非结核性非结核性进一步检查进一步检查良性腹水良性腹水（如：（如：SBPSBP）27ChCh、Fn Fn 、AAD AAD 、GPDAGPDA升高升高AAAAB B超、胃镜超、胃镜CEACEA、CACA不明确不明确明确诊断明确诊断ADAADAADAADA不高不高ADAADA升高升高ADAADA不高不
11、高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA升高升高腹腔镜活检腹腔镜活检结核性腹水结核性腹水肿瘤性腹水肿瘤性腹水28血血 性性B B超（肝、脾、胰、子宫及附件）超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查29乳糜性乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查30胸腹水诊疗中值得注意的二个问题胸腹水诊疗中值得注意的二个问题311.CA-125不是恶性肿瘤特异性指标不是恶性肿瘤特异性指标
12、32Mas et al. 报告了对报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清例结核性腹膜炎患者血清CA-125的研究结果如下：的研究结果如下：治疗前治疗前475.8 106.2 U/ml治疗月后治疗月后20.8 5.18 U/mlDig. Liver Dis. 2000;32:595-59733Dunn et al. 报告例报告例46岁女性患者，发现盆腔有一岁女性患者，发现盆腔有一3.0 1.8cm 的的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水CA-125为为254U/ml。手术证实手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后月胸水完全消失。肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性
13、。术后月胸水完全消失。Obstet. Gynecol. 1998;92:648-64934Zuckerman等对等对170例慢性肝病患者血清和腹水例慢性肝病患者血清和腹水CA-125进行了研究，发进行了研究，发现现47 例伴有腹水的患者中有例伴有腹水的患者中有46 例例(97.8%) 血清血清CA-125升高升高 (mean 321 +/- 283 U/ml) ，而而123 例无腹水的肝病患者中仅有例无腹水的肝病患者中仅有9例例 (7.3%) CA-125升高升高（mean 13 +/- 15 U/ml).提示提示 肝硬化腹水患者常伴有血清肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。的升高。在
14、在31例肝硬化腹水中例肝硬化腹水中CA-125 浓度为浓度为624 +/- 397 U/ml ，高于同患者的血高于同患者的血清清CA-125水平。水平。 Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8352.假性假性Meigs 综合症综合症:假性假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和/或胸或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除
15、假性Meigs 综合症综合症 的的可能。可能。36Nagakura 等报告例假性等报告例假性Meigs syndrome:患者女性，患者女性，53岁，结肠癌岁，结肠癌卵巢转移。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未卵巢转移。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除发现肿瘤细胞。剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后移。术后胸腹水均消失。术后52个月病人仍健在。个月病人仍健在。Dig. Surg.2000;17:418-41937
