综合医院焦虑抑郁治疗

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1、 综合医院中的综合医院中的焦虑抑郁的识别和治疗焦虑抑郁的识别和治疗 焦作市心理卫生协会焦作市心理卫生协会 焦作市人民焦作市人民 医院医院 杨杨 斌斌 一、抑郁和焦虑一、抑郁和焦虑二、神经系统的抑郁和焦虑二、神经系统的抑郁和焦虑三、心血管疾病与抑郁和焦虑三、心血管疾病与抑郁和焦虑四、消化系统疾病与抑郁和焦虑四、消化系统疾病与抑郁和焦虑五、治疗，五、治疗，SSRI选择选择.抑郁症患病率抑郁症患病率(一)在世界范围流行病学调查发现在世界范围流行病学调查发现: 普通人群中抑郁症患病率高普通人群中抑郁症患病率高 患病率患病率5.8%不按性别分不按性别分 终身患病率终身患病率17.1% 男性终生患病率男性

2、终生患病率7-12%按性别分按性别分 女性终生患病率女性终生患病率20-25%.普通人群普通人群 5.8% 5.8%慢性疾病慢性疾病 9.4% 9.4%住院病人住院病人 33% 33%老年住院病人老年住院病人 36% 36%门诊癌症病人门诊癌症病人 33% 33%住院癌症病人住院癌症病人 42% 42%中风中风 47% 47%心肌梗塞心肌梗塞 45% 45%帕金森病帕金森病 39% 39%不同躯体疾病中的抑郁障碍不同躯体疾病中的抑郁障碍 抑郁症概述抑郁症概述.是一种情感性精神病是一种情感性精神病,是一组以情感低落为基本是一组以情感低落为基本特征的精神障碍。以悲伤、沮丧等情绪为特征。特征的精神障

3、碍。以悲伤、沮丧等情绪为特征。可伴有焦虑、可伴有焦虑、认知和行为认知和行为的改变。的改变。 抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现三低：情感低落、思维缓慢、意志活动三低：情感低落、思维缓慢、意志活动减退和躯体症状减退和躯体症状1.情感低落：情感低落：（1）显著而持久的情绪低落；患者抑郁、）显著而持久的情绪低落；患者抑郁、沮丧，愁眉不展、长吁断叹，对什么也沮丧，愁眉不展、长吁断叹，对什么也不感兴趣，甚至悲观绝望，出现不感兴趣，甚至悲观绝望，出现强烈的强烈的自杀愿望。自杀愿望。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现自杀观念或行为。自杀观念或行为。（2）自责自罪，）自责自罪，自罪妄想、疑病妄想、自罪妄想、疑病妄

4、想、贫穷妄想、关系妄想、贫穷妄想、关系妄想、被害妄想等。被害妄想等。 抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现2.思维迟缓思维迟缓联想速度受到抑制。思维迟缓，反应迟联想速度受到抑制。思维迟缓，反应迟钝，思路闭塞，脑子像生锈的机器，表钝，思路闭塞，脑子像生锈的机器，表现语言减少，语流缓慢声音低微，反应现语言减少，语流缓慢声音低微，反应迟滞，思考困难。迟滞，思考困难。3.意志活动减退：意志活动减退：（1）患者意志活动显著而持久地抑制。）患者意志活动显著而持久地抑制。 抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现行为动作缓慢，不与人交往，有的卧床行为动作缓慢，不与人交往，有的卧床不起不起-抑郁性木僵；抑郁性木僵；（2）

5、焦虑、自杀：部分表现焦虑、自杀，）焦虑、自杀：部分表现焦虑、自杀，认为结束生命是最好的解脱。认为结束生命是最好的解脱。15%的人的人最终自杀身亡。最终自杀身亡。4.躯体症状：躯体症状：（1）早醒，晨间低）早醒，晨间低潮潮. （2）食欲、性欲减退（亢进），）食欲、性欲减退（亢进）， 抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现体重减轻或肥胖，不定处疼痛、闭经等。体重减轻或肥胖，不定处疼痛、闭经等。5.其他其他强迫症状：强迫症状：疑病症状：有许多躯体不适而产生。疑病症状：有许多躯体不适而产生。.抑郁症抑郁症: 一个系统性疾病一个系统性疾病抑郁的核心症状抑郁的核心症状抑郁的核心症状抑郁的核心症状“躯体化表现躯体

6、化表现躯体化表现躯体化表现”焦虑状态常常掩焦虑状态常常掩焦虑状态常常掩焦虑状态常常掩盖抑郁核心症状盖抑郁核心症状盖抑郁核心症状盖抑郁核心症状失眠、早醒、头晕、头痛失眠、早醒、头晕、头痛失眠、早醒、头晕、头痛失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛各种不明原因疼痛各种不明原因疼痛各种不明原因疼痛吞咽梗阻感吞咽梗阻感、返流返流、胸骨后烧灼痛胸骨后烧灼痛过度换气过度换气不明原因胸痛不明原因胸痛、胸闷胸闷、心悸心悸、早博早博腹帐腹帐、食欲差食欲差、腹痛腹痛无固定点无固定点、便秘便秘、腹泻腹泻血糖波动血糖波动经前期紧张经前期紧张更年期症状更年期症状皮肤异常感觉皮肤异常感觉性功能障碍性功能障碍综合医院心理障

7、碍 抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现抑郁的躯体症状抑郁的躯体症状（以躯体症状为主要表现的抑郁（以躯体症状为主要表现的抑郁是综合医院抑郁患者的特点）是综合医院抑郁患者的特点）神经系统神经系统全身肌肉乏力、发僵、持续的疼痛，头痛全身肌肉乏力、发僵、持续的疼痛，头痛头昏、头脑不清晰，记忆力减退，睡眠障碍，持续的疲劳头昏、头脑不清晰，记忆力减退，睡眠障碍，持续的疲劳消化系统消化系统食欲减退食欲减退食后上腹不适、消化不良食后上腹不适、消化不良无饥饿感或强的饥饿感，口干、恶心、腹痛、便秘无饥饿感或强的饥饿感，口干、恶心、腹痛、便秘 抑郁障碍的分类抑郁障碍的分类一、原发性抑郁一、原发性抑郁 1.单相抑郁；单

8、相抑郁； 2.双相抑郁；双相抑郁； 3.混合发作；混合发作； 4.环性心境；环性心境； 5.恶劣心境。恶劣心境。二、继发性抑郁二、继发性抑郁 1.器质性抑郁器质性抑郁 2.药源性抑郁药源性抑郁 3.产后抑郁产后抑郁 4.更年期抑郁更年期抑郁 5.反应性抑郁反应性抑郁 焦虑障碍焦虑障碍 焦虑症是以焦虑症是以持续焦虑或反复发作的惊恐不安持续焦虑或反复发作的惊恐不安为主为主要特征，常伴有要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。不安。 广泛性焦虑是以广泛性焦虑是以缺乏明确缺乏明确对象对象和具体和具体内容内容的的提提心吊胆和紧张不安，或对现实生活中心吊胆和紧张不安

9、，或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼某些问题过分担心或烦恼为特征。为特征。有显著的有显著的自主神经症状自主神经症状、运动性不安。、运动性不安。惊恐发作惊恐发作：急性焦虑症，以反复出现急性焦虑症，以反复出现强烈的惊恐强烈的惊恐 发作、伴濒死感或失控感发作、伴濒死感或失控感及自主神经症状为特点。及自主神经症状为特点。 具有不可预测性。具有不可预测性。 发作期间始终意识清醒，发作后仍心有发作期间始终意识清醒，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。余悸，产生预期性焦虑。 焦虑抑郁的病因焦虑抑郁的病因 1.生物学因素：神经递质生物学因素：神经递质5HT、NE、DA1） 5HT抑郁心境：抑郁心境：5HT1A

10、 5HT2A慢性疼痛：慢性疼痛：5HT1S 、5HT1D、 5HT1E 5HT1F 惊恐障碍：惊恐障碍：5HT1B 强迫行为：强迫行为：5HT1D 焦虑抑郁的病因焦虑抑郁的病因冲动行为、攻击行为、人格障碍：冲动行为、攻击行为、人格障碍： 与边缘下丘脑通路与边缘下丘脑通路5HT1A 功能低下功能低下2）NE神经元兴奋可产生精神兴奋、愉快神经元兴奋可产生精神兴奋、愉快 情绪、保持情绪、保持觉醒。觉醒。 - -NE有拮抗疼痛效应。有拮抗疼痛效应。参与巩固记忆。兰斑核功能参与巩固记忆。兰斑核功能NE低下致抑郁情绪。低下致抑郁情绪。3）DA：犒赏系统的表达，抗抑郁、改善性欲。：犒赏系统的表达，抗抑郁、改

11、善性欲。.心境情绪认知功能心境情绪认知功能动机动机性性食欲食欲攻击攻击焦虑易激惹焦虑易激惹精力兴趣精力兴趣强迫强迫驱动力驱动力NE5-HTDA几种有关调节情绪的神经递质几种有关调节情绪的神经递质Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197.2.心理社会学因素不良的应激性生活事件不良的应激性生活事件（如丧偶、患严重疾病等）（如丧偶

12、、患严重疾病等）长期的生活逆遇和挫折长期的生活逆遇和挫折（如慢性病、家庭不和）（如慢性病、家庭不和）个性问题、缺乏社会支持个性问题、缺乏社会支持等。等。临床研究证实:抑郁症. 二、二、 神经系统疾病与抑郁神经系统疾病与抑郁美国流行病调查显示：美国流行病调查显示： 神经科病人伴发抑郁的约神经科病人伴发抑郁的约50%左右左右 .PSD发病率高达发病率高达2060。20为为重症抑郁。重症抑郁。1/3的患者在其病后的患者在其病后2年中发生抑郁。年中发生抑郁。临床表现与抑郁症大致相同。临床表现与抑郁症大致相同。对卒中患者对卒中患者10年随访，伴发抑郁者的死年随访，伴发抑郁者的死亡率为无抑郁患者的亡率为无

13、抑郁患者的3.4倍。倍。 （1）卒中后抑郁（卒中后抑郁（PSD）.卒中后卒中后1010年的死亡率和抑郁年的死亡率和抑郁的关系的关系0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0无抑郁无抑郁伴抑郁伴抑郁 1980(N=103) 1982(N=103) 1984(N=94) 1986(N=91) 1988(N=91) 1990(N=91)*Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129生生 存存 率率. 卒中后抑郁（卒中后抑郁（PSD）病因）病因1.PSD是社会心理生物学共同作用的是社会心理生物学共同作用的结果。结果。（1）PSD

14、的发生与左额叶病损、右半球病的发生与左额叶病损、右半球病损有关。损有关。左半球损害左半球损害左前皮质损害左前皮质损害左前半球损害左前半球损害其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生额背外侧者更易发生PSD。 PSDPSD的发生与大脑损害引起的的发生与大脑损害引起的NE和和5HT能神经元胞体位于脑干，其轴突通过能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，脑血管病丘脑及基底节到达额叶皮质，脑血管病变损害了纹状体变损害了纹状体-苍白球苍白球-丘脑丘脑-皮质回路，皮质回路，影响了去甲肾上腺素能和影响了去甲肾上腺素能和5-羟色胺能的羟色

15、胺能的神经通路，导致抑郁。神经通路，导致抑郁。.纹状体苍白球丘脑皮质回路大脑损害去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）之间平衡失调导 致 抑 郁.PSD的病理及对预后的影响：的病理及对预后的影响：（2）PSD与事件应激有关。与事件应激有关。卒中后肢体瘫痪，造成患者心理应激能力下降。卒中后肢体瘫痪，造成患者心理应激能力下降。流行病学研究表明，流行病学研究表明，PSD发生率最高时是在发发生率最高时是在发生在卒中后生在卒中后3月月-2年年的发生率较高。的发生率较高。PSD的死亡率是非的死亡率是非PSD的的3.4倍倍PSD延迟神经功能缺损和认知功能损伤的恢复。延迟神经功能缺损和认知功能损伤的恢复

16、。. PSD的治疗SSRI是首选。是首选。舍曲林作用快、增加动力、改善情绪有舍曲林作用快、增加动力、改善情绪有较好的作用，但年龄大，存在前列腺肥较好的作用，但年龄大，存在前列腺肥大就慎用。大就慎用。喜普妙：安全，起效快，效果好，可增喜普妙：安全，起效快，效果好，可增加神经生长因子和神经营养因子。也可加神经生长因子和神经营养因子。也可配合使用路优泰等。配合使用路优泰等。. 帕金森与抑郁帕金森与抑郁帕金森伴发抑郁（帕金森伴发抑郁（PDD），发病率），发病率40%-50%。不少不少PD患者在出现运动障碍之前就已患者在出现运动障碍之前就已发生抑郁。发生抑郁。黑质细胞受损，影响了去甲肾上腺素能、黑质细胞

17、受损，影响了去甲肾上腺素能、5-羟色胺能及多巴胺能神经元及其经路，羟色胺能及多巴胺能神经元及其经路，使这三种单胺类神经递质含量下降。使这三种单胺类神经递质含量下降。 帕金森与抑郁帕金森与抑郁有较多报道称有较多报道称PD伴抑郁病人伴抑郁病人运动迟缓和运动迟缓和较重的肌强直较重的肌强直者均较无抑郁症状者显著，者均较无抑郁症状者显著，而无而无抑郁症状的病人则更多地表现为震抑郁症状的病人则更多地表现为震颤，颤，说明肌强直与抑郁在发病机制上可说明肌强直与抑郁在发病机制上可能有更多的相同点。能有更多的相同点。 PDD临床表现临床表现PD患者的抑郁症状以情绪低落、焦虑为患者的抑郁症状以情绪低落、焦虑为重，其

18、中约一半符合重性抑郁障碍的诊重，其中约一半符合重性抑郁障碍的诊断，一半符合心境恶劣的诊断。断，一半符合心境恶劣的诊断。一些抗帕金森病的药物，如金刚烷胺、一些抗帕金森病的药物，如金刚烷胺、卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障碍。卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障碍。 PDD治疗治疗SSRI为首选。为首选。这类药物很少出现抗胆碱能副作用和心血管并这类药物很少出现抗胆碱能副作用和心血管并发症，因而特别适合发症，因而特别适合PDD患者。患者。5-HT具有协同基底节多巴胺神经元活动，功具有协同基底节多巴胺神经元活动，功能上补尝多巴胺递质缺乏的作用。能上补尝多巴胺递质缺乏的作用。SSRIs通过抑制通过抑制5-H

19、T的再摄取及代谢，的再摄取及代谢，5HT可提高动作效果，动作协调性。可提高动作效果，动作协调性。5HT 2A、5HT3受体兴奋可促进受体兴奋可促进DA的合成的合成和释放减轻和释放减轻PD症状。症状。 PDD治疗治疗较为严重的行动迟缓型较为严重的行动迟缓型PD被认为是共同被认为是共同缺乏多巴胺和缺乏多巴胺和5-HT两种递质。两种递质。SSRIs通过抑制通过抑制5-HT的再摄取及代谢，的再摄取及代谢，增加突触间隙增加突触间隙5-HT的浓度，不但可治疗的浓度，不但可治疗抑郁，对抑郁，对痴呆、运动迟缓痴呆、运动迟缓均有一定疗效。均有一定疗效。5HT可可提高动作效果、动作协调性提高动作效果、动作协调性。

20、5HT 2A、5HT3受体兴奋可促进受体兴奋可促进DA的合成和释放减轻的合成和释放减轻PD症状症状。 PDD治疗治疗5HT 2C受体兴奋可促进脉络膜丛生成受体兴奋可促进脉络膜丛生成神经生长因子，阻滞神经生长因子，阻滞脑细胞凋亡脑细胞凋亡。5HT 1A受体兴奋有拟受体兴奋有拟DA能作用，同时能作用，同时可促进可促进胶质细胞生成神经营养因子胶质细胞生成神经营养因子，阻，阻止脑细胞凋亡。减缓止脑细胞凋亡。减缓PD进行性恶化。进行性恶化。NE可解除精神运动性阻滞。可解除精神运动性阻滞。 PDD治疗治疗舍曲林有抑制舍曲林有抑制5-HT、DA再摄取作用也再摄取作用也有良好的治疗作用。有良好的治疗作用。喜酞

21、普兰无抗胆碱能作用，不加重记忆喜酞普兰无抗胆碱能作用，不加重记忆力减退，增加神经营养因子和神经生长力减退，增加神经营养因子和神经生长因子的作用，抑制因子的作用，抑制PD进展。进展。必要时可使用路优泰、黛力新等。必要时可使用路优泰、黛力新等。. 心血管疾病中的心理障碍心血管疾病中的心理障碍 急性心梗病人急性心梗病人45%合并抑郁，合并抑郁，冠心病人冠心病人40%合并抑郁，合并抑郁，高血压病人中高血压病人中20%合并抑郁。合并抑郁。抑郁症又可诱发、加重心血管疾病。抑郁症又可诱发、加重心血管疾病。伴发抑郁的冠心病患者长期死亡率增加伴发抑郁的冠心病患者长期死亡率增加84%。 心血管疾病中的心理障碍心血

22、管疾病中的心理障碍心血管疾病器质性病变往往威胁人的生命，表心血管疾病器质性病变往往威胁人的生命，表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、运动耐量现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、运动耐量下降。给患者带来躯体痛苦和精神痛苦，下降。给患者带来躯体痛苦和精神痛苦， 不少合并焦虑抑郁的病人未得到正确的诊断及不少合并焦虑抑郁的病人未得到正确的诊断及恰当的处理，延误或加重病情，严重影响病人恰当的处理，延误或加重病情，严重影响病人生活质量，给个人、家庭和社会带来了损失，生活质量，给个人、家庭和社会带来了损失，也大幅度增加医疗费用的开资。也大幅度增加医疗费用的开资。 心血管疾病中的心理障碍心血管疾病中的心理障碍不明原

23、因的胸痛患者有不明原因的胸痛患者有70%的患者虽经的患者虽经冠脉造影为阴性。因胸痛依旧，其中冠脉造影为阴性。因胸痛依旧，其中44%仍继续服用治疗冠心病的药物，这仍继续服用治疗冠心病的药物，这些患者的抑郁和焦虑量表评分显著增高。些患者的抑郁和焦虑量表评分显著增高。冠状动脉痉挛占急性心肌梗塞的比例达冠状动脉痉挛占急性心肌梗塞的比例达10-15%，由于神经体液因素引起血液，由于神经体液因素引起血液动力学改变或冠脉痉挛诱发粥样斑块破动力学改变或冠脉痉挛诱发粥样斑块破裂而发生的心肌梗塞比例更高。裂而发生的心肌梗塞比例更高。 心血管疾病中的心理障碍心血管疾病中的心理障碍病理机制病理机制（1）心理因素：人们

24、都知道心脏是生命）心理因素：人们都知道心脏是生命依托的最重要的脏器之一，心脏有病将依托的最重要的脏器之一，心脏有病将直接、严重威胁患者的生命和社会功能，直接、严重威胁患者的生命和社会功能，给人一个极大的心理威胁，使人产生一给人一个极大的心理威胁，使人产生一切即将结束的预感，抑郁心境就会自然切即将结束的预感，抑郁心境就会自然产生。产生。 心血管疾病中的心理障碍心血管疾病中的心理障碍（2）由于动脉硬化，影响大脑功能，产）由于动脉硬化，影响大脑功能，产生单胺类神经递质减少，从而产生抑郁生单胺类神经递质减少，从而产生抑郁症状。症状。（3）由于心脏病改变了患者的生活方式，）由于心脏病改变了患者的生活方式

25、，限制了患者的活动、饮食、工作等或不限制了患者的活动、饮食、工作等或不时住院，生存价值不能较好体现，悲观时住院，生存价值不能较好体现，悲观情绪也会自然产生。情绪也会自然产生。 心血管疾病中的心理障碍心血管疾病中的心理障碍（4）心衰使脑缺氧，直接引起精神错乱）心衰使脑缺氧，直接引起精神错乱（惊恐发作）。（惊恐发作）。临床表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困临床表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、运动耐量下降、心律失常等。其症难、运动耐量下降、心律失常等。其症状的严重程度与客观检查结果不相称，状的严重程度与客观检查结果不相称，持续性胸闷、胸痛、心悸，用一般药物持续性胸闷、胸痛、心悸，用一般药物难以较好地缓

26、解。难以较好地缓解。 心血管疾病中的心理障碍心血管疾病中的心理障碍同时可见患者情绪低落，失眠、早醒，同时可见患者情绪低落，失眠、早醒，恶梦、头疼、记忆力下降，患者对自己恶梦、头疼、记忆力下降，患者对自己的病特别关注，感觉增强，一个微小的的病特别关注，感觉增强，一个微小的变化往往就可引起患者的强烈的情绪反变化往往就可引起患者的强烈的情绪反应，忧心重重，认为病很难治好，往往应，忧心重重，认为病很难治好，往往让家人安排其后事。让家人安排其后事。 心血管疾病中的心理障碍心血管疾病中的心理障碍有人调查，冠脉造影正常的有人调查，冠脉造影正常的216 例拟诊例拟诊为心脏神经症的患者中为心脏神经症的患者中50

27、 % 的男性和的男性和63 %的女性符合广泛性焦虑障碍的诊断的女性符合广泛性焦虑障碍的诊断20 % 符合惊恐障碍。符合惊恐障碍。 症状发作时症状发作时心脏分泌的肾上腺素增加心脏分泌的肾上腺素增加而而并非交感神经张力过高并非交感神经张力过高。治疗：首选喜酞普兰、左洛复。治疗：首选喜酞普兰、左洛复。.心理因素相关的胃肠疾病心理因素相关的胃肠疾病1.1.心身疾病（器质性）心身疾病（器质性）心身疾病（器质性）心身疾病（器质性） 消化性溃疡、溃疡性结肠炎、反流性食管炎、部消化性溃疡、溃疡性结肠炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症、分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症、胆囊术后

28、综合征。胆囊术后综合征。2.2.2.2.心身症（功能性）心身症（功能性）心身症（功能性）心身症（功能性） IBS IBS、FDFD、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、习惯性便秘。吐、习惯性便秘。 ( ( ( (第七届国际心身医学学术大会第七届国际心身医学学术大会第七届国际心身医学学术大会第七届国际心身医学学术大会 1996 1996 1996 1996年年年年) ) ) ). .二、抗抑郁药物二、抗抑郁药物.西酞普兰西酞普兰S-S-西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林伏氟沙明伏氟沙明奈法唑酮奈法唑酮曲唑酮曲唑酮万拉法新万拉法新米氮平米氮平

29、丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮MAOITCAsSSRI5HT2ANTAG/SRI5羟色胺羟色胺受体拮抗和受体拮抗和再摄取抑制剂再摄取抑制剂SNRI5羟色胺羟色胺与与去甲肾上去甲肾上腺素摄取腺素摄取抑制剂抑制剂NASSA去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能和特异性和特异性5羟色羟色胺能胺能抗抑郁剂抗抑郁剂NDRI /NARI 多巴胺与多巴胺与去甲肾上腺素去甲肾上腺素再摄取抑制剂再摄取抑制剂Others其他其他 抑郁焦虑障碍的治疗抑郁焦虑障碍的治疗选择抗抑郁药物要兼顾患者的临床症状选择抗抑郁药物要兼顾患者的临床症状表现、药物的副作用及耐受性。表现、药物的副作用及耐受性。用药要量体裁衣，把副作用变为正作用。用药要量体

30、裁衣，把副作用变为正作用。 抑郁焦虑障碍的治疗抑郁焦虑障碍的治疗选择性选择性5 - HT 再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRI):疗效与疗效与TCA相当，不良反应少，是目前的一线抗抑郁相当，不良反应少，是目前的一线抗抑郁药物。药物。SSRIs有有6种（六朵金花）：种（六朵金花）：1. Paroxetine2. Fluoxetine3. Fluvoxamine4. Srotraline5. Citalopram6. Escitalopram SSRIs抗焦虑、抑郁作用抗焦虑、抑郁作用所有的所有的SSRIs具有一个共同的药理特性，具有一个共同的药理特性，即即阻断阻断5-羟色胺转运体，引起整个中枢羟色

31、胺转运体，引起整个中枢神经系统（神经系统（CNS）和体内的）和体内的5-羟色胺羟色胺（5-HT)水平升高水平升高。特定脑区。特定脑区5-HT水平水平的升高产生了的升高产生了SSRIs的抗焦虑抑郁治疗的抗焦虑抑郁治疗作用。但是，作用。但是，SSRIs对对5-HT转运体的作转运体的作用不具有区域特异性，在用不具有区域特异性，在CNS某些区域某些区域和外周神经系统和外周神经系统5-HT水平的升高导致不水平的升高导致不良反应发生。良反应发生。 .赛乐特（帕罗西汀）赛乐特（帕罗西汀） 唯唯一一被被美美国国FDA批批准准治治疗疗抑抑郁郁症症和和全全部部五种焦虑障碍的药物五种焦虑障碍的药物 . . 对对5-

32、HT5-HT再摄取抑制作用最强再摄取抑制作用最强 更强的抑制去甲肾上腺素再摄取更强的抑制去甲肾上腺素再摄取 对毒蕈碱受体有作用对毒蕈碱受体有作用 对对NOS有抑制作用有抑制作用.疾病疾病创伤后应激障碍创伤后应激障碍+广泛性焦虑广泛性焦虑社交焦虑社交焦虑强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍抑郁障碍抑郁障碍赛乐特赛乐特氟伏沙明氟伏沙明 氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林 西酞普兰西酞普兰* 处方请参阅中国版详细医师用药指南。处方请参阅中国版详细医师用药指南。+ 此适应症在中国尚未批准。此适应症在中国尚未批准。SSRIs治疗谱的有效性证据概要治疗谱的有效性证据概要赛乐特赛乐特赛乐特赛乐特 （帕罗西汀）是所有（帕罗西汀

33、）是所有（帕罗西汀）是所有（帕罗西汀）是所有SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs中唯一中唯一中唯一中唯一被美国被美国被美国被美国FDAFDAFDAFDA批准可用于全部五种主要焦虑障批准可用于全部五种主要焦虑障批准可用于全部五种主要焦虑障批准可用于全部五种主要焦虑障碍的药物碍的药物碍的药物碍的药物* *Data on file.GlaxoSmithKline. 赛乐特赛乐特 有效改善有效改善“难治性难治性” 和和“顽固性顽固性”胃肠疾病症状胃肠疾病症状在一项有433例经临床系统常规治疗无效的胃肠疾病患者的试验中，加用赛乐特每日晨时口服20毫克进行治疗，取得了较好的效果。10080604020

34、084.6%治愈率(%)87.5%79.1%赛乐特治疗胃肠道症状的疗效分析1.陶嘉咏、邵云弟等。盐酸帕罗西汀(赛乐特)片治疗433例胃肠疾病的临床报导。现代消化及介入治疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:53-5.92.6%100%吞咽障碍或吞咽不协调(n=10)大便次数及习惯改变(n=43)嗳气(n=82)腹痛或腹部不适感(n=128)恶心、呕吐(n=156).赛乐特赛乐特作用于作用于NOS 帕罗西汀也作用于一氧化氮合成酶帕罗西汀也作用于一氧化氮合成酶抗焦虑作用抗焦虑作用在在神神经经突突触触中中含含有有大大囊囊泡泡和和小小囊囊泡泡，在在小小囊囊泡泡中中含含有有NE，大大囊囊泡泡囊囊泡泡中中含

35、含有有NE+神经肽神经肽Y。NE减少减少抑郁症抑郁症神经肽神经肽Y减少减少焦虑焦虑。 .赛乐特赛乐特作用于作用于NOS NO：参与调节中枢神经递质的调节。参与调节中枢神经递质的调节。NO自由基衍自由基衍生物是造成抑郁症脑损伤的原因之一。生物是造成抑郁症脑损伤的原因之一。NOS合成酶抑制剂有抗焦虑、抑郁作用。合成酶抑制剂有抗焦虑、抑郁作用。拮抗拮抗NOS抑制抑制 NO的产生有抗焦虑作用。的产生有抗焦虑作用。 赛乐特赛乐特作用于作用于NOS治疗性功能亢进。治疗性功能亢进。 NOL精氨酸精氨酸NOS 赛乐特赛乐特 GTP GTP 环化酶环化酶 cGMP扩张阴茎动脉扩张阴茎动脉血管血管勃起勃起磷酸二脂

36、酶磷酸二脂酶5 万艾可万艾可 GMP 勃起消退勃起消退 氟西汀氟西汀. 最最强强的的5-HT2C受受体体激激动动剂剂。激激动动5-HT2C受受体体，调调节节大大脑脑去去甲甲肾肾上上腺腺素素和和多多巴巴胺胺系系统统，因因而而引起激活作用和体重降低引起激活作用和体重降低。这这种种药药理理特特性性会会对对动动力力缺缺乏乏的的病病人人，如如情情绪绪低低落落、兴兴趣趣减减退退、疲疲乏乏、精精力力缺缺乏乏等等有有良良好好治疗作用。对贪食症的焦虑也可缓解。治疗作用。对贪食症的焦虑也可缓解。氟氟西西汀汀有有激激活活作作用用，这这可可能能会会导导致致焦焦虑虑、失失眠和激越。眠和激越。 氟西汀氟西汀治疗治疗强迫症

37、的强迫症的强迫行为强迫行为有较好的效果。有较好的效果。远期疗效优于氯丙米嗪。主要作用于远期疗效优于氯丙米嗪。主要作用于5HT1D受体。受体。减轻对含糖食品的渴求。减肥、治疗糖减轻对含糖食品的渴求。减肥、治疗糖尿病伴发抑郁。尿病伴发抑郁。（5HT2A中断连续连续进食，中断连续连续进食， 5HT1B、2C抑制碳水化合物摄取）抑制碳水化合物摄取）氟西汀可抑制其自身代谢酶氟西汀可抑制其自身代谢酶CYP2D6,其其半衰期半衰期4872小时，多次使用则可延长小时，多次使用则可延长至至132小时。小时。 氟伏沙明氟伏沙明对对 1受体有激动作用受体有激动作用 结合位点调节大脑某些脑区的多巴胺释放，结合位点调节

38、大脑某些脑区的多巴胺释放，调节调节NMDA型谷氨酸受体，也参与了型谷氨酸受体，也参与了P物质的物质的调节。这些受体都被证明有重要的抗遗忘作用，调节。这些受体都被证明有重要的抗遗忘作用，对记忆损害有正性调节作用对记忆损害有正性调节作用。氟伏沙明对焦虑谱系强迫障碍、体象障碍、神氟伏沙明对焦虑谱系强迫障碍、体象障碍、神经性贪食症、盗窃癖、病理性赌博、购物狂也经性贪食症、盗窃癖、病理性赌博、购物狂也有良好治疗效果。有良好治疗效果。对缓解酒精戒断后的焦虑有较好效果。对缓解酒精戒断后的焦虑有较好效果。 氟伏沙明氟伏沙明对对CYP2D6CYP2D6、3A43A4、2C192C19、1A21A2、2C92C9

39、等有强等有强的抑制作用，可致的抑制作用，可致TCATCA、抗精神病药、抗、抗精神病药、抗癫痫药、癫痫药、受体阻滞剂、地高辛、华受体阻滞剂、地高辛、华法令等浓度升高，造成中毒，尤其具有法令等浓度升高，造成中毒，尤其具有心血管疾病的患者是不能应用的。心血管疾病的患者是不能应用的。 舍曲林舍曲林舍曲林独具对多舍曲林独具对多巴胺再摄取的抑制作用巴胺再摄取的抑制作用，既可改善帕金森病症状，也增强愉快感、既可改善帕金森病症状，也增强愉快感、认知功能，改善注意、思维能力认知功能，改善注意、思维能力 舍曲林舍曲林舍舍曲曲林林对对心心脏脏快快速速钠钠通通道道无无阻阻滞滞作作用用，一一般般无无心心脏脏毒毒性性危危

40、险险。可可有有效效地地治治疗疗不不稳稳定定性性心心绞绞疼疼患患者者的的情情绪绪症症状状和和伴伴发发的的抑抑郁郁症症状状，并并能能安安全全有有效效地地治治疗疗与与冠冠心心病共病的焦虑抑郁症状病共病的焦虑抑郁症状。舍舍曲曲林林药药物物相相互互作作用用少少，老老年年期期抑抑郁郁、等有效、安全。等有效、安全。 西酞普兰西酞普兰选择性最强的选择性最强的SSRISSRI西酞普兰西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明舍曲林舍曲林H1.对组胺（对组胺（H1H1）受体的亲和力较高）受体的亲和力较高1) Owens M.J. et al, 2001; 2) Fawcett J. et al, 199

41、8 3) Blokland A. et al, 200. 4) Smith PJ et al, 1986.5) Richelson E. et al, 1994. 6) Kay G.G. et al, 2000. 7) Muth EA et al, 1991. 8) Rombaut NEI et al, 1994. 西酞普兰西酞普兰作用特点作用特点对组胺受体（对组胺受体（H1)具有亲和力最高，该特具有亲和力最高，该特性可以产生引起镇静、嗜睡，性可以产生引起镇静、嗜睡，消化道症消化道症状副作用较少，很少影响食欲状副作用较少，很少影响食欲.西酞普兰西酞普兰是选择性最强的是选择性最强的5HT再摄取再

42、摄取抑制剂，是安全、有效、广谱的抑制剂，是安全、有效、广谱的SSRI。对对5HT2C、 5HT2A受体很少结合，受体很少结合，一般不会引起焦虑，同时增加一般不会引起焦虑，同时增加5HT释释放。放。 西酞普兰西酞普兰作用特点作用特点对缺血期间细胞外兴奋性氨基酸水平升高有抑对缺血期间细胞外兴奋性氨基酸水平升高有抑制作用。对抑郁有较好的治疗作用；制作用。对抑郁有较好的治疗作用；对心脏、脑供血也有改善作用。对心脏、脑供血也有改善作用。改善认知功能，提高精神运动反应并能维持注意力，改善认知功能，提高精神运动反应并能维持注意力，明显减少选择反应时间。明显减少选择反应时间。(认知功能是指人脑对信息分辨、整合

43、、加工处理的功能，并在此基础上形成解决问题、完成任务的综合能力，包括视觉追踪、工作记忆、逻辑推理、与计划能力。）Nathan P.Volume transmission as a mechamism of time-dependent senisition to antidepressant therapy. Amaed Hypotheses,2000,54(6):1023-1024 西酞普兰西酞普兰作用特点作用特点可用于可用于重症抑郁急性期和维持期的治疗重症抑郁急性期和维持期的治疗。用于治疗用于治疗强迫症、惊恐障碍、恐怖症、躯体疾强迫症、惊恐障碍、恐怖症、躯体疾病伴发抑郁、老年期抑郁、焦虑障

44、碍病伴发抑郁、老年期抑郁、焦虑障碍 。用于脑器质性病变的抑郁。用于脑器质性病变的抑郁。.Citalopram显著改善抑郁症状显著改善抑郁症状 精神抑郁精神抑郁 认知障碍认知障碍 睡眠障碍睡眠障碍 精神运动迟滞精神运动迟滞* * P0.05P0.05Joseph Mendels et al. APA 1997与与基基线线相相比比的的平平均均变变化化* * * * *疗程疗程4周周HAMD .西酞普兰西酞普兰与米氮平治疗焦虑障碍比较与米氮平治疗焦虑障碍比较HAM-A(LOCF)HAM-A(LOCF)HAM-A(LOCF)HAM-A(LOCF)weeksLeinonen, CINP 2000-20-

45、16-12-8-40024681012141618202224HAM-A: 从基线的变化瑞美隆 (n=108)西酞普兰 (n=116)* p 0.05.Patris M et al. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11: 129-136.Citalopram比氟西汀更快达到临床痊比氟西汀更快达到临床痊愈愈 1 2 4 6 8 （周）周）西酞普兰西酞普兰20mg(n=153)20mg(n=153)氟西汀氟西汀20mg(n=161)20mg(n=161)患者达到临床治愈的百分比患者达到临床治愈的百分比(MADRS12)(MADRS12)806040200%P=0.0

46、34.Citalopram比舍曲林更有效比舍曲林更有效Stahl SM et al, Society of Biological Psychiatry 2000; 48:894-9010 1 2 3 4 6 8 12 16 20 240 1 2 3 4 6 8 12 16 20 24（周）（周）0 0-5-5-10-10-15-15-20-20* * * * * *安慰剂安慰剂 (n=107) (n=107)舍曲林舍曲林50-150mg 50-150mg (n=106)(n=106)西酞普兰西酞普兰20-60mg 20-60mg (n=103)(n=103) * *与与安慰剂相比安慰剂相比 P

47、0.05P0.05 * *与与安慰剂相比安慰剂相比 P0.01 P0.01 与与舍曲林相比舍曲林相比 P0.05 P0.05 与与基基线线相相比比的的平平均均变变化化MADRS.西酞普兰西酞普兰抗焦虑疗效显著抗焦虑疗效显著HAMDHAMD量表第十项精神性焦虑量表第十项精神性焦虑N=650N=650S.Montgomery et al. Anxiety Disorder Association of America, 2000 0 2 4 0 2 4 6 6 治疗（周）治疗（周） * * P0.05P0.05* * * P0.01P0.01* * * * * P0.001P0.001 -1.4-

48、1.4-1.2-1.2-1.0-1.0-0.8-0.8-0.6-0.6-0.4-0.4-0.2-0.20 0安慰剂安慰剂 N=129 N=12910mg N=13110mg N=13120mg N=13020mg N=13040mg N=13140mg N=13160mg N=12960mg N=129* * * * * * * * * * *与与基基线线相相比比的的变变化化.喜酞普兰不良反应最少的喜酞普兰不良反应最少的SSRI.Adapted from Edwards JG & Anderson I. Drugs 1999;57:507-533上市后两年内可能的药物不良事件报告数量上市后两年

49、内可能的药物不良事件报告数量不良反应不良反应25612167206862461总计总计76297183218322其他其他（心血管、运动系统，性功能障碍等）（心血管、运动系统，性功能障碍等）191146796222精神精神（攻击性，激越，焦虑，意识混乱等）（攻击性，激越，焦虑，意识混乱等）54206106116307神经神经（头痛，颤抖，感觉异常）（头痛，颤抖，感觉异常）42276129113563全身全身（眩晕，疲倦，易激惹，镇静，失眠等）（眩晕，疲倦，易激惹，镇静，失眠等）49255196143954胃肠道胃肠道（腹痛，恶心，呕吐，口干等（腹痛，恶心，呕吐，口干等) )喜酞普喜酞普兰兰帕罗

50、西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明.西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明.Dewan & Anand. J Nerv Ment Dis 1999;187: 98-101. 西酞普兰西酞普兰引起胃肠道不良反应发生率较低引起胃肠道不良反应发生率较低0 10 20 30 40 50 60 （）（）.西酞普兰西酞普兰对体重增加影响小对体重增加影响小Fava M. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀西酞普兰西酞普兰服用各种服用各种SSRIs 6SSRIs 6个月后，

51、体重增加个月后，体重增加 7% 7% 的患者比例的患者比例30%20%10% 04%7%26%4%西酞普兰西酞普兰不良反应少于帕罗西汀不良反应少于帕罗西汀.性欲性欲减退减退射精射精障碍障碍性快感性快感缺乏缺乏Thase ME. et al, Biol Psychiatry 20010102030405060帕罗西汀帕罗西汀10-40mg ( n=61)10-40mg ( n=61)西酞普兰西酞普兰10-40mg ( n=61)10-40mg ( n=61)不不良良反反应应发发生生率率嗜睡嗜睡阳萎阳萎恶心恶心失眠失眠% %.性欲减退性欲减退失眠失眠嗜睡嗜睡头痛头痛恶心恶心性快感缺失性快感缺失01

52、02030氟西汀氟西汀10-40mg (n=55)10-40mg (n=55)西酞普兰西酞普兰10-40mg (n=55)10-40mg (n=55)发发生生不不良良反反应应的的病病人人数数西酞普兰西酞普兰不良反应少于氟西汀不良反应少于氟西汀Thase ME. et al, APA2000.西酞普兰药代动力学西酞普兰药代动力学西酞普兰经西酞普兰经CYP3A4、2C19代谢。代谢。对药酶活性无影响对药酶活性无影响。其代谢产物其代谢产物DCT（去甲西酞普兰）、（去甲西酞普兰）、DDCT（双去甲西酞普兰）活性是母药的（双去甲西酞普兰）活性是母药的1/8,临床意临床意义不大。义不大。主要活性代谢物可被

53、主要活性代谢物可被CYP 2D6酶进一步代谢。酶进一步代谢。CYP3A4抑制剂抑制剂氟康唑、酮康唑、大环内脂类氟康唑、酮康唑、大环内脂类抗生素、西米体丁等可提高其浓度。抗生素、西米体丁等可提高其浓度。CYP3A4诱导剂诱导剂卡吗西平促进其代谢。卡吗西平促进其代谢。.左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+ + No or minimal effect (150%)* 西酞普兰西酞普兰对对P450P450酶的影响影响小酶的影响影响小(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第摘自美国门诊抑郁

54、诊治指南第二版第94页页*）.西酞普兰药代动力学西酞普兰药代动力学半衰期半衰期35小时。小时。老年人代谢率减少老年人代谢率减少50。肝功能损害的清除率降低肝功能损害的清除率降低37半衰期增加半衰期增加2倍。倍。肾功能损害的清除率降低。肾功能损害的清除率降低。. 西太普兰西太普兰 小结小结.选择性最强的选择性最强的SSRISSRI不良反应少且轻微不良反应少且轻微, , 适合长期治疗适合长期治疗对心脏和心、脑血管等躯体疾病的影响最小对心脏和心、脑血管等躯体疾病的影响最小有效治疗不能耐受氟西汀、帕罗西汀等其他有效治疗不能耐受氟西汀、帕罗西汀等其他SSRISSRI治疗的患者治疗的患者药酶活性无影响。药酶活性无影响。西酞普兰活性代谢物可引起西酞普兰活性代谢物可引起QT间期延长间期延长。谢谢大家！谢谢大家！