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1、营山县人民医院营山县人民医院护理部护理部 谢吉玉谢吉玉护理不良事件管理护理不良事件管理 倡导病人安全，是倡导病人安全，是2121世纪世纪WHOWHO在全球的重在全球的重要举措。要举措。病人安全的重要性病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。护理质量监控和管理的核心目标。 近年来，病人安全问题已成为近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组题，受到各国政府及世
2、界卫生组织的高度关注。织的高度关注。 据文献报道，发达国家住院病据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在人发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导致病人死亡占，其中导致病人死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致病人永久导致病人永久伤残，而这些事故中的伤残，而这些事故中的27%27%51%51%是可以预防的。是可以预防的。国内外现状国内外现状国内外现状国内外现状 目前我国医疗风险、病人不安目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。调查显示，了社会的普遍关注。调查显示，在医疗
3、不安全问题上，护理不良在医疗不安全问题上，护理不良事件占事件占40%40%。护理工作与病人安全。护理工作与病人安全息息相关。息息相关。 护理不良事件护理不良事件 伤害事件并非由原有疾病所致，伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。护理差错和护理事故。 包括病人在住院期间发生的跌包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正烫伤以及其他与病人相关的、
4、非正常的护理意外事件，均属于护理不常的护理意外事件，均属于护理不良事件。良事件。护理不良事件护理不良事件护理不良事件分类护理不良事件分类 不可预防的不可预防的 正确的护理正确的护理行为造成的不行为造成的不可预防的损伤可预防的损伤 可预防的可预防的 护理过程中由护理过程中由于未能防范的差于未能防范的差错或设备故障造错或设备故障造成的损伤成的损伤 护理不良事件的危害护理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人痛苦 增加病人费用增加病人费用 影响医院效率影响医院效率 影响医院信誉影响医院信誉 护理不良事件发生机率对于护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发护理人员可能很小，但对于发生的病人将是
5、生的病人将是100%100%！护理不良事件管理护理不良事件管理 没有人愿意故意犯错没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防重视每一件小事，透过小事预防大问题大问题护理不良事件管理护理不良事件管理 护理不良事件上报系统护理不良事件上报系统护理不良事件的管理流程护理不良事件的管理流程护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施 “对病人安全来说，医疗差错的对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习各医疗机构共享经验，互相学习”。 JCI高级顾
6、问侯森博士高级顾问侯森博士 建立不良事件上报系统建立不良事件上报系统1.1.建立有效、畅通、无障碍的建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统。护理不良事件报告系统。2.2.建立非惩罚性护理不良事件上报制建立非惩罚性护理不良事件上报制度度, ,提高上报率。这有助于护理管理提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件者及时了解并掌控不良事件, ,以及时以及时采取干预措施采取干预措施, ,有效减少恶性事件发有效减少恶性事件发生生, ,尽量避免不良后果。尽量避免不良后果。 建立不良事件上报系统建立不良事件上报系统不良事件防范措施不良事件防范措施1.1.预防为主，建立健全规章制度预防为主，建
7、立健全规章制度2.2.开发人力资源，完善质量体系开发人力资源，完善质量体系3.3.完善沟通机制，正确执行医嘱完善沟通机制，正确执行医嘱4.4.提高风险意识，加强细节、环节管理提高风险意识，加强细节、环节管理5.5.树立法律意识树立法律意识, , 强化法制观念强化法制观念6.6.规范护理文书，提供有用信息规范护理文书，提供有用信息7.7.加强新技术、有创技术的准入管理加强新技术、有创技术的准入管理8.8.应用应用分析分析软件实行软件实行不良事件不良事件科学管理科学管理9.9.设立经验分享日，从经验教训中学习设立经验分享日，从经验教训中学习不良事件防范措施不良事件防范措施以人为本，开展优质护理服以
8、人为本，开展优质护理服务务 加强病人的生活护理，减少因家属护加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的安全隐患。理带来的安全隐患。 为病人提供连续、全程的护理服务为病人提供连续、全程的护理服务不良事件管理中的细节问题不良事件管理中的细节问题加强细节管理加强细节管理 保证护理安全保证护理安全 细节体现品质，细节决定成败细节体现品质，细节决定成败 强化护理安全过程控制强化护理安全过程控制 将差错苗头控制在萌芽状态将差错苗头控制在萌芽状态加强流程管理加强流程管理 强化安全程序强化安全程序实施常规工作流程实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程入院病人接待流程 出院病人服务流程出院病人服务流程 转科病人服务流程转科病人服务流程 转院病人服务流程转院病人服务流程 静脉输液服务流程静脉输液服务流程 常规工作流程常规工作流程加强重点环节管理加强重点环节管理 预防安全隐患预防安全隐患输血安全管理输血安全管理管道护理管理管道护理管理药物不良反应管理药物不良反应管理预防病人走失、跌倒、烫伤预防病人走失、跌倒、烫伤疑难危重危病人安全管理疑难危重危病人安全管理评估、告知、预报、监控制度评估、告知、预报、监控制度
