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1、第十七章第十七章 肿瘤肿瘤主要内容主要内容分类分类病因病因（1）外界因素（）外界因素（2）内在因素）内在因素病理病理临床表现临床表现（1）局部表现（）局部表现（2）全身症状）全身症状诊断诊断（1）病史（）病史（2）体格检查（）体格检查（3）实验室检查）实验室检查（4）影）影 像学检查（像学检查（5）内镜检查（）内镜检查（6）病理形态学检查）病理形态学检查肿瘤分期肿瘤分期预防预防治疗治疗（1）手术治疗（）手术治疗（2）化学疗法（）化学疗法（3）放射疗法）放射疗法 （4）生物治疗（）生物治疗（5）中医中药治疗）中医中药治疗肿瘤的慨念肿瘤的慨念肿瘤是机体中肿瘤是机体中正常细胞正常细胞，在不同始动与促
2、，在不同始动与促进因素进因素长期作用下长期作用下所产生的所产生的增生与异常增生与异常分化分化所形成的所形成的新生物新生物。肿瘤的特点肿瘤的特点新生物一旦形成，不因病因消除而停止增新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节，而是破坏正生。它不受机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。常组织与器官。肿瘤是目前死亡常见原因之一。肿瘤是目前死亡常见原因之一。恶性肿瘤是男性第二位死因，女性恶性肿瘤是男性第二位死因，女性第三位主要死因。第三位主要死因。我国最常见恶性肿瘤：我国最常见恶性肿瘤： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌 和乳癌和乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管
3、农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管 癌、肠癌癌、肠癌分类分类根据肿瘤的生物学行为主要分为：根据肿瘤的生物学行为主要分为：良性良性：称为：称为“瘤瘤”恶性恶性：来源于上皮组织称为：来源于上皮组织称为“癌癌” 来源于间叶组织称为来源于间叶组织称为“肉瘤肉瘤” 胚胎性肿瘤称为胚胎性肿瘤称为“母细胞瘤母细胞瘤”某些恶性肿瘤沿用传统名称：恶性淋巴瘤，某些恶性肿瘤沿用传统名称：恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金氏病精原细胞瘤，白血病，霍奇金氏病1. 各种肿瘤根据其组织及器官来源而冠以各种肿瘤根据其组织及器官来源而冠以不同名称。不同名称。2. 相同组织器官可发生不同细胞形态肿瘤。相同组织器官可发生不同细胞形态
4、肿瘤。3. 同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未）分化。又分为高分化、中分化、低（未）分化。少数肿瘤形态上属于良性，但常浸润性生少数肿瘤形态上属于良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的出现长，切除后易复发，多次复发有的出现转移，生物行为上显示良性与恶性之间转移，生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。的类型，故称交界性或临界性肿瘤。病因病因（一）外界因素：（一）外界因素：1.化学因素化学因素:(1)烷化剂：如有机农药、硫芥等烷化剂：如有机农药、硫芥等(2) 多环芳香烃化合物：多环芳香烃化合物：3，4-
5、苯并芘苯并芘(3)氨基偶氮类：染料类氨基偶氮类：染料类(4)亚硝胺类亚硝胺类(5)真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等(6)其他：重金属其他：重金属2. 物理因素物理因素(1)电离辐射电离辐射(2)紫外线紫外线(3)其他：慢性病变，石棉纤维，滑石粉其他：慢性病变，石棉纤维，滑石粉3. 生物因素生物因素 主要是病毒感染：如主要是病毒感染：如EB病毒，单纯疱疹病毒，单纯疱疹 病毒病毒（二）内在因素（二）内在因素1.遗传因素遗传因素2.内分泌因素内分泌因素3.免疫因素免疫因素病理病理1.恶性肿瘤的发生发展过程恶性肿瘤的发生发展过程一般致癌因素作用一般致癌因素作
6、用3040年，经年，经10年左右的年左右的癌前阶段恶变为原位癌。癌前阶段恶变为原位癌。原位癌历时原位癌历时35年，在促癌因素作用下发展年，在促癌因素作用下发展成浸润癌。成浸润癌。浸润癌的病程一般浸润癌的病程一般1年左右。年左右。2.肿瘤细胞的分化肿瘤细胞的分化分为高分化、中分化、低（未）分化。分为高分化、中分化、低（未）分化。组织化学的变化：组织化学的变化：(1)核酸增多核酸增多(2)酶的改变酶的改变(3)糖原减少糖原减少3. 生长方式：生长方式： 4. 生长速度：生长速度：良性肿瘤：外生性生长良性肿瘤：外生性生长 良性肿瘤生长慢良性肿瘤生长慢恶性肿瘤：浸润性生长恶性肿瘤：浸润性生长 恶性肿瘤
7、生长快恶性肿瘤生长快5. 转移转移直接蔓延：胰头癌侵及胆总管等直接蔓延：胰头癌侵及胆总管等淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移移种植性转移：最多见的为胃癌种植到盆种植性转移：最多见的为胃癌种植到盆腔腔血道转移：如肝、肺、骨转移血道转移：如肝、肺、骨转移转移机制：转移机制：CD44，整合，整合素：改变细胞素：改变细胞粘附性粘附性降解酶：形成降解酶：形成瘤移动通道瘤移动通道运动因子运动因子IGF-I，II：使肿瘤：使肿瘤移动移动VEGF：促进：促进转移灶形成转移灶形成临床表现临床表现(一一)局部表局部表现现肿块肿块疼痛疼痛溃疡溃疡出血出血梗阻梗阻转移症状转移症状（
8、二）全身症状二）全身症状（1）多无明显全身症状，或仅有非特异性）多无明显全身症状，或仅有非特异性全身症状：贫血，低热，消瘦，乏力。全身症状：贫血，低热，消瘦，乏力。（2）恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭表）恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭表现。现。（3）某些部位的肿瘤可引起相应的功能亢）某些部位的肿瘤可引起相应的功能亢进或低下，继发全身改变：如嗜铬细胞进或低下，继发全身改变：如嗜铬细胞瘤，甲状旁腺瘤。瘤，甲状旁腺瘤。诊断诊断目的：确定有无肿瘤，明确其性质，了目的：确定有无肿瘤，明确其性质，了解其范围和程度，以便拟订治疗方案。解其范围和程度，以便拟订治疗方案。目前仍缺乏理想的特异性强的早期诊断目前仍
9、缺乏理想的特异性强的早期诊断方法。方法。（一）病史（一）病史1.年龄：年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤；癌多发于中年以上。青少年肿瘤多为肉瘤；癌多发于中年以上。2.病程：病程：良性者病程较长，恶性者较短。良性者病程较长，恶性者较短。3.过去史过去史：（1）有无家族史或遗传史）有无家族史或遗传史（2）有无癌前病变或相关疾病病史）有无癌前病变或相关疾病病史（3）注意个人史中，行为与环境相关情况）注意个人史中，行为与环境相关情况（二）体格检查（二）体格检查全身体检：全身体检：注意浅表淋巴结是否肿大；是注意浅表淋巴结是否肿大；是否有肿块。否有肿块
10、。局部检查：局部检查：1.肿块的部位：有助于分析肿块的组织来源与性肿块的部位：有助于分析肿块的组织来源与性 质质2.肿瘤的性状：有助于分析诊断。肿瘤的性状：有助于分析诊断。3.区域淋巴结或转移灶的检查区域淋巴结或转移灶的检查（三）实验室检查（三）实验室检查1.常规化验：常规化验：并非特异性检查，但可提供诊断并非特异性检查，但可提供诊断线索。线索。2.血清学检查：血清学检查：特异性较差，但可用作辅助诊特异性较差，但可用作辅助诊断。断。 酶学检查：酶学检查：碱性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤时碱性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤时酸性磷酸酶：前列腺癌酸性磷酸酶：前列腺癌乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤乳酸脱氢酶：肝癌及恶性
11、淋巴瘤糖蛋白：糖蛋白：消化系统肿瘤消化系统肿瘤激素类：激素类：绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌绒毛膜促性腺激素绒毛膜促性腺激素 垂体肿瘤垂体肿瘤抗利尿激素抗利尿激素 胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤胰岛素胰岛素3. 免疫学检查：常用放射免疫测定法。免疫学检查：常用放射免疫测定法。常用的有：常用的有：癌胚抗原（癌胚抗原（CEA），结肠癌、胃癌、肺癌、乳），结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌癌-胚胎抗原（胚胎抗原（AFP），肝癌、恶性畸胎瘤），肝癌、恶性畸胎瘤肿瘤相关抗原：抗肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的病毒抗原的IgA抗体抗体（VCA-IgA）鼻咽癌鼻咽癌时间分辨荧光分析技术（时间分辨荧光分析技术（TRF）以稀土离子极其螯合
12、物进行标记。灵敏度高，特以稀土离子极其螯合物进行标记。灵敏度高，特异性强，无污染。异性强，无污染。4. 流式细胞分析术：用以判断肿瘤恶性程流式细胞分析术：用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。度及推测其预后。5. 基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括因改变积累的结果，包括（1）癌基因的）癌基因的激活、过度表达。（激活、过度表达。（2）抑癌基因的突变、）抑癌基因的突变、丢失。（丢失。（3）微卫星不稳定，出现核苷酸）微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组（异常的串联重复分布于基因组（4）错配）错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或修复基
13、因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。致肿瘤易感性。（四）影像学检查四）影像学检查1.X线检查线检查（1）透视与平片）透视与平片（2）造影）造影钡餐，钡灌肠钡餐，钡灌肠器官造影器官造影IVP口服胆囊造影口服胆囊造影逆行肾盂造影逆行肾盂造影胆道与胰管逆胆道与胰管逆行造影行造影血管造血管造影影（3）特殊）特殊X线显影术线显影术干板摄影干板摄影钼靶钼靶X线球管摄影线球管摄影主要用于软组织和乳腺主要用于软组织和乳腺组织组织2. 电子计电子计算机断算机断扫描扫描（CT）螺旋螺旋CT与与三维成像三维成像3. 超声显像：超声显像：对判断囊性对判断囊性与实质性与实质性肿块很有肿块很有价值价值4. 放射性核
14、放射性核素成像素成像5. MRI（五）（五）内镜检查内镜检查（六）（六）病理形态病理形态学检查学检查1.临床细胞临床细胞学检查学检查自然脱自然脱落细胞落细胞粘膜细粘膜细胞胞细针穿细针穿刺涂片刺涂片2. 病理组织病理组织学检查学检查 对色素性对色素性结节或痣，结节或痣，应完整切应完整切除检查除检查肿瘤分期肿瘤分期I期：期：T1N0M0II期：期：T0-1N1M0III期：期：T1-2N2M0或或T3N0-2M0IV期：期：T1-3N0-2M1或或T0N0-2M1预防预防一级预防：消除或减少可能致癌的因素，一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。防止癌症的发生。二级预防：早期发现，及时
15、治疗。对高危二级预防：早期发现，及时治疗。对高危区及高危人群定期检查，从中发现癌前区及高危人群定期检查，从中发现癌前期病变及时治疗。期病变及时治疗。三级预防：改善生存质量，对症治疗。三级预防：改善生存质量，对症治疗。（1）最初用非吗啡类药（）最初用非吗啡类药（2）小剂量开始（）小剂量开始（3）口服为主（口服为主（4）定期给药。）定期给药。治疗治疗良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主。良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主。恶性肿瘤恶性肿瘤I期：手术治疗为主期：手术治疗为主II期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全身化疗身化疗III期：手术前、后及术中放疗或化疗。期：
16、手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗（一）手术治疗（一）手术治疗根治手术：包括原发癌所在器官的部分或根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。切除。扩大根治术：在原根治范围基础上适当切扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。除附近器官及区域淋巴结。对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。生存质量。激光手术或冷冻手术激光手
17、术或冷冻手术（二）化学治疗（二）化学治疗1.药物分类药物分类（1）细胞毒素类药物：烷化剂，作用于）细胞毒素类药物：烷化剂，作用于DNA和和RNA、酶、蛋白质导致细胞死亡。如环磷酰、酶、蛋白质导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥。胺、氮芥。（2）抗代谢类：对核酸代谢物与酶结合反应有）抗代谢类：对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如如5-FU，甲氨蝶呤。，甲氨蝶呤。（3）抗生素类：如放线菌素）抗生素类：如放线菌素D，丝裂霉素。，丝裂霉素。（4）生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使）生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期
18、。如长春新碱，羟细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱，羟基喜树碱。基喜树碱。（5）激素类：能改变内环境进而影响肿瘤）激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长。如乙烯雌酚黄体酮等。生长。如乙烯雌酚黄体酮等。（6）其他：如顺铂，卡铂等）其他：如顺铂，卡铂等根据药物对细胞周期作用分类：根据药物对细胞周期作用分类：细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期时相特异药物细胞周期时相特异药物2. 给药方式：给药方式：静脉点滴或注射，口服，肌肉注射。静脉点滴或注射，口服，肌肉注射。静脉给药：静脉给药：大剂量冲击治疗大剂量冲击治疗中剂量间断治疗中剂量间断治疗小剂量维持治疗小
19、剂量维持治疗3. 化疗副作用化疗副作用白细胞血小板减少白细胞血小板减少消化道反应消化道反应毛发脱落毛发脱落血尿血尿免疫功能降低，易并发感染免疫功能降低，易并发感染(三）放射治疗三）放射治疗器械：器械： 光子类：深度光子类：深度X线、线、射线，各种同位素射线，各种同位素粒子类：粒子加速器，感应加速器，中子加速器粒子类：粒子加速器，感应加速器，中子加速器方法方法外照射，内照射外照射，内照射副作用副作用骨髓抑制，皮肤粘膜改变，胃肠反应骨髓抑制，皮肤粘膜改变，胃肠反应（四）生物治疗（四）生物治疗1.免疫治疗免疫治疗（1）生物反应调节因子（）生物反应调节因子（BRM） BRM是一些在自然和特异性免疫的效
20、应阶是一些在自然和特异性免疫的效应阶段起调节作用的激素蛋白质。段起调节作用的激素蛋白质。（2）过继性免疫治疗）过继性免疫治疗2. 基因治疗基因治疗BRM的临床疗效（以肾细胞癌为例）的临床疗效（以肾细胞癌为例）所用因子所用因子治疗方法治疗方法总缓解率总缓解率rIL-272万万IU/kg（大剂量弹丸注射）（大剂量弹丸注射）21%rIFN-12千万千万IU/m2/天天18%rIFN-+CRA39百万百万IU rIFN-1mg/kg/天天 CRA30%rIFN-60100g皮下注射，皮下注射，1次次/周周15%rIL-2+rIFN- +5-FU3947%BRM治疗的毒副作用治疗的毒副作用高热，寒战，呕
21、吐，腹泻，伴有高热，寒战，呕吐，腹泻，伴有心、肺、肝及肾功能不全。心、肺、肝及肾功能不全。过继性免疫治疗的几种方法过继性免疫治疗的几种方法1.肿瘤浸润淋巴细胞（肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）2.激活的激活的T淋巴细胞（淋巴细胞（ALT）3.活化的肿瘤特异性活化的肿瘤特异性CTLs过继性免疫治疗的疗效过继性免疫治疗的疗效治疗方法治疗方法实施方案实施方案总缓解率总缓解率TILrIL-2+TIL12%rIL-2，IFN-+TIL35%ALT治疗治疗6个月个月生存时间生存时间X2.5活化的肿瘤特活化的肿瘤特异性异性CTLs1011细胞注射细胞注射12例缓解例缓解4例。例。基因治疗方法基因治疗方法1.转基因
22、肿瘤细胞（肿瘤疫苗）转基因肿瘤细胞（肿瘤疫苗）基因导入的常用方法：逆转录病毒，基因导入的常用方法：逆转录病毒，脂质体，基因枪脂质体，基因枪2.病灶内注射基因治疗病灶内注射基因治疗常用方法：腺病毒，脂质体，基因枪常用方法：腺病毒，脂质体，基因枪（五）中医中药治疗（五）中医中药治疗 对肿瘤患者应定期随诊。对肿瘤患者应定期随诊。 常用常用3年，年，5年，年，10年生存率表示治疗效果年生存率表示治疗效果生存者的百分率包括带瘤生存者；无瘤生存的百生存者的百分率包括带瘤生存者；无瘤生存的百分率是治愈率。分率是治愈率。影响转归和预后的主要因素是肿瘤的性质和治疗影响转归和预后的主要因素是肿瘤的性质和治疗的彻底性。的彻底性。肿瘤的治疗以综合治疗为主。肿瘤的治疗以综合治疗为主。
