肝癌放射治疗现状及进展

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1、肝癌放射治疗现状及进展肝癌放射治疗现状及进展肝癌治疗手段 肝癌治疗手段: 手术治疗(肝切除与肝移植) 、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗) 、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗、中医药治疗(1)肿瘤局限,因肝功能不能手术切除;或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术;(2)手术后有残留病灶者;(3)需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆管梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗(4)远处转移灶的处理:如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,姑息治疗.(5)KPS70分.原发性肝癌规范化诊治专

2、家共识,临床肿瘤学杂志,2009,14(3):259-269肝癌放疗适应症 LawrenceLawrence：放疗剂量达到：放疗剂量达到70Gy70Gy，可以使直径大于，可以使直径大于10cm 10cm 的肝内肿瘤达到完全缓解的肝内肿瘤达到完全缓解 . . 蒋国梁：放疗剂量达到蒋国梁：放疗剂量达到505060Gy60Gy之间，肿瘤有效率之间，肿瘤有效率达到达到76%76%。肝细胞肝癌淋巴结转移放疗。肝细胞肝癌淋巴结转移放疗54Gy54Gy就可以达到就可以达到90%90%以上部分或完全缓解，如达到以上部分或完全缓解，如达到60Gy60Gy，则基本上达到，则基本上达到完全缓解。完全缓解。 夏廷毅：

3、采用全身夏廷毅：采用全身 刀治疗肝癌时，通常采用刀治疗肝癌时，通常采用50%50%剂剂量线覆盖量线覆盖100%PTV100%PTV，60%60%剂量线覆盖剂量线覆盖CTVCTV的的90%90%以上，以上，70%70%剂量线覆盖剂量线覆盖GTVGTV的的80%80%以上，以上，PTVPTV的处方剂量的处方剂量3-5Gy/3-5Gy/次，次，5 5次次/ /周，周，PTVPTV的总剂量为的总剂量为45-51Gy/10-1745-51Gy/10-17次，次，CTV-CTV-GTVGTV的剂量逐渐递增为的剂量逐渐递增为60-70Gy60-70Gy，甚至更高。，甚至更高。肝癌放疗剂量探讨.作者年份病例数

4、方法放疗剂量疗效(%)梁霞 2008 28 3D-CRT 53. 6 6. 6Gy 57 39 0 4 100 85 60 CR PR SD PD 1 2 3生存率 夏廷毅 2006 123 刀 45-50Gy/10-15次 24 69.9 35.8 30.7 (I/II期期) 59 24 24(III期期) 陈龙华 2003 32 3D-CRT 4863Gy 87.5 12.5 100 - 97Lawrence 1991 33 FUDR+3D-CRT 48 Cheng 1999 13 3D-CRT 40-60Gy 58 54 41 一、原发性肝癌的放疗研究一、原发性肝癌的放疗研究小肝癌大肝癌

5、 (一一) 肝癌的靶区定位肝癌的靶区定位不确定性主要来源: 靶区勾勒:由于图像分辨率、清晰度等原因,从CT、MRI 和模拟定位机上决定靶区时的误差; 器官移动:因呼吸、心脏搏动引起器官运动产生的不确定性。 Shimizu等采用高速MRI,50 名肝癌患者 最大值： C-C方向 3.9 cm；A-P方向 2.3 cm ；L-R 3.1 cm 平均值： C-C方向 2.1cm；A-P方向 0.8 cm ；L-R 0.9 cm 蒋国梁等: CT 和 MRI 图像融合技术来确定 GTV C T采用动脉期; MRI采用T2像;CT+MRI图象融合. PTV=5-10mm+CTV=GTV+4mm B. 主

6、动呼吸控制装置(ABC) PTV=6mm+CTV C.电子射野影像仪(EPID)拍摄验证片(EPI). 从 CTV 到PTV 的外放边界是：C-C方向 6.0 mm；A-P方向 5.7 mm；L-R方向 5.0 mm。 王民华等:评价肝癌细胞的侵袭范围,寻找GTV-CTV的外放范围.A:有包膜的肿瘤无微侵犯 B:无包膜无微侵犯的肝癌MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476C:C:超出包膜范围的肿瘤侵袭超出包膜范围的肿瘤侵袭,D:,D:无包膜的肿瘤侵犯无包膜的肿瘤侵犯MIN-HUA WANG e

7、t. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476有包膜肿瘤的包膜内侵犯MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 4674760 70 70 47.0 0.5 2 72 1.3 0.7 6 78 4.0 0.8 9 87 6.01.0 12 99 8.1 1.3 23 122 15.4 2.0 14 136 9.4 2.7 2 138 1.3 3.0 2 140 1.3 4.0 9 149 6.0 肝癌细胞的微侵犯范围 微侵犯范围微侵犯范围 n

8、 n 积分积分 积分百分比积分百分比 MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476CT勾画 肿瘤体积大小与所有标本实际侵犯范围的相关性结果:149患者中,有79名患者的微侵犯在0.5-4mm之间,侵袭程度与低的血小板记数呈负相关,与高的AFP值,大肿瘤,门静脉侵袭和进展期TNM分期呈正相关,77例直径小于5cm的患者中,96.1%(74/77)的微侵袭小于2

9、mm,而在AFP值小于400ug/l的90名患者中,有94.5%的微侵袭小于2mm结论:GTV-CTV的外放距离是4mm.MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476 (二) 放疗计划设计的基本原则以共面放射野为主，或加非共面野，共设置 26 个放射野。设计的原则是：射野通过肝脏的路径要短，并尽可能保护一部分正常肝脏不受任何放射剂量或较低剂量的照射。 (三) 3DCRT 和 IMRT 剂量学的比较 蒋国梁，等：29名肝癌患者中央区域为肝癌病灶, 7个放射野聚焦于肿瘤照射;肿瘤中央的剂量为50 Gy

10、,其外围的剂量，逐步降低分别为25 Gy和10 Gy肝癌的3DCRT和IMRT放疗计划剂量分布的比较3-DCRT和IMRT照射肝癌时肿瘤和正常肝脏剂量的比较IMRT3DCRT50. 1 6. 250. 3 5. 4p 0. 05肿瘤量/GyV5 /%V10 /%V23 /%MDTNL /GyRILD发生率/%46 2049 21p = 0. 00035 1340 15p = 0. 000p = 0. 000p = 0. 000p = 0. 00322 826 912 314 30. 45 0. 320. 57 0. 43曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4

11、）：347常规分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发生率(%) 死亡率(%) Liu等 76 1.8 50.4 0 0Cheng等 89 1.8 49.96.2 19 9.0Li等 45 1.8 50.4 20 2.2Yamada等 19 2.0 60 0 （四）肝癌放疗应采用何种分割剂量？Seong 等 50 1.8 50.18.3 12 2.0 曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347常规分割非适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发

12、生率(%) 死亡率(%) Guo等 76 1.8,2.0 30,50 0 0Ishikura等 25 2.0 50 0 0Seong等 30 1.8 449 0 0Zeng等 54 2.0 50 0 0曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347低分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发生率(%) 死亡率(%) Liang等 128 4-8 53.66.6 15 12.5Wu等 94 4-8 56 13 4.3结论： 如果用LQ模式 将6Gy9次的低分割转化为常规分割剂量, 即可计算出, 当/介于

13、1-2时, 正常肝组织受量相当于常规分割剂量的108-126Gy,当/介于12-16Gy，肿瘤组织受量仅66.0-69.4Gy。低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤二、肝癌 3DCRT 放疗的临床应用 近年来发表的肝癌放疗文献表明，放疗后肝癌的疗近年来发表的肝癌放疗文献表明，放疗后肝癌的疗效有了显著的改善，不能手术的局部晚期肝癌：放疗效有了显著的改善，不能手术的局部晚期肝癌：放疗后后 3 3 年生存率年生存率 15-33%15-33%。图1常规照射剂量分布图2 三维造形放疗剂量分布 3D-CRT3D-CRT治疗肝癌结果治疗肝癌结果a: a:放疗前放疗前 b:b:放疗后放疗后3 3月月

14、c: c:放疗后放疗后6 6月月 d:d:放疗后放疗后1 1年年肝癌放射治疗结果作作者者（年年代代） 例例数数 1 1年年生生存存率率 2 2年年生生存存率率 3 3年年生生存存率率 郭郭守守芳芳(2007) (2007) 144 144 52.6 52.6 35.1 35.1 28.9 28.9 詹詹必必红红2009) 2009) 35 35 57.1 57.1 - - - - 陆陆海海杰杰(2005) (2005) 117 117 68.6 68.6 48.0 48.0 28.828.8 李李 玉玉(2003) (2003) 41 41 73.2 73.2 58.7 58.7 41.941

15、.9 Choi Choi (2006) (2006) 331 331 65 65 32.5 32.5 - -适形放疗结合门静脉持续灌注化疗治疗门静脉癌栓适形放疗结合门静脉持续灌注化疗治疗门静脉癌栓(27(27例临床分析例临床分析) )放疗前放疗后放疗前放疗后放疗前放疗后JA EUN KOO等CRT+TACE治疗有下腔静脉癌栓(IVCTT)的HCC,共42例患者患者数字 42 29平均年龄 SD (years) 548 5112 0.30男性 38 (90.5) 26 (89.7) 1.00HBsAg 活性 35 (83.3) 22 (75.9) 0.55Child-Pugh 分级 0.81 A

16、 26 (61.9) 17 (58.6) B 16 (38.1) 12 (41.4)MeanSD MELD score 7.52.9 8.96.2 0.20血清 AFP (ng/mL) 0.81 1,000 22 (52.4) 14 (48.3) 1,000 20 (47.6) 15 (51.7)原发肿瘤体积 (cm) 10.04.0 12.93.8 0.01右心室侵袭 10 (23.8) 3 (10.3) 0.21门静脉侵袭 19 (45.2) 15 (51.7) 0.59BCLC stage* 0.80 B 15 (35.7) 12 (41.4) C 27 (64.3) 17 (58.6)

17、 特征 TACE+CRT患者数 TACE患者数 p 值JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187肿瘤反应 TACE+CRT患者数(共42) TACE患者数(共29例) p 值Overall 0.01CR 6 (14.3) 0PR 12 (28.6) 4 (13.8)SD 12 (28.6) 7 (24.1)PD 12 (28.6) 18 (62.1)反应率* 18 (42.9) 4 (13.8) 0.01无进展率 30 (71.4) 11 (37.9) 0.01JA EUN KOO ,e

18、t al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187TACE+ 3D-CRT治疗有下腔静脉癌栓的肝癌细胞JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187A:肝癌治疗前B:肝癌介入治疗后C:肝癌介入治疗后放疗癌栓靶区分布图D:下腔静脉癌栓放疗后消失上名患者3D-CRT的DVH图JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187

19、TACE+ CRTTACE+ CRT治疗组的患者总生存率高于治疗组的患者总生存率高于TACETACE治疗组治疗组JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187IVCTT治疗反应 (A) 和IVCTT发展组两组治疗的总的生存率的比较JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187 年龄 0.99 (0.97-1.02) 0.69 性别 0.84 (0.33-2.13) 0.71 HBsAg 活

20、性 1.04 (0.52-2.09) 0.92Child-Pugh class B 3.29 (1.81-5.97) 0.01 3.44 (1.79-6.61) 1,000 ng/ml) 1.26 (0.71-2.24) 0.43原发肿瘤体积 1.11 (1.04-1.20) 0.01右心室侵袭 1.26 (0.59-2.70) 0.55门静脉侵袭 2.97 (1.63-5.39) 0.01 2.31 (1.19-4.50) 0.01BCLC stage C 2.36 (1.24-4.49) 0.01IVCTT进展 5.06 (2.74-9.33) 0.01 4.05 (2.00-8.21)

21、0.01治疗 (TACE+CRT) 0.37 (0.21-0.67) 0.01 0.38 (0.20-0.71) 20ng/ml20ng/ml20ng/ml20ng/ml19 28.7 15.3 7.7 0.454已控制已控制未控制未控制无无伴有伴有正常正常异常异常33 26.4 9.1 9.131 41.0 21.8 16.4 0.00321 9.5 0.0 0.0 38 20.1 12.5 8.4 0.07514 47.6 11.9 11.930 43.1 20.9 15.7 0.00022 9.1 0 0 33 38.2 17.2 12.9 0.02119 10.5 5.3 5.3 36

22、 37.4 13.6 9.1 0.00116 6.3 6.3 6.3 原发性肝癌骨转移多因素Cox分析 项目 变异系数 P值 相对危险度 标准误肝内病灶控制情况 -1.251 0.001 0.286 0.394肝功能状况 -1.334 0.001 0.263 0.395肝内肿瘤灶情况 -1.349 0.001 3.854 0.419骨转移伴有其他 1.438 0.001 4.214 0.415 脏器转移骨转移的数目 -0.342 0.377 0.710 0.387 AFP 水平 0.000 0.776 1.000 0.000结论:肝内病灶的控制情况,肝功能的状况,肝内肿瘤灶的数目,骨转移时是 否伴有其他脏器转移均为独立预后因子何健等,原发性肝癌骨转移的放射治疗疗效及其相关预后因素的分析,肿瘤,2005,22(5):421-423谢 谢!