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1、心律失常1 第一节 概述n心脏传导系统解剖 :由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成n包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网2 3 4 窦房结:n正常窦性心律的起搏点n上腔静脉入口与右心房后壁交界处n长1020mm,宽23mmn由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成n由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉5 心脏传导系统神经支配n迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢n交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速6 心律失常的分类n心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起
2、搏部位、传导速度或激动次序的异常。n分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。7 心律失常的分类n一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏n(二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）8 心律失常的分类n主动性异位心律n期前收缩(早搏): 房性、房室交界性、室性n阵发性心动过速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房扑动、颤动n心室扑动、颤动9 心律失常的分类n二、冲动传导异常n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：n窦房传导阻滞
3、 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞n3、房室间传导途径异常：预激综合征10 心律失常发生的机制n一.冲动形成异常:n1.自律性增强n2.触发活动n二.冲动传导异常n折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制11 心律失常发生的机制n折返发生的条件:n1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。n2.单向传导阻滞n3.传导缓慢n4.早搏诱发12 心律失常的诊断n病史n体格检查n心电图n动态心电图及事件记录器n食道心电图n临床电生理检查13 14 第二节 窦性心律失常n窦性心动过速n一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2
4、. PR间期0.120.20s； 3. P波频率大于100次/分。n二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。15 16 窦性心动过缓n一、心电图特点n 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；n 2. PR间期0.120.20s；n 3. P波频率小于60次/分。n二、临床意义n可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。17 18 窦性停搏n一、心电图特点n较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。n二、临床意义n治疗参照病态窦房结综合征。19 窦房传导阻滞n一、心电图特点n
5、一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。n二、临床意义n参见病态窦房结综合征。20 病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等n二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。21 病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n三、心电图特点 n1. 持续而显著的窦性心动过缓；n2. 窦性停搏与窦房传导阻滞；n3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；
6、n4. 心动过缓心动过速综合症n5. 在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；n6. 房室交界区性逸搏心律等。22 病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n四、病窦综合征的诊断：n典型的心电图；临床症状与心电图相关；n动态心电图及事件记录器有助于诊断。n五、心电生理检查n1. 固有心率n2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间n六、治疗n无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。23 上图房性早搏下图室性早搏24 第三节 房性心律失常n 房性早搏n 一、心电图特点n1. 提前发生的P波，形态与窦性不同；n2. QRS形态与
7、窦性时相同（无室内差异性传导时）；n3. 不完全性代偿间歇。n二、临床意义n多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。 25 房性心动过速n一、自律性房性心动过速n 1. 心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。26 n2. 治疗n洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。n非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。n二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。n三、紊乱性房性心动过速 常发
8、生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。27 28 心房扑动n一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。n二、临床表现n三、心电图特征n1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；n2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；n3. QRS波群与窦性相同。29 30 心房扑动n四、治疗n1. 原发病治疗；n2. 电复律或超速起搏；n3. 控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；n4. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。n5. 射频消融：适用于顽固性者。31 心房颤动n一、病因 阵发性、持续
9、性、永久性 孤立性。n二、临床表现n1. 症状与心室率快慢有关；n2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；n3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。32 33 心房颤动n三、心电图特点n1. P波消失，代之以f波，频率350600bpm；n2. 心室率不规则；n3. QRS形态正常。34 n四、治疗n1. 复律：n 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。n 复律前的准备：经食管超声心动图确定有
10、无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。35 n 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。n 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。36 n2. 窦性心律的维持n上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。n3. 控制心室率n 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制； n 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；n AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。37 n4. 预防血栓栓塞n 除60岁的孤立性房颤外，其
11、他都需抗凝治疗；n 华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；n 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。38 39 第四节 房室交界区性心律失常n房室交界区性期前收缩n一、心电图特点n1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；n2. QRS形态正常。n二、临床意义： 多无需治疗。40 41 房室交界区逸搏与心律n一、心电图特点n1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；n2. 逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。n二、临床意义：一般无需治疗。42 非阵发性房室交界区性心动过速n一、心电
12、图特点n1. 逐渐开始，逐渐中止；n2. 心室率70150bpm；n3. QRS波群形态正常。n二、临床意义 主要针对病因。43 44 阵发性室上性心动过速n一、病因 通常无器质性心脏病。n二、临床表现n三、心电图特点n1. 心率150250bpm；n2. QRS形态正常；n3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；n4. 突发突止。45 n四、发病机制n存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。46 n五、治疗n1. 中止发作n 迷走神经刺激法；n 腺苷与钙拮抗剂
13、，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；n 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；n 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。n2. 预防复发 首选射频消融，可以根治。47 48 预激综合症n心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。n一、病因n二、临床表现49 n三、心电图特点 房室旁路典型表现为：n1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s；n2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；n3. ST-T继发性改变。50 n预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，
14、经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。n预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。51 52 53 54 n四、治疗n1. 中止心动过速n可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。n预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。n2. 射频消融55 上图房性早搏下图室性早搏56 室性早搏 R on T现象57 第五节 室性心律失常n室性期前收缩n一、病因n可发生于正常人，亦可发生于各种病理
15、状态。n二、临床表现 无特异性。n三、心电图特点n1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；n2. 配对间期恒定；n3. 代偿间歇完全；58 n四、治疗n1. 无器质性心脏病 无需治疗；n2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。n3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。59 60 尖端扭转型室性心动过速61 室性心动过速n一、病因: 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.n二、临
16、床表现:n原发病表现n症状与室性心动过速持续时间有关: 持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状62 n三、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现； 2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分离，偶有心房夺获； 5. 突发突止； 6. 心室夺获和室性融合波。n鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。63 n四、治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。n2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确
17、降低心脏性猝死的抗心律失常药物。n3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗64 特殊类型的室性心动过速n加速性室性自主性心律n尖端扭转型室性心动过速65 上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动66 心室扑动与心室颤动n致命性心律失常n临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM. 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.67 治疗n立即心肺复苏术n电复律(非同步电复律)n药物治疗68 69 70 第六节 心脏传导阻滞
18、n房室传导阻滞n分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.n一、病因n二、临床表现71 n三、心电图特点n1. 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。n2. 二度房室传导阻滞n I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。n II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。72 n3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。n四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心
19、室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。73 上图右束支阻滞; 下图左束支阻滞 74 室内传导阻滞n一、心电图特点n1. 右束支阻滞: 完全性: QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿, V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反. 不完全性: QRS时限0.12s 75 n2. 左束支阻滞 完全性: QRS时限0.12s,V5 V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波, V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反. 不完全性: QRS时限0.12s 76 n3. 左前分支阻滞n
20、4. 左后分支阻滞n二、治疗 慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。77 恶性室性心律失常要考虑的问题恶性室性心律失常要考虑的问题n有无血流动力学不稳定？有无血流动力学不稳定？nQRSQRS波是宽或窄？波是宽或窄？n有无器质性心脏病？缺血性心脏病？有无器质性心脏病？缺血性心脏病？q有无心功能不全？有无心功能不全？q有无心律失常诱因？有无心律失常诱因？q基础传导功能状态？基础传导功能状态？q有无有无QT间期延长？间期延长？q选谁：胺碘酮？利多卡因？普罗帕酮选谁：胺碘酮？利多卡因？普罗帕酮？艾司洛尔？异搏定？艾司洛尔？异搏定
21、？78 2005CPR指南 宽宽QRS心动过速诊断步骤心动过速诊断步骤n第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律n第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定1212导心电图，导心电图，QRSQRS0.12ms0.12ms室性心动过速室性心动过速室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速n第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转
22、性室速）2005CPR指南79 n体表心电图最简便实用，但有局限性，体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检不能就图论图，需结合病史、体检n在电生理检查时，有在电生理检查时，有8080宽宽QRSQRS心动过速心动过速为为VTVTn诊断不清时按照室性心动过速处理诊断不清时按照室性心动过速处理宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断80 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速n诊断不清的整齐的宽诊断不清的整齐的宽QRSQRS心动过速心动过速 可以考虑直接可以考虑直接同步电复律，也可用同步电复律，也可用抗心律失常药抗心律失常药 药物首选药物首选
23、胺碘胺碘酮酮，也可用普鲁卡因，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。没有胺或索他洛尔。没有推荐利多卡因推荐利多卡因AHA/ACC 2010CPR指南指南81 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 IIaIIa类类: :n血液动力学不稳定的持续性单形性血液动力学不稳定的持续性单形性VTVT，如电转复效不佳，如电转复效不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘胺碘酮（证据级别：酮（证据级别：C C）IIaIIa类类: :n冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮胺碘酮、受体阻滞剂、普
24、鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：（证据级别：C C）IIb IIb 类类: :n稳定的持续性单形性稳定的持续性单形性VT VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C C） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of PatientsWith Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD82 2006ACC/AHA/ESC
25、室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南诊疗和心源性猝死的预防指南n除除阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实经随机临床试验证实n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD ICD 标标准的患者，准的患者， 阻滞剂阻滞剂是一线治疗药物，如果达是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用况下试用胺碘酮胺碘酮或索他洛尔或索他洛尔n胺碘酮加胺碘酮加阻滞剂阻滞剂可能
26、使生存增加可能使生存增加83 多形性室速多形性室速-尖端扭转性室速治疗建议尖端扭转性室速治疗建议 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：I 类n对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） n如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类n对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给
27、予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效。证据级别：）n 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：） n对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别: C） n长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议： IIb 类nTdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别: B） n对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C）84 室颤室颤/ /无脉搏的室速无脉搏的室速2010CPR指南推荐CPR和除颤在任何时候都是优先的措施
28、，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）85 Ventricular arrhythmias 室性心律失常室性心律失常由于再灌注治疗和阻滞剂的使用，心梗后48小时内的的室速已经减少。心梗后早期发生的室速伴住院期间死亡率增加，但是不伴长期死亡率增加。主要决定猝死的危险因素是心脏病的严重性，较少与心律失常的分类和发生频率有关。在心梗起病时预防性使用阻滞剂能降低室速的发生。低镁和低钾血症促使室速。预防性使用利多卡因可
29、能减少室颤的发生，但由于心动过缓和心脏停搏增加死亡而停止使用。在缺乏发生猝死的情况下，没有证据提示治疗没有症状的室性心律失常。ESC2008 STEMI指南86 室速 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 单形性室速单形性室速心功能正常心功能正常无心脏病无心脏病利多卡因利多卡因普酰胺普酰胺普罗帕酮普罗帕酮胺碘酮胺碘酮心功能异常心功能异常有心脏病有心脏病胺碘酮胺碘酮多形性室速多形性室速QT间期正常间期正常纠正缺血纠正缺血纠正电解质纠正电解质-阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因QT间期异常间期异常纠正电解质纠正电解质补补Mg2+、K+超速起搏超速起搏异丙肾异丙肾苯妥英钠苯妥英钠利多卡因利多卡因D
30、C血流动力学稳定血流动力学稳定部分部分2006年年AHA/ACC室性心律失常指南室性心律失常指南87 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持-2008胺碘酮应用指南88 强调：强调：尖端扭转性室速（伴尖端扭转性室速（伴QT间期延长的间期延长的 多形性室速）不主张用胺碘酮多形性室速）不主张用胺碘酮多形性室速分：多形性室速分：QTQT间期延长与非间期延长与非QTQT间期延长；间期延长；QTQT延长伴多形性室速为尖端扭转性室速；延长伴多形性室速为尖端扭转性室速；胺碘酮不应用于伴胺碘酮不应用于伴QTQT延长的扭转型室速；延长的扭转型室速；患者就诊即是室速而无机会展示是否为伴长患者就诊即是室速而无机会展示是否为伴长QTQT间期，难于抉择，主张间期，难于抉择，主张DCDC。89
